Χολοκυστεκτομή: τύποι, τεχνική και επιπλοκές

Από την πρώτη της χρήση το 1882 (C. Langenbuch) μέχρι το 1987, η χολοκυστεκτομή παρέμεινε η μόνη αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της χολολιθίασης. Η τεχνική της επέμβασης έχει φτάσει στην τελειότητά της με την πάροδο των ετών.

[ 1 ], [ 2 ]

Παραδοσιακή χολοκυστεκτομή

Ένας μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων σε περιοδικά και γνωστές έγκυρες μονογραφίες είναι αφιερωμένος στην παραδοσιακή χολοκυστεκτομή και τα αποτελέσματα της εφαρμογής της. Επομένως, θα υπενθυμίσουμε μόνο εν συντομία τις κύριες διατάξεις του υπό εξέταση προβλήματος.

Ενδείξεις: οποιαδήποτε μορφή χολολιθίασης που απαιτεί χειρουργική θεραπεία.

Ανακούφιση από τον πόνο: σύγχρονη πολυσυστατική ενδοτραχειακή αναισθησία.

Προσπελάσεις: άνω μέση λαπαροτομία, πλάγιες εγκάρσιες και πλάγιες υποπλεύριες τομές των Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, κ.λπ. Αυτό παρέχει ευρεία πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη, τους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους, το ήπαρ, το πάγκρεας, το δωδεκαδάκτυλο. Είναι δυνατή η εξέταση και η ψηλάφηση σχεδόν όλων των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Το πλήρες πρόγραμμα ενδοεγχειρητικής αναθεώρησης των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων είναι εφικτό:

• εξέταση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου του κοινού ηπατικού πόρου και της CBD.
• ψηλάφηση των υπερδωδεκαδακτυλικών και (μετά τη χρήση του χειρισμού Kocher) των οπισθοδωδεκαδακτυλικών και ενδοπαγκρεατικών τμημάτων του κοινού χοληδόχου πόρου.
• διαφωτισμός του υπερδωδεκαδακτυλικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου.
• IOHG;
• ΙΟΥΣ;
• χοληδοχοτομή με IOCG, εξέταση του τελικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου με βαθμονομημένα χοληφόρα, χολαγγειομανομετρία. οποιεσδήποτε επιλογές για την ολοκλήρωση της χοληδοχοτομής είναι δυνατές ανάλογα με την συγκεκριμένη κλινική κατάσταση και τις ενδείξεις που προκύπτουν από αυτήν.
• όταν χρησιμοποιείται η παραδοσιακή πρόσβαση, είναι δυνατή η εκτέλεση συνδυασμένων (ταυτόχρονων) χειρουργικών επεμβάσεων.
• Η παραδοσιακή χολοκυστεκτομή είναι η ασφαλέστερη μέθοδος χειρουργικής επέμβασης παρουσία έντονων φλεγμονωδών ή ουλωτικών αλλαγών στην υποηπατική περιοχή, στην περιοχή του τριγώνου Calot και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου.

Μειονεκτήματα της μεθόδου:

• μέτριο χειρουργικό τραύμα που οδηγεί στην ανάπτυξη της καταβολικής φάσης της μετεγχειρητικής περιόδου, εντερική πάρεση, εξασθενημένη αναπνευστική λειτουργία και περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας του ασθενούς.
• σημαντικό τραύμα στις δομές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (με ορισμένες επιλογές πρόσβασης, υπάρχει διαταραχή της παροχής αίματος και της εννεύρωσης των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος), ένας σημαντικός αριθμός πρώιμων και όψιμων επιπλοκών τραύματος, ιδίως μετεγχειρητικές κοιλιακές κήλες.
• σημαντικό αισθητικό ελάττωμα.
• μια μακρά περίοδο μετεγχειρητικής αποκατάστασης και αναπηρίας μετά την αναισθησία.

Βιντεολαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Κατ' αρχήν, οι ενδείξεις για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής δεν θα πρέπει να διαφέρουν από τις ενδείξεις για την παραδοσιακή χολοκυστεκτομή, επειδή ο στόχος αυτών των επεμβάσεων είναι ο ίδιος: η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Ωστόσο, η χρήση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής έχει ορισμένους περιορισμούς.

Ενδείξεις:

• χρόνια λιθιαστική χολοκυστίτιδα;
• χοληστερόλη της χοληδόχου κύστης, πολυποδίαση της χοληδόχου κύστης
• ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση;
• οξεία χολοκυστίτιδα (έως 48 ώρες από την έναρξη της νόσου).
• χρόνια αλιθιασική χολοκυστίτιδα.

Αντενδείξεις:

• σοβαρές καρδιοπνευμονικές διαταραχές.
• μη διορθώσιμες διαταραχές πήξης του αίματος.
• διάχυτη περιτονίτιδα;
• φλεγμονώδεις αλλαγές στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
• ύστερα στάδια της εγκυμοσύνης (τρίμηνο II-III).
• παχυσαρκία σταδίου IV;
• οξεία χολοκυστίτιδα μετά από 48 ώρες από την έναρξη της νόσου.
• έντονες ουλωτικές φλεγμονώδεις αλλαγές στην περιοχή του αυχένα της χοληδόχου κύστης και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου.
• μηχανικός ίκτερος;
• οξεία παγκρεατίτιδα;
• Χολο-πεπτικά και χοληφόρα συρίγγια.
• καρκίνος της χοληδόχου κύστης;
• προηγούμενες επεμβάσεις στην άνω κοιλιακή κοιλότητα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι αντενδείξεις που αναφέρονται είναι αρκετά σχετικές: οι αντενδείξεις για την επιβολή πνευμοπεριτοναίου εξαλείφονται με την εκτέλεση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε χαμηλή ενδοκοιλιακή πίεση ή με τεχνολογίες ανύψωσης χωρίς αέριο. Η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών επιτρέπει αρκετά ασφαλείς επεμβάσεις σε περιπτώσεις σοβαρών ουλωτικών και φλεγμονωδών αλλαγών, συνδρόμου Mirizzi, χοληδοχοπεπτικών συριγγίων. Όλο και περισσότερες πληροφορίες εμφανίζονται σχετικά με τις δυνατότητες βιντεολαπαροσκοπικών επεμβάσεων στον κοινό χοληδόχο πόρο. Έτσι, η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και η εμφάνιση νέων τεχνολογιών και εργαλείων μειώνουν σημαντικά τον κατάλογο των πιθανών αντενδείξεων. Ο υποκειμενικός παράγοντας είναι πολύ σημαντικός: ο ίδιος ο χειρουργός πρέπει να λάβει μια απόφαση, απαντώντας στο ερώτημα εάν είναι ικανός και πόσο δικαιολογημένη είναι η χρήση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε μια δεδομένη κλινική κατάσταση ή εάν άλλες χειρουργικές επιλογές είναι ασφαλέστερες.

Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, μπορεί να χρειαστεί να μεταβείτε σε μια παραδοσιακή επέμβαση (μετατροπή). Τέτοιες επεμβάσεις καταφεύγουν συχνότερα σε περίπτωση ανίχνευσης φλεγμονώδους διήθησης, πυκνών συμφύσεων, εσωτερικών συριγγίων, ασαφούς θέσης ανατομικών δομών, αδυναμίας εκτέλεσης χοληδοχολιθοτομής, εμφάνισης διεγχειρητικών επιπλοκών (βλάβη στα αγγεία του κοιλιακού τοιχώματος, αιμορραγία από την κυστική αρτηρία, διάτρηση κοίλου οργάνου, βλάβη στον κοινό ηπατικό πόρο και την χοληδόχο κύστη κ.λπ.), η εξάλειψη των οποίων δεν είναι δυνατή κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Είναι επίσης πιθανές τεχνικές δυσλειτουργίες του εξοπλισμού, που απαιτούν μετάβαση σε μια παραδοσιακή επέμβαση. Η συχνότητα μετατροπής είναι από 0,1 έως 20% (προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση - έως 10%, επείγουσα - έως 20%).

Οι προγνωστικοί παράγοντες φαίνεται να είναι εξαιρετικά χρήσιμοι όσον αφορά την πιθανή μετατροπή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε παραδοσιακή. Πιστεύεται ότι οι πιο αξιόπιστοι παράγοντες κινδύνου είναι η οξεία καταστροφική χολοκυστίτιδα, η σημαντική πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης σύμφωνα με τα υπερηχογραφικά δεδομένα, η έντονη λευκοκυττάρωση και τα αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης. Εάν ο ασθενής δεν έχει κανένα από τα τέσσερα κριτήρια (παράγοντες) κινδύνου που αναφέρονται, τότε η πιθανότητα πιθανής μετάβασης σε παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση είναι 1,5%, αλλά αυξάνεται στο 25% ή περισσότερο εάν υπάρχουν όλοι οι παραπάνω προγνωστικά δυσμενείς παράγοντες.

Ταυτόχρονα, η ενδελεχής προεγχειρητική εξέταση, ο σωστός προσδιορισμός των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση, η προσεκτική εξέταση πιθανών αντενδείξεων σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, καθώς και τα υψηλά προσόντα των χειρουργών που εκτελούν λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, οδηγούν σε σημαντική μείωση του ποσοστού των ανεστραμμένων επεμβάσεων.

Η αναισθησία είναι ένα εξαιρετικά σημαντικό σημείο στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Χρησιμοποιείται γενική αναισθησία με τραχειακή διασωλήνωση και μυοχαλαρωτικά. Ο αναισθησιολόγος πρέπει να κατανοήσει ότι απαιτείται καλή μυϊκή χαλάρωση και το κατάλληλο επίπεδο αναισθησίας καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Η μείωση του βάθους του νευρομυϊκού αποκλεισμού και του επιπέδου αναισθησίας, η εμφάνιση ανεξάρτητων κινήσεων του διαφράγματος, η αποκατάσταση της περισταλτικής κ.λπ. όχι μόνο περιπλέκει τον οπτικό έλεγχο στην περιοχή επέμβασης, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσει σοβαρή βλάβη στα κοιλιακά όργανα. Είναι υποχρεωτική η εισαγωγή ενός καθετήρα στο στομάχι μετά την τραχειακή διασωλήνωση.

Οργάνωση και τεχνική εκτέλεσης των κύριων σταδίων της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Η λίστα με τα βασικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής περιλαμβάνει:

• έγχρωμη οθόνη;
• πηγή φωτός με αυτόματη και χειροκίνητη ρύθμιση της έντασης της φωτεινής ροής.
• αυτόματος φυσητήρας;
• ηλεκτροχειρουργική μονάδα;
• συσκευή για αναρρόφηση και έγχυση υγρού.

Τα ακόλουθα εργαλεία χρησιμοποιούνται συνήθως για την εκτέλεση της λειτουργίας:

• τροκάρ (συνήθως τέσσερα)
• λαπαροσκοπικοί σφιγκτήρες ("μαλακοί", "σκληροί").
• ψαλίδι;
• ηλεκτροχειρουργικό άγκιστρο και σπάτουλα.
• εφαρμοστής για την εφαρμογή κλιπ.

Η χειρουργική ομάδα αποτελείται από τρεις χειρουργούς (έναν χειριστή και δύο βοηθούς) και μια χειρουργική νοσηλεύτρια. Είναι επιθυμητό να υπάρχει μια χειρουργική νοσηλεύτρια για να ελέγχει την πηγή φωτός, την ηλεκτρική μονάδα, τον εμφυσητή και το σύστημα έκπλυσης.

Τα κύρια στάδια της επέμβασης εκτελούνται με το κεφάλι του τραπεζιού ανυψωμένο κατά 20-25° και κεκλιμένο προς τα αριστερά κατά 15-20". Εάν ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα με τα πόδια ενωμένα, ο χειρουργός και η κάμερα βρίσκονται στα αριστερά του. Εάν ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα με τα πόδια ανοιχτά, ο χειρουργός τοποθετείται στην περινεϊκή πλευρά.

Οι περισσότεροι χειριστές χρησιμοποιούν τέσσερα κύρια σημεία εισαγωγής τροκάρ στην κοιλιακή κοιλότητα:

1. «ομφαλικός» ακριβώς πάνω ή κάτω από τον ομφαλό.
2. "επιγαστρικό" 2-3 cm κάτω από την ξιφοειδή απόφυση κατά μήκος της μέσης γραμμής.
3. κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής 3-5 cm κάτω από την πλευρική καμάρα.
4. κατά μήκος της μεσοκλειδικής γραμμής 2-4 cm κάτω από τη δεξιά πλευρική καμάρα.

Τα κύρια στάδια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής:

• δημιουργία πνευμοπεριτοναίου.
• εισαγωγή των πρώτων τροκάρ και χειρισμός τους·
• απομόνωση της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου.
• αποκοπή και διατομή του κυστικού πόρου και της αρτηρίας.
• διαχωρισμός της χοληδόχου κύστης από το ήπαρ.
• αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από την κοιλιακή κοιλότητα.
• έλεγχος της αιμο- και χολόστασης, αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας.

Η βιντεολαπαροσκοπική χειρουργική επιτρέπει την επιθεώρηση και την οργανική ψηλάφηση των κοιλιακών οργάνων, καθώς και την εκτέλεση χολοκυστεκτομής σε επαρκώς ασφαλές επίπεδο. Σε ένα άρτια καταρτισμένο και άρτια εξοπλισμένο χειρουργικό νοσοκομείο, εάν ενδείκνυται, είναι δυνατή η εφαρμογή ενός προγράμματος διεγχειρητικής εξέτασης και απολύμανσης σε μη ηπατικούς χοληφόρους πόρους:

• διενεργήστε εξέταση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου του υπερδωδεκαδακτυλικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου.
• εκτελέστε ΔΟΕ·
• διαγωγή IOUS·
• Διεξαγωγή ενδοεγχειρητικής αναθεώρησης των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών και ινοχολοχοληδοσκόπησης μέσω του κυστικού πόρου, αφαίρεση λίθων.
• εκτέλεση χοληδοχοτομής, εξέταση του κοινού χοληδόχου πόρου και των ηπατικών πόρων με ειδικούς καθετήρες και καλάθια χοληφόρων με μπαλόνι, ινοχολοχοληδοσκόπηση, αφαίρεση λίθων.
• εκτελέστε ορθόδρομη διαπυρετική σφιγκτηροτομή και διαστολή με μπαλόνι αμπούλας.

Οι βιντεολαπαροσκοπικές τεχνικές επιτρέπουν την ολοκλήρωση της χοληδοχοτομής με συρραφή του πρωτοπαθούς πόρου, εξωτερική παροχέτευση ή χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση. Πρέπει να τονιστεί ότι οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις στο CBD είναι εφικτές, αλλά δεν είναι καθόλου εύκολες στην εκτέλεσή τους και δεν μπορούν να θεωρηθούν γενικά διαθέσιμες. Θα πρέπει να εκτελούνται μόνο σε εξειδικευμένα τμήματα.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει κερδίσει σταθερά μια ηγετική θέση στη χειρουργική των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων, με τον αριθμό των επεμβάσεων σε ορισμένες χειρουργικές ομάδες να ξεπερνά τις αρκετές χιλιάδες. Ταυτόχρονα, είναι αρκετά ενδεικτικό ότι σε όλα σχεδόν τα πρόσφατα διεθνή και ρωσικά χειρουργικά φόρουμ, ένα από τα θέματα στην ημερήσια διάταξη ήταν οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Κύριες αιτίες επιπλοκών της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Η αντίδραση του οργανισμού στο πνευμοπεριτόναιο υπό τάση:

• θρομβωτικές επιπλοκές - φλεβοθρόμβωση στα κάτω άκρα και τη λεκάνη με κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονικής εμβολής. Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση οδηγεί σε υπερπηξία, αλλά στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, η θέση του ασθενούς με το κεφάλι ανυψωμένο και σε ορισμένες περιπτώσεις η μεγάλη διάρκεια της επέμβασης έχουν πρόσθετη παθολογική σημασία.
• περιορισμός της πνευμονικής εκτροπής στο πνευμοπεριτόναιο.
• αντανακλαστική αναστολή της κινητικής λειτουργίας του διαφράγματος στην μετεγχειρητική περίοδο λόγω της υπερβολικής του έκτασης.
• αρνητική επίδραση του απορροφούμενου διοξειδίου του άνθρακα·
• μειωμένη καρδιακή παροχή λόγω μειωμένης φλεβικής επιστροφής αίματος στην καρδιά λόγω εναπόθεσης αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων και της λεκάνης.
• διαταραχές της μικροκυκλοφορίας των κοιλιακών οργάνων λόγω συμπίεσης κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτοναίου.
• διαταραχές της πυλαίας ροής αίματος.

Οι αναφερόμενες παθολογικές αντιδράσεις του σώματος στην αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση κατά την εφαρμογή καρβοξυπεριτοναίου κατά τη διάρκεια τυπικής LCE εντός 60 λεπτών εκφράζονται ελάχιστα ή διορθώνονται εύκολα από τον αναισθησιολόγο. Ωστόσο, η σοβαρότητα και ο κίνδυνος τους αυξάνονται σημαντικά κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας χειρουργικής επέμβασης. Επομένως, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή που διαρκεί περισσότερο από δύο ώρες δύσκολα θα πρέπει να θεωρείται ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση.

Οι επιπλοκές που προκύπτουν από την ανάγκη επιβολής πνευμοπεριτοναίου μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες ομάδες:

• που σχετίζεται με εξωπεριτοναϊκή έγχυση αερίου.
• που σχετίζονται με μηχανική βλάβη σε διάφορες ανατομικές δομές.

Η εμφύσηση αερίου στον υποδόριο ιστό, προπεριτοναϊκά, στον ιστό του μείζονος επιπλόου δεν αποτελεί σοβαρό κίνδυνο. Σε περίπτωση τυχαίας παρακέντησης του αγγείου και εισόδου αερίου στο φλεβικό σύστημα, μπορεί να ακολουθήσει μαζική εμβολή αερίου.

Μεταξύ των μηχανικών τραυματισμών, οι πιο επικίνδυνοι είναι οι τραυματισμοί σε μεγάλα αγγεία και κοίλα όργανα. Η συχνότητά τους κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή κυμαίνεται από 0,14 έως 2,0%. Ο τραυματισμός στα αγγεία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ο σχηματισμός αιματώματος ή η ενδοκοιλιακή αιμορραγία διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης και δεν αποτελούν απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Πολύ πιο επικίνδυνος είναι ο τραυματισμός στην αορτή, την κοίλη φλέβα και τα λαγόνια αγγεία, όταν η καθυστέρηση στις ενεργές δράσεις μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.

Τις περισσότερες φορές, τέτοιες επιπλοκές εμφανίζονται κατά την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ, λιγότερο συχνά της βελόνας Veress. Στην πρακτική μας, η βλάβη στην αορτή κατά την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ εμφανίστηκε σε μια νεαρή ασθενή, η οποία υποβλήθηκε σε λαπαροσκοπική εξέταση και πιθανή χειρουργική επέμβαση για γυναικολογικούς λόγους. Αμέσως μετά την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ, ανιχνεύθηκε μαζική αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα και ο αναισθησιολόγος κατέγραψε μια κρίσιμη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Στο γειτονικό χειρουργείο, ένας από τους συγγραφείς αυτών των γραμμών, μαζί με έναν άλλο έμπειρο χειρουργό, προετοιμαζόταν να εκτελέσει μια άλλη επέμβαση - αυτό μας επέτρεψε να πραγματοποιήσουμε μια ευρεία μέση λαπαροτομία σχεδόν αμέσως, να ανιχνεύσουμε βρεγματική βλάβη στην αορτή και να την ράψουμε. Ο ασθενής ανάρρωσε.

Οι ειδικοί έχουν αναπτύξει έναν αριθμό κανόνων για την επιβολή πνευμοπεριτοναίου:

• η αορτική ψηλάφηση επιτρέπει τον προσδιορισμό της θέσης της αορτής και των λαγόνιων αρτηριών.
• οριζόντια θέση του νυστέρι κατά την τομή στο κοιλιακό τοίχωμα πάνω ή κάτω από τον ομφαλό.
• Δοκιμή ελατηρίου βελόνας Veresh.
• δοκιμή κενού;
• δοκιμή αναρρόφησης.

Μετά την εισαγωγή του λαπαροσκοπίου, πριν από τα κύρια στάδια της επέμβασης, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η κοιλιακή κοιλότητα. Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η υπερηχογραφική χαρτογράφηση της διαδικασίας πρόσφυσης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ειδικά κατά την εκτέλεση λαπαροσκοπικών επεμβάσεων σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί προηγουμένως. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης είναι η τεχνική της «ανοιχτής» λαπαροπαρακέντησης.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η πιο συχνή βιντεολαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση, η οποία συνοδεύεται, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, από μέσο ποσοστό επιπλοκών 1-5% και τις λεγόμενες «μείζονες» επιπλοκές σε 0,7-2% των περιπτώσεων. Στα έργα ορισμένων συγγραφέων, ο αριθμός των επιπλοκών στην ομάδα των ηλικιωμένων φτάνει το 23%. Υπάρχουν ορισμένες ταξινομήσεις των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, καθώς και οι λόγοι εμφάνισής τους. Από την άποψή μας, η πιο συχνή αιτία ανάπτυξης επιπλοκών είναι η υπερεκτίμηση των δυνατοτήτων της μεθόδου από τον χειρουργό στην εφαρμογή της και η επιθυμία να ολοκληρωθεί σίγουρα η επέμβαση λαπαροσκοπικά. Η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συμβαίνει με βλάβη στην κυστική αρτηρία ή από την ηπατική κοίτη του GB. Εκτός από την απειλή μαζικής απώλειας αίματος, η αιμορραγία από την κυστική αρτηρία είναι επικίνδυνη λόγω πρόσθετου τραύματος στους χοληφόρους αγωγούς κατά την προσπάθεια διακοπής της αιμορραγίας σε συνθήκες ανεπαρκούς έκθεσης και περιορισμένης ορατότητας. Ένας έμπειρος χειρουργός μπορεί να διαχειριστεί την αιμορραγία της κυστικής αρτηρίας χωρίς να καταφύγει σε λαπαροτομία στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι αρχάριοι χειρουργοί, καθώς και εκείνοι που έχουν αποτύχει σε προσπάθειες αιμόστασης, θα πρέπει να συμβουλεύονται να πραγματοποιούν ευρεία λαπαροτομία χωρίς δισταγμό.

Η πιο συνηθισμένη πιθανή αιτία βλάβης σε κοίλα όργανα στο στάδιο της χολοκυστεκτομής είναι η έντονη διαδικασία προσκόλλησης και η μη συμμόρφωση με τους κανόνες πήξης και οπτικού ελέγχου κατά την εισαγωγή εργαλείων στην χειρουργική περιοχή. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος δημιουργείται από τους λεγόμενους «παραβλέποντες» τραυματισμούς. Σε περίπτωση έγκαιρης ανίχνευσης τραύματος σε κοίλο όργανο, η ενδοσκοπική συρραφή του ελαττώματος δεν προκαλεί μεγάλες δυσκολίες.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι ο τραυματισμός των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων. Η δήλωση ότι η συχνότητα τραυματισμού των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων κατά τη διάρκεια της LCE είναι 3-10 φορές υψηλότερη από ό,τι κατά τη διάρκεια της παραδοσιακής χειρουργικής επέμβασης έχει, δυστυχώς, γίνει γενικά αποδεκτή. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συχνότητα τραυματισμού των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων κατά τη διάρκεια της LCE και της παραδοσιακής χειρουργικής επέμβασης είναι η ίδια. Προφανώς, η πραγματική κατάσταση σε αυτό το σημαντικό ζήτημα μπορεί να διαπιστωθεί ως αποτέλεσμα περαιτέρω προοπτικών πολυκεντρικών (διακλινικών) μελετών.

Έχει διαπιστωθεί μια αρκετά σαφής συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται και της συχνότητας των τραυματισμών του χοληδόχου πόρου. Αυτό το γεγονός υποδηλώνει ανεπαρκή έλεγχο στην εκπαίδευση των χειρουργών για την LCE και, δυστυχώς, την αδήριτη πρακτική της μάθησης από τα «δικά» λάθη κατά τη διάσχιση ενός «ξένου» χοληδόχου πόρου.

Η έλλειψη δυνατότητας χειροκίνητης αναθεώρησης των απομονωμένων δομών, οι ανατομικές παραλλαγές στη διαμόρφωση των χοληφόρων αγωγών και των αγγείων, η επιθυμία για χειρουργική επέμβαση υψηλής ταχύτητας, η διασταύρωση των σωληνοειδών δομών πριν από την πλήρη αναγνώρισή τους - αυτό απέχει πολύ από μια πλήρη λίστα των αιτιών σοβαρών επιπλοκών.

Οι λόγοι που οδηγούν στην ανάπτυξη ενδοεγχειρητικών επιπλοκών μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε τρεις ομάδες.

1. "Επικίνδυνη ανατομία" - μια ποικιλία ανατομικών παραλλαγών της δομής των εξωηπατικών χολικών αγωγών.
2. «Επικίνδυνες παθολογικές αλλαγές» - οξεία χολοκυστίτιδα, σκληροατροφική χοληδόχος κύστη, σύνδρομο Mirizzi, κίρρωση του ήπατος, φλεγμονώδεις ασθένειες του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και του δωδεκαδακτύλου
3. «Επικίνδυνη χειρουργική επέμβαση» - λανθασμένη έλξη που οδηγεί σε ανεπαρκή έκθεση, «τυφλή» διακοπή της αιμορραγίας κ.λπ.

Η πρόληψη των ενδοεγχειρητικών τραυματισμών του χοληδόχου πόρου είναι το πιο σημαντικό έργο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, κάτι που οφείλεται στην ολοένα και πιο διαδεδομένη χρήση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Ανοιχτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Το 1901, ο Ρώσος γυναικολόγος χειρουργός Ντμίτρι Οσκάροβιτς Ότ εξέτασε τα κοιλιακά όργανα μέσω μιας μικρής τομής στον οπίσθιο κόλπο του κόλπου χρησιμοποιώντας μακριούς γάντζους-καθρέφτες και έναν ανακλαστήρα κεφαλής ως πηγή φωτός. Μέχρι το 1907, είχε ήδη πραγματοποιήσει ορισμένες επεμβάσεις στα πυελικά όργανα χρησιμοποιώντας την περιγραφόμενη τεχνική. Αυτή η αρχή - μια μικρή τομή στο κοιλιακό τοίχωμα και η δημιουργία μιας πολύ μεγαλύτερης ζώνης στην κοιλιακή κοιλότητα, προσβάσιμης για επαρκή εξέταση και χειρισμό - αποτελεί τη βάση της τεχνικής μίνι-λαπαροτομίας με «στοιχεία «ανοιχτής» λαπαροσκόπησης» σύμφωνα με τον Μ.Ι. Προύντκοφ.

Το αναπτυγμένο σύνολο εργαλείων "Mini-Assistant" βασίζεται σε έναν δακτυλιοειδή συστολέα, ένα σύνολο αντικαταστάσιμων γάντζων-καθρεφτών, ένα σύστημα φωτισμού και ειδικά χειρουργικά εργαλεία. Τα σχεδιαστικά χαρακτηριστικά των εργαλείων που χρησιμοποιούνται (σφιγκτήρες, ψαλίδια, τσιμπιδάκια, ανατομέας, πιρούνι για το δέσιμο των συνδέσμων στο βάθος του τραύματος κ.λπ.) αναπτύσσονται λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του άξονα της χειρουργικής δράσης και έχουν πρόσθετες καμπύλες. Παρέχεται ένα ειδικό κανάλι για την εμφάνιση οπτικών πληροφοριών στην οθόνη (ανοιχτή τηλελαπαροσκόπηση). Αλλάζοντας τη γωνία του καθρέφτη που στερεώνεται με έναν ειδικό μηχανισμό, είναι δυνατό να επιτευχθεί μια επαρκής ζώνη εξέτασης και χειρισμού στον υποηπατικό χώρο με μια τομή μήκους 3-5 cm στο κοιλιακό τοίχωμα, επαρκή για την εκτέλεση χολοκυστεκτομής και επεμβάσεων στους αγωγούς.

Οι συγγραφείς έχουν αφιερώσει σημαντικό αριθμό δημοσιεύσεων σε αυτό το είδος χειρουργικής επέμβασης, αλλά εξακολουθούμε να θεωρούμε σκόπιμο να παρέχουμε μια λεπτομερή περιγραφή της τεχνικής της χολοκυστεκτομής.

Μακροχρόνιες σκέψεις σχετικά με το όνομα της χειρουργικής τεχνικής σύμφωνα με τον MI Prudkov χρησιμοποιώντας το σετ εργαλείων "Mini-Assistant" οδήγησαν στην ανάπτυξη του όρου MAC - χολοκυστεκτομή.

Η τομή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα γίνεται με μια εσοχή 2 εγκάρσιων δακτύλων στα δεξιά της μέσης γραμμής, ξεκινώντας από την πλευρική καμάρα κάθετα προς τα κάτω με μήκος 3-5 cm. Θα πρέπει να αποφεύγονται πολύ μικρές τομές, καθώς αυτό προκαλεί υπερβολική έλξη με τους καθρέφτες, γεγονός που αυξάνει τον αριθμό των επιπλοκών του τραύματος στην μετεγχειρητική περίοδο. Το δέρμα, ο υποδόριος ιστός, τα εξωτερικά και εσωτερικά τοιχώματα του ορθού ελύτρου ανατέμνονται και ο ίδιος ο μυς διαστρωματώνεται κατά μήκος του άξονα πρόσβασης στο ίδιο μήκος. Η προσεκτική αιμόσταση είναι σημαντική. Το περιτόναιο συνήθως ανατέμνεται μαζί με το οπίσθιο τοίχωμα του ορθού ελύτρου. Είναι σημαντικό να εισέλθετε στην κοιλιακή κοιλότητα στα δεξιά του στρογγυλού συνδέσμου του ήπατος.

Το κύριο στάδιο της επέμβασης είναι η εγκατάσταση του συστήματος αγκίστρου-καθρέφτη και του συστήματος φωτισμού ("ανοιχτή" λαπαροσκόπηση). Τα περισσότερα σφάλματα και οι μη ικανοποιητικές αναφορές σχετικά με τη μέθοδο προκύπτουν λόγω ανεπαρκούς προσοχής σε αυτό το στάδιο της επέμβασης. Εάν οι καθρέφτες δεν έχουν εγκατασταθεί σωστά, δεν υπάρχει πλήρης στερέωση του συσπειρωτήρα, επαρκής οπτικός έλεγχος και φωτισμός του υποηπατικού χώρου, οι χειρισμοί είναι δύσκολοι και επικίνδυνοι, ο χειρουργός αρχίζει να χρησιμοποιεί πρόσθετα εργαλεία που δεν περιλαμβάνονται στο κιτ, κάτι που συχνά καταλήγει με μετάβαση στην παραδοσιακή λαπαροτομία στην καλύτερη περίπτωση.

Αρχικά, δύο μικρά άγκιστρα εγκαθίστανται σε κάθετη κατεύθυνση προς τον άξονα του τραύματος. Ας τα ονομάσουμε "δεξιά" και "αριστερά" σε σχέση με τον χειριστή. Το κύριο καθήκον αυτών των αγκίστρων είναι να τεντώσουν το τραύμα στην εγκάρσια κατεύθυνση και να στερεώσουν τον δακτυλιοειδή συστολέα. Η γωνία του δεξιού αγκίστρου πρέπει να επιλέγεται έτσι ώστε να μην παρεμβαίνει στην επακόλουθη αφαίρεση της χοληδόχου κύστης στο τραύμα. Το αριστερό αγκίστρι συνήθως εγκαθίσταται σε γωνία κοντά σε ορθή γωνία. Μια μεγάλη σερβιέτα εισάγεται στον υποηπατικό χώρο. Ένα μακρύτερο τρίτο αγκίστρι εισάγεται στην κάτω γωνία του τραύματος σε μη στερεωμένη κατάσταση και στη συνέχεια, μαζί με τη σερβιέτα, εγκαθίσταται στην επιθυμητή θέση και στερεώνεται. Η κίνηση αυτού του αγκίστρου μοιάζει με τη λειτουργία του χεριού του βοηθού κατά τη διάρκεια μιας τυπικής επέμβασης και ανοίγει τον υποηπατικό χώρο για τον χειριστή.

Χειρουργικά καλύμματα με μακριές «ουρές» κατασκευασμένα από χοντρές συνδέσεις lavsan τοποθετούνται ανάμεσα στα άγκιστρα. Τα καλύμματα εισάγονται πλήρως στην κοιλιακή κοιλότητα και τοποθετούνται ανάμεσα στους καθρέφτες όπως στην TCE: αριστερά - κάτω από τον αριστερό λοβό του ήπατος, αριστερά και κάτω - για να ανασυρθεί το στομάχι και το μείζον επίπλουν, δεξιά και κάτω - για να σταθεροποιηθεί η ηπατική γωνία του παχέος εντέρου και οι θηλιές του λεπτού εντέρου. Τις περισσότερες φορές, μόνο τρία κάτοπτρα και καλύμματα μεταξύ τους αρκούν για να δημιουργήσουν μια επαρκή χειρουργική περιοχή, σχεδόν πλήρως διαχωρισμένη από την υπόλοιπη κοιλιακή κοιλότητα. Ένας καθρέφτης με οδηγό φωτός τοποθετείται στην άνω γωνία του τραύματος, ο οποίος λειτουργεί ταυτόχρονα ως άγκιστρο ήπατος. Στην περίπτωση ενός μεγάλου «προεξέχοντος» δεξιού λοβού του ήπατος, απαιτείται ένας επιπλέον καθρέφτης για να τον ανασυρθεί.

Μετά τη σωστή εγκατάσταση του συστήματος αγκίστρων-καθρεφτών, χαρτοπετσετών και οδηγού φωτός, ο χειριστής βλέπει καθαρά την κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος, τη χοληδόχο κύστη, όταν αυτή ανασύρεται πίσω από τον θύλακα Hartman - τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και το δωδεκαδάκτυλο. Το στάδιο της ανοιχτής λαπαροσκόπησης μπορεί να θεωρηθεί ολοκληρωμένο.

Η απομόνωση των στοιχείων του τριγώνου Calot (χολοκυστεκτομή από τον λαιμό) διαφέρει από την TCE στην τεχνική μόνο από την ανάγκη για "απομακρυσμένη" χειρουργική επέμβαση και την αδυναμία εισαγωγής ενός χεριού στην κοιλιακή κοιλότητα. Ένα χαρακτηριστικό των εργαλείων είναι η γωνιακή μετατόπιση του λειτουργικού τους μέρους σε σχέση με τη λαβή, έτσι ώστε το χέρι του χειρουργού να μην καλύπτει το χειρουργικό πεδίο.

Αυτά τα χαρακτηριστικά χειρισμού απαιτούν κάποια προσαρμογή, αλλά γενικά η χειρουργική τεχνική είναι πολύ πιο κοντά στη συνήθη TCE παρά στην LCE, γεγονός που απλοποιεί σημαντικά τη διαδικασία εκπαίδευσης των χειρουργών.

Βασικοί κανόνες για την εκτέλεση ανοιχτής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής:

• κατά την απομόνωση των στοιχείων του τριγώνου Calot, το τοίχωμα του κοινού ηπατικού πόρου και η CBD θα πρέπει να είναι σαφώς ορατά.
• Οι απομονωμένες σωληνοειδείς δομές δεν πρέπει να απολινώνονται ή να κόβονται μέχρι να αναγνωριστούν πλήρως.
• Εάν εντός 30 λεπτών από την έναρξη της απομόνωσης της χοληδόχου κύστης από το φλεγμονώδες διήθημα ή τις ουλωτικές συμφύσεις οι ανατομικές σχέσεις παραμένουν ασαφείς, συνιστάται η μετάβαση στην παραδοσιακή χολοκυστεκτομή.

Ο τελευταίος κανόνας, που αναπτύχθηκε από τους συγγραφείς με βάση μια μελέτη των αιτιών των επιπλοκών και της μετατροπής, είναι πολύ σημαντικός. Στην πράξη, ειδικά κατά τη διάρκεια της ημέρας, συνιστάται να προσκαλέσετε έναν έμπειρο χειρουργό για συμβουλευτική συνεδρία και να αποφασίσετε από κοινού για τη συνέχιση της επέμβασης ή την ανάγκη μετατροπής.

Αφού απομονωθεί ο κυστικός πόρος, αυτός απολινώνεται περιφερικά και σε αυτό το σημείο μπορεί να πραγματοποιηθεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία μέσω του κυστικού πόρου, για την οποία το κιτ περιλαμβάνει ειδική κάνουλα.

Στη συνέχεια, ο κυστικός πόρος διασταυρώνεται και το κολόβωμά του δένεται με δύο συνδέσμους. Ο κόμπος δένεται χρησιμοποιώντας ένα ραβδί Vinogradov: ο κόμπος σχηματίζεται έξω από την κοιλιακή κοιλότητα και κατεβαίνει και σφίγγεται χρησιμοποιώντας ένα πιρούνι. Η τεχνική, καθώς και το ίδιο το εργαλείο, δεν είναι κάτι καινούργιο για έναν έμπειρο χειρουργό, καθώς χρησιμοποιούνται στην παραδοσιακή χειρουργική σε δύσκολες καταστάσεις.

Το επόμενο βήμα είναι η απομόνωση, η διατομή και η απολίνωση της κυστικής αρτηρίας. Η αποκοπή μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του κολοβώματος της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου.

Το στάδιο διαχωρισμού της χοληδόχου κύστης από την κοίτη πρέπει να εκτελείται με μέγιστη ακρίβεια. Όπως και στην κλασική χειρουργική επέμβαση, η κύρια προϋπόθεση είναι να «μπείτε στο στρώμα» και, κινούμενοι από τον πυθμένα ή από τον λαιμό (αφού διασταυρωθεί ο κυστικός πόρος και η αρτηρία, αυτό δεν είναι σημαντικό), να διαχωρίσετε σταδιακά τη χοληδόχο κύστη από την κοίτη. Κατά κανόνα, χρησιμοποιείται ένας ανατομέας και ένα ψαλίδι με προσεκτική πήξη (το σετ περιλαμβάνει έναν ειδικό ηλεκτροπηκτικό). Η ποιότητα και η ασφάλεια του σταδίου εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά της ηλεκτρικής μονάδας.

Η εξαγωγή της αφαιρεθείσας χοληδόχου κύστης κατά τη διάρκεια ανοιχτής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής από μίνι-πρόσβαση δεν προκαλεί ποτέ δυσκολίες. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εισαγωγή μιας διάτρητης σιλικονούχου παροχέτευσης στην κοίτη της χοληδόχου κύστης μέσω ενός αντίθετου ανοίγματος. Το τραύμα του κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται σφιχτά σε στρώσεις.

Ενδείξεις για ανοιχτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή:

• χρόνια λιθιαστική χολοκυστίτιδα, ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση, πολυποδίαση, χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης.
• οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα;
• χολοκυστολιθίαση, χοληδοχολιθίαση, που δεν έχει επιλυθεί ενδοσκοπικά.
• τεχνικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια της LHE.

Αντενδείξεις για ανοιχτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή:

• η ανάγκη για αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων.
• διάχυτη περιτονίτιδα;
• μη διορθώσιμες διαταραχές πήξης του αίματος.
• κίρρωση;
• καρκίνος της χοληδόχου κύστης. 

Ανακούφιση από τον πόνο: πολυσυστατική ισορροπημένη αναισθησία με τη χρήση τεχνητού αερισμού.

Πλεονεκτήματα της ανοιχτής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής από μίνι-πρόσβαση:

• ελάχιστο τραύμα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
• επαρκής πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη, τον κοινό ηπατικό πόρο και την CBD.
• η δυνατότητα εκτέλεσης της παρέμβασης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά·
• η δυνατότητα χειρουργικής επέμβασης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
• χαμηλό τραύμα της επέμβασης, απουσία πνευμοπεριτοναίου.
• σημαντική μείωση του αριθμού των πρώιμων και όψιμων επιπλοκών του τραύματος.
• απουσία διαταραχών στη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής, εντερική πάρεση, μειωμένη ανάγκη για αναλγητικά, έγκαιρη αποκατάσταση της κινητικής δραστηριότητας, ταχεία αποκατάσταση της εργασιακής ικανότητας,
• σύντομη περίοδος εκπαίδευσης λόγω της τεχνολογίας λειτουργίας που είναι κοντά στην παραδοσιακή·
• σχετικά χαμηλό κόστος εξοπλισμού.

Η μίνι-λαπαροτομία με στοιχεία «ανοιχτής» λαπαροσκόπησης, που πραγματοποιείται με το σετ εργαλείων «Mini-Assistant», επιτρέπει υψηλό βαθμό αξιοπιστίας και ασφάλειας στην εκτέλεση χολοκυστεκτομής σε σχεδόν όλες τις κλινικές μορφές λιθικώδους χολοκυστίτιδας, καθώς και στην διεγχειρητική αναθεώρηση εξωηπατικών χοληφόρων πόρων, όπως:

• επιθεώρηση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου του OZP·
• διαφωτισμός του υπερδωδεκαδακτυλικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου.
• IOCG μέσω του κυστικού πόρου.
• ΙΟΥΣ;
• IOCG μέσω του κυστικού πόρου.

Εάν ενδείκνυται, είναι δυνατή η διεγχειρητική χοληδοχοτομή και η αφαίρεση λίθων.

Εάν είναι απαραίτητο, είναι δυνατή η χοληδοχοσκόπηση, η εξέταση του τελικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου με βαθμονομημένα χοληφόρα και η αναθεώρηση των αγωγών με καθετήρα με φουσκωτό cuff.

Στην περίπτωση συνδυασμού χοληδοχολιθίασης και στένωσης του τελικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου ή της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής, είναι δυνατή η διεξαγωγή ινωδοδωδεκαδακτυλοσκόπησης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και η ενδοσκοπικά ελεγχόμενη ορθόδρομη ή ανάδρομη θηλοσφιγκτηροτομή· είναι τεχνικά δυνατή η επιβολή χοληδοχοδωδεκαδακτυλικής και χοληδοχοεντεροαναστόμωσης.

Η χοληδοχολιθοτομή μπορεί να ολοκληρωθεί με συρραφή του πρωτοπαθούς πόρου, παροχέτευση σύμφωνα με τον Kehr ή τον Halsted, κ.λπ. Με άλλα λόγια, κατά την εκτέλεση OLCE από μίνι-πρόσβαση, μπορεί να επιτευχθεί επαρκής αποκατάσταση της εκροής της χολής στη συντριπτική πλειονότητα των κλινικών περιπτώσεων.

Η συσσώρευση εμπειρίας στη λειτουργία με την προαναφερθείσα τεχνική επέτρεψε στους συγγραφείς να εκτελούν επαναλαμβανόμενες και επανορθωτικές επεμβάσεις στους χοληφόρους πόρους.

Περισσότερο από το 60% των επεμβάσεων από μίνι-λαπαροτομική πρόσβαση πραγματοποιήθηκαν για περίπλοκες μορφές χολολιθίασης - οξεία καταστροφική αποφρακτική χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση, μηχανικό ίκτερο, χοληδοπεπτικά και χοληφόρα συρίγγια.

Ανοικτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με χοληδοχολιθοτομή και επακόλουθες επιλογές για την ολοκλήρωση της χοληδοχοτομής (από την πρωτογενή ραφή του κοινού χοληδόχου πόρου έως την επιβολή υπερδωδεκαδακτυλικής χοληδοχοδωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης) πραγματοποιήθηκε στο 17% των χειρουργημένων ασθενών.

Επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις μετά από προηγούμενες χολοκυστεκτομές (TCE ή LCE), συμπεριλαμβανομένης της εκτομής των υπολειμμάτων του αυχένα της χοληδόχου κύστης με πέτρες, της χοληδοχολιθοτομής, της χοληδοχοδωδεκαδακτυλικής ενδοδοντικής νοσηλείας, πραγματοποιήθηκαν σε 74 ασθενείς. Επανορθωτικές επεμβάσεις για ουλωτικές στενώσεις του ηπατοχοληδόχου πόρου πραγματοποιήθηκαν σε 20 ασθενείς.

Η συγκριτική αξιολόγηση των άμεσων και απομακρυσμένων αποτελεσμάτων της LCE και της OLCE από μια μίνι-πρόσβαση μας επιτρέπει να μιλήσουμε για τη συγκρισιμότητα και των δύο χειρουργικών μεθόδων τόσο ως προς το επίπεδο τραύματος όσο και ως προς την ποιότητα ζωής των χειρουργημένων ασθενών στην απομακρυσμένη περίοδο. Οι μέθοδοι όχι μόνο δεν ανταγωνίζονται, αλλά και αλληλοσυμπληρώνονται σε σημαντικό βαθμό: έτσι, η OLCE μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση τεχνικών δυσκολιών κατά τη διάρκεια της LCE και επιτρέπει την ολοκλήρωση της επέμβασης με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.

Σχεδόν πανομοιότυπες τεχνικές συνθήκες χειρουργικής επέμβασης, εξαιρουμένης της ψηλάφησης, η αδυναμία εξέτασης ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας κατά τη διάρκεια ανοιχτής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, παρόμοιες ενδείξεις και αντενδείξεις, μας επιτρέπουν να προτείνουμε έναν κοινό αλγόριθμο για την προεγχειρητική εξέταση ασθενών με χολολιθίαση για επεμβάσεις μικρής πρόσβασης.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ Ενδοσκοπική Χειρουργική με Φυσικό Στόμιο Διαυλικής Διατομής

Πρόκειται για μια εντελώς νέα κατεύθυνση της ενδοσκοπικής χειρουργικής, όπου η εισαγωγή ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου στην κοιλιακή κοιλότητα για την εκτέλεση επεμβάσεων πραγματοποιείται μέσω φυσικών ανοιγμάτων με επακόλουθη σπλαχνοτομή. Σε πειράματα σε ζώα, χρησιμοποιήθηκαν προσεγγίσεις μέσω του στομάχου, του ορθού, του οπίσθιου κολπικού θόλου και της ουροδόχου κύστης. Η πλήρης απουσία ή η μείωση του αριθμού των διατρήσεων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος εξασφαλίζει μείωση του τραύματος της επέμβασης και υψηλό αισθητικό αποτέλεσμα. Η ιδέα της χρήσης ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου για ενδοκοιλιακές επεμβάσεις μέσω φυσικών ανοιγμάτων προέκυψε από την εμπειρία Ιαπώνων χειρουργών που ανακάλυψαν την ασφάλεια της διάτρησης του τοιχώματος του στομάχου κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση όγκων. Αυτό οδήγησε σε μια νέα πρωτότυπη έννοια της διαγαστρικής πρόσβασης σε όργανα της κοιλιακής κοιλότητας όπως το ήπαρ, η σκωληκοειδής απόφυση, η χοληδόχος κύστη, ο σπλήνας, οι σάλπιγγες κ.λπ. χωρίς τομή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Κατ' αρχήν, η πρόσβαση στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω φυσικών ανοιγμάτων - του στόματος, του κόλπου, του πρωκτού ή της ουρήθρας. Πρόσφατα, η διαγαστρική πρόσβαση μέσω διάτρησης του τοιχώματος του στομάχου με βελόνα-μαχαίρι έχει χρησιμοποιηθεί για σχετικά απλές ενδοσκοπικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της παροχέτευσης ψευδοκύστεων και αποστημάτων του παγκρέατος. Η πλήρης αφαίρεση ενός νεκρωτικού σπλήνα με διαγαστρική ενδοσκοπική πρόσβαση πραγματοποιήθηκε από τον Siffert το 2000. Οι Kantsevoy et al. 2006 ανέφεραν ότι οι πρώτες περιγραφές χειρουργικών επεμβάσεων μέσω φυσικών ανοιγμάτων πραγματοποιήθηκαν το 2000 κατά τη διάρκεια της Εβδομάδας Πεπτικών Παθήσεων.

Η χρήση της εύκαμπτης ενδοσκόπησης για την εκτέλεση διαυλικών επεμβάσεων μέσω φυσικών στομίων έχει πολλά ονόματα, όπως «χειρουργική χωρίς τομή», αλλά ο γενικά αποδεκτός όρος είναι NOTES (Rattner και Kalloo 2006). Ο όρος αναφέρεται στην εισαγωγή μιας εύκαμπτης ενδοσκοπικής συσκευής μέσω φυσικών στομίων, ακολουθούμενη από σπλαχνοτομή για την παροχή πρόσβασης στην κοιλιακή κοιλότητα και την εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης. Τα υποτιθέμενα πλεονεκτήματα της χρήσης αυτής της χειρουργικής τεχνικής είναι, πρώτα απ 'όλα, η απουσία ουλών στο κοιλιακό τοίχωμα, η μείωση της ανάγκης για μετεγχειρητική αναλγησία. Είναι δυνατή η χρήση της τεχνικής σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και απόφραξη όγκου, καθώς η πρόσβαση μέσω του κοιλιακού τοιχώματος είναι δύσκολη για αυτούς και ο κίνδυνος επιπλοκών του τραύματος είναι πολύ υψηλός. Υπάρχουν προοπτικές για χρήση στην παιδιατρική χειρουργική, που σχετίζονται κυρίως με την απουσία βλάβης στο κοιλιακό τοίχωμα.

Από την άλλη πλευρά, η NOTES ενέχει τον κίνδυνο πολλών επιπλοκών που σχετίζονται με τις δυσκολίες της εξέτασης και των χειρισμών κατά τη διάρκεια της απομακρυσμένης χειρουργικής επέμβασης, οι οποίες είναι ακόμη πιο έντονες από ό,τι με τις βιντεολαπαροσκοπικές τεχνικές.

Μια ανάλυση της βιβλιογραφίας μας επιτρέπει να πούμε ότι, παρά την αρκετά εκτεταμένη εμπειρία των επεμβάσεων στις χώρες της Νότιας Αμερικής, οι μέθοδοι βρίσκονται ακόμη στο στάδιο της ανάπτυξης και η συγκριτική ασφάλεια της εκτέλεσης της επέμβασης εξακολουθεί να είναι στο πλευρό της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.