Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) - Συντηρητική θεραπεία

Η επιτυχία της θεραπείας έγκειται όχι μόνο στην επαρκή διόρθωση των φαρμάκων, αλλά και στην αλλαγή του τρόπου ζωής και των διατροφικών συνηθειών του ασθενούς.

Συστάσεις για έναν συγκεκριμένο τρόπο ζωής για τον ασθενή:

• αλλαγές στη θέση του σώματος κατά τη διάρκεια του ύπνου.
• αλλαγές στη διατροφή;
• αποχή από το κάπνισμα;
• αποχή από την κατάχρηση αλκοόλ;
• εάν είναι απαραίτητο, απώλεια βάρους.
• άρνηση φαρμάκων που προκαλούν την ανάπτυξη ΓΟΠΝ.
• αποφυγή φορτίων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση, χρήση κορσέδων, επιδέσμων και σφιχτών ζωνών, άρση βαρών άνω των 8-10 κιλών και με τα δύο χέρια, εργασία που περιλαμβάνει κάμψη του κορμού προς τα εμπρός, σωματικές ασκήσεις που περιλαμβάνουν υπερένταση των κοιλιακών μυών.

Για την αποκατάσταση του μυϊκού τόνου του διαφράγματος, συνιστώνται ειδικές ασκήσεις που δεν περιλαμβάνουν κάμψη του κορμού.

Η αποφυγή μιας αυστηρά οριζόντιας θέσης κατά τη διάρκεια του ύπνου βοηθά στη μείωση του αριθμού των επεισοδίων παλινδρόμησης και της διάρκειάς τους, καθώς ο καθαρισμός του οισοφάγου ενισχύεται από τη βαρύτητα. Συνιστάται στον ασθενή να σηκώνει το κεφάλι του κρεβατιού με 15 εκ. .

Συνιστώνται οι ακόλουθες διατροφικές αλλαγές:

• είναι απαραίτητο να αποφεύγετε την υπερκατανάλωση τροφής και τα σνακ τη νύχτα.
• ξαπλώνετε μετά το φαγητό;
• μετά το φαγητό, αποφύγετε να σκύβετε προς τα εμπρός και να ξαπλώνετε.
• τρόφιμα πλούσια σε λιπαρά (πλήρες γάλα, κρέμα γάλακτος, λιπαρά ψάρια, χήνα, πάπια, χοιρινό, λιπαρό βοδινό κρέας, αρνί, κέικ, αρτοσκευάσματα), ποτά που περιέχουν καφεΐνη (καφές, δυνατό τσάι ή κόλα), σοκολάτα, προϊόντα που περιέχουν μέντα και πιπέρι (όλα αυτά μειώνουν τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα).
• εσπεριδοειδή και ντομάτες, τηγανητά τρόφιμα, κρεμμύδια και σκόρδο, καθώς έχουν άμεση ερεθιστική επίδραση στον ευαίσθητο οισοφαγικό βλεννογόνο.
• η κατανάλωση βουτύρου και μαργαρίνης είναι περιορισμένη·
• Συνιστάται να τρώτε 3-4 γεύματα την ημέρα, μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, καθώς οι πρωτεϊνικές τροφές αυξάνουν τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.
• τελευταίο γεύμα - τουλάχιστον 3 ώρες πριν τον ύπνο, μετά τα γεύματα 30 λεπτά με τα πόδια.
• κοιμηθείτε με το κεφάλι του κρεβατιού ανυψωμένο· αποφύγετε τα φορτία που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση: μην φοράτε στενά ρούχα και σφιχτές ζώνες, κορσέδες, μην σηκώνετε βάρη άνω των 8-10 κιλών και στα δύο χέρια, αποφύγετε τη σωματική δραστηριότητα που σχετίζεται με την υπερβολική καταπόνηση των κοιλιακών μυών· σταματήστε το κάπνισμα· διατηρήστε το φυσιολογικό σωματικό βάρος·

Για προληπτικούς σκοπούς, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται κοκτέιλ που προτείνει ο GV Dibizhevoy για 2-3 εβδομάδες: κρέμα γάλακτος ή ζυμωμένο ψημένο γάλα 0,5 λίτρα + χτυπημένη πρωτεΐνη ενός αυγού + 75 ml. 3% τανίνη. Χρησιμοποιήστε 8-10 φορές την ημέρα, μερικές γουλιές με καλαμάκι πριν και μετά τα γεύματα.

Αποφύγετε τη λήψη φαρμάκων που μειώνουν τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (αντιχολινεργικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ηρεμιστικά, ηρεμιστικά, ανταγωνιστές ασβεστίου, βήτα-αγωνιστές, φάρμακα που περιέχουν L-ντοπαμίνη, ναρκωτικά, προσταγλανδίνες, προγεστερόνη, θεοφυλλίνη).

Η θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις θα πρέπει να πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς. Η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει γενικά μέτρα και ειδική φαρμακευτική αγωγή.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Αντιρενδραστική θεραπεία σε περίπλοκες περιπτώσεις της νόσου, καθώς και σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας επαρκούς φαρμακευτικής θεραπείας. Ενδοσκοπική ή χειρουργική επέμβαση (θολοπλαστική) σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής θεραπείας, παρουσία επιπλοκών οισοφαγίτιδας: στενώσεις του οισοφάγου Barrett, αιμορραγία.

Φαρμακευτική θεραπεία

Περιλαμβάνει τη χορήγηση προκινητικών, αντιεκκριτικών παραγόντων και αντιόξινων.

Σύντομη περιγραφή φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

1. Αντιόξινα φάρμακα

Μηχανισμός δράσης: εξουδετερώνουν το υδροχλωρικό οξύ, απενεργοποιούν την πεψίνη, προσροφούν τα χολικά οξέα και τη λυσολικιτίνη, διεγείρουν την έκκριση διττανθρακικών, έχουν κυτταροπροστατευτική δράση, βελτιώνουν τον καθαρισμό του οισοφάγου και την αλκαλοποίηση του στομάχου, γεγονός που βοηθά στην αύξηση του τόνου του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Για τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται υγρές μορφές αντιόξινων φαρμάκων. Είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται υπό όρους αδιάλυτα (μη συστηματικά) αντιόξινα φάρμακα, όπως αυτά που περιέχουν μη απορροφήσιμο αλουμίνιο και μαγνήσιο, αντιόξινα (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), καθώς και αντιόξινα φάρμακα που περιέχουν ουσίες που εξαλείφουν τα συμπτώματα του μετεωρισμού (Protab, Daigin, Gestid).

Από τη μεγάλη ποικιλία αντιόξινων φαρμάκων, ένα από τα πιο αποτελεσματικά είναι το Maalox. Διακρίνεται για την ποικιλία των μορφών του, την υψηλότερη ικανότητα εξουδετέρωσης οξέος, καθώς και την παρουσία κυτταροπροστατευτικής δράσης λόγω της δέσμευσης χολικών οξέων, κυτταροτοξινών, λυσολεκιθίνης και της ενεργοποίησης της σύνθεσης προσταγλανδινών και γλυκοπρωτεϊνών, την διέγερση της έκκρισης διττανθρακικών και προστατευτικής βλέννας βλεννοπολυσακχαρίτη, την σχεδόν πλήρη απουσία παρενεργειών και την ευχάριστη γεύση.

Προτίμηση θα πρέπει να δίνεται σε αντιόξινα φάρμακα τρίτης γενιάς όπως το Topalkan, το Gaviscon. Περιέχουν: κολλοειδές οξείδιο του αργιλίου, όξινο ανθρακικό μαγνήσιο, ένυδρο πυριτικό ανυδρίτη και αλγινικό οξύ. Όταν διαλύεται, το Topalkan σχηματίζει ένα αφρώδες αντιόξινο εναιώρημα που όχι μόνο προσροφά HCI, αλλά επίσης, συσσωρευόμενο πάνω από το στρώμα τροφής και υγρού και εισερχόμενο στον οισοφάγο σε περίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα, προστατεύοντας τον βλεννογόνο του οισοφάγου από επιθετικό γαστρικό περιεχόμενο. Το Topalkan συνταγογραφείται 2 δισκία 3 φορές την ημέρα 40 λεπτά μετά τα γεύματα και το βράδυ.

2. Προκινητική

Η φαρμακολογική δράση αυτών των φαρμάκων συνίσταται στην ενίσχυση της ανθρωποπυλωρικής κινητικότητας, η οποία οδηγεί σε επιταχυνόμενη κένωση του γαστρικού περιεχομένου και αυξημένο τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, μείωση του αριθμού των γαστροοισοφαγικών παλινδρομήσεων και του χρόνου επαφής του γαστρικού περιεχομένου με τον οισοφαγικό βλεννογόνο, βελτιωμένο καθαρισμό του οισοφάγου και εξάλειψη της καθυστερημένης γαστρικής κένωσης.

Ένα από τα πρώτα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι ο κεντρικός αναστολέας υποδοχέων ντοπαμίνης, η μετοκλοπραμίδη (Cerucal, Reglan). Ενισχύει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης στο γαστρεντερικό σωλήνα (διεγείρει την κινητικότητα του στομάχου, του λεπτού εντέρου και του οισοφάγου), μπλοκάρει τους κεντρικούς υποδοχείς ντοπαμίνης (επηρεάζει το κέντρο εμέτου και το κέντρο που ρυθμίζει την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα). Η μετοκλοπραμίδη αυξάνει τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, επιταχύνει την κένωση από το στομάχι, έχει θετική επίδραση στην κάθαρση του οισοφάγου και μειώνει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Το μειονέκτημα της μετοκλοπραμίδης είναι η ανεπιθύμητη κεντρική της δράση (πονοκέφαλος, αϋπνία, αδυναμία, ανικανότητα, γυναικομαστία, αυξημένες εξωπυραμιδικές διαταραχές). Επομένως, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ένα πιο επιτυχημένο φάρμακο από αυτήν την ομάδα είναι το Motilium (Δομπεριδόνη), το οποίο είναι ανταγωνιστής των περιφερειακών υποδοχέων ντοπαμίνης. Η αποτελεσματικότητα του Motilium ως προκινητικού παράγοντα δεν υπερβαίνει αυτή της μετοκλοπραμίδης, αλλά το φάρμακο δεν διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και ουσιαστικά δεν έχει παρενέργειες. Το Motilium συνταγογραφείται 1 δισκίο (10 mg) 3 φορές την ημέρα 15-20 λεπτά πριν από τα γεύματα. Ως μονοθεραπεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ΓΟΠΝ βαθμού Ι-ΙΙ. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η λήψη Motilium δεν μπορεί να συνδυαστεί χρονικά με αντιόξινα, καθώς ένα όξινο περιβάλλον είναι απαραίτητο για την απορρόφησή του, και με αντιχολινεργικά φάρμακα που εξουδετερώνουν την επίδραση του Motilium. Το πιο αποτελεσματικό για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ είναι το Prepulsid (Cisapride, Coordinax, Peristil). Είναι ένας γαστρεντερικός προκινητικός παράγοντας που στερείται αντιντοπαμινεργικών ιδιοτήτων. Ο μηχανισμός δράσης του βασίζεται σε έμμεσες χολινεργικές επιδράσεις στη νευρομυϊκή συσκευή του γαστρεντερικού σωλήνα. Το Prepulsid αυξάνει τον τόνο του ΚΟΣ, αυξάνει το πλάτος των οισοφαγικών συσπάσεων και επιταχύνει την κένωση του περιεχομένου του στομάχου. Ταυτόχρονα, το φάρμακο δεν επηρεάζει την γαστρική έκκριση, επομένως το Prepulsid συνδυάζεται καλύτερα με αντιεκκριτικά φάρμακα για την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση.

Το προκινητικό δυναμικό ορισμένων άλλων φαρμάκων μελετάται: Sandostatin, Leuprolide, Botox, καθώς και φάρμακα που δρουν μέσω των υποδοχέων σεροτονίνης 5-HT3 _και 5- _HT4.

3. Αντιεκκριτικά φάρμακα

Ο στόχος της αντιεκκριτικής θεραπείας για τη ΓΟΠΝ είναι η μείωση των βλαβερών επιδράσεων του όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφαγικό βλεννογόνο. Στη θεραπεία της ΓΟΠΝ χρησιμοποιούνται αναστολείς των υποδοχέων H2-ισταμίνης και αναστολείς αντλίας πρωτονίων.

_4. Αναστολείς υποδοχέων H2-ισταμίνης

Αυτή τη στιγμή, διατίθενται 5 κατηγορίες H2-αναστολέων _: Σιμετιδίνη (1η γενιά), Ρανιτιδίνη (2η γενιά), Φαμοτιδίνη (3η γενιά), Νιζατιδίνη (Axid) (4η γενιά) και Ροξατιδίνη (5η γενιά).

Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα προέρχονται από τις ομάδες Ρανιτιδίνης (Ranisan, Zantac, Ranitin) και Φαμοτιδίνης (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Αυτά τα φάρμακα μειώνουν αποτελεσματικά τη βασική, νυχτερινή, τροφοδιεγερμένη και φαρμακευτική έκκριση υδροχλωρικού οξέος στο στομάχι και αναστέλλουν την έκκριση πεψίνης. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να προτιμάται η Φαμοτιδίνη, η οποία, λόγω της μεγαλύτερης επιλεκτικότητάς της και της χαμηλότερης δοσολογίας της, δρα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και δεν έχει τις παρενέργειες που είναι εγγενείς στη Ρανιτιδίνη. Η φαμοτιδίνη είναι 40 φορές πιο αποτελεσματική από τη σιμετιδίνη και 8 φορές πιο αποτελεσματική από τη ρανιτιδίνη. Σε μία εφάπαξ δόση 40 mg, μειώνει τη νυχτερινή έκκριση κατά 94%, τη βασική κατά 95%. Επιπλέον, η φαμοτιδίνη διεγείρει τις προστατευτικές ιδιότητες της βλεννογόνου μεμβράνης αυξάνοντας τη ροή του αίματος, την παραγωγή διττανθρακικών, τη σύνθεση προσταγλανδινών και ενισχύοντας την επιθηλιακή αποκατάσταση. Η διάρκεια δράσης των 20 mg Φαμοτιδίνης είναι 12 ώρες, των 40 mg - 18 ώρες. Η συνιστώμενη δόση για τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι 40-80 mg την ημέρα.

5. Αναστολείς αντλίας πρωτονίων

Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων θεωρούνται σήμερα τα πιο ισχυρά αντιεκκριτικά φάρμακα. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας ουσιαστικά δεν παρουσιάζουν παρενέργειες, καθώς υπάρχουν σε ενεργή μορφή μόνο στα βρεγματικά κύτταρα. Η δράση αυτών των φαρμάκων είναι η αναστολή της δράσης της Na ⁺ /K ⁺ -ATPάσης στα βρεγματικά κύτταρα του στομάχου και ο αποκλεισμός του τελικού σταδίου της έκκρισης HCI, ενώ παράλληλα παρατηρείται σχεδόν 100% αναστολή της παραγωγής υδροχλωρικού οξέος στο στομάχι. Επί του παρόντος, είναι γνωστές 4 χημικές ποικιλίες αυτής της ομάδας φαρμάκων: Ομεπραζόλη, Παντοπραζόλη, Λανσοπραζόλη, Ραμπεπραζόλη. Ο πρόγονος των αναστολέων αντλίας πρωτονίων είναι η Ομεπραζόλη, η οποία καταχωρήθηκε για πρώτη φορά ως φάρμακο Losek από την Astra (Σουηδία). Μία εφάπαξ δόση 40 mg Ομεπραζόλης αποκλείει πλήρως τον σχηματισμό HCI για 24 ώρες. Η παντοπραζόλη και η λανσοπραζόλη χρησιμοποιούνται σε δόση 30 και 40 mg, αντίστοιχα. Το φάρμακο από την ομάδα Ραμπιπραζόλης Pariet δεν έχει ακόμη καταχωρηθεί στη χώρα μας. Κλινικές δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη.

Η ομεπραζόλη (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, κ.λπ.) σε δόση 40 mg επιτρέπει την επούλωση οισοφαγικών διαβρώσεων στο 85-90% των ασθενών, συμπεριλαμβανομένων ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αναστολείς των υποδοχέων ισταμίνης H2 _. Η ομεπραζόλη ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σταδίων II-IV. Μελέτες ελέγχου με ομεπραζόλη έδειξαν νωρίτερα εξασθένηση των συμπτωμάτων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και συχνότερες θεραπείες σε σύγκριση με τις συμβατικές ή διπλές δόσεις αναστολέων H2 _, γεγονός που σχετίζεται με μεγαλύτερο βαθμό καταστολής της παραγωγής οξέος.

Πρόσφατα, μια νέα βελτιωμένη μορφή του φαρμάκου "Losec", που παράγεται από την εταιρεία "Astra", το "Losec-maps", εμφανίστηκε στην αγορά φαρμακευτικών προϊόντων. Το πλεονέκτημά του είναι ότι δεν περιέχει αλλεργιογόνα ή πληρωτικά (λακτόζη και ζελατίνη), είναι μικρότερο σε μέγεθος από μια κάψουλα και καλύπτεται με ειδικό κέλυφος για να διευκολύνει την κατάποση. Αυτό το φάρμακο μπορεί να διαλυθεί σε νερό και, εάν είναι απαραίτητο, να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ρινοφαρυγγικό σωλήνα.

Αυτή τη στιγμή, αναπτύσσεται μια νέα κατηγορία αντιεκκριτικών φαρμάκων που δεν αναστέλλουν την αντλία πρωτονίων, αλλά μόνο εμποδίζουν την κίνηση της Na ⁺ /K ⁺ -ATPάσης. Ένας εκπρόσωπος αυτής της νέας ομάδας φαρμάκων είναι το ME-3407.

6. Κυτταροπροστατευτικά.

Η μισοπροστόλη (Cytotec, Cytotec) είναι ένα συνθετικό ανάλογο της PG E2. Έχει ευρεία προστατευτική δράση στον γαστρεντερικό βλεννογόνο:

• μειώνει την οξύτητα του γαστρικού υγρού (καταστέλλει την έκκριση υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης, μειώνει την αντίστροφη διάχυση ιόντων υδρογόνου μέσω του γαστρικού βλεννογόνου).
• αυξάνει την έκκριση βλέννας και διττανθρακικών αλάτων.
• αυξάνει τις προστατευτικές ιδιότητες της βλέννας.
• βελτίωση της ροής του αίματος στον οισοφαγικό βλεννογόνο.

Η μισοπροστόλη συνταγογραφείται στα 0,2 mg 4 φορές την ημέρα, συνήθως για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σταδίου III.

Το Venter (σουκραλφάτη) είναι ένα άλας αμμωνίου θειωμένης σακχαρόζης (δισακχαρίτης). Επιταχύνει την επούλωση διαβρωτικών και ελκωτικών ελαττωμάτων του οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου σχηματίζοντας ένα χημικό σύμπλοκο - ένα προστατευτικό φράγμα στην επιφάνεια των διαβρώσεων και των ελκών και εμποδίζει τη δράση της πεψίνης, του οξέος και της χολής. Έχει στυπτική ιδιότητα. Συνταγογραφείται 1 g 4 φορές την ημέρα μεταξύ των γευμάτων. Η χορήγηση σουκραλφάτης και αντιόξινων φαρμάκων πρέπει να διαχωρίζεται χρονικά.

Στην γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που προκαλείται από την παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο (αλκαλική, παραλλαγή παλινδρόμησης χολής), που συνήθως παρατηρείται στη χολολιθίαση, ένα καλό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με τη λήψη μη τοξικού ουρσοδεοξυχολικού χολικού οξέος (Ursofalk) 250 mg το βράδυ, το οποίο σε αυτή την περίπτωση συνδυάζεται με Koordinax. Η χρήση χολεστυραμίνης είναι επίσης δικαιολογημένη (μια ρητίνη ανταλλαγής ανιόντων αμμωνίου, ένα μη απορροφήσιμο πολυμερές, συνδέεται με τα χολικά οξέα, σχηματίζοντας ένα ισχυρό σύμπλοκο μαζί τους, που απεκκρίνεται με τα κόπρανα). Λαμβάνεται στα 12-16 g / ημέρα.

Η δυναμική παρατήρηση των ανιχνευόμενων εκκριτικών, μορφολογικών και μικροκυκλοφορικών διαταραχών στη ΓΟΠΝ επιβεβαιώνει τα διάφορα προτεινόμενα σήμερα σχήματα για τη φαρμακευτική διόρθωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Τα πιο συνηθισμένα είναι (AA Sheptulin):

• ένα θεραπευτικό σχήμα «σταδιακής αύξησης», το οποίο περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση φαρμάκων και συνδυασμών ποικίλων περιεκτικοτήτων σε διαφορετικά στάδια της νόσου. Έτσι, στο πρώτο στάδιο, η κύρια εστίαση της θεραπείας είναι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και, εάν είναι απαραίτητο, η λήψη αντιόξινων. Εάν τα κλινικά συμπτώματα επιμένουν, στο δεύτερο στάδιο της θεραπείας συνταγογραφούνται προκινητικά ή αναστολείς των υποδοχέων H2-ισταμίνης _. Εάν μια τέτοια θεραπεία είναι αναποτελεσματική, τότε στο 3ο στάδιο, χρησιμοποιούνται αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή ένας συνδυασμός αναστολέων H2 και προκινητικών ₍ σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, ένας συνδυασμός αναστολέων αντλίας πρωτονίων και προκινητικών).
• Το σχήμα θεραπείας "σταδιακής μείωσης" περιλαμβάνει την αρχική χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων, ακολουθούμενη από μετάβαση σε H2-αναστολείς ή προκινητικά μετά την επίτευξη κλινικού αποτελέσματος _. Η χρήση ενός τέτοιου σχήματος δικαιολογείται σε ασθενείς με σοβαρή νόσο και έντονες διαβρωτικές και ελκωτικές αλλαγές στον οισοφαγικό βλεννογόνο.

Επιλογές για φαρμακευτική θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη το στάδιο ανάπτυξης της ΓΟΠΝ (P.Ya. Grigoriev):

1. Για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χωρίς οισοφαγίτιδα, το Motilium ή το Cisapride συνταγογραφούνται από το στόμα για 10 ημέρες, 10 mg 3 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με αντιόξινα, 15 ml 1 ώρα μετά τα γεύματα, 3 φορές την ημέρα και την 4η φορά πριν τον ύπνο.
2. Σε περίπτωση οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση 1ου βαθμού σοβαρότητας, οι H2-αναστολείς συνταγογραφούνται από το στόμα _: για 6 εβδομάδες - Ρανιτιδίνη 150 mg 2 φορές την ημέρα ή Φαμοτιδίνη 20 mg 2 φορές την ημέρα (για κάθε φάρμακο, πάρτε το πρωί και το βράδυ με ένα διάστημα 12 ωρών). Μετά από 6 εβδομάδες, εάν εμφανιστεί ύφεση, η φαρμακευτική αγωγή διακόπτεται.
3. Για την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση 2ου βαθμού σοβαρότητας - Ρανιτιδίνη 300 mg 2 φορές την ημέρα ή Φαμοτιδίνη 40 mg 2 φορές την ημέρα ή Ομεπραζόλη 20 mg μετά το μεσημεριανό γεύμα (στις 2-3 μ.μ.) συνταγογραφείται για 6 εβδομάδες. Μετά από 6 εβδομάδες, η φαρμακευτική αγωγή διακόπτεται εάν έχει εμφανιστεί ύφεση.
4. Για την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση βαθμού III, η ομεπραζόλη 20 mg συνταγογραφείται από το στόμα για 4 εβδομάδες, 2 φορές την ημέρα, το πρωί και το βράδυ με υποχρεωτικό διάστημα 12 ωρών και στη συνέχεια, ελλείψει συμπτωμάτων, συνεχίζεται η λήψη ομεπραζόλης 20 mg την ημέρα ή άλλου αναστολέα αντλίας πρωτονίων 30 mg 2 φορές την ημέρα για έως και 8 εβδομάδες, μετά την οποία μεταβαίνουν στη λήψη αναστολέων υποδοχέων H2-ισταμίνης _σε μισή δόση συντήρησης για ένα χρόνο.
5. Σε περίπτωση οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση βαθμού IV, η ομεπραζόλη 20 mg συνταγογραφείται από το στόμα για 8 εβδομάδες, 2 φορές την ημέρα, το πρωί και το βράδυ με υποχρεωτικό διάστημα 12 ωρών, ή άλλος αναστολέας αντλίας πρωτονίων, 30 mg 2 φορές την ημέρα, και όταν εμφανιστεί ύφεση, μεταβείτε σε μόνιμη λήψη αναστολέων H2- _{ισταμίνης}. Πρόσθετα μέσα θεραπείας για ανθεκτικές μορφές ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν Σουκραλφάτη (Venter, Sukratgel), 1 g 4 φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα για 1 μήνα.

Ο G. Tytgat συνέστησε την τήρηση των ακόλουθων κανόνων στη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

• μια ήπια ασθένεια (οισοφαγίτιδα με παλινδρόμηση βαθμού 0-1) απαιτεί έναν ειδικό τρόπο ζωής και, εάν είναι απαραίτητο, λήψη αντιόξινων ή αναστολέων των υποδοχέων _H2.
• σε μέτριο βαθμό σοβαρότητας (οισοφαγίτιδα με παλινδρόμηση βαθμού II), μαζί με τη συνεχή προσήλωση σε έναν ειδικό τρόπο ζωής και διατροφή, είναι απαραίτητη η μακροχρόνια χρήση αναστολέων υποδοχέων H2 _σε συνδυασμό με προκινητικά ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων.
• σε σοβαρές περιπτώσεις (οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση βαθμού III), συνταγογραφείται συνδυασμός αναστολέων υποδοχέων H2 _και αναστολέων αντλίας πρωτονίων ή υψηλές δόσεις αναστολέων υποδοχέων H2 _{και προκινητικών.}
• Η έλλειψη αποτελέσματος της συντηρητικής θεραπείας ή οι περίπλοκες μορφές οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση αποτελούν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι ένας από τους κύριους λόγους που οδηγούν σε αυξημένη αυθόρμητη χαλάρωση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα είναι η αύξηση του επιπέδου νευρωτισμού σε ασθενείς που πάσχουν από ΓΟΠΝ, οι δοκιμές για την αξιολόγηση του προφίλ προσωπικότητας και τη διόρθωση των εντοπισμένων διαταραχών φαίνονται εξαιρετικά σχετικές. Για την αξιολόγηση του προφίλ προσωπικότητας σε ασθενείς με παθολογικές γαστροοισοφαγικές παλινδρόμηση που εντοπίζονται με pH-μετρία, διεξάγουμε ψυχολογικές δοκιμές χρησιμοποιώντας μια τροποποίηση υπολογιστή των ερωτηματολογίων Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger και το χρωματικό τεστ Luscher, το οποίο μας επιτρέπει να εντοπίσουμε την εξάρτηση της φύσης και της σοβαρότητας των γαστροοισοφαγικών παλινδρόμησης από τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά προσωπικότητας και, κατά συνέπεια, λαμβάνοντας αυτό υπόψη, να αναπτύξουμε αποτελεσματικά θεραπευτικά σχήματα. Έτσι, είναι δυνατό να επιτευχθεί όχι μόνο μείωση του χρόνου θεραπείας, αλλά και σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Μαζί με την τυπική θεραπεία, ανάλογα με τον εντοπισμένο αγχώδη ή καταθλιπτικό τύπο προσωπικότητας, στους ασθενείς συνταγογραφούνται Eglonil 50 mg 3 φορές την ημέρα ή Grandaxin 50 mg 2 φορές την ημέρα, Teralen 25 mg 2 φορές την ημέρα, γεγονός που βελτιώνει την πρόγνωση της νόσου.

Θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε έγκυες γυναίκες

Έχει διαπιστωθεί ότι το κύριο σύμπτωμα της ΓΟΠΝ - η καούρα - εμφανίζεται στο 30-50% των εγκύων γυναικών. Οι περισσότερες (52%) έγκυες γυναίκες εμφανίζουν καούρα κατά το πρώτο τρίμηνο. Η παθογένεση της ΓΟΠΝ σχετίζεται με υπόταση του ΚΟΣ υπό βασικές συνθήκες, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και αργή λειτουργία κένωσης του στομάχου. Η διάγνωση της νόσου βασίζεται σε κλινικά δεδομένα. Η ενδοσκοπική εξέταση (εάν είναι απαραίτητη) θεωρείται ασφαλής. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής έχουν ιδιαίτερη σημασία στη θεραπεία. Στο επόμενο στάδιο, προστίθενται "μη απορροφήσιμα" αντιόξινα (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, κ.λπ.). Δεδομένου ότι η Sucralfate (Venter) μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα, η χρήση του Maalox είναι πιο δικαιολογημένη. Σε περίπτωση ανθεκτικότητας στη θεραπεία, μπορούν να _{χρησιμοποιηθούν} H2-αναστολείς όπως η Ρανιτιδίνη ή η Φαμοτιδίνη.

Η χρήση Νιζατιδίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν ενδείκνυται, καθώς στο πείραμα το φάρμακο έδειξε τερατογόνες ιδιότητες. Λαμβάνοντας υπόψη τα πειραματικά δεδομένα, η χρήση Ομεπραζόλης, Μετοκλοπραμίδης και Σισαπρίδης είναι επίσης ανεπιθύμητη, αν και υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές για την επιτυχή χρήση τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Αντι-υποτροπιάζουσα θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Επί του παρόντος, υπάρχουν αρκετές επιλογές για την αντι-υποτροπιάζουσα θεραπεία της ΓΟΠΝ (μόνιμη θεραπεία):

• H2 αναστολείς σε πλήρη ημερήσια δόση δύο φορές την ημέρα (Ρανιτιδίνη 150 mg 2 φορές την ημέρα, Φαμοτιδίνη 20 mg 2 φορές την ημέρα, Νιζατιδίνη 150 mg 2 φορές την ημέρα).
• Θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων: Ομεπραζόλη (Losec) 20 mg το πρωί με άδειο στομάχι.
• Λήψη προκινητικών: Cisapride (Coordinax) ή Motilium στη μισή δόση σε σύγκριση με τη δόση που χρησιμοποιήθηκε κατά την περίοδο της έξαρσης.
• Μακροχρόνια θεραπεία με μη απορροφήσιμα αντιόξινα (Maalox, Phosphalugel, κ.λπ.).

Το πιο αποτελεσματικό φάρμακο κατά των υποτροπών είναι η ομεπραζόλη 20 mg το πρωί με άδειο στομάχι (το 88% των ασθενών διατηρούν ύφεση για 6 μήνες θεραπείας). Κατά τη σύγκριση της ρανιτιδίνης και του εικονικού φαρμάκου, το ποσοστό αυτό είναι 13 και 11% αντίστοιχα, γεγονός που θέτει υπό αμφισβήτηση τη σκοπιμότητα της μακροχρόνιας χρήσης ρανιτιδίνης για την αντι-υποτροπιάζουσα θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Η αναδρομική ανάλυση της παρατεταμένης μόνιμης χρήσης μικρών δόσεων εναιωρήματος Maalox 10 ml 4 φορές την ημέρα (ικανότητα εξουδετέρωσης οξέος 108 mEq) σε 196 ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σταδίου II έδειξε αρκετά υψηλή αντι-υποτροπιάζουσα δράση αυτού του σχήματος. Μετά από 6 μήνες μόνιμης θεραπείας, η ύφεση διατηρήθηκε στο 82% των ασθενών. Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε παρενέργειες που να τον ανάγκασαν να διακόψει την παρατεταμένη θεραπεία. Δεν ελήφθησαν δεδομένα σχετικά με την παρουσία ανεπάρκειας φωσφόρου στον οργανισμό.

Αμερικανοί ειδικοί έχουν υπολογίσει ότι μια πενταετής πλήρης αντιρενπτική θεραπεία κοστίζει στους ασθενείς περισσότερα από 6.000 δολάρια. Ταυτόχρονα, όταν διακόπτεται η λήψη ακόμη και των πιο αποτελεσματικών φαρμάκων και των συνδυασμών τους, δεν υπάρχει μακροχρόνια ύφεση. Σύμφωνα με ξένους συγγραφείς, η υποτροπή των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ εμφανίζεται στο 50% των ασθενών 6 μήνες μετά τη διακοπή της αντιρενπτικής θεραπείας και στο 87-90% μετά από 12 μήνες. Υπάρχει η άποψη μεταξύ των χειρουργών ότι η επαρκώς εκτελεσμένη χειρουργική θεραπεία της ΓΟΠΝ είναι αποτελεσματική και οικονομικά αποδοτική.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]