Νεφρική φυματίωση - Συμπτώματα και διάγνωση

Συμπτώματα φυματίωσης νεφρών

Τα συμπτώματα της νεφρικής φυματίωσης είναι, δυστυχώς, λίγα και μη ειδικά. Στο παρεγχυματικό στάδιο, όταν οι εστίες φλεγμονής υπάρχουν μόνο στον ιστό του οργάνου, οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι ελάχιστες, περιορισμένες: ήπια αδιαθεσία, περιστασιακά υποπυρετική θερμοκρασία. Στο 30-40% των ασθενών, οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να απουσιάζουν. Καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στην οσφυϊκή περιοχή, μακροαιματουρία και δυσουρία.

Πόνος στην προσβεβλημένη πλευρά παρατηρείται στο 7% των ασθενών στο αρχικό στάδιο και στο 95% - με μια προχωρημένη καταστροφική διαδικασία. Μπορεί να είναι αμβλύς πόνος στο φόντο της εξέλιξης της διηθητικής φλεγμονής και των σταδιακά αναπτυσσόμενων διεργασιών που διαταράσσουν την εκροή ούρων από το νεφρό. Όταν συμβαίνει καταστροφή, απόρριψη νεκρωτικών τυροειδών μαζών, ειδικά με αλλαγές στο ουρητηροπυελικό τμήμα και τον ουρητήρα, ο πόνος μπορεί να μοιάζει με νεφρικό κολικό με όλα τα κλινικά του χαρακτηριστικά, συνοδευόμενος από ρίγη, πυρετό, σημάδια μέθης. Ωστόσο, μπορεί να απουσιάζουν έντονα συμπτώματα οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας στο νεφρό.

Ανώδυνη μακροαιματουρία παρατηρείται στο 17% των ασθενών. Η αρτηριακή υπέρταση ως ένδειξη ειδικής νεφρικής βλάβης εμφανίζεται στο 1% των παρατηρήσεων στα αρχικά στάδια και στο 20% σε προχωρημένη φυματίωση. Η μακροσκοπική αιματουρία, σύμφωνα με συνοπτικά στατιστικά στοιχεία, εμφανίζεται μόνο στο 8-10% των περιπτώσεων, δεν είναι μαζική και σπάνια συνοδεύεται από την διέλευση θρόμβων αίματος στα ούρα.

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της νεφρικής φυματίωσης είναι: δυσουρία, συχνή επώδυνη ούρηση (2% στα αρχικά στάδια και 59% σε υποολική και ολική καταστροφή). Η δυσουρία εμφανίζεται λόγω πρώιμης βλάβης της ουροδόχου κύστης. Το ιστορικό παρέχει σημαντικές πληροφορίες: το ιστορικό φυματίωσης των πνευμόνων, των λεμφαδένων, της εξιδρωματικής πλευρίτιδας, της φυματίωσης των οστών και των αρθρώσεων κ.λπ. θα πρέπει να υποπτευθεί πιθανή νεφρική φυματίωση. Η μακροχρόνια επαφή με φυματικούς ασθενείς στην οικογένεια και στο σπίτι, σε βιομηχανικές ομάδες, σε χώρους κράτησης κ.λπ. έχει μεγάλη αναμνηστική σημασία.

Διάγνωση της φυματίωσης των νεφρών

Ιστορικό πνευμονικής ή άλλης οργανικής φυματίωσης· εξωνεφρική φυματίωση που συνυπάρχει με νεφρική φυματίωση· φυματίωση σε στενούς συγγενείς· επαφή με φυματικούς ασθενείς· αλλαγές χαρακτηριστικές προηγούμενης φυματίωσης που αποκαλύπτονται με ακτινογραφία των πνευμόνων - όλα αυτά μας επιτρέπουν να υποψιαστούμε την ειδική φύση της νεφρικής νόσου. Στους περισσότερους ασθενείς με νεφρική φυματίωση, μια ολοκληρωμένη εξέταση μπορεί να αποκαλύψει βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα μέσω μιας συγκεκριμένης διαδικασίας. Η διάγνωση και η θεραπεία της ουρογεννητικής φυματίωσης είναι ιδιαίτερα σημαντικές σήμερα, όταν στη χώρα μας υπάρχει έντονη τάση αύξησης της συχνότητας εμφάνισης πνευμονικής φυματίωσης.

Δυστυχώς, η διάγνωση δεν γίνεται πάντα έγκαιρα, γεγονός που στερεί από τον ασθενή την ευκαιρία για πλήρη συντηρητική θεραπεία και συχνά καθιστά την έκβαση της νόσου ευνοϊκή. Πολλοί ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη νεφρική φυματίωση πάσχουν από σοβαρές, προχωρημένες μορφές της νόσου και χρειάζονται νεφρεκτομή. Η καθυστερημένη διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης οφείλεται όχι τόσο στην άτυπη ή λανθάνουσα πορεία της νόσου, αλλά στην ανεπαρκή ενημέρωση από τους ασκούντες ιατρούς σχετικά με αυτή τη σοβαρή και συχνή νόσο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης

Η εργαστηριακή διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης παίζει σημαντικό ρόλο. Οι κλινικές εξετάσεις αίματος είναι σε μεγάλο βαθμό μη ειδικές. Η ενζυμική ανοσοδοκιμασία επιτρέπει την ανίχνευση αντισωμάτων σε ανθρώπινα και βοοειδή μυκοβακτήρια, είναι ιδιαίτερα ειδική για την ανίχνευση της φυματιώδους διαδικασίας, αλλά είναι άχρηστη για τον προσδιορισμό της εντόπισής της.

Σημαντικές και αξιόπιστες πληροφορίες που επιτρέπουν την υποψία φυματίωσης παρέχονται από μια γενική ανάλυση ούρων. Αποκαλύπτει μια επίμονη, έντονα όξινη αντίδραση, πρωτεϊνουρία (92% των ασθενών), η οποία είναι ψευδής, δεν υπερβαίνει τα 0,001 g και δεν συνοδεύεται από σχηματισμό κυλίνδρων· σημαντική λευκοκυτταρία (70-96% των ασθενών), λιγότερο έντονη μικροαιματουρία (30-95%) απουσία κοινότυπης μικροχλωρίδας. Σε αυτή την περίπτωση, μια συνήθης καλλιέργεια ούρων, παρά τα αξιόπιστα σημάδια φλεγμονής των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, είναι συνήθως στείρα (ασηπτική πυουρία). Πρέπει να τονιστεί ότι ο συνδυασμός των περιγραφόμενων εργαστηριακών σημείων θα πρέπει σίγουρα να ειδοποιήσει κάθε γιατρό όσον αφορά την ειδική φυματιώδη νεφρική βλάβη.

Μια ποσοτική εξέταση ούρων (δοκιμασία Nechiporenko) μπορεί να παρέχει πιο αξιόπιστα δεδομένα εάν τα ούρα λαμβάνονται απευθείας από τον προσβεβλημένο νεφρό με καθετηριασμό. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, είναι δυνατή μια συγκριτική ανάλυση της λευκοκυτταρίας πριν και κατά τη διάρκεια της πρόκλησης με υποδόρια χορήγηση φυματίνης (το πρωτότυπο της δοκιμής Koch), η οποία αυξάνει την έντασή της παρουσία μιας συγκεκριμένης διαδικασίας. Δεν είναι λιγότερο πολύτιμα τα αποτελέσματα της σποράς και της βακτηριολογικής εξέτασης των ούρων που λαμβάνονται απευθείας από τον προσβεβλημένο νεφρό.

Η νεφρική φυματίωση μπορεί να συνδυαστεί με μη ειδική πυελονεφρίτιδα, ειδικά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε διαγνωστικές εξετάσεις με όργανα και μαζική αντιμικροβιακή θεραπεία. Ένας τέτοιος συνδυασμός περιπλέκει σημαντικά την αναγνώριση της φυματιώδους διαδικασίας, καθώς η δευτερογενής μη ειδική χλωρίδα ενώνεται (έως και 70% των παρατηρήσεων), η αντίδραση των ούρων αλλάζει προς ουδέτερη ή αλκαλική. Η έλλειψη του επιθυμητού αποτελέσματος στο πλαίσιο της συνηθισμένης αντιβακτηριακής και αντιφλεγμονώδους θεραπείας σε ασθενείς με πυελονεφρίτιδα, ακόμη και παρουσία μη ειδικής χλωρίδας, θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη για αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης, καλλιέργειες ούρων και βακτηριολογικές μελέτες για τη διάγνωση της φυματίωσης.

Μία από τις κορυφαίες μεθόδους διάγνωσης αυτής της ασθένειας μπορεί δικαίως να θεωρηθεί βακτηριολογική. Για το σκοπό αυτό, σε ασηπτικές συνθήκες υπό την επίβλεψη ιατρικού προσωπικού, συλλέγεται ένα πρωινό μέρος ούρων σε αποστειρωμένο δοχείο για σπορά σε ειδικά επιλεγμένα μέσα. Αυτό επιτρέπει, μετά από 2-3 εβδομάδες, να εντοπιστεί η αρχική ανάπτυξη μυκοβακτηρίων χρησιμοποιώντας μικροσκοπία φθορισμού και να δοθεί μια κατά προσέγγιση απάντηση, και εντός 2-3 μηνών να ληφθεί η ανάπτυξή τους με προσδιορισμό της ευαισθησίας στα φάρμακα. Οι βιολογικές δοκιμές με ενδοπεριτοναϊκή εισαγωγή ούρων του ασθενούς σε ένα ινδικό χοιρίδιο και παρατήρηση για 2-4 εβδομάδες, παρά την ευαισθησία (μπορεί να είναι θετικές ακόμη και με εξαιρετικά χαμηλό τίτλο του παθογόνου έως και μεμονωμένα μυκοβακτήρια), δεν χρησιμοποιούνται ευρέως σήμερα λόγω σημαντικού οικονομικού κόστους.

Όσον αφορά την ευαισθησία (περισσότερο από 1 μυκοβακτήριο σε 1 ml), μόνο η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης των ούρων μπορεί να συγκριθεί με τη βιολογική δοκιμασία. Μετά από 5 ώρες, η νεφρική φυματίωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με ευαισθησία 94% και ειδικότητα 100%. Έτσι, στις σύγχρονες συνθήκες, μια αξιόπιστη διάγνωση φυματίωσης μπορεί να γίνει μόνο χρησιμοποιώντας διαγνωστικές μεθόδους: αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ούρων, βακτηριολογική (ανάπτυξη μυκοβακτηρίου φυματίωσης σε καλλιέργεια ούρων) και μορφολογική, όταν η ιστολογική εξέταση του νεφρικού ιστού, του ουροποιητικού συστήματος και της βιοψίας του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης αποκαλύπτει χαρακτηριστικά σημάδια φυματιώδους φλεγμονής με την παρουσία γιγαντιαίων κυττάρων Pirogov-Langhans.

Διαγνωστικά φυματίωσης

Μεταξύ άλλων διαγνωστικών μεθόδων, ειδικά σε αμφίβολες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται οι λεγόμενες προκλητικές δοκιμασίες με χρήση φυματίνης. Η δόση της για αυτούς τους σκοπούς είναι συνήθως 20 TE, εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να αυξηθεί στα 100 TE. Μετά την υποδόρια χορήγησή της, η εστιακή αντίδραση αξιολογείται με εξέταση των ούρων. Σε αυτή την περίπτωση, η ειδική φύση της φλεγμονής επιβεβαιώνεται από την αύξηση του τίτλου των σχηματισμένων στοιχείων στο ίζημα, ειδικά κατά την εξέταση των νεφρικών ούρων. Μερικές φορές είναι δυνατόν να επιτευχθεί ανάπτυξη μυκοβακτηρίων της φυματίωσης. Δεδομένου ότι η φυματιώδης απόφυση στο νεφρό είναι συχνά μονόπλευρη και στην ουροδόχο κύστη τα ούρα αραιώνονται λόγω του μη προσβεβλημένου νεφρού, ο τίτλος των κυττάρων, ιδιαίτερα των μυκοβακτηρίων, μειώνεται απότομα και τα αποτελέσματα της πρόκλησης κατά την εξέταση μόνο των ούρων της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι αρνητικά. Επομένως, εάν είναι απαραίτητο, συνιστάται ο συνδυασμός προκλητικών δοκιμασιών φυματίνης με καθετηριασμό του αντίστοιχου ουρητήρα για τη λήψη ούρων απευθείας από το νεφρό και ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία, αυξάνοντας έτσι την πληροφοριακή αξία των μελετών.

Υπερηχογραφική διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης

Δυστυχώς, αυτή η μέθοδος δεν επιτρέπει τη διάγνωση πρώιμων εκδηλώσεων νεφρικής φυματίωσης και είναι αποτελεσματική μόνο σε καταστροφικές, σπηλαιώδεις μορφές της διαδικασίας. Σε σπηλαιώδεις βλάβες των νεφρών, είναι δυνατό να εντοπιστούν στρογγυλεμένοι ηχο-αρνητικοί σχηματισμοί που περιβάλλονται από μια πυκνή ηχο-θετική μεμβράνη, καθώς το όριο του σπηλαίου, σε αντίθεση με την κύστη, είναι πυκνό. Μερικές φορές, στο κέντρο του σπηλαίου, μεμονωμένα ηχο-θετικά εγκλείσματα είναι ορατά στο υγρό περιεχόμενο λόγω του ετερογενούς περιεχομένου. Η υπερηχογραφική διάγνωση δεν επιτρέπει την αξιόπιστη διάγνωση μιας συγκεκριμένης διαδικασίας στο νεφρό, αλλά βοηθά σημαντικά στον προσδιορισμό της σοβαρότητας και του ακριβούς εντοπισμού των καταστροφικών αλλαγών. Τα αποτελέσματα μιας υπερηχογραφικής εξέτασης επιτρέπουν την αποσαφήνιση των ενδείξεων για άλλες μελέτες ακτινοβολίας και επίσης καθιστούν δυνατή την εκτίμηση της υποχώρησης ή της εξέλιξης μιας συγκεκριμένης διαδικασίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Ακτινογραφική διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης

Στην εικόνα επισκόπησης και στα εγγενή νεφροτομογραφήματα, μπορεί κανείς να παρατηρήσει αύξηση στα περιγράμματα του νεφρού, περιοχές ασβεστοποίησης, πιο συχνά με ασβεστοποίηση ενός τμήματος ή ολόκληρου του νεφρού. Η απεκκριτική ουρογραφία και η ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία έχουν παραδοσιακά μεγάλη σημασία για τη λήψη πληροφοριών σχετικά με τη φύση, τον εντοπισμό και τη συχνότητα εμφάνισης των φυματιωδών αλλοιώσεων.

Αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία νεφρικής φυματίωσης

Η χρήση πολυσπειροειδούς αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας, ειδικά με σκιαγραφικό, σε ασθενείς με νεφρική φυματίωση επιτρέπει τον σαφή εντοπισμό εστιών καταστροφής που βρίσκονται στο παρέγχυμα. Αυτές οι μέθοδοι καθιστούν δυνατή την οπτική αξιολόγηση της σχέσης των καταστροφικών εστιών με το καλυκικό-πυελικό σύστημα, στοιχεία του νεφρικού κόλπου και τα κύρια αγγεία, καθώς και τη διευκρίνιση της εμπλοκής των περιφερειακών λεμφαδένων στη φλεγμονώδη διαδικασία.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ραδιονουκλεϊδική διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης

Οι μελέτες ραδιονουκλιδίων (δυναμική νεφροσκιντιογραφία) παρέχουν μια ιδέα για τη λειτουργική ικανότητα του νεφρού στο σύνολό του και τμήμα προς τμήμα, αξιολογώντας τη δυναμική της πρόσληψης, τη συσσώρευση του ραδιοφαρμακευτικού στο παρέγχυμα και την απέκκρισή του μέσω του ουροποιητικού συστήματος. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατή η χρήση ισοτοπικών παρασκευασμάτων που είναι τροπικά σε μεγαλύτερο βαθμό προς το αγγειακό, σπειραματικό και σωληναριακό σύστημα του νεφρού. Συνδυασμοί τέτοιων μελετών με πρόκληση φυματίνης χρησιμοποιούνται με επιτυχία. Η επιδείνωση των δεικτών νεφρικής λειτουργίας μετά την εισαγωγή φυματίνης σε σύγκριση με τους αρχικούς υποδηλώνει έμμεσα την πιθανότητα μιας συγκεκριμένης βλάβης.

Μορφολογική διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης

Λόγω της εστιακής φύσης της παθολογικής διαδικασίας, η βιοψία νεφρού με επακόλουθη ιστολογική εξέταση σε περίπτωση φυματιωδών αλλοιώσεων είναι αναποτελεσματική και επικίνδυνη λόγω της εξάπλωσης της λοίμωξης στους περιβάλλοντες ιστούς. Σε περίπτωση δυσουρίας, οι ενδοσκοπικές εξετάσεις με βιοψία αλλοιωμένων περιοχών της βλεννογόνου μεμβράνης επιτρέπουν τη διάγνωση φυματιωδών αλλοιώσεων. Ωστόσο, σε περισσότερο από το 50% των ασθενών με φυματίωση νεφρού, ακόμη και ελλείψει ορατών αλλαγών στην βλεννογόνο μεμβράνη της ουροδόχου κύστης, με μια λεπτομερή ιστολογική εξέταση των δειγμάτων βιοψίας που λαμβάνονται ενδοσκοπικά, γιγάντια κύτταρα Pirogov-Langhans μπορούν να ανιχνευθούν στο υποβλεννογόνιο στρώμα, υποδεικνύοντας μια συγκεκριμένη βλάβη.

Διαφορική διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης

Η διαφορική διάγνωση της νεφρικής φυματίωσης θα πρέπει να διεξάγεται με υδρονέφρωση, ουρητηροϋδρονέφρωση, πυελονεφρίτιδα, ειδικά με την έκβαση στην πυονέφρωση και την παρουσία πυωδών συριγγίων στην οσφυϊκή περιοχή. Τα ακτινογραφικά σημάδια της διαδικασίας πρέπει να διακρίνονται από τη μυελική νέκρωση, που περιπλέκει την πορεία της πυώδους πυελονεφρίτιδας, τις ανωμαλίες της μυελικής ουσίας (σπογγώδης νεφρός, καλυκικό εκκόλπωμα, μεγακάλυκας, μεγακαλίωση). Οι αποκλεισμένες καταστροφικές εστίες στη φυματίωση μπορεί να είναι παρόμοιες με κυστικούς και πυκνούς όγκους στο παρέγχυμα, παραμορφώνοντας τα περιγράμματα του νεφρού και του καλυκικού-πυελικού συστήματος. Το κύριο κριτήριο θα πρέπει να είναι ένας συνδυασμός κλινικών, εργαστηριακών, υπερηχογραφικών, ακτινολογικών και άλλων δεδομένων. Η επίμονη δυσουρία και η πυουρία θα πρέπει να αποτελούν ένδειξη για τον αποκλεισμό της κοινότυπης χρόνιας φλεγμονής χρησιμοποιώντας εργαστηριακές εξετάσεις ούρων σε δύο (στους άνδρες, τρεις, με μελέτη της έκκρισης του προστάτη) τμήματα και βακτηριολογικές μελέτες, καθώς και ουρηθροκυστεοσκόπηση και ενδοκυστική βιοψία.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]