κεταμίνη

Η κεταμίνη είναι η μόνη των σχεδόν 200 παραγώγων της φαινκυκλιδίνης, η οποία χρησιμοποιείται στην κλινική. Τα υπόλοιπα απορρίφθηκαν λόγω του μεγάλου αριθμού παρενεργειών των ψυχομιμητικών επιδράσεων. Η κεταμίνη είναι διαθέσιμη με τη μορφή ενός ασθενώς όξινου διαλύματος με ένα σταθεροποιητικό χλωριούχο βενζεθόνιο.

[1], [2], [3], [4]

Κεταμίνη: μια θέση στη θεραπεία

Η κεταμίνη είναι ένα ειδικό φάρμακο, όχι μόνο όσον αφορά τις μοναδικές αιμοδυναμικές επιδράσεις, αλλά και επειδή μπορεί να χρησιμοποιηθεί για προμεραπεία (σε παιδιά) και να εγχυθεί σε / m. Η χρήση κεταμίνης για την πρόκληση αναισθησίας είναι προτιμότερη σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο περιπλοκών επιπλοκών (πάνω από βαθμού III ASA), όταν είναι επιθυμητή η συμπαθομιμητική και η βρογχοδιασταλτική δράση της κεταμίνης. Η κεταμίνη ενδείκνυται για αναισθησία σε ασθενείς με:

• υποογκαιμία.
• καρδιομυοπάθεια (χωρίς συνακόλουθη αλλοίωση των στεφανιαίων αρτηριών).
• αιμορραγικό και μολυσματικό-τοξικό σοκ.
• καρδιακή ταμπόνα;
• συμπίεση της περικαρδίτιδας.
• συγγενής καρδιακή νόσο με παρακέντηση από δεξιά προς τα αριστερά.
• βρογχοσπαστικές ασθένειες
• αναπνευστική οδό (π.χ. άσθμα).

Η κεταμίνη είναι το φάρμακο επιλογής για τη διεξαγωγή ταχείας διαδοχικής επαγωγής και διασωλήνωσης της τραχείας. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναισθησία του τοκετού. Η προποφόλη, η κεταμίνη και το ετομιδικό άλας είναι ασφαλή σε ασθενείς με κίνδυνο κακοήθους υπερθερμίας, οξείας διακεκομμένης πορφυρίας.

Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, η κεταμίνη ενδείκνυται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Μπορεί να χορηγηθεί με παρατεταμένη έγχυση ή βλωμούς ως μονανιστική ή σε συνδυασμό με άλλα ενδοφλέβια ή εισπνεόμενα φάρμακα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι όταν χρησιμοποιούνται κεταμίνη χωρίς οπιοειδή για χειρουργικές επεμβάσεις τραυματικών κοιλοτήτων, απαιτούνται μεγάλες δόσεις, πράγμα που επιβραδύνει σημαντικά την αποκατάσταση. Η κεταμίνη είναι αναισθητικό της επιλογής της μαιευτικής και της γυναικολογίας, με βραχυπρόθεσμες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Ο συνδυασμός με DB (μιδαζολάμη, διαζεπάμη) και / ή οπιοειδή (αλφεντανίλη, ρεμιφεντανίλη) μαλακώνει ή εξαλείφει ανεπιθύμητη ταχυκαρδία και υπέρταση. Αυτό επεκτείνει τις ενδείξεις για τη χρήση κεταμίνης σε ασθενείς με βαλβιδικές και ισχαιμικές αλλοιώσεις της καρδιάς. Επιπλέον, εμποδίζονται οι αντιδράσεις αφύπνισης. Η πιθανότητα δημιουργίας υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου είναι επιθυμητή στη θωρακοχειρουργική επέμβαση και σε ασθενείς με ταυτόχρονη ΧΑΠ.

Η κεταμίνη σε συνδυασμό με DB και / ή οπιοειδή χρησιμοποιείται επιτυχώς για καταστολή κατά τη διάρκεια της αγώγιμης και περιφερειακής αναισθησίας, καθώς και κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Έδειξε την εξαιρετική του χρησιμότητα στην παιδιατρική πρακτική. Στα παιδιά, η κεταμίνη προκαλεί λιγότερο συχνά ψυχομιμητικές αντιδράσεις. Ως εκ τούτου, χρησιμοποιείται όχι μόνο για την επαγωγή, τη συντήρηση της αναισθησίας και την καταστολή, αλλά και για την πραγματοποίηση περιφερειακών αποκλεισμών και για την παροχή διαδικασιών έξω από το χειρουργείο:

• αγγειοχειρουργικές, διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις.
• ραδιολογική έρευνα ·
• θεραπεία τραυμάτων και επιδέσμων.
• οδοντιατρικές διαδικασίες.
• ακτινοθεραπεία κ.λπ.

Στους επίδεσμους, χρησιμοποιούνται συνήθως υπονευστικές (αναλγητικές) δόσεις κεταμίνης. Αυτό, μαζί με την ταχεία ανάκαμψη της συνείδησης, συμβάλλει στην έγκαιρη κατανάλωση τροφής, η οποία είναι εξαιρετικά σημαντική για τους ασθενείς με εγκαύματα. Λόγω της χαμηλής καταπίεσης της αυτο-αναπνοής και της καλής αναλγησίας, η κεταμίνη είναι απαραίτητη σε ασθενείς με εγκαύματα του προσώπου και της αναπνευστικής οδού.

Κατά την παροχή της ανίχνευσης των καρδιακών κοιλοτήτων σε παιδιά, κατά την ερμηνεία των δεδομένων που λαμβάνονται, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα δικά της διεγερτικά αποτελέσματα της κεταμίνης.

Η κεταμίνη συνήθως χορηγείται IV. Στην παιδιατρική, μπορεί να χορηγηθεί σε / m, από του στόματος, ενδορινικά ή από το ορθό. Με την εισαγωγή / m, απαιτούνται υψηλότερες δόσεις, γεγονός που εξηγείται από την επίδραση της πρώτης διέλευσης του φαρμάκου μέσω του ήπατος.

Σε αρκετές χώρες, οι επισκληρίδια και οι υποαραχνοειδείς οδοί χορήγησης κεταμίνης έχουν περιορισμένη χρήση. Με αυτές τις οδούς χορήγησης, η αναλγησία δεν συνοδεύεται από κατάθλιψη της αναπνοής. Ωστόσο, αμφισβητείται η αποτελεσματικότητα της επισκληρίδιας αναισθησίας με κεταμίνη, καθώς η συγγένειά της με υποδοχείς οπιοειδών στον νωτιαίο μυελό είναι χιλιάδες φορές μικρότερη από αυτή της μορφίνης. Πιθανώς, το LS δεν έχει μόνο νωτιαίο, αλλά και συστηματικό εφέ. Η ενδορραχιαία χορήγηση προκαλεί μεταβλητή και βραχυχρόνια αναλγησία. Η προσθήκη του S - (+) ισομερούς της κεταμίνης στη βουπιβακαϊνη αυξάνει τη διάρκεια, αλλά όχι την ένταση του επισκληριδίου.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Η κεταμίνη έχει τα κύρια αποτελέσματά της στο θαλαμοκορτικο επίπεδο. Το σύνθετο αποτέλεσμα περιλαμβάνει την επιλεκτική αναστολή της μετάδοσης των νευρώνων στον εγκεφαλικό φλοιό, ειδικά σε συσχετιζόμενες θέσεις και τον θάλαμο. Ταυτόχρονα, διεγείρονται τμήματα του σωματικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του ιππόκαμπου. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει μια λειτουργική αποδιοργάνωση μη ειδικών συνδέσεων στον μέσο εγκέφαλο και τον θάλαμο. Επιπροσθέτως, παρεμποδίζεται η μεταφορά των παλμών στον δικτυωτό σχηματισμό του medulla oblongata, προσκολλημένα αλλοιωτικά ερεθίσματα από το νωτιαίο μυελό εμποδίζονται σε υψηλότερα εγκεφαλικά κέντρα

Θεωρείται ότι οι υπνωτικοί και αναλγητικοί μηχανισμοί της δράσης της κεταμίνης οφείλονται στην επίδραση σε διάφορους τύπους υποδοχέων. Το γενικό αναισθητικό και εν μέρει τα αναλγητικά αποτελέσματα συνδέονται με την μετασυναπτική μη ανταγωνιστική δέσμευση των υποδοχέων NMDA διαπερατών στα ιόντα Ca2 +. Η κεταμίνη καταλαμβάνει υποδοχείς οπιοειδών στα κεφαλικά και τα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού και εισέρχεται σε ανταγωνιστικές σχέσεις με μονοαμινεργικούς, μουσκαρινικούς υποδοχείς και διαύλους ασβεστίου. Οι αντιχολινεργικές επιδράσεις εκδηλώνονται με βρογχοδιαστολή, συμπαθομιμητική δράση, παραλήρημα και εν μέρει εξαλείφονται από φάρμακα αντιχολινεστεράσης. Οι επιδράσεις της κεταμίνης δεν σχετίζονται με έκθεση σε υποδοχείς GABA και με αποκλεισμό διαύλων νατρίου στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Μία μεγαλύτερη δραστηριότητα σε σχέση με τον φλοιό από τον θάλαμο φαίνεται ότι οφείλεται στην άνιση κατανομή των υποδοχέων ΝΜϋΑ στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Επιρροή στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Η αναισθησία με κεταμίνη είναι θεμελιωδώς διαφορετική από εκείνη που προκαλείται από άλλα αναισθητικά. Πρώτα απ 'όλα, αυτή η καταληπτική κατάσταση διαφέρει από τον κανονικό ύπνο. Τα μάτια του ασθενούς μπορεί να είναι ανοικτά, οι μαθητές διασταλούν μετρίως, παρατηρείται νυσταγμός. Πολλά αντανακλαστικά παραμένουν, αλλά δεν πρέπει να θεωρούνται προστατευτικά. Έτσι, τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς, του βήχα και της κατάποσης δεν είναι εντελώς καταπιεσμένα. Τυπικός αυξημένος τόνος σκελετικών μυών, δακρύρροια και σιελόρροια. Πιθανές ανεξέλεγκτες κινήσεις των άκρων, του κορμού και του κεφαλιού, ανεξάρτητα από τη χειρουργική διέγερση. Για την παροχή αναισθησίας οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα είναι μεμονωμένα μεταβλητές: από 0,6 έως 2 μg / ml για τους ενήλικες και από 0,8 έως 4 μg / ml για τα παιδιά.

Επιπλέον, η κεταμίνη, σε αντίθεση με άλλα ενδο / κατασταλτικά υπνωτικά φάρμακα, προκαλεί μάλλον έντονη αναλγησία. Επιπλέον, η αναλγησία παρατηρείται σε πολύ χαμηλότερες συγκεντρώσεις φαρμάκων στο πλάσμα από την απώλεια συνείδησης. Λόγω αυτού, το αναλγητικό αποτέλεσμα ασκείται από τις υποερεθιστικές δόσεις και υπάρχει επίσης σημαντική περίοδο αναλγησίας μετά την αναισθησία κεταμίνης. Η αναλγησία επηρεάζει ένα σωματικότερο από το σπλαχνικό συστατικό του πόνου.

Μετά από ενδοφλέβια εισαγωγή μιας επαγωγικής δόσης κεταμίνης (2 mg / kg), η αφύπνιση εμφανίζεται μετά από 10-20 λεπτά. Ωστόσο, η πλήρης αποκατάσταση του προσανατολισμού στο πρόσωπο, τον τόπο και τον χρόνο εμφανίζεται μετά από άλλα 15-30 λεπτά, μερικές φορές μετά από 60-90 λεπτά. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η πρόωρη αμνησία παραμένει, αλλά όχι τόσο έντονη όπως στις βενζοδιαζεπίνες.

Επιδράσεις στην ροή αίματος του εγκεφάλου

Η κεταμίνη είναι ένα εγκεφαλικό αγγειοδιασταλτικό, αυξάνει το MC (περίπου 60%), το PMO2 και αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση. Η ευαισθησία των αιμοφόρων αγγείων στο διοξείδιο του άνθρακα διατηρείται, έτσι η υπερκαπνία εξασθενεί την αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης που προκαλείται από την κεταμίνη. Επί του παρόντος, ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την ικανότητα της κεταμίνης να αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με τραυματισμούς του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ηλεκτροεγκεφαλογραφική εικόνα

Κατά την εφαρμογή της κεταμίνης, το EEG είναι σε μεγάλο βαθμό συγκεκριμένο. Σε περίπτωση απουσίας του άλφα ρυθμού κυριαρχεί γενικευμένη δραστικότητα gipersinhronnaya-9, η οποία αντανακλά διέγερσης του ΚΝΣ και δραστηριότητα επιληπτικής στο θάλαμο, και μεταιχμιακό σύστημα (αλλά όχι στο φλοιό). Επιπλέον, τα 6-κύματα υποδεικνύουν αναλγητική δραστηριότητα, ενώ τα άλφα κύματα - για την απουσία τους. Η εμφάνιση της 5-δραστικότητας συμπίπτει με την απώλεια συνείδησης. Σε υψηλές δόσεις, η κεταμίνη είναι ικανή να προκαλέσει επιδημικές καταστροφές. Ο προσδιορισμός του βάθους της αναισθησίας κεταμίνης με βάση την ανάλυση EEG και τον μετασχηματισμό της παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες εξαιτίας του χαμηλού περιεχομένου της πληροφορίας. Αυτό δεν συμβάλλει επίσης στη δυνατότητα εμφάνισης νυσταγμού όταν χρησιμοποιείται. Η κεταμίνη αυξάνει το πλάτος των φλοιωδών αποκρίσεων στην SSEP και, σε μικρότερο βαθμό, την καθυστέρηση. Οι απαντήσεις στο SVP του στελέχους καταστέλλονται.

Η κεταμίνη δεν αλλάζει το σπασμικό κατώφλι σε ασθενείς με επιληψία. Παρά την πιθανότητα μυοκλονίας, ακόμη και σε υγιείς ασθενείς, το φάρμακο δεν έχει επιληπτική δραστηριότητα.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα

Η κεταμίνη είναι ένα μοναδικό ενδοφλέβιο αναισθητικό όσον αφορά τις επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η χρήση του συνήθως συνοδεύεται από αύξηση της αρτηριακής πίεσης (κατά μέσο όρο 25%), αυξημένο καρδιακό ρυθμό (κατά μέσο όρο 20%) και ΚΒ. Αυτό συνοδεύεται από αυξημένη εργασία και κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Σε μια υγιή καρδιά, η αυξημένη ζήτηση οξυγόνου αντισταθμίζεται από την αύξηση του CB και τη μείωση της αντοχής των στεφανιαίων αγγείων. Η κεταμίνη μπορεί να αυξήσει σημαντικά την πίεση στην πνευμονική αρτηρία, την πνευμονική αγγειακή αντίσταση, την ενδοπνευμονική διακλάδωση.

Είναι ενδιαφέρον ότι οι αιμοδυναμικές επιδράσεις της κεταμίνης δεν εξαρτώνται από τη δόση που χρησιμοποιείται και η επαναλαμβανόμενη χορήγηση του φαρμάκου προκαλεί λιγότερα ή και αντίθετα αποτελέσματα. Η κεταμίνη έχει παρόμοιο διεγερτικό αποτέλεσμα στην αιμοδυναμική και στις καρδιακές παθήσεις. Με την αρχικά αυξημένη πνευμονική αρτηριακή πίεση (όπως με μιτροειδείς ή μερικές συγγενείς δυσπλασίες), ο βαθμός αύξησης της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης είναι υψηλότερος από αυτόν της συστηματικής αρτηριακής πίεσης.

Ο μηχανισμός του διεγερτικού αποτελέσματος της κεταμίνης στην κυκλοφορία του αίματος δεν είναι σαφής. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι αυτό δεν είναι μια περιφερειακή, αλλά μάλλον κεντρική, επιρροή μέσω των υποδοχέων NMDA στους πυρήνες μιας ενιαίας οδού. Έτσι, η κεντρική συμπαθητική διέγερση επικρατεί έναντι του άμεσου αρνητικού ινοτροπικού αποτελέσματος της κεταμίνης στο μυοκάρδιο. Υπάρχει επίσης μια συμπαθητική νευρωνική απελευθέρωση της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης.

Επιρροή στο αναπνευστικό σύστημα

Η επίδραση της κεταμίνης στην ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου στο διοξείδιο του άνθρακα είναι ελάχιστη. Ωστόσο, είναι δυνατή μια προσωρινή μείωση του MOD μετά από μια επαγωγική δόση. Υπερβολικά υψηλές δόσεις, ταχεία χορήγηση ή συνδυασμένη χορήγηση οπιοειδών μπορούν να προκαλέσουν άπνοια. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα αέρια του αρτηριακού αίματος δεν μεταβάλλονται σημαντικά (αύξηση της RaCO2 κατά 3 mm Hg). Όταν συνδυάζεται με άλλα αναισθητικά ή αναλγητικά, μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή αναπνευστική καταστολή. Στα παιδιά, η καταθλιπτική επίδραση της κεταμίνης στην αναπνοή είναι πιο έντονη.

Η κεταμίνη, αλοθάνιο, ή ενφλουράνιο παρόμοια, χαλαρώνει βρογχικού λείου μυός, μειώνει την αντίσταση πνεύμονα σε υπο-αναισθητικές δόσεις, είναι αποτελεσματικό στην ανακούφιση του βρογχόσπασμου, ακόμη και με του status asthmaticus. Ο μηχανισμός της βρογχοδιασταλτικής δράσης της κεταμίνης δεν είναι ακριβώς γνωστός. Υποτίθεται ότι συνδέεται με συμπαθομιμητικές επιδράσεις των κατεχολαμινών, καθώς και την άμεση αναστολή της μετασυναπτικό νικοτινικό, μουσκαρινικοί και ισταμίνης υποδοχείς των βρόγχων.

Είναι σημαντικό να εξεταστεί (ιδιαίτερα στα παιδιά) η αύξηση της σιαλλίωσης στο φόντο της κεταμίνης και ο σχετικός κίνδυνος απόφραξης των αεραγωγών και λαρυγγόσπασμος. Επιπλέον, υπάρχουν περιπτώσεις ασυμπτωτικής αναρρόφησης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας κεταμίνης, παρά την επιμονή των δυσκολιών κατάπλυσης, βήχα, φτέρνισμα και εμετό.

Επιδράσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα και στα νεφρά

Η κεταμίνη δεν επηρεάζει τη λειτουργία του ήπατος και των νεφρών, ακόμη και μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση. Παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις ότι η κεταμίνη μειώνει την ηπατική ροή αίματος κατά περίπου 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Επίδραση στην ενδοκρινική απόκριση

Οι ενδοκρινικές επιδράσεις της κεταμίνης είναι σε μεγάλο βαθμό αντιφατικές. Η υπερδυναμική της κυκλοφορίας του αίματος αποδόθηκε στην ενεργοποίηση του επινεφριδιακού συστήματος, στην απελευθέρωση της ενδογενούς νορεπινεφρίνης, στην αδρεναλίνη. Στη συνέχεια, εμφανίστηκαν περισσότερες ενδείξεις για τον κεντρικό μηχανισμό αυτών των καρδιαγγειακών αντιδράσεων. Μετά την επαγωγή της κεταμίνης, αυξάνονται επίσης τα επίπεδα της προλακτίνης και της ωχρινοποιητικής ορμόνης.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Επίδραση στη νευρομυϊκή μετάδοση

Η κεταμίνη αυξάνει τον μυϊκό τόνο. Πιστεύεται όμως ότι ενισχύει τη δράση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Ο μηχανισμός αυτής της αλληλεπίδρασης δεν έχει τεκμηριωθεί. Προτείνεται ότι παρεμποδίζει τη δέσμευση στα ιόντα ασβεστίου ή τη μεταφορά τους, καθώς και τη μείωση της ευαισθησίας της μετασυναπτικής μεμβράνης στα χαλαρωτικά. Η διάρκεια της άπνοιας που προκαλείται από το σουξαμεθόνιο αυξάνει, πιθανώς αντανακλώντας την καταστολή της κεταμίνης της δραστηριότητας χολινεστεράσης στο πλάσμα.

[33], [34], [35], [36]

Ανοχή και εξάρτηση

Η χρόνια χορήγηση κεταμίνης διεγείρει την ενζυματική δραστηριότητα. Αυτό εξηγεί εν μέρει την ανάπτυξη ανοχής στο αναλγητικό αποτέλεσμα σε ασθενείς που λαμβάνουν επαναλαμβανόμενες δόσεις φαρμάκων. Παρόμοια κατάσταση παρατηρείται, για παράδειγμα, σε ασθενείς με εγκαύματα με συχνές επιδερμίδες κάτω από αναισθησία κεταμίνης. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με τα όρια ασφάλειας της επαναλαμβανόμενης χρήσης κεταμίνης. Η ανάπτυξη της ανοχής συμφωνεί επίσης με τις αναφορές της εξάρτησης από την κεταμίνη. Η κεταμίνη αναφέρεται σε φάρμακα για τα οποία γίνεται κατάχρηση για μη ιατρικούς σκοπούς.

Φαρμακοκινητική

Η φαρμακοκινητική της κεταμίνης δεν έχει μελετηθεί τόσο προσεκτικά όπως πολλά άλλα ενδοφλέβια αναισθητικά. Η κεταμίνη έχει υψηλή διαλυτότητα στα λίπη (5-10 φορές υψηλότερη από εκείνη του θειοπενικού νατρίου), η οποία αντανακλάται σε έναν μάλλον μεγάλο όγκο κατανομής (περίπου 3 l / kg). Λόγω της λιποδιαλυτότητας και του χαμηλού μοριακού βάρους, διεισδύει εύκολα μέσω του BBB και έχει ταχεία επίδραση. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα επιτυγχάνονται 1 λεπτό μετά από IV και 20 λεπτά μετά την έγχυση IM. Όταν χορηγείται η κατασταλτική δράση αναπτύσσεται μετά από 20-45 λεπτά (ανάλογα με τη δόση). Η δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι αμελητέα.

Η κινητική του LS περιγράφεται από ένα μοντέλο δύο τομέων. Μετά τη χορήγηση βλωμού, το φάρμακο κατανέμεται γρήγορα σε όργανα και ιστούς (11-16 λεπτά). Ο μεταβολισμός της κεταμίνης εμφανίζεται στο ήπαρ με τη συμμετοχή μικροσωμικών ενζύμων του κυτοχρώματος P450. Στην περίπτωση αυτή, σχηματίζονται αρκετοί μεταβολίτες. Η Ν-απομεθυλίωση λαμβάνει χώρα κυρίως με το σχηματισμό της νορκεταμίνης, η οποία στη συνέχεια υδροξυλιώνεται σε υδροξυ-νορκαθαμίνη. Η νορκεταμίνη είναι περίπου 3-5 φορές λιγότερο δραστική από την κεταμίνη. Η δραστηριότητα άλλων μεταβολιτών (υδροξυκεταμίνες) έχει μελετηθεί ελάχιστα. Στο μέλλον, με τη μορφή αδρανών παραγώγων γλυκουρονιδίου, μεταβολίτες απεκκρίνονται από τους νεφρούς. Λιγότερο από 4% αμετάβλητης κεταμίνης απεκκρίνεται στα ούρα, λιγότερο από 5% - με κόπρανα.

Η συνολική κάθαρση της κεταμίνης από το σώμα είναι σχεδόν ίση με την ηπατική ροή του αίματος (1,4 l / min). Συνεπώς, η μείωση της ροής του αίματος στο ήπαρ συνεπάγεται μείωση της κάθαρσης της κεταμίνης. Η υψηλή ηπατική κάθαρση και ένας μεγάλος όγκος κατανομής εξηγούν το σχετικά βραχύ T1 / 2 LS στη φάση αποβολής - από 2 έως 3 ώρες.

Αντενδείξεις

Η χρήση ενός ρακεμικού μίγματος κεταμίνης και S-εναντιομερές αντενδείκνυται σε ασθενείς με ενδοκρανιακή βλάβη και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση εξαιτίας του κινδύνου της περαιτέρω ανυψώνοντάς το και άπνοια. Λόγω του κινδύνου της υπέρτασης, ταχυκαρδίας και αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου του μυοκαρδίου δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως το μοναδικό αναισθητικό σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, παροξυσμική κοιλιακή ταχυκαρδία, σε ασθενείς με αγγειακή ανευρύσματα, αρτηριακή υπέρταση και συμπτωματική υπέρταση, και η πνευμονική υπέρταση. Η κεταμίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς που δεν επιθυμούν αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ιδιαίτερα, με τραυματισμούς ανοιχτού ματιού). Είναι, επίσης, αντενδείκνυται σε ψυχικές ασθένειες (π.χ. σχιζοφρένεια), καθώς και μια ανεπιθύμητη αντίδραση σε κεταμίνη ή αναλόγων της στο παρελθόν. Είναι επιθυμητό να χρησιμοποιήσετε κεταμίνη σε κίνδυνο μετεγχειρητικής παραλήρημα (σε αλκοολικούς, ναρκωτικά), η πιθανότητα τραυματισμού της κεφαλής, απαραίτητο διαφορική αξιολόγηση νευροψυχιατρική κατάσταση.

[37], [38],

Ανοχή και παρενέργειες

Υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη νευροτοξικότητα του σταθεροποιητή της κεταμίνης χλωροβουτανόλης για υποαραχνοειδή και επισκληρίδιο χορήγηση. Πιστεύεται ότι η πιθανότητα τέτοιας τοξικότητας είναι χαμηλή για το S - (+) ισομερές της κεταμίνης.

Πόνος όταν χορηγείται

Με την εισαγωγή κεταμίνης, δεν υπάρχει πρακτικά καμία αντίδραση από το φλεβικό τοίχωμα.

Κατά τη διάρκεια της επαγωγής, και ακόμη και διατηρώντας παράλληλα αναισθησία με κεταμίνη (χωρίς μυοχαλαρωτικά) αυξάνει τον μυϊκό τόνο, μπορεί να υπάρχουν ινιδικό συσπάσεις των σκελετικών μυών και ακούσιες κινήσεις των άκρων. Πιο συχνά, δεν αποτελεί ένδειξη ανεπαρκούς αναισθησίας, αλλά συνέπεια της διέγερσης του σωματικού συστήματος.

Σε σύγκριση με άλλα στεροειδή αναισθητικά, η πρεγνενολόνη δεν προκαλεί διέγερση κατά την επαγωγή.

Αναστολή της αναπνοής

Η κεταμίνη στις περισσότερες περιπτώσεις έχει βραχυχρόνια αναπνευστική καταστολή. Αλλά με την ταχεία χορήγηση, η χρήση μεγάλων δόσεων, ο συνδυασμός με οπιοειδή, οι εξασθενημένοι ασθενείς συνήθως χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη. Επίσης σημαντικές είναι οι μεσολαβούμενες επιδράσεις της κεταμίνης - η αύξηση του τόνου των μυών της μάσησης, η βύθιση της ρίζας της γλώσσας, η υπερπαραγωγή του σάλιου και η βρογχική βλέννα. Για να αποφευχθεί ο βήχας και ο λαρυγγόσπασμος που σχετίζονται με την υπεραλιποποίηση, ενδείκνυται η χρήση του gli-coprolrolate. Προτιμάται η ατροπίνη ή η σκοπολαμίνη, που διεισδύουν εύκολα στο BBB και μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα παραλήρησης.

Αιμοδυναμικές αλλαγές

Η διέγερση του καρδιαγγειακού συστήματος είναι μια παρενέργεια της κεταμίνης και δεν είναι πάντα επιθυμητή. Τέτοιες επιδράσεις αποτρέπονται καλύτερα από το DB, καθώς και τα βαρβιτουρικά, το droperidol, τα αναισθητικά κατά την εισπνοή. Αποτελεσματική χρήση των adrenoblockers (και alpha, beta), κλονιδίνης ή άλλων αγγειοδιασταλτικών. Επιπλέον, παρατηρείται μικρότερη ταχυκαρδία και υπέρταση με την τεχνική έγχυσης εισαγωγής κεταμίνης (με ή χωρίς DB).

Σημειώστε ότι υπερδυναμική επίδραση της κεταμίνης σε ασθενείς με σοβαρή υπογκαιμία σε άκαιρη αντικατάσταση όγκου και η ανεπαρκής θεραπεία αντι-σοκ μπορεί να οδηγήσει στην εξάντληση του εμφράγματος αντισταθμιστικών δυνατότητες. Όταν παρατεταμένη πορεία της ρύθμισης σοκ της καρδιακής δραστηριότητας στο δευτερογενή επίπεδο του προμήκη και των δομών είναι σπασμένη μυελό, έτσι ώστε το υπόβαθρο της κεταμίνης διέγερση της κυκλοφορίας του αίματος λαμβάνει χώρα.

Αλλεργικές αντιδράσεις

Η κεταμίνη δεν είναι ισταμινικό αλκοόλ και συνήθως δεν προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις.

[39], [40], [41]

Μετεγχειρητικό σύνδρομο ναυτίας και εμέτου

Η κεταμίνη και σε μικρότερη έκταση το οξυβικό νάτριο είναι εξαιρετικά εμετογόνα φάρμακα.

Μεταξύ των ενδοφλεβίων ηρεμιστικών υπνωτικών για την ικανότητα πρόκλησης της κεταμίνης POTR είναι συγκρίσιμη μόνο με το etomidate. Ωστόσο, αυτή η επίδραση των φαρμάκων στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να προληφθεί με κατάλληλη πρόληψη.

Αντίδραση της αφύπνισης

Αν και, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η συχνότητα των αντιδράσεων αφύπνισης με κεταμίνη ως μοναδικό ή βασικό αναισθητικό κυμαίνεται μεταξύ 3 και 100%, κλινικά σημαντικές αντιδράσεις σε ενήλικες ασθενείς βρίσκονται σε 10-30% των περιπτώσεων. Η συχνότητα των αντιδράσεων αφύπνισης επηρεάζεται από την ηλικία (άνω των 15 ετών), τη δόση (> 2 mg / kg IV), το φύλο (συχνότερα στις γυναίκες), την ψυχική ευαισθησία, τον τύπο της προσωπικότητας και τη χρήση άλλων φαρμάκων. Τα όνειρα είναι πιο πιθανό σε άτομα που συνήθως βλέπουν ζωντανά όνειρα. Η μουσική κατά τη διάρκεια της αναισθησίας δεν μειώνει τη συχνότητα των ψυχομιμητικών αντιδράσεων. Στα παιδιά και των δύο φύλων, οι αντιδράσεις αφύπνισης είναι λιγότερο συχνές. Οι ψυχολογικές αλλαγές στα παιδιά μετά την εφαρμογή της κεταμίνης και των εισπνεόμενων αναισθητικών δεν διαφέρουν. Οι εκφρασμένες αντιδράσεις αφύπνισης είναι λιγότερο συχνές με την επαναλαμβανόμενη χρήση κεταμίνης. Για παράδειγμα, είναι σπάνιες μετά από τρεις αναιστώσεις κεταμίνης και περισσότερο. Η κεταμίνη δεν έχει συγκεκριμένους ανταγωνιστές. Για να χαλαρώσει και τη θεραπεία των αντιδράσεων ξύπνημα χρησιμοποιείται μια ποικιλία φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των βαρβιτουρικών, αντικαταθλιπτικά, DB, αντιψυχωσικά, αν και, σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, η δροπεριδόλη μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα παραλήρημα. Η βέλτιστη αποτελεσματικότητα αποδείχθηκε από την DB, ειδικά τη μιδαζολάμη. Ο μηχανισμός αυτού του αποτελέσματος είναι άγνωστος, αλλά πιθανότατα οφείλεται στα ηρεμιστικά και αμνησιακά αποτελέσματα του ΣΠ. Η αποτελεσματική προφύλαξη επιτεύχθηκε με χορήγηση πιρακετάμης στο τέλος της επέμβασης.

Ο λόγος για την εμφάνιση των αντιδράσεων αφύπνισης είναι παραβίαση της αντίληψης και / ή της ερμηνείας των ακουστικών και οπτικών ερεθισμάτων ως αποτέλεσμα της κατάθλιψης των ακουστικών και οπτικών πυρήνων αναμετάδοσης. Η απώλεια της δερματικής και μυοσκελετικής ευαισθησίας μειώνει την ικανότητα να αισθάνεται τη βαρύτητα.

Επίδραση στην ανοσία

Η κεταμίνη όχι μόνο δεν αναστέλλει την ανοσία, αλλά και αυξάνει ελαφρώς την περιεκτικότητα των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων.

Αλληλεπίδραση

Η κεταμίνη δεν συνιστάται για χρήση χωρίς άλλα φάρμακα για αναισθησία. Κατ 'αρχάς, οι ψυχομιμητικές αντιδράσεις αποτρέπονται κατά την αφύπνιση. Αυτό αντισταθμίζει την ταλαιπωρία που συνδέεται με κάποια επιβράδυνση στην περίοδο αποκατάστασης. Δεύτερον, συμβάλλει στη μείωση των άλλων παρενεργειών κάθε φαρμάκου. Τρίτον, η αναλγητική επίδραση της κεταμίνης δεν αρκεί για την πραγματοποίηση επεμβάσεων τραυματικής κοιλότητας και η χορήγηση μεγάλων δόσεων παρατείνει σημαντικά την περίοδο αποκατάστασης.

Η κεταμίνη εξουδετερώνει την κατασταλτική επίδραση του νατριούχου θειοπεντάλ και προποφόλης στην αιμοδυναμική κατά την επαγωγή και τη συντήρηση της αναισθησίας. Επιπλέον, μειώνει σημαντικά το κόστος της αναισθησίας propofolovuyu. Η αλληλεπίδρασή τους είναι πρόσθετη, οπότε η δόση κάθε φαρμάκου πρέπει να μειωθεί κατά περίπου το ήμισυ.

Η κατάθλιψη του κεντρικού νευρικού συστήματος που προκαλείται από τα εισπνεόμενα αναισθητικά και το DB, αποτρέπει τις ανεπιθύμητες κεντρικές συμπάθειες. Συνεπώς, η συνδυασμένη χρήση τους με κεταμίνη μπορεί να συνοδεύεται από υπόταση. Επιπλέον, τα ίδια τα πτητικά αναισθητικά μπορούν να προκαλέσουν ακουστικές, οπτικές, ιδιοευαισθητικές παραισθήσεις και σύγχυση. Πιθανώς, ο κίνδυνος εμφάνισης αντιδράσεων αφύπνισης αυξάνεται. Το θειοπενικό νάτριο και η διαζεπάμη εμποδίζουν την επαγόμενη από κεταμίνη αύξηση στην MC. Η συνδυασμένη χρήση κεταμίνης με ατροπίνη μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική ταχυκαρδία και διαταραχές του ρυθμού, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Επιπλέον, η ατροπίνη μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα μετεγχειρητικού παραλήρημα. Το Pancuronium μπορεί να ενισχύσει τις καρδιοδιεγερτικές επιδράσεις της κεταμίνης. Το verapamil μειώνει την επαγόμενη από κεταμίνη υπέρταση, αλλά δεν μετριάζει τον καρδιακό ρυθμό.

Η χρήση φαρμάκων που μειώνουν την ηπατική ροή του αίματος μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της κάθαρσης κεταμίνης. Αυτή η επίδραση μπορεί, ιδιαίτερα, να είναι πτητικά αναισθητικά. Τα παρασκευάσματα διαζεπάμης και λιθίου επιβραδύνουν επίσης την απομάκρυνση της κεταμίνης. Η συνδυασμένη χρήση κεταμίνης και euphyllin μειώνει τη συχνότητα των επιληπτικών κρίσεων. Η ανάμιξη κεταμίνης και βαρβιτουρικών στην ίδια σύριγγα καταλήγει σε ένα ίζημα.

Προειδοποιήσεις

Παρά τα προφανή ξεχωριστά πλεονεκτήματα και σχετική ασφάλεια των μη βαρβιτουρικών κατασταλτικών-υπνωτικών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:

• ηλικία. Σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς που έχουν εξαντληθεί, συνιστάται να μειωθούν οι δόσεις της pregnenolone και της κεταμίνης που συνιστώνται στους ενήλικες. Σε παιδιά, οι δόσεις κετομίνης με δόση έγχυσης μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή και να απαιτήσουν αναπνευστική υποστήριξη.
• διάρκεια της παρέμβασης. Με παρατεταμένη παρέμβαση στο πλαίσιο της αναισθησίας με κεταμίνη, μπορεί να εμφανιστούν δυσκολίες στην εκτίμηση του βάθους της αναισθησίας και στον προσδιορισμό του δοσολογικού σχήματος των φαρμάκων.
• ταυτόχρονες καρδιαγγειακές παθήσεις. Η κεταμίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με συστηματική ή πνευμονική υπέρταση λόγω του κινδύνου ακόμη μεγαλύτερης αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Η επίδραση καρδιοαποστολής της κεταμίνης μπορεί να εκδηλωθεί σε ασθενείς με εξάντληση των αποθεμάτων κατεχολαμίνης έναντι τραυματικού σοκ ή σήψης. Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται προεγχειρητική εκπαίδευση για την ανάκτηση του BCC.
• Η ταυτόχρονη νεφροπάθεια δεν μεταβάλλει σημαντικά τη φαρμακοκινητική και τη δοσολογία της κεταμίνης.
• ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια της εργασίας, επιπτώσεις στο έμβρυο, GHB είναι ακίνδυνη για το έμβρυο, δεν αναστέλλει την ικανότητα της μήτρας, διευκολύνει την αποκάλυψη του λαιμού της, έτσι ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση από τον πόνο στην εργασία. Η κεταμίνη θεωρείται ασφαλής για το έμβρυο αν εξάγεται εντός 10 λεπτών μετά την επαγωγή. Νευροφυσιολογική νεογέννητο μετά κατάστασης παράδοσης μέσω φυσικούς τρόπους υψηλότερες μετά τη χρήση της κεταμίνης σε σύγκριση με το συνδυασμό με νάτριο θειοπεντάλης οξείδιο dinitrogenom, παρότι και στις δύο περιπτώσεις είναι χαμηλότερη από ότι μετά επισκληρίδιο αναισθησία. Τα στοιχεία για την ασφάλεια των etomidata για το έμβρυο απουσιάζουν. Οι μεμονωμένες αναφορές υποδεικνύουν τις αντενδείξεις για χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας. Για την αναλγησία κατά τον τοκετό, η χρήση του δεν είναι πρακτική λόγω της έλλειψης αναλγητικής δράσης.
• ενδοκρανιακή παθολογία. Η χρήση της κεταμίνης σε ασθενείς με ενδοκρανιακή κάκωση και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση θεωρείται αντένδειξη, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι πολλές από τις πρώτες μελέτες για την επίδραση των φαρμάκων για ενδοκρανιακής πίεσης έχουν πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο της δικής της αναπνοής του ασθενούς. Στην ίδια κατηγορία ασθενών, η χρήση κεταμίνης στο υπόβαθρο του μηχανικού αερισμού συνοδεύεται από μείωση της ενδοκράνιας πίεσης. Η προκαταρκτική χορήγηση μιδαζολάμης, διαζεπάμης ή θειοπενικού νατρίου δεν οδηγεί σε έντονη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και καθιστά ακόμη πιο ασφαλή τη χρήση κεταμίνης.
• αναισθησία σε εξωτερικούς ασθενείς. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η αυξημένη σιελόρροια στο πλαίσιο της χρήσης κεταμίνης, καθώς και η πιθανότητα ψυχικών αντιδράσεων κατά την αφύπνιση.

[42], [43], [44], [45], [46]