Φυσιολογική ακτινολογική ανατομία των πνευμόνων

Σε μια γενική ακτινογραφία σε άμεση προβολή, τα άνω 5-6 ζεύγη νευρώσεων είναι ορατά σχεδόν σε όλο το μήκος τους. Κάθε ένα από αυτά μπορεί να διακριθεί από ένα σώμα, πρόσθιο και οπίσθιο άκρο. Οι κάτω νευρώσεις είναι μερικώς ή πλήρως κρυμμένες πίσω από τη σκιά του μεσοθωρακίου και των οργάνων που βρίσκονται στον υποδιαφραγματικό χώρο. Η εικόνα των πρόσθιων άκρων των νευρώσεων σπάει σε απόσταση 2-5 cm από το στέρνο, καθώς οι πλευρικοί χόνδροι δεν δίνουν μια διακριτή σκιά στις εικόνες. Σε άτομα άνω των 17-20 ετών, οι εναποθέσεις ασβέστη εμφανίζονται σε αυτούς τους χόνδρους με τη μορφή στενών λωρίδων κατά μήκος της άκρης του πλευρού και νησίδων στο κέντρο του χόνδρου. Φυσικά, δεν πρέπει να συγχέονται με συμπύκνωση του πνευμονικού ιστού. Στις ακτινογραφίες των πνευμόνων, υπάρχει επίσης μια εικόνα των οστών της ωμικής ζώνης (κλείδες και ωμοπλάτες), των μαλακών ιστών του θωρακικού τοιχώματος, των μαστικών αδένων και των οργάνων που βρίσκονται στην θωρακική κοιλότητα (πνεύμονες, μεσοθωρακικά όργανα).

Και οι δύο πνεύμονες φαίνονται ξεχωριστά σε μια απλή ακτινογραφία. Σχηματίζουν τα λεγόμενα πνευμονικά πεδία, τα οποία διασχίζονται από τις σκιές των πλευρών. Μεταξύ των πνευμονικών πεδίων υπάρχει μια έντονη σκιά του μεσοθωρακίου. Οι πνεύμονες ενός υγιούς ατόμου είναι γεμάτοι με αέρα, επομένως φαίνονται πολύ ανοιχτόχρωμα στην ακτινογραφία. Τα πνευμονικά πεδία έχουν μια συγκεκριμένη δομή, η οποία ονομάζεται πνευμονικό πρότυπο. Σχηματίζεται από τις σκιές των αρτηριών και των φλεβών των πνευμόνων και, σε μικρότερο βαθμό, από τον συνδετικό ιστό που τις περιβάλλει. Στα μέσα μέρη των πνευμονικών πεδίων, μεταξύ των πρόσθιων άκρων της 2ης και 4ης πλευράς, σκιαγραφείται η σκιά των ριζών των πνευμόνων. Το κύριο σημάδι μιας φυσιολογικής ρίζας είναι η ετερογένεια της εικόνας της: είναι δυνατόν να διακριθούν οι σκιές των μεμονωμένων μεγάλων αρτηριών και βρόγχων. Η ρίζα του αριστερού πνεύμονα βρίσκεται ελαφρώς πάνω από τη ρίζα του δεξιού, το κάτω (ουραίο) μέρος του κρύβεται πίσω από τη σκιά της καρδιάς.

Τα πνευμονικά πεδία και η δομή τους είναι ορατά μόνο επειδή οι κυψελίδες και οι βρόγχοι περιέχουν αέρα. Σε ένα έμβρυο ή ένα θνησιγενές παιδί, ούτε τα πνευμονικά πεδία ούτε το μοτίβο τους αντικατοπτρίζονται στην εικόνα. Μόνο με την πρώτη αναπνοή μετά τη γέννηση εισέρχεται αέρας στους πνεύμονες, μετά την οποία εμφανίζεται μια εικόνα των πνευμονικών πεδίων και του μοτίβου σε αυτά.

Τα πνευμονικά πεδία χωρίζονται στις κορυφές - τις περιοχές που βρίσκονται πάνω από τις κλείδες, τα άνω τμήματα - από την κορυφή έως το επίπεδο του πρόσθιου άκρου της 2ης πλευράς, το μεσαίο - μεταξύ της 2ης και της 4ης πλευράς, το κάτω - από την 4η πλευρά έως το διάφραγμα. Από κάτω, τα πνευμονικά πεδία περιορίζονται από τη σκιά του διαφράγματος. Κάθε μισό του, όταν εξετάζεται σε άμεση προβολή, σχηματίζει ένα επίπεδο τόξο που εκτείνεται από το πλευρικό τμήμα του θωρακικού τοιχώματος έως το μεσοθωράκιο. Το εξωτερικό τμήμα αυτού του τόξου σχηματίζει μια οξεία πλευροδιαφρενική γωνία με την εικόνα των πλευρών, που αντιστοιχεί στο εξωτερικό τμήμα του πλευροδιαφρενικού κόλπου του υπεζωκότα. Το υψηλότερο σημείο του δεξιού μισού του διαφράγματος προβάλλεται στο επίπεδο των πρόσθιων άκρων της 5ης - 6ης πλευράς (στα αριστερά - 1 - 2 cm χαμηλότερα).

Στην πλάγια εικόνα, οι εικόνες και των δύο μισών του θώρακα και των δύο πνευμόνων είναι τοποθετημένες η μία πάνω στην άλλη, αλλά η δομή του πνεύμονα που βρίσκεται πλησιέστερα στην ταινία εκφράζεται πιο έντονα από την αντίθετη. Η εικόνα της κορυφής του πνεύμονα, η σκιά του στέρνου, τα περιγράμματα και των δύο ωμοπλάτων και οι σκιές των ThIII-ThIX με τις καμάρες και τις αποφύσεις τους διακρίνονται σαφώς. Από τη σπονδυλική στήλη έως το στέρνο, οι πλευρές κατευθύνονται λοξά προς τα κάτω και προς τα εμπρός.

Στο πνευμονικό πεδίο στην πλάγια εικόνα, ξεχωρίζουν δύο φωτεινές περιοχές: ο οπισθοστερνικός χώρος - η περιοχή μεταξύ του στέρνου και της σκιάς της καρδιάς και της ανιούσας αορτής, και ο οπισθοκαρδιακός χώρος - μεταξύ της καρδιάς και της σπονδυλικής στήλης. Στο φόντο του πνευμονικού πεδίου, μπορεί κανείς να διακρίνει ένα μοτίβο που σχηματίζεται από τις αρτηρίες και τις φλέβες που πηγαίνουν στους αντίστοιχους λοβούς των πνευμόνων. Και τα δύο μισά του διαφράγματος στην πλάγια εικόνα μοιάζουν με τοξοειδείς γραμμές που εκτείνονται από το πρόσθιο προς το οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα. Το υψηλότερο σημείο κάθε τόξου βρίσκεται περίπου στα όρια του πρόσθιου και του μεσαίου τριτημορίου του. Κοιλιακά μέχρι αυτό το σημείο είναι η μικρή πρόσθια κλίση του διαφράγματος, και ραχιαία μέχρι αυτό το σημείο είναι η μεγάλη οπίσθια κλίση. Και οι δύο κλίσεις σχηματίζουν οξείες γωνίες με τα τοιχώματα της θωρακικής κοιλότητας, που αντιστοιχούν στον κοστοδιαφρενικό κόλπο.

Οι πνεύμονες χωρίζονται σε λοβούς με μεσολοβιακές ρωγμές: ο αριστερός σε δύο - άνω και κάτω, ο δεξιός σε τρεις - άνω, μέσο και κάτω. Ο άνω λοβός διαχωρίζεται από το άλλο μέρος του πνεύμονα με μια λοξή μεσολοβιακή ρωγμή. Η γνώση της προβολής των μεσολοβιακών ρωγμών είναι πολύ σημαντική για τον ακτινολόγο, καθώς επιτρέπει τον προσδιορισμό της τοπογραφίας των ενδοπνευμονικών εστιών, αλλά τα όρια των λοβών δεν είναι άμεσα ορατά στις εικόνες. Οι λοξές ρωγμές κατευθύνονται από το επίπεδο της ακανθώδους απόφυσης του Thin προς τη συμβολή των οστικών και χόνδρινων τμημάτων της IV πλευράς. Η προβολή της οριζόντιας ρωγμής πηγαίνει από τη διασταύρωση της δεξιάς λοξής ρωγμής και της μέσης μασχαλιαίας γραμμής προς το σημείο πρόσδεσης της IV πλευράς στο στέρνο.

Μια μικρότερη δομική μονάδα του πνεύμονα είναι το βρογχοπνευμονικό τμήμα. Πρόκειται για ένα τμήμα του πνεύμονα που αερίζεται από έναν ξεχωριστό (τμηματικό) βρόγχο και αιματώνεται από έναν ξεχωριστό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας. Σύμφωνα με την αποδεκτή ονοματολογία, ο πνεύμονας διαιρείται σε 10 τμήματα (στον αριστερό πνεύμονα, το έσω βασικό τμήμα συχνά απουσιάζει).

Η στοιχειώδης μορφολογική μονάδα του πνεύμονα είναι η κυψελίδα - ένα σύνολο κλάδων ενός τελικού βρογχιολίου με κυψελιδικές διόδους και κυψελίδες. Αρκετές κυψελίδες αποτελούν ένα πνευμονικό λοβίδιο. Τα όρια των φυσιολογικών λοβίων δεν διαφοροποιούνται στις εικόνες, αλλά η εικόνα τους εμφανίζεται σε ακτινογραφίες και ιδιαίτερα σε αξονικές τομογραφίες με φλεβική συμφόρηση των πνευμόνων και συμπύκνωση του ενδιάμεσου ιστού του πνεύμονα.

Οι γενικές ακτινογραφίες παράγουν μια συνολική εικόνα ολόκληρου του πάχους των ιστών και των οργάνων του θώρακα - η σκιά ορισμένων τμημάτων επικαλύπτεται εν μέρει ή πλήρως στη σκιά άλλων. Η τομογραφία ακτίνων Χ χρησιμοποιείται για μια πιο εις βάθος μελέτη της δομής των πνευμόνων.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, υπάρχουν δύο τύποι αξονικής τομογραφίας: η γραμμική και η αξονική τομογραφία (CT). Η γραμμική τομογραφία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε πολλά ακτινολογικά δωμάτια. Λόγω της διαθεσιμότητάς της και του χαμηλού κόστους της, εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως.

Οι γραμμικές τομογραφίες παράγουν μια ευκρινή εικόνα των σχηματισμών που βρίσκονται στο υπό εξέταση στρώμα. Οι σκιές των δομών που βρίσκονται σε διαφορετικό βάθος δεν είναι ευκρινείς («μουτζουρωμένες») στην εικόνα. Οι κύριες ενδείξεις για γραμμική τομογραφία είναι οι εξής: μελέτη της κατάστασης των μεγάλων βρόγχων, εντοπισμός περιοχών σήψης ή ασβεστολιθικών εναποθέσεων σε πνευμονικά διηθήματα και σχηματισμούς όγκων, ανάλυση της δομής της πνευμονικής ρίζας, ιδίως προσδιορισμός της κατάστασης των λεμφαδένων της ρίζας και του μεσοθωρακίου.

Πιο πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη μορφολογία των οργάνων του θώρακα μπορούν να ληφθούν με αξονική τομογραφία. Ανάλογα με τον σκοπό της μελέτης, ο γιατρός επιλέγει το "πλάτος παραθύρου" κατά την ανάλυση της εικόνας. Έτσι, εστιάζει στη μελέτη της δομής είτε των πνευμόνων είτε των μεσοθωρακικών οργάνων.

Υπό κανονικές συνθήκες, η πυκνότητα του πνευμονικού ιστού, σύμφωνα με τα δεδομένα πυκνομετρίας, κυμαίνεται μεταξύ -650 και -850 N. Μια τόσο χαμηλή πυκνότητα εξηγείται από το γεγονός ότι το 92% του πνευμονικού παρεγχύματος είναι αέρας και μόνο το 8% είναι μαλακός ιστός και αίμα στα τριχοειδή αγγεία. Σε υπολογιστικές τομογραφίες, προσδιορίζονται οι σκιές της πνευμονικής αρτηρίας και των φλεβών, διαφοροποιούνται σαφώς οι κύριοι λοβικοί και τμηματικοί βρόγχοι, καθώς και τα διατμηματικά και διαλοβιακά διαφράγματα.

Τα μεσοθωρακικά όργανα περιβάλλονται από μεσοθωρακικό λίπος. Η πυκνότητά του κυμαίνεται από -70 έως -120 HU. Λεμφαδένες μπορεί να είναι ορατοί σε αυτόν. Κανονικά, είναι στρογγυλοί, οβάλ ή τριγωνικοί. Εάν το μέγεθος του λεμφαδένα υπερβαίνει το 1 cm, θεωρείται παθολογικά αλλοιωμένος. Χρησιμοποιώντας τομές σε διαφορετικά βάθη, μπορούμε να απεικονίσουμε τους προ- και παρατραχειακούς λεμφαδένες, τους λεμφαδένες στο αορτοπνευμονικό "παράθυρο", στις ρίζες των πνευμόνων και κάτω από τον διχασμό της τραχείας. Η αξονική τομογραφία παίζει σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση της κατάστασης των μεσοθωρακικών οργάνων: μας επιτρέπει να μελετήσουμε τις λεπτομέρειες της μορφολογίας του πνευμονικού ιστού (αξιολόγηση της κατάστασης των λοβίων και του περιλοβιδιακού ιστού, εντοπισμός βρογχεκτασιών, περιοχών βρογχιολικού εμφυσήματος, μικρών εστιών φλεγμονής και όζων όγκου). Η αξονική τομογραφία είναι συχνά απαραίτητη για να διαπιστωθεί η σχέση του σχηματισμού που ανιχνεύεται στον πνεύμονα με τον βρεγματικό υπεζωκότα, το περικάρδιο, τις πλευρές και τα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία.

Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά στην εξέταση των πνευμόνων λόγω του χαμηλού σήματος που παράγει ο πνευμονικός ιστός. Το πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας είναι η δυνατότητα απομόνωσης στρωμάτων σε διαφορετικά επίπεδα (αξονικό, οβελιαίο, μετωπιαίο κ.λπ.).

Η υπερηχογραφική εξέταση έχει αποκτήσει μεγάλη σημασία στην εξέταση της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων της θωρακικής κοιλότητας, αλλά παρέχει επίσης σημαντικές πληροφορίες για την κατάσταση του υπεζωκότα και του επιφανειακού στρώματος του πνεύμονα. Με τη βοήθειά της, ανιχνεύεται μια μικρή ποσότητα υπεζωκοτικού εξιδρώματος νωρίτερα από ό,τι με την ακτινογραφία.

Με την ανάπτυξη της αξονικής τομογραφίας και της βρογχοσκόπησης, οι ενδείξεις για μια ειδική ακτινογραφία των βρόγχων - βρογχογραφία - έχουν περιοριστεί σημαντικά. Η βρογχογραφία περιλαμβάνει τεχνητή αντίθεση του βρογχικού δέντρου με ακτινοσκιερές ουσίες. Στην κλινική πρακτική, η ένδειξη για την εφαρμογή της είναι μια ύποπτη ανωμαλία στην ανάπτυξη των βρόγχων, καθώς και ένα εσωτερικό βρογχικό ή βρογχοπλευρικό συρίγγιο. Η προπυλιοδόνη με τη μορφή εναιωρήματος ελαίου ή ενός υδατοδιαλυτού παρασκευάσματος ιωδίου χρησιμοποιείται ως σκιαγραφικό μέσο. Η μελέτη διεξάγεται κυρίως υπό τοπική αναισθησία της αναπνευστικής οδού χρησιμοποιώντας διάλυμα 1% δικαΐνης ή λιδοκαΐνης, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, κυρίως κατά την εκτέλεση βρογχογραφίας σε μικρά παιδιά, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια ή εισπνεόμενη αναισθησία. Το σκιαγραφικό μέσο χορηγείται μέσω ακτινοσκιερών καθετήρων, οι οποίοι είναι σαφώς ορατοί υπό ακτινοσκόπηση. Ορισμένοι τύποι καθετήρων διαθέτουν σύστημα ελέγχου για το τελικό μέρος, το οποίο επιτρέπει την εισαγωγή του καθετήρα σε οποιοδήποτε μέρος του βρογχικού δέντρου.

Κατά την ανάλυση των βρογχογραμμάτων, αναγνωρίζεται κάθε βρόγχος που συγκρίνεται, προσδιορίζεται η θέση, το σχήμα, το διαμέτρημα και τα περιγράμματα όλων των βρόγχων. Ένας φυσιολογικός βρόγχος έχει κωνικό σχήμα, αποκλίνει από έναν μεγαλύτερο κορμό σε οξεία γωνία και εκπέμπει έναν αριθμό επόμενων κλάδων στις ίδιες γωνίες. Στο αρχικό τμήμα των βρόγχων δεύτερης και τρίτης τάξης, συχνά παρατηρούνται ρηχές κυκλικές συσπάσεις, που αντιστοιχούν στις θέσεις των φυσιολογικών σφιγκτήρων. Τα περιγράμματα της βρογχικής σκιάς είναι ομαλά ή ελαφρώς κυματιστά.

Η παροχή αίματος στους πνεύμονες παρέχεται από τις πνευμονικές και βρογχικές αρτηρίες. Οι πρώτες αποτελούν την πνευμονική κυκλοφορία· εκτελούν τη λειτουργία της ανταλλαγής αερίων μεταξύ αέρα και αίματος. Το σύστημα των βρογχικών αρτηριών ανήκει στη συστηματική κυκλοφορία και παρέχει διατροφή στους πνεύμονες. Οι βρογχικές αρτηρίες δεν παρέχουν εικόνα στις ακτινογραφίες και τις τομογραφίες, αλλά οι κλάδοι της πνευμονικής αρτηρίας και των πνευμονικών φλεβών είναι αρκετά καλά περιγεγραμμένοι. Στη ρίζα του πνεύμονα, ξεχωρίζει η σκιά του κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας (αντίστοιχα, του δεξιού ή του αριστερού), και από αυτήν οι λοβοί και οι περαιτέρω τμηματικοί κλάδοι τους εκτείνονται ακτινωτά στα πνευμονικά πεδία. Οι πνευμονικές φλέβες δεν προέρχονται από τη ρίζα, αλλά διασταυρώνονται με την εικόνα της, κατευθυνόμενες προς τον αριστερό κόλπο.

Οι μέθοδοι ακτινοβολίας μας επιτρέπουν να μελετήσουμε τη μορφολογία και τη λειτουργία των αιμοφόρων αγγείων των πνευμόνων. Η σπειροειδής τομογραφία ακτίνων Χ και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ληφθεί μια εικόνα των αρχικών και εγγύς τμημάτων του πνευμονικού κορμού, του δεξιού και αριστερού κλάδου του, και να διαπιστωθούν οι σχέσεις τους με την ανιούσα αορτή, την άνω κοίλη φλέβα και τους κύριους βρόγχους, να εντοπιστεί η διακλάδωση της πνευμονικής αρτηρίας στον πνευμονικό ιστό μέχρι τις μικρότερες υποδιαιρέσεις και να ανιχνευθούν ελαττώματα στην πλήρωση των αγγείων σε θρομβοεμβολικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας.

Σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις, διεξάγονται εξετάσεις ακτίνων Χ που περιλαμβάνουν την εισαγωγή ενός παράγοντα αντίθεσης στην αγγειακή κλίνη - αγγειοπνευμονογραφία, βρογχική αρτηριογραφία, φλεβοκαβογραφία.

Η αγγειοπνευμονογραφία είναι η μελέτη του συστήματος της πνευμονικής αρτηρίας. Μετά τον καθετηριασμό της φλέβας του αγκώνα ή της μηριαίας φλέβας, το άκρο του καθετήρα διέρχεται μέσω του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας στον πνευμονικό κορμό. Η περαιτέρω πορεία της διαδικασίας εξαρτάται από τις συγκεκριμένες εργασίες: εάν είναι απαραίτητο να γίνει αντίθεση μεγάλων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, τότε το σκιαγραφικό μέσο χύνεται απευθείας στον πνευμονικό κορμό ή στους κύριους κλάδους του, αλλά εάν πρόκειται να μελετηθούν μικρά αγγεία, τότε ο καθετήρας προωθείται στην περιφερική κατεύθυνση μέχρι το επιθυμητό επίπεδο.

Η βρογχική αρτηριογραφία είναι η σύγκριση των βρογχικών αρτηριών. Για αυτό, ένας λεπτός ακτινοσκιερός καθετήρας εισάγεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας στην αορτή και από εκεί σε μία από τις βρογχικές αρτηρίες (υπάρχουν αρκετές σε κάθε πλευρά, όπως είναι γνωστό).

Οι ενδείξεις για την αγγειοπνευμονογραφία και την βρογχική αρτηριογραφία στην κλινική πράξη δεν είναι πολύ ευρείες. Η αγγειοπνευμονογραφία πραγματοποιείται όταν υπάρχει υποψία αρτηριακής αναπτυξιακής ανωμαλίας (ανεύρυσμα, στένωση, αρτηριοφλεβικό συρίγγιο) ή πνευμονικής εμβολής. Η βρογχική αρτηριογραφία είναι απαραίτητη σε περίπτωση πνευμονικής αιμορραγίας (αιμόπτυση), η φύση της οποίας δεν μπορεί να διαπιστωθεί με άλλες μελέτες, συμπεριλαμβανομένης της ινοβρογχοσκόπησης.

Ο όρος «κοιλογραφία» αναφέρεται στην τεχνητή αντίθεση της άνω κοίλης φλέβας. Η μελέτη της υποκλείδιας, της ανώνυμης και της άνω κοίλης φλέβας διευκολύνει την επιλογή της φλεβικής προσέγγισης για την ορθολογική τοποθέτηση καθετήρων, την εγκατάσταση φίλτρου στην κοίλη φλέβα, τον προσδιορισμό του επιπέδου και της αιτίας της απόφραξης της φλεβικής ροής αίματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]