Γονοκοκκική λοίμωξη σε εφήβους και ενήλικες

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα νέα κρούσματα λοίμωξης από N. gonorrhoeae εκτιμώνται σε 600.000 ετησίως. Οι περισσότεροι άνδρες εμφανίζουν συμπτώματα, γεγονός που τους ωθεί να αναζητήσουν θεραπεία αρκετά γρήγορα για να αποτρέψουν σοβαρές επιπλοκές, αλλά όχι αρκετά γρήγορα για να αποτρέψουν τη μετάδοση. Οι γυναίκες είναι συνήθως ασυμπτωματικές μέχρι να εμφανιστούν επιπλοκές όπως η φλεγμονώδης νόσος των πνευμόνων (PID). Η PID, με ή χωρίς συμπτώματα, μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των σαλπίγγων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υπογονιμότητα ή έκτοπη κύηση. Επειδή η γονοκοκκική λοίμωξη είναι συχνά ασυμπτωματική στις γυναίκες, το κύριο μέτρο ελέγχου της γονόρροιας στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι ο έλεγχος των γυναικών υψηλού κινδύνου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Μη επιπλεγμένη γονοκοκκική λοίμωξη

Προτεινόμενα σχήματα

• Κεφιξίμη 400 mg από το στόμα, εφάπαξ δόση,
• ή Κεφτριαξόνη 125 mg ενδομυϊκά μία φορά,
• ή σιπροφλοξασίνη 500 mg από το στόμα μία φορά,
• ή οφλοξασίνη 400 mg από το στόμα μία φορά,
• συν Αζιθρομυκίνη 1 g από το στόμα μία φορά
• ή Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Το φάσμα της αντιμικροβιακής δράσης της κεφξιμής είναι παρόμοιο με αυτό της κεφτριαξόνης, αλλά μια από του στόματος δόση 400 mg κεφξιμής δεν παρέχει τόσο σταθερό και υψηλό βακτηριοκτόνο επίπεδο του φαρμάκου στο αίμα όσο τα 125 mg κεφτριαξόνης. Δημοσιευμένα δεδομένα από κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι μια δόση 400 mg θεραπεύει το 97,1% των μη επιπλεγμένων ουρογεννητικών και πρωκτο-ορθικών λοιμώξεων. Ένα πλεονέκτημα της κεφξιμής είναι ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το στόμα.

Μία εφάπαξ δόση κεφτριαξόνης 125 mg παρέχει ένα σταθερό υψηλό βακτηριοκτόνο επίπεδο του φαρμάκου στο αίμα. Η εκτεταμένη κλινική εμπειρία δείχνει ότι είναι ασφαλές και αποτελεσματικό για τη θεραπεία της μη επιπλεγμένης γονόρροιας και θεραπεύει το 99,1% των περιπτώσεων μη επιπλεγμένης ουρογεννητικής και πρωκτικής λοίμωξης σύμφωνα με κλινικές δοκιμές.

Η σιπροφλοξασίνη είναι ιδιαίτερα δραστική έναντι των περισσότερων στελεχών του N. gonorrhoeae και σε δόση 500 mg παρέχει σταθερό βακτηριοκτόνο επίπεδο στο αίμα, θεραπεύοντας το 99,8% των μη επιπλεγμένων ουρογεννητικών και πρωκτο-ορθικών λοιμώξεων σε δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές. Η σιπροφλοξασίνη είναι ασφαλής, σχετικά φθηνή και μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα.

Η οφλοξασίνη είναι επίσης πολύ δραστική έναντι των περισσότερων στελεχών του N. gonorrhoeae και έχει ευνοϊκή φαρμακοκινητική. Μια από του στόματος δόση 400 mg θεραπεύει αποτελεσματικά τις απλές ουρογεννητικές και πρωκτο-ορθικές λοιμώξεις στο 98,4% των περιπτώσεων.

Μη επιπλεγμένη γονοκοκκική λοίμωξη του λάρυγγα

Η γονοκοκκική λοίμωξη του λάρυγγα είναι πολύ πιο δύσκολο να θεραπευτεί από τη λοίμωξη των ουρογεννητικών και πρωκτογεννητικών περιοχών. Αρκετά συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα είναι αποτελεσματικά σε περισσότερο από 90% των περιπτώσεων.

Προτεινόμενα σχήματα

• Κεφτριαξόνη 125 mg ενδομυϊκά μία φορά,
• ή σιπροφλοξασίνη 500 mg από το στόμα μία φορά,
• ή οφλοξασίνη 400 mg από το στόμα μία φορά,
• συν Αζιθρομυκίνη 1 g από το στόμα μία φορά
• ή Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Γονοκοκκική επιπεφυκίτιδα

Τα τελευταία χρόνια, έχει δημοσιευτεί μόνο μία μελέτη σχετικά με τη θεραπεία της γονοκοκκικής επιπεφυκίτιδας σε ενήλικες, η οποία διεξήχθη στη Βόρεια Αμερική. Η μελέτη αυτή έδειξε καλά αποτελέσματα με κεφτριαξόνη 1 g ενδομυϊκά σε 12 από τους 12 ασθενείς.

Θεραπεία

Μία εφάπαξ δόση 1 g κεφτριαξόνης θα πρέπει να χορηγείται ενδομυϊκά. Επιπλέον, το προσβεβλημένο μάτι πλένεται μία φορά με φυσιολογικό ορό.

Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων

Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να ενημερώνουν τους σεξουαλικούς συντρόφους για την ανάγκη εξέτασης και θεραπείας (βλ. Μη επιπλεγμένη γονοκοκκική λοίμωξη, Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη

Η διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη (DGI) προκύπτει από γονοκοκκική βακτηριαιμία, η οποία συχνά εκδηλώνεται ως πετεχιακές ή φλυκταινώδεις αλλοιώσεις, ασύμμετρες αρθραλγίες, τενοντοσυνοβίτιδα ή σηπτική αρθρίτιδα. Περιστασιακά, η λοίμωξη περιπλέκεται από περιηπατίτιδα και, σπάνια, ενδοκαρδίτιδα ή μηνιγγίτιδα. Στελέχη του N. gonorrhoeae που προκαλούν διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη τείνουν να προκαλούν ήπια φλεγμονή στην περιοχή των γεννητικών οργάνων. Τέτοια στελέχη σπάνια έχουν απομονωθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες την τελευταία δεκαετία.

Δεν έχουν δημοσιευτεί πρόσφατα δεδομένα σχετικά με τη θεραπεία της διάχυτης γονοκοκκικής λοίμωξης στη Βόρεια Αμερική.

Θεραπεία

Η νοσηλεία συνιστάται για αρχική θεραπεία, ειδικά όταν υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με το εάν ο ασθενής θα ολοκληρώσει την πλήρη αγωγή ή όταν η διάγνωση είναι ασαφής ή υπάρχει πυώδης αρθρική συλλογή ή άλλες επιπλοκές. Οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται για ενδοκαρδίτιδα και μηνιγγίτιδα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή για χλαμυδιακή λοίμωξη.

Συνιστώμενο σχέδιο εκκίνησης

Κεφτριαξόνη 1 g ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως κάθε 24 ώρες.

Εναλλακτικά Αρχικά Σχήματα

Κεφτριαξόνη 1 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες,

Ή Κεφτιζοξίμη 1 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες,

Ή Για άτομα με αλλεργίες σε φάρμακα βήτα-λακτάμης:

Σιπροφλοξασίνη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες

Ή οφλοξασίνη 400 mg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες

Ή σπεκτινομυκίνη 2 g ενδομυϊκά κάθε 12 ώρες.

Η θεραπεία σύμφωνα με όλα αυτά τα σχήματα θα πρέπει να συνεχιστεί για 24-48 ώρες μετά την έναρξη της βελτίωσης. Στη συνέχεια, η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με ένα από τα ακόλουθα σχήματα (η συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι 1 εβδομάδα):

Κεφιξίμη 400 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα,

Ή σιπροφλοξασίνη 500 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα.

Ή οφλοξασίνη 400 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα

Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων

Η γονοκοκκική λοίμωξη σε σεξουαλικούς συντρόφους ατόμων με διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη είναι συχνά ασυμπτωματική. Όπως και με την απλή λοίμωξη, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να ενημερώνουν τους σεξουαλικούς συντρόφους και να τους παραπέμπουν για αξιολόγηση και θεραπεία (βλ. Μη Επιπλεγμένη Γονοκοκκική Λοίμωξη, Διαχείριση Σεξουαλικών Συντρόφων).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Γονοκοκκική μηνιγγίτιδα και ενδοκαρδίτιδα

Συνιστώμενο σχέδιο εκκίνησης

Κεφτριαξόνη 1-2 g ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες.

Η θεραπεία της μηνιγγίτιδας θα πρέπει να συνεχίζεται για 10-14 ημέρες και της ενδοκαρδίτιδας για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Η θεραπεία της επιπλεγμένης ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να πραγματοποιείται με τη συμμετοχή ειδικών.

Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων

Όπως και με την απλή λοίμωξη, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την ενημέρωση των σεξουαλικών τους συντρόφων και την προσαγωγή τους για αξιολόγηση και θεραπεία.

Ταυτόχρονη θεραπεία γονόρροιας και χλαμυδιακής λοίμωξης

Επειδή το C. trachomatis ανευρίσκεται συχνά σε άτομα που έχουν μολυνθεί με N. gonorrhoeae, οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για γονόρροια θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν φάρμακα αποτελεσματικά έναντι της μη επιπλεγμένης χλαμυδιακής λοίμωξης των γεννητικών οργάνων. Σε πληθυσμούς όπου η χλαμυδιακή λοίμωξη συνυπάρχει με γονοκοκκική λοίμωξη σε 20% έως 40% των περιπτώσεων, η παροχή θεραπείας έναντι και των δύο παθογόνων χωρίς προηγούμενη εξέταση για χλαμύδια μπορεί να είναι πλεονεκτική, επειδή η θεραπεία για τα χλαμύδια είναι σημαντικά λιγότερο δαπανηρή (0,50 έως 1,50 δολάρια για δοξυκυκλίνη) από την εξέταση. Ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι η τακτική χρήση μιας τέτοιας θεραπείας θα μείωνε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης της χλαμυδιακής λοίμωξης. Επειδή τα περισσότερα γονοκοκκικά στελέχη στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι ευαίσθητα στη δοξυκυκλίνη και την αζιθρομυκίνη, η ταυτόχρονη χρήση τους μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη αντιμικροβιακής αντοχής στο N. gonorrhoeae.

Από την εισαγωγή της διπλής θεραπείας, η συχνότητα εμφάνισης χλαμυδιακής λοίμωξης έχει μειωθεί σε ορισμένους πληθυσμούς και οι εξετάσεις για χλαμύδια έχουν γίνει πιο ευαίσθητες και έχουν χρησιμοποιηθεί ευρύτερα. Όπου η συχνότητα εμφάνισης συν-λοίμωξης είναι χαμηλή, ορισμένοι κλινικοί γιατροί μπορεί να επιλέξουν να κάνουν εξετάσεις για χλαμύδια αντί να χορηγήσουν συνδυαστική θεραπεία. Ωστόσο, αυτή η θεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς που μπορεί να μην επιστρέψουν για τα αποτελέσματα των εξετάσεων.

Αντοχή του N. gonorrhoeae στις κινολόνες

Η ανθεκτική στις κινολόνες γονόρροια έχει εμφανιστεί σποραδικά σε πολλά μέρη του κόσμου, συμπεριλαμβανομένης της Βόρειας Αμερικής, και εξαπλώνεται συνεχώς στις ασιατικές περιοχές. Μέχρι τον Φεβρουάριο του 1997, οι ανθεκτικοί στις κινολόνες γονόκοκκοι ήταν ακόμα σπάνιοι στις Ηνωμένες Πολιτείες. Λιγότερο από το 0,05% των 4.639 απομονωμένων στελεχών που συλλέχθηκαν από το Πρόγραμμα Επιτήρησης Γονοκοκκικών Στελεχών (GISP) το 1996 είχαν ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) στην σιπροφλοξασίνη >1,0 mg/mL. Τα απομονωμένα στελέχη ελήφθησαν από 26 πόλεις και αντιπροσώπευαν περίπου το 1,3% όλων των απομονωμένων στελεχών από άνδρες που διαγνώστηκαν με γονοκοκκική λοίμωξη στις Ηνωμένες Πολιτείες. Επειδή τα ανθεκτικά στις κινολόνες στελέχη αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 1% όλων των στελεχών N. gonorrhoeae που απομονώθηκαν σε καθεμία από τις 26 πόλεις, μπορούν να συνιστώνται για χρήση οι φθοροκινολόνες. Ωστόσο, η γονοκοκκική αντοχή στις κινολόνες είναι πιθανό να αυξηθεί.

Εναλλακτικά προγράμματα

Σπεκτινομυκίνη 2 g ενδομυϊκά μία φορά. Η σπεκτινομυκίνη είναι ακριβή και πρέπει να χορηγείται με ένεση. Ωστόσο, είναι ένα αποτελεσματικό φάρμακο και, σύμφωνα με δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές, θεραπεύει το 2% των περιπτώσεων μη επιπλεγμένων ουρογεννητικών και πρωκτο-ορθικών λοιμώξεων. Η σπεκτινομυκίνη παραμένει το φάρμακο εκλογής για ασθενείς που έχουν δυσανεξία τόσο στις κεφαλοσπορίνες όσο και στις κινολόνες.

Τα σχήματα κεφαλοσπορίνης μίας δόσης που είναι αποτελεσματικά για την μη επιπλεγμένη γεννητική ή πρωκτική γονόρροια, εκτός από την κεφτριαξόνη (125 mg IM) και την κεφίξιμη (400 mg από το στόμα), περιλαμβάνουν (α) κεφτιζοξίμη 500 mg IM ως εφάπαξ δόση, (β) κεφοταξίμη 500 mg IM ως εφάπαξ δόση, (γ) κεφοτετάνη 1 g IM ως εφάπαξ δόση και (δ) κεφοξιτίνη 1 g IM ως εφάπαξ δόση με προβενεσίδη 1 g από το στόμα. Καμία από αυτές τις ενέσιμες κεφαλοσπορίνες δεν προσφέρει κανένα πλεονέκτημα έναντι της κεφτριαξόνης και υπάρχει λιγότερη κλινική εμπειρία με τη χρήση τους σε μη επιπλεγμένη γονόρροια.

Τα σχήματα κινολονών μίας δόσης περιλαμβάνουν ενοξασίνη 400 mg από το στόμα, λομεφλοξασίνη 400 mg από το στόμα και νορφλοξασίνη 800 mg από το στόμα. Έχουν αποδειχθεί ασφαλή και αποτελεσματικά στη θεραπεία της μη επιπλεγμένης γονόρροιας, αλλά δεν προσφέρουν κανένα πλεονέκτημα έναντι της σιπροφλοξασίνης 500 mg ή της οφλοξασίνης 400 mg.

Υπάρχουν πολλοί άλλοι αντιμικροβιακοί παράγοντες που έχουν δράση κατά του N. gonorrhoeae, αλλά η απαρίθμηση όλων των αποτελεσματικών θεραπευτικών σχημάτων υπερβαίνει το πεδίο εφαρμογής αυτής της κατευθυντήριας γραμμής.

Η αζιθρομυκίνη, 2 g από το στόμα, είναι αποτελεσματική έναντι της μη επιπλεγμένης γονοκοκκικής λοίμωξης, αλλά είναι ακριβή και προκαλεί υπερβολικά έντονες γαστρεντερικές διαταραχές για να συνιστάται για τη θεραπεία της γονόρροιας. Σε δόση 1 g από το στόμα, η αζιθρομυκίνη δεν είναι πολύ αποτελεσματική, θεραπεύοντας μόνο το 93% των περιπτώσεων σε δημοσιευμένες μελέτες.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Παρακολούθηση παρατήρησης

Άτομα με μη επιπλεγμένη γονόρροια που λαμβάνουν θεραπεία με οποιοδήποτε από τα σχήματα που συνιστώνται σε αυτές τις οδηγίες δεν χρειάζονται παρακολούθηση της ίασης. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, θα πρέπει να πραγματοποιείται καλλιέργεια N. gonorrhoeae για να προσδιοριστεί η αντιμικροβιακή αντοχή όλων των απομονωμένων γονοκοκκικών στελεχών. Οι λοιμώξεις που ανιχνεύονται μετά τη θεραπεία με ένα από τα συνιστώμενα σχήματα συνήθως οφείλονται σε επαναμόλυνση και όχι σε αποτυχία της θεραπείας, υποδεικνύοντας την ανάγκη για βελτιωμένη ενημέρωση του συντρόφου και εκπαίδευση του ασθενούς. Η χρόνια ουρηθρίτιδα, η τραχηλίτιδα ή η πρωκτίτιδα μπορεί επίσης να προκληθούν από C. trachomatis ή άλλους οργανισμούς.

[ 21 ], [ 22 ]

Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων

Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να ενημερώνουν τους σεξουαλικούς τους συντρόφους και να τους συμπεριλαμβάνουν στις εξετάσεις και τη θεραπεία. Όλοι οι σεξουαλικοί σύντροφοι ασθενών με γονόρροια θα πρέπει να εξετάζονται και να υποβάλλονται σε θεραπεία για γονόρροια και χλαμύδια, εάν η τελευταία σεξουαλική επαφή έλαβε χώρα εντός 60 ημερών από την έναρξη ή τη διάγνωση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Εάν η τελευταία σεξουαλική επαφή του ασθενούς έλαβε χώρα περισσότερες από 60 ημέρες πριν από την έναρξη ή τη διάγνωση των συμπτωμάτων του ασθενούς, θα πρέπει να λαμβάνει θεραπεία ο τελευταίος σεξουαλικός σύντροφος του ασθενούς. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να απέχουν από τη σεξουαλική επαφή μέχρι να ολοκληρωθεί η θεραπεία και ο ασθενής και ο/οι σύντροφος/οι να είναι ασυμπτωματικοί.

Ειδικές Σημειώσεις

Αλλεργία, δυσανεξία ή παρενέργειες

Οι ασθενείς που έχουν δυσανεξία στις κεφαλοσπορίνες και τις κινολόνες θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με σπεκτινομυκίνη. Ωστόσο, δεδομένου ότι η σπεκτινομυκίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη θεραπεία της φαρυγγικής λοίμωξης μόνο στο 52% των περιπτώσεων, οι ασθενείς με υποψία ή γνωστή φαρυγγική λοίμωξη θα πρέπει να υποβάλλονται σε καλλιέργεια φάρυγγα 3-5 ημέρες μετά τη θεραπεία για να επιβεβαιωθεί η κάθαρση του παθογόνου.

[ 23 ], [ 24 ]

Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες γυναίκες δεν πρέπει να λαμβάνουν κινολόνες ή τετρακυκλίνες. Οι έγκυες γυναίκες που έχουν μολυνθεί από N. gonorrhoeae θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με κεφαλοσπορίνες σύμφωνα με τα συνιστώμενα ή εναλλακτικά σχήματα. Για γυναίκες με δυσανεξία στις κεφαλοσπορίνες, συνιστάται μία εφάπαξ ενδομυϊκή δόση 2 g σπεκτινομυκίνης.

Η ερυθρομυκίνη ή η αμοξικιλλίνη είναι τα φάρμακα εκλογής εάν υπάρχει υποψία ή διαγνωστεί χλαμυδιακή λοίμωξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (βλ. Χλαμυδιακή λοίμωξη).

HIV λοίμωξη

Τα άτομα με λοίμωξη από HIV και γονοκοκκική λοίμωξη θα πρέπει να λαμβάνουν την ίδια θεραπεία με τους ασθενείς χωρίς λοίμωξη από HIV.