Γονιοκοκκική λοίμωξη σε εφήβους και ενήλικες

Στις ΗΠΑ, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων λοίμωξης που προκαλούνται από το N. Gonorrhoeae εκτιμάται σε 600.000 ετησίως. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η λοίμωξη στους άνδρες συνοδεύεται από την εμφάνιση συμπτωμάτων, γεγονός που τους αναγκάζει να αρχίσουν τη θεραπεία αρκετά γρήγορα για να αποτρέψουν σοβαρές επιπλοκές, αλλά όχι αρκετά γρήγορα για να αποτρέψουν τη μετάδοση της λοίμωξης σε άλλους. Στις γυναίκες, στις περισσότερες περιπτώσεις, η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική μέχρι να αναπτυχθούν τέτοιες επιπλοκές όπως το PID. Το PID, ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία συμπτωμάτων, μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της διαπερατότητας των σαλπίγγων, γεγονός που με τη σειρά του οδηγεί στην ανάπτυξη της υπογονιμότητας ή της έκτοπης εγκυμοσύνης. Επειδή η γονοκοκκική λοίμωξη στις γυναίκες είναι συχνά ασυμπτωματική, το κύριο μέτρο του ελέγχου της γονόρροιας στις ΗΠΑ είναι η διαλογή γυναικών που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Μη απλή γονοκοκκική λοίμωξη

Συνιστώμενα σχήματα

• Cefixime 400 mg από του στόματος, μία φορά,
• ή Ceftriaxone 125 mg IM μία φορά,
• ή Ciprofloxacin 500 mg μία φορά,
• ή Ofloxacin 400 mg από του στόματος μία φορά,
• συν αζιθρομυκίνη 1 g από του στόματος μία φορά
• ή Δοξυκυκλίνη 100 mg από του στόματος 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Το φάσμα αντιμικροβιακής δράσης των cefixime είναι παρόμοια με εκείνη της κεφτριαξόνης, cefixime αλλά στόματος δοσολογία των 400 mg δεν παρέχουν τέτοια σταθερή και υψηλή βακτηριοκτόνο επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα, όπως 125 mg tseftriakssna. Τα δημοσιευμένα δεδομένα από κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι η δόση των 400 mg θεραπεύει το 97,1% των ανεπιθύμητων ουρογεννητικών και ανορθικών λοιμώξεων. Το πλεονέκτημα της cefixime είναι ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το στόμα.

Μία εφάπαξ δόση 125 mg κεφτριαξόνης παρέχει ένα σταθερό υψηλό βακτηριοκτόνο επίπεδο του φαρμάκου στο αίμα. Εκτεταμένη κλινική εμπειρία δείχνει ότι είναι ασφαλές και αποτελεσματικό για την αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένη γονόρροια και θεραπεύει 99,1% των απλή ουρογεννητικού και ορθοπρωκτικής λοιμώξεις που υποβάλλονται κλινικές δοκιμές.

Η σιπροφλοξασίνη είναι πολύ δραστική έναντι των περισσοτέρων στελεχών του N. Gonorrhoeae και 500 mg παρέχει μια σταθερή βακτηριοκτόνο επίπεδα αίματος, θεραπεύοντας 99,8% και ορθοπρωκτικής μη επιπλεγμένη ουρογεννητικού λοίμωξης σε δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές. Η σιπροφλοξασίνη είναι ασφαλής, σχετικά φθηνή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το στόμα.

Η οφλοξασίνη είναι επίσης πολύ δραστική έναντι των περισσότερων στελεχών του N. Gonorrhoeae και έχει ευνοϊκή φαρμακοκινητική. Η από του στόματος δόση των 400 mg θεραπεύει αποτελεσματικά το 98,4% των περιπτώσεων μη επιπλεγμένων ουρογεννητικών και ανορθικών λοιμώξεων.

Μη επιπλεγμένη γονοκοκκική λαρυγγική λοίμωξη

Η γονοκοκκική λοίμωξη του λάρυγγα είναι πολύ πιο δύσκολο να θεραπευθεί από τη μόλυνση των ουρογεννητικών και των γονιδιακών περιοχών. Διάφορα συνιστώμενα σχήματα είναι αποτελεσματικά σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων.

Συνιστώμενα σχήματα

• Ceftriaxone 125 mg IM μία φορά,
• ή Ciprofpoxacin 500 mg από του στόματος μία φορά,
• ή Ofloxacin 400 mg από του στόματος μία φορά,
• συν αζιθρομυκίνη 1 g από του στόματος μία φορά
• ή Δοξυκυκλίνη 100 mg από του στόματος 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Ο γονοκόκκας είναι συνειδητός

Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί μόνο μία μελέτη που αφορούσε τη θεραπεία της γονοκοκκικής επιπεφυκίτιδας στους ενήλικες, η οποία διεξήχθη στη Βόρεια Αμερική. Σε αυτή τη μελέτη, τα καλά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν με κεφριαξόνη 1 g / m σε 12 από 12 ασθενείς.

Θεραπεία

Μια μονή δόση κεφτριαξόνης 1 g θα πρέπει να δίνεται σε / m; Επιπλέον, το προσβεβλημένο μάτι πλένεται μία φορά με φυσιολογικό αλατούχο διάλυμα.

Διαχείριση σεξουαλικών εταίρων

Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με την ειδοποίηση των σεξουαλικών εταίρων σχετικά με την ανάγκη εξέτασης και θεραπείας (βλέπε απλή γονοκοκκική λοίμωξη, διαχείριση σεξουαλικών εταίρων).

[7], [8], [9],

Διασκορπισμένη γονοκοκκική λοίμωξη

Διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη (DGI) είναι συνέπεια της γονοκοκκικής βακτηριαιμίας συχνά εκδηλώνεται ως φλυκταινώδους ή πετεχιώδεις εξάνθημα, αρθραλγία ασύμμετρη, τενοντοθυλακίτιδα ή σηπτική αρθρίτιδα. Μερικές φορές η λοίμωξη περιπλέκεται από την περιχειάντιδα και σπάνια από ενδοκαρδίτιδα ή μηνιγγίτιδα. Τα στελέχη του N. Gonorrhoeae, προκαλώντας διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη, έχουν την τάση να δώσει ένα ελαφρά φλεγμονή στην περιοχή των γεννητικών οργάνων. Την τελευταία δεκαετία, τέτοια στελέχη σπάνια απομονώθηκαν στις ΗΠΑ

Πρόσφατα, δεν έχουν δημοσιευθεί δεδομένα σχετικά με τη θεραπεία της διάδοσης της γονοκοκκικής λοίμωξης στη Βόρεια Αμερική.

Θεραπεία

Για την αρχική θεραπεία συνιστάται νοσηλεία, ιδίως σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει βεβαιότητα ότι ο ασθενής θα ολοκληρώσει την πορεία της θεραπείας, καθώς και το σκοτεινό διάγνωση, παρουσία πυώδους εξιδρώματος στις αρθρώσεις ή άλλες επιπλοκές. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται για ενδοκαρδίτιδα και μηνιγγίτιδα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για διάδοση της γονοκοκκικής λοίμωξης θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται προφυλακτικά για τη μόλυνση με Chlamydia.

Συνιστώμενο αρχικό σχέδιο

Ceftriaxone 1 g IM ή IV κάθε 24 ώρες.

Εναλλακτικά Αρχικά Σχέδια

Ceftriaxone 1 g IV κάθε 8 ώρες,

ή Ceftizoxime 1 g IV κάθε 8 ώρες,

ή Για άτομα με αλλεργία στα φάρμακα β-λακτάμης:

Ciprofloxacin 500 mg IV κάθε 12 ώρες

ή Ofloxacin 400 mg IV κάθε 12 ώρες

ή Spectinomycin 2 g / m κάθε 12 ώρες.

Η θεραπεία για όλα αυτά τα συστήματα πρέπει να συνεχιστεί για 2.448 ώρες μετά την έναρξη της βελτίωσης. τότε η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με ένα από τα ακόλουθα σχήματα (συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι 1 εβδομάδα):

Cefixime 400 mg από του στόματος 2 φορές την ημέρα,

ή Ciprofloxacin 500 mg από του στόματος 2 φορές την ημέρα.

ή Ofloxacin 400 mg από του στόματος 2 φορές την ημέρα

Διαχείριση σεξουαλικών εταίρων

Η γονοκοκκική λοίμωξη σε σεξουαλικούς συντρόφους ανθρώπων με διαδεδομένη γονοκοκκική λοίμωξη συμβαίνει συχνά ασυμπτωματικά. Όπως και με μια απλή λοίμωξη, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με την ειδοποίηση των σεξουαλικών εταίρων και τη συμμετοχή τους στην εξέταση και θεραπεία (βλέπε απλή γονοκοκκική λοίμωξη, διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων).

[10], [11], [12], [13], [14]

Γονιοκοκκική μηνιγγίτιδα και ενδοκαρδίτιδα

Συνιστώμενο αρχικό σχέδιο

Ceftriaxone 1-2 g IV κάθε 12 ώρες.

Η θεραπεία της μηνιγγίτιδας πρέπει να διαρκέσει 10-14 ημέρες, και η ενδοκαρδίτιδα - τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Η αντιμετώπιση πολύπλοκων ΓΔΚ πρέπει να διεξάγεται με τη συμμετοχή εμπειρογνωμόνων.

Διαχείριση σεξουαλικών εταίρων

Όπως και με μια απλή λοίμωξη, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την ειδοποίηση των σεξουαλικών συντρόφων και τη συμμετοχή τους για εξέταση και θεραπεία.

Ταυτόχρονη θεραπεία της γονόρροιας και της χλαμυδιακής λοίμωξης

Οι παρατηρήσεις δείχνουν ότι σε άτομα μολυσμένα με N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis είναι συχνά ανιχνεύεται, έτσι ώστε οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για γονόρροια πρέπει επίσης να περιγράφονται τα φάρμακα που είναι αποτελεσματικά κατά απλό γεννητικών μόλυνσης από τα χλαμύδια. Διεξαγωγή θεραπεία που κατευθύνεται έναντι αμφοτέρων των παθογόνων, χωρίς δοκιμή για χλαμύδια μπορεί να είναι σαφώς ευεργετική σε πληθυσμούς όπου η λοίμωξη από χλαμύδια σε 20-40% συνοδεύει γονοκοκκική λοίμωξη, δηλ. Α Θεραπεία της χλαμύδια είναι πολύ λιγότερο (από $ 0,50 έως $ 1,50 ανά δοξυκυκλίνη) για σε σύγκριση με το κόστος της έρευνας. Μερικοί ειδικοί πιστεύουν ότι η συνηθισμένη χρήση αυτής της μεθόδου θεραπείας οδηγεί σε σημαντική μείωση του επιπολασμού της μόλυνσης από χλαμύδια. Δεδομένου ότι τα περισσότερα στελέχη του Neisseria gonorrhoeae σε U.S. ευαίσθητα στην αζιθρομυκίνη, και η δοξυκυκλίνη, ταυτόχρονη εφαρμογή τους μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής του N. Gonorrhoeae.

Εφόσον άρχισε να εφαρμόζεται η θεραπεία κατά των δύο παθογόνων, ο επιπολασμός της μόλυνσης από χλαμύδια έχει μειωθεί σε μερικούς πληθυσμούς και οι δοκιμές μόλυνσης από χλαμύδια έχουν γίνει πιο ευαίσθητες και χρησιμοποιούνται πολύ ευρύτερα. Όπου ο επιπολασμός της μικτής μόλυνσης είναι χαμηλός, ορισμένοι κλινικοί γιατροί μπορεί να προτιμούν τη δοκιμή για τα χλαμύδια παρά την συν-θεραπεία. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος θεραπείας ενδείκνυται για ασθενείς που δεν μπορούν να επιστρέψουν για τα αποτελέσματα των εξετάσεων.

Σταθερότητα του N. Gonorrhoeae σε κινολόνες

Περιπτώσεις γονόρροια προκαλείται από στελέχη ανθεκτικά στις κινολόνες, σποραδική εμφάνιση σε πολλά μέρη του κόσμου, συμπεριλαμβανομένης της Βόρειας Αμερικής, και εξαπλώνεται ταχύτατα στην περιοχή της Ασίας. Μέχρι τον Φεβρουάριο του 1997 στις ΗΠΑ, τα στελέχη των γονοκοκκίων που ήταν ανθεκτικά στην κινολόνη ήταν ακόμη σπάνια. Λιγότερο από 0.05% του 4639 απομονώσεων κατά την εκτέλεση των zpid-Προγράμματος Εποπτείας για γονοκοκκική στελέχη (GISP) το 1996, έχουν μια ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) της ciprofloxacin> 1,0 mg / ml. Οι απομονώσεις ελήφθησαν από 26 πόλεις και αντιπροσωπεύουν περίπου το 1,3% των στελεχών που απομονώθηκαν από τους άνδρες διαγνώστηκαν με γονοκοκκική λοίμωξη στις Ηνωμένες Πολιτείες. Δεδομένου ότι οι ανθεκτικά στελέχη στις κινολόνες είναι λιγότερο από 1% του συνόλου των στελεχών του N. Gonorrhoeae, επιλέγονται σε κάθε μία από τις 26 πόλεις ftorohinolony μπορεί να συνιστάται για χρήση. Ωστόσο, η αντίσταση του γονοκοκκικού οξέος στις κινολόνες είναι πιθανό να αυξηθεί.

Εναλλακτικά σχήματα

Η σπεκτινομυκίνη 2 g IM μία φορά. Η σπεκτινομυκίνη είναι δαπανηρή και πρέπει να χρησιμοποιείται σε ενέσεις. Ωστόσο, είναι ένα αποτελεσματικό φάρμακο και, σύμφωνα με δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές, θεραπεύει το 2% των ανεπιθύμητων ουρογεννητικών και ανορθικών λοιμώξεων. Η φαστινομυκίνη παραμένει το φάρμακο επιλογής στη θεραπεία ασθενών που δεν ανέχονται ούτε κεφαλοσπορίνες ούτε κινολόνες.

Single-δόσης σχήματα κεφαλοσπορίνες, είναι αποτελεσματικά σε μη επιπλεγμένη genitalnoi ή πρωκτική γονόρροια εκτός κεφτριαξόνη (125 mg / m) και cefixime (400 mg από του στόματος) περιλαμβάνουν: α) κεφτιζοξίμη 500 mg / m φορά, β) κεφοταξίμη 500 mg / m φορά σε) tsefotetan 1 g / m μια φορά και ζ) κεφοξιτίνη 1 g / m προβενεσίδη μία φορά με 1 g από το στόμα. Καμία από αυτές τις ενέσιμων κεφαλοσπορινών έχει πλεονεκτήματα σε σύγκριση με κεφτριαξόνη και βιώνουν την κλινική εφαρμογή τους σε μη επιπλεγμένη γονόρροια λιγότερο.

Τα σχήματα μιας δόσης για θεραπεία με κινολόνες περιλαμβάνουν: Ενοξασίνη 400 mg από το στόμα. Lomefloxacin 400 mg από του στόματος και norfloxacin 800 mg από του στόματος. Έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής και αποτελεσματική στη θεραπεία της μη επιπλεγμένη γονόρροια, αλλά δεν έχουν καμία πλεονεκτήματα έναντι tsiprof-loksatsinom 500 mg ή οφλοξακίνης εις 400 mg.

Υπάρχουν πολλοί άλλοι αντιμικροβιακοί παράγοντες που είναι δραστικοί κατά του N. Gonorrhoeae, αλλά το καθήκον αυτού του εγχειριδίου δεν είναι να δημοσιεύσει μια λίστα όλων των αποτελεσματικών θεραπευτικών αγωγών.

Αζιθρομυκίνης 2 g από του στόματος, είναι αποτελεσματική ενάντια σε απλές γονοκοκκικές μολύνσεις, αλλά πολύ ακριβά και συχνά προκαλεί γαστρεντερικές διαταραχές, να είναι σε θέση να το συστήσει για τη θεραπεία της γονόρροιας. Όταν χορηγείται από το στόμα σε δόση 1 g, η ακιτρομυκίνη δεν είναι αρκετά αποτελεσματική, μόνο το 93% των περιπτώσεων θεραπεύεται, σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Παρακολούθηση

Τα άτομα με ανεμπόδιστη γονόρροια που υποβάλλονται σε θεραπεία με οποιοδήποτε από τα συστήματα που συνιστώνται από αυτό το εγχειρίδιο δεν χρειάζεται να ελέγχουν τη θεραπεία. Εάν μετά το τέλος της θεραπείας τα συμπτώματα δεν εξαφανιστούν, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια δοκιμασία καλλιέργειας του N. Gonorrhoeae, για να προσδιοριστεί η αντοχή όλων των απομονωμένων στελεχών γονοκοκίων σε αντιμικροβιακούς παράγοντες. Οι λοιμώξεις που ανιχνεύονται μετά από τη θεραπεία με ένα από τα συνιστώμενα σχήματα είναι συνήθως συνέπεια της επανεμφάνισης, αντί της έλλειψης θεραπευτικού αποτελέσματος, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη βελτίωσης της ενημέρωσης των σεξουαλικών εταίρων και της εκπαίδευσης των ασθενών. Η χρόνια ουρηθρίτιδα, η τραχηλίτιδα ή η πρωκτίτιδα μπορεί επίσης να προκληθούν από C. Trachomatis ή άλλους μικροοργανισμούς.

[21], [22],

Διαχείριση σεξουαλικών εταίρων

Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με την ανάγκη να ενημερώνονται για τους σεξουαλικούς συντρόφους και να τις εμπλέκουν για εξέταση και θεραπεία. Όλοι οι σεξουαλικοί σύντροφοι ασθενών με γονόρροια θα πρέπει να εξετάζονται και να αντιμετωπίζονται έναντι γονόρροιας και χλαμυδίων εάν η τελευταία σεξουαλική επαφή εμφανίστηκε εντός 60 ημερών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων ή της διάγνωσης του ασθενούς. Εάν η τελευταία σεξουαλική επαφή του ασθενούς ήταν περισσότερο από 60 ημέρες πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων ή της διάγνωσης, πρέπει να αντιμετωπιστεί ο τελευταίος σεξουαλικός σύντροφος. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για να απέχουν από τη σεξουαλική επαφή μέχρι να ολοκληρωθεί η θεραπεία και ο ασθενής και οι σύντροφοί του να μην έχουν συμπτώματα.

Ειδικές παρατηρήσεις

Αλλεργία, δυσανεξία ή παρενέργειες

Οι ασθενείς με δυσανεξία στις κεφαλοσπορίνες και τις κινολόνες θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με σπεκτινομυκίνη. Ωστόσο, δεδομένου ότι σπεκτινομυκίνη αποτελεσματικότητα στη θεραπεία των φαρυγγικών λοιμώξεων εμφανίζεται μόνο στο 52% των περιπτώσεων, οι ασθενείς με υποψία ή είναι εγκατεστημένοι την παρουσία λοιμώξεων φαρυγγικού θα πρέπει να είναι φαρυγγική Καλλιέργειες 3-5 ημέρες μετά τη θεραπεία για να επιβεβαιωθεί η εξαφάνιση του παθογόνου.

[23], [24]

Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες γυναίκες δεν πρέπει να συνταγογραφούν κινολόνες ή τετρακυκλίνες. Τα έγκυα, μολυσμένα N. Gonorrhoeae πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με κεφαλοσπορίνες σύμφωνα με τα συνιστώμενα ή εναλλακτικά σχήματα. Για τις γυναίκες με δυσανεξία στις κεφαλοσπορίνες, συνιστάται μία μόνο ένεση Ι / πι 2 g σπεκτινομυκίνης.

Η ερυθρομυκίνη ή η αμοξικιλλίνη είναι τα φάρμακα επιλογής εάν υποψιαστεί ή διαγνωστεί μια χλαμυδιακή μόλυνση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (βλ. Λοίμωξη από Chlamydia).

HIV λοίμωξη

Τα άτομα με HIV λοίμωξη και γονοκοκκική λοίμωξη πρέπει να λαμβάνουν την ίδια θεραπεία με τους ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη.