Φαρμακευτική ασθένεια στο πρόβλημα των ανεπιθύμητων αντιδράσεων φαρμάκων: τρέχουσα κατάσταση της τέχνης

Τον 20ό αιώνα, οι παρενέργειες των φαρμάκων και οι ασθένειες που προκαλούνται από αυτά εξακολουθούν να αποτελούν τα πιο πιεστικά ιατρικά και κοινωνικά προβλήματα.

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, οι παρενέργειες των φαρμάκων κατατάσσονται σήμερα στην 5η θέση παγκοσμίως μετά τις καρδιαγγειακές, ογκολογικές, πνευμονικές παθήσεις και τους τραυματισμούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες ασθένειας που προκαλείται από φάρμακα

Οι λόγοι για την ετήσια σταθερή αύξηση των περιπτώσεων ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων και φαρμακευτικών νοσημάτων είναι:

• παραβίαση της οικολογίας του περιβάλλοντος ·
• η παρουσία φυτοφαρμάκων, συντηρητικών, αντιβιοτικών και ορμονικών παραγόντων σε τρόφιμα·
• διάρκεια μιας αγωγής με φαρμακευτικά προϊόντα (ΦΠ) για πολλές ασθένειες·
• πολυφαρμακία (στο πλαίσιο του στρες, της αστικοποίησης, της χημικοποίησης της βιομηχανίας, της γεωργίας και της καθημερινής ζωής)·
• αυτοθεραπεία;
• ανευθυνότητα της κρατικής πολιτικής σε θέματα πώλησης φαρμάκων (χωρίς συνταγές)·
• φαρμακολογική άνθηση (αύξηση στην παραγωγή επώνυμων φαρμάκων, γενόσημων φαρμάκων, συμπληρωμάτων διατροφής).

Η φαρμακευτική άνθηση αποδεικνύεται από τα στοιχεία χρήσης στην φαρμακευτική αγορά της Ουκρανίας περισσότερων από 7 χιλιάδων φαρμάκων σε 15 χιλιάδες δοσολογικές μορφές, που παράγονται από 76 χώρες του κόσμου. Αυτά τα στοιχεία επιβεβαιώνονται από τον όγκο των φαρμακευτικών πωλήσεων φαρμάκων εγχώριας και ξένης παραγωγής σε χρηματικούς, φυσικούς όρους και ισοδύναμο δολαρίου.

Από όλες τις εκδηλώσεις παρενεργειών των φαρμάκων, σύμφωνα με το Ουκρανικό Κέντρο για τη Μελέτη του PDLS, το 73% είναι αλλεργικές αντιδράσεις, το 21% είναι παρενέργειες που σχετίζονται με τη φαρμακολογική δράση των φαρμάκων και το 6% είναι άλλες εκδηλώσεις. Στην δερματοβρετανολογία, οι πιο συχνά καταγεγραμμένες εκδηλώσεις παρενεργειών των φαρμάκων περιλαμβάνουν:

• αληθινές αλλεργικές αντιδράσεις (φαρμακευτική και ορονοσία) - 1-30%.
• τοξικές-αλλεργικές αντιδράσεις - 19%;
• ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις - 50-84%.
• φαρμακοφοβία - δεν υπάρχουν δεδομένα.

Παρά τη μακρά ιστορία των προβλημάτων των παρενεργειών των φαρμάκων και των φαρμακευτικών νοσημάτων, εξακολουθούν να υπάρχουν πολλά ανεπίλυτα και αμφισβητήσιμα ζητήματα: η έλλειψη επίσημων στατιστικών, η έλλειψη ενιαίας άποψης για την ορολογία και την ταξινόμησή τους, η έλλειψη συμμόρφωσης της εγχώριας ορολογίας των πραγματικών αλλεργικών αντιδράσεων σε φάρμακα με την ορολογία της 10ης αναθεώρησης του ICD, ζητήματα διάγνωσης των παρενεργειών των φαρμάκων και των φαρμακευτικών νοσημάτων και, ειδικότερα, η σκοπιμότητα διενέργειας δερματικών δοκιμασιών με φάρμακα πριν από τη χειρουργική επέμβαση και την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας, ζητήματα θεραπείας για φαρμακευτικές παθήσεις.

Προς το παρόν, τα επίσημα στατιστικά στοιχεία είναι μόνο η κορυφή του παγόβουνου, καθώς πρακτικά δεν τηρούνται.

Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή ταξινόμηση των ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων. Οι κύριες προσεγγίσεις (αιτιολογική και κλινικο-περιγραφική), οι οποίες χρησιμοποιούνταν προηγουμένως για τη σύνταξη ταξινομήσεων, δεν ήταν εφαρμόσιμες στην περίπτωση αυτή, καθώς είναι γνωστό ότι το ίδιο φάρμακο μπορεί να προκαλέσει διαφορετικές κλινικές εικόνες και αντίστροφα. Επομένως, η παθογενετική αρχή χρησιμοποιείται συχνότερα ως βάση για τις υπάρχουσες ταξινομήσεις των ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων. Η ταξινόμηση που ταιριάζει καλύτερα στις σύγχρονες έννοιες είναι αυτή που διακρίνει:

• φαρμακολογική παρενέργεια;
• τοξική παρενέργεια;
• παρενέργεια που προκαλείται από διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος.
• ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα.
• καρκινογόνος επίδραση;
• μεταλλαξιογόνος επίδραση;
• τερατογόνος δράση;
• παρενέργειες που προκαλούνται από μαζική βακτηριόλυση ή αλλαγές στην οικολογία των μικροβίων (αντίδραση Jarisch-Herxheimer, καντιντίαση, δυσβακτηρίωση).
• εθισμός στα ναρκωτικά (εθισμός και κατάχρηση ουσιών, ανοχή, σύνδρομο στέρησης, ψυχογενείς αντιδράσεις και ψυχοφοβία).

Στην κλινική πρακτική, από όλους τους τύπους παρενεργειών της φαρμακοθεραπείας, οι πιο διαδεδομένες είναι οι αντιδράσεις που προκαλούνται από μια διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού, οι λεγόμενες αληθινές αλλεργικές αντιδράσεις. Ωστόσο, το ζήτημα της ορολογίας τους εξακολουθεί να είναι αμφισβητήσιμο. Εάν οι EA Arkin (1901), EM Tareyev (1955), E. Ya. Severova (1968), G. Majdrakov, P. Popkhristov (1973), NM Gracheva (1978) ονόμασαν τις εκδηλώσεις αληθινών αλλεργικών αντιδράσεων σε φάρμακα «φαρμακευτική ασθένεια», θεωρώντας την ανάλογη της «ορονοσίας», τότε άλλοι ερευνητές - φαρμακευτική αλλεργία, τοξικοδερμία. Εν τω μεταξύ, σύμφωνα με μακροχρόνιες κλινικές παρατηρήσεις και πειραματικές μελέτες που διεξήγαγε το ινστιτούτο μας, υπάρχουν λόγοι να θεωρηθούν οι αληθινές αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα όχι ως σύμπτωμα ή σύνδρομο, αλλά ως ανεξάρτητη πολυπαραγοντική ασθένεια - ως δεύτερη ασθένεια που αναπτύσσεται στο πλαίσιο οποιασδήποτε παθολογικής διαδικασίας και επαναλαμβανόμενης χορήγησης μέσων θεραπευτικών δόσεων φαρμάκων, που προκαλούνται όχι τόσο από τα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά του φαρμάκου όσο από τα χαρακτηριστικά του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς και τη συνταγματική και γενετική του προδιάθεση. Τα αποτελέσματα των μελετών δείχνουν ότι με την ανάπτυξη της φαρμακευτικής νόσου, όλα τα συστήματα του σώματος εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία, παρά το γεγονός ότι κλινικά η νόσος μπορεί να προχωρήσει με κυρίαρχη βλάβη σε ένα από αυτά, συνήθως στο δέρμα. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η φαρμακευτική νόσος, μαζί με τους κλινικούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον κυρίως για τους δερματολόγους.

Η ανάπτυξη της φαρμακευτικής νόσου βασίζεται σε ανοσολογικούς μηχανισμούς που αντιστοιχούν πλήρως στα πρότυπα οποιωνδήποτε άλλων αλλεργικών αντιδράσεων σε ένα αντιγόνο. Επομένως, κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής νόσου, όπως και κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε αλλεργικής διαδικασίας, διακρίνονται τρία στάδια: ανοσολογικό, παθοχημικό και παθοφυσιολογικό (ή το στάδιο των κλινικών εκδηλώσεων). Τα χαρακτηριστικά της φαρμακευτικής νόσου εκδηλώνονται μόνο στο ανοσολογικό στάδιο και συνίστανται στο γεγονός ότι σε αυτό το στάδιο το φάρμακο μετατρέπεται από απτένιο σε πλήρες αντιγόνο, στο οποίο τα p-λεμφοκύτταρα αρχίζουν να παράγουν αντισώματα και ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα σε μεγάλες ποσότητες. Όσο περισσότερο αντιγόνο εισέρχεται στο σώμα, τόσο υψηλότερη γίνεται η συγκέντρωση αντισωμάτων και ευαισθητοποιημένων λεμφοκυττάρων. Από μορφολογική και λειτουργική άποψη, τα ευαισθητοποιημένα κύτταρα δεν διαφέρουν από τα φυσιολογικά και ένα ευαισθητοποιημένο άτομο είναι πρακτικά υγιές μέχρι να εισέλθει ξανά το αλλεργιογόνο στο σώμα του και να εμφανιστούν αντιδράσεις αντιγόνου-αντισώματος, συνοδευόμενες από μαζική απελευθέρωση μεσολαβητών και παθοφυσιολογικών διαταραχών.

Η ανάπτυξη της αλλεργικής διαδικασίας σε φαρμακευτικές ασθένειες συνήθως συμβαίνει σύμφωνα με τέσσερις τύπους αλλεργικών αντιδράσεων. Σε αυτή την περίπτωση, η IgE-εξαρτώμενη αποκοκκίωση ξεκινά μόνο από συγκεκριμένα αλλεργιογόνα, τα οποία ήδη στον οργανισμό συνδέονται με μόρια IgE που είναι στερεωμένα στην επιφάνεια των βασεόφιλων και των μαστοκυττάρων λόγω ενός ειδικού υποδοχέα υψηλής συγγένειας με το θραύσμα Fc της IgE. Με τη σειρά του, η σύνδεση ενός συγκεκριμένου αλλεργιογόνου με την IgE σχηματίζει ένα σήμα που μεταδίδεται μέσω υποδοχέων και περιλαμβάνει έναν βιοχημικό μηχανισμό ενεργοποίησης τόσο των φωσφολιπιδίων της μεμβράνης με την παραγωγή τριφωσφορικής ινοσιτόλης και διακυλογλυκερόλης, όσο και της φωσφοκινάσης με επακόλουθη φωσφορυλίωση διαφόρων κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών. Αυτές οι διεργασίες αλλάζουν την αναλογία cAMP και cGMP και οδηγούν σε αύξηση της περιεκτικότητας σε κυτοσολικό ασβέστιο, το οποίο προάγει την κίνηση των βασεόφιλων κόκκων στην κυτταρική επιφάνεια. Οι μεμβράνες των κόκκων και η κυτταρική μεμβράνη συγχωνεύονται και το περιεχόμενο των κόκκων απελευθερώνεται στον εξωκυτταρικό χώρο. Κατά τη διαδικασία αποκοκκίωσης των βασεόφιλων του περιφερικού αίματος και των μαστοκυττάρων, που συμπίπτει με το παθοχημικό στάδιο της αλλεργικής αντίδρασης, απελευθερώνονται σε μεγάλες ποσότητες μεσολαβητές (ισταμίνη, βραδυκινίνη, σεροτονίνη) και διάφορες κυτοκίνες. Ανάλογα με τον εντοπισμό συμπλεγμάτων αντιγόνου-αντισώματος (IgE-μαστοκύτταρα ή βασεόφιλα περιφερικού αίματος) σε ένα συγκεκριμένο όργανο σοκ, μπορεί να αναπτυχθούν διάφορες κλινικές εκδηλώσεις φαρμακευτικής νόσου.

Σε αντίθεση με τις φαρμακευτικές ασθένειες, οι ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις δεν έχουν ανοσολογικό στάδιο και επομένως τα παθοχημικά και παθοφυσιολογικά τους στάδια εμφανίζονται χωρίς τη συμμετοχή αλλεργικών αντισωμάτων IgE με υπερβολική απελευθέρωση μεσολαβητών, η οποία συμβαίνει με μη ειδικό τρόπο. Τρεις ομάδες μηχανισμών συμμετέχουν στην παθογένεση αυτής της υπερβολικής μη ειδικής απελευθέρωσης μεσολαβητών στην ψευδοαλλεργία: ισταμίνη, διαταραχές ενεργοποίησης του συστήματος συμπληρώματος, διαταραχές του μεταβολισμού του αραχιδονικού οξέος. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, ο πρωταγωνιστικός ρόλος δίνεται σε έναν από αυτούς τους μηχανισμούς. Παρά τις διαφορές στην παθογένεση της φαρμακευτικής ασθένειας και των ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων, στο παθοχημικό στάδιο και στις δύο περιπτώσεις, απελευθερώνονται οι ίδιοι μεσολαβητές, γεγονός που προκαλεί τα ίδια κλινικά συμπτώματα και καθιστά εξαιρετικά δύσκολη τη διαφορική τους διάγνωση.

Στις φαρμακευτικές ασθένειες, εκτός από τις αλλαγές στην ανοσολογική ομοιόσταση, διαταράσσονται τα ακόλουθα: η νευροενδοκρινική ρύθμιση, οι διεργασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων και η αντιοξειδωτική προστασία. Τα τελευταία χρόνια, ο ρόλος του περιφερειακού συνδέσμου του ερυθρόντος έχει μελετηθεί στην παθογένεση των φαρμακευτικών ασθενειών, γεγονός που κατέστησε δυνατή την αναγνώριση μιας αύξησης στην ετερογένεια του πληθυσμού των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων με κυριαρχία των μακρομορφών τους, μιας αλλαγής στις λειτουργίες φραγμού των μεμβρανών των ερυθροκυττάρων, μιας ανακατανομής των κλίσεων καλίου-νατρίου μεταξύ πλάσματος και ερυθροκυττάρων, που εκδηλώνεται με την απώλεια περίσσειας καλίου και την αύξηση της εισόδου ιόντων νατρίου στα κύτταρα και υποδηλώνει παραβίαση της λειτουργίας μεταφοράς ιόντων των ερυθροκυττάρων. Ταυτόχρονα, αποκαλύφθηκε η εξάρτηση των δεικτών που χαρακτηρίζουν τις φυσικοχημικές ιδιότητες των ερυθροκυττάρων από τα κλινικά συμπτώματα της φαρμακευτικής ασθένειας. Η ανάλυση αυτών των μελετών δείχνει ότι τα ερυθροκύτταρα είναι ένας ευαίσθητος σύνδεσμος στο περιφερειακό σύστημα του ερυθρόντος στους μηχανισμούς ανάπτυξης φαρμακευτικών ασθενειών και, επομένως, οι μορφομετρικοί δείκτες τους, καθώς και η λειτουργική κατάσταση των μεμβρανών τους, μπορούν να συμπεριληφθούν στον αλγόριθμο για την εξέταση των ασθενών. Αυτά τα δεδομένα αποτέλεσαν τη βάση για την ανάπτυξη βιοφυσικών μεθόδων για την ταχεία διάγνωση φαρμακευτικών ασθενειών, βασισμένων στη μέτρηση των επιπέδων απορρόφησης υπερήχων από τα ερυθροκύτταρα, καθώς και στην αξιολόγηση του ρυθμού καθίζησης ερυθροκυττάρων παρουσία ύποπτων φαρμακευτικών αλλεργιογόνων, οι οποίες συγκρίνονται ευνοϊκά με τις παραδοσιακές ανοσολογικές εξετάσεις, καθώς είναι πιο ευαίσθητες και επιτρέπουν τη διεξαγωγή διαγνωστικών σε 20-30 λεπτά.

Ο ρόλος του ενδογενούς συνδρόμου δηλητηρίασης έχει τεκμηριωθεί στην παθογένεση της φαρμακογενούς νόσου, όπως αποδεικνύεται από το υψηλό επίπεδο πεπτιδίων μεσαίου μορίου, καθώς και από την εμφάνιση του κλάσματος Α με υποκλάσματα Al, A2, A3, που απουσιάζουν σε πρακτικά υγιείς ανθρώπους, κατά τη χρωματογραφική τους ανάλυση. Η δομή των γονιδίων που ελέγχουν τους μηχανισμούς της φαρμακολογικής απόκρισης και είναι υπεύθυνα για τη σύνθεση των ανοσοσφαιρινών Ε και την ανάπτυξη ευαισθητοποίησης αλλάζει. Ταυτόχρονα, ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη ευαισθητοποίησης εμφανίζονται κυρίως σε άτομα με ειδικό φαινότυπο ενζυμικών συστημάτων, για παράδειγμα, με μειωμένη δραστικότητα της ηπατικής ακετυλοτρανσφεράσης ή του ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση των ερυθροκυττάρων, επομένως, τώρα, περισσότερο από ποτέ, είναι εξαιρετικά σημαντικό να μελετηθεί ο φαινότυπος στην παθογένεση της φαρμακογενούς νόσου - εξωτερικές εκδηλώσεις του γονότυπου, δηλαδή ένα σύνολο σημείων σε άτομα που είναι επιρρεπή στην ανάπτυξη αλλεργικών αντιδράσεων σε φάρμακα.

Η ποικιλομορφία των ανοσολογικών τύπων στις φαρμακευτικές ασθένειες εκφράζεται από τον πολυμορφισμό των κλινικών εκδηλώσεων - γενικευμένες (πολυσυστημικές) αλλοιώσεις (αναφυλακτικό σοκ και αναφυλακτοειδείς καταστάσεις, ορονοσία και οροειδείς ασθένειες, λεμφαδενοπάθειες, φαρμακευτικός πυρετός)

• με κυρίαρχες δερματικές αλλοιώσεις:
• που εμφανίζονται συχνά (όπως κνίδωση και οίδημα Quincke, ροδόχρους πιτυρίαση Gibert, έκζεμα, διάφορα εξανθήματα),
• λιγότερο συχνές (όπως πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα· φυσαλιδώδη εξανθήματα που μοιάζουν με δερματίτιδα Duhring· αγγειίτιδα· δερματομυοσίτιδα), σπάνιες (σύνδρομο Lyell· σύνδρομο Stevens-Johnson)·
• με κυρίαρχη βλάβη σε μεμονωμένα όργανα (πνεύμονες, καρδιά, ήπαρ, νεφρά, γαστρεντερική οδός).
• με κυρίαρχη βλάβη στα αιμοποιητικά όργανα (θρομβοπενία, ηωσινοφιλία, αιμολυτική αναιμία, ακοκκιοκυτταραιμία).
• με κυρίαρχη βλάβη στο νευρικό σύστημα (εγκεφαλομυελίτιδα, περιφερική νευρίτιδα).

Ωστόσο, δεν υπάρχει ακόμη ενιαία άποψη σχετικά με την κλινική ταξινόμηση των φαρμακευτικών νοσημάτων.

Η απουσία στο ICD-10 ενός όρου που ενώνει τις εκδηλώσεις πραγματικών αλλεργικών αντιδράσεων σε φάρμακα υποδηλώνει, πρώτον, μια ασυμφωνία μεταξύ της διεθνούς και της δικής μας ορολογίας και, δεύτερον, δεν επιτρέπει στην πραγματικότητα στατιστικά στοιχεία και μας αναγκάζει να μελετήσουμε την επικράτηση των παρενεργειών της φαρμακοθεραπείας κυρίως από τον αριθμό των αιτημάτων.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διάγνωση φαρμακευτικής αγωγής

Με χαρακτηριστικό αλλεργολογικό ιστορικό και τυπικές κλινικές εκδηλώσεις, η διάγνωση της φαρμακευτικής νόσου δεν προκαλεί δυσκολίες. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται γρήγορα και εύκολα όταν υπάρχει προσωρινή σύνδεση μεταξύ της λήψης φαρμάκων και της ανάπτυξης μιας αλλεργικής διαδικασίας, η κυκλική φύση της διαδικασίας και η αρκετά ταχεία ύφεσή της μετά τη διακοπή του κακώς ανεκτού φαρμάκου. Εν τω μεταξύ, οι δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση της φαρμακευτικής νόσου και της υποκείμενης νόσου, για την επιπλοκή της οποίας συχνά λαμβάνεται, δεν είναι ασυνήθιστες, καθώς τα δερματικά συμπτώματα της φαρμακευτικής νόσου έχουν μεγάλη ομοιότητα με την κλινική εικόνα πολλών πραγματικών δερματοπαθειών, ορισμένων μολυσματικών ασθενειών, καθώς και τοξικών και ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, χρησιμοποιείται μια σταδιακή διάγνωση της φαρμακευτικής νόσου:

• αξιολόγηση δεδομένων ιστορικού αλλεργιών και κλινικών κριτηρίων για ασθένειες που προκαλούνται από φάρμακα·
• αξιολόγηση των αποτελεσμάτων κλινικής και εργαστηριακής εξέτασης·
• αξιολόγηση ειδικής ανοσολογικής εξέτασης προκειμένου να προσδιοριστεί ο αιτιολογικός παράγοντας της αλλεργικής διαδικασίας.
• διαφορική διάγνωση μεταξύ αληθών και ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων σε φάρμακα·
• διαφορική διάγνωση φαρμακευτικών νοσημάτων και τοξικών αντιδράσεων·
• διαφορική διάγνωση φαρμακευτικών ασθενειών και ορισμένων μολυσματικών ασθενειών (ιλαρά, οστρακιά, ερυθρά, ανεμοβλογιά, δευτερογενής πρώιμη φρέσκια και υποτροπιάζουσα σύφιλη)·
• διαφορική διάγνωση φαρμακευτικών νοσημάτων και πραγματικών δερματοπαθειών·
• διαφορική διάγνωση φαρμακευτικών νοσημάτων και ψυχογενών αντιδράσεων (ψυχοφοβιών).

Η διάγνωση των αληθινών και ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων βασίζεται κυρίως σε υποκειμενικά κριτήρια των διαφορών τους (στην ψευδοαλλεργική αντίδραση, σύμφωνα με το αλλεργολογικό ιστορικό, δεν υπάρχει περίοδος ευαισθητοποίησης· η διάρκεια των ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων είναι βραχύβια· δεν υπάρχουν επαναλαμβανόμενες αντιδράσεις κατά τη χρήση χημικά παρόμοιων φαρμάκων). Από τα αντικειμενικά διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια, μπορεί κανείς να βασιστεί μόνο στα αποτελέσματα ανοσολογικών εξετάσεων ειδικών για δοκιμαστικούς σωλήνες, οι οποίες, σε ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, είναι συνήθως αρνητικές.

Οι τοξικές παρενέργειες των φαρμάκων υποδεικνύονται από:

• υπερδοσολογία φαρμάκων · συσσώρευση φαρμάκων λόγω μειωμένης αποβολής που προκαλείται από ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια · ανίχνευση ενζυμοπαθειών, οι οποίες χαρακτηρίζονται από επιβράδυνση του μεταβολισμού θεραπευτικών δόσεων φαρμάκων.
• Ένα θετικό ενδοδερμικό τεστ με αλατούχο διάλυμα υποδηλώνει ψυχοφοβία.
• Η μεγαλύτερη διαμάχη προκύπτει κατά την τεκμηρίωση της αιτιολογικής διάγνωσης μιας φαρμακευτικής νόσου.
• Κατά κανόνα, η αιτιολογική διάγνωση της φαρμακευτικής νόσου πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας:
• προκλητικές δοκιμασίες (υπογλώσσια δοκιμασία, ρινική δοκιμασία, δερματικές δοκιμασίες)
• ειδικές ανοσολογικές και βιοφυσικές εξετάσεις.

Από τις προκλητικές εξετάσεις, οι υπογλώσσιες, οι ρινικές και οι εξετάσεις του επιπεφυκότα διεξάγονται συγκριτικά σπάνια, αν και δεν έχουν περιγραφεί περιπτώσεις αλλεργικών επιπλοκών. Παραδοσιακά, η σταδιακή σταδιοποίηση των εξετάσεων σταγόνων, εφαρμογής, σκαριφισμού και ενδοδερμικών εξετάσεων χρησιμοποιείται ευρύτερα, η διαγνωστική αξία των οποίων παραμένει αμφισβητήσιμη εδώ και αρκετές δεκαετίες. Μαζί με τους αντιπάλους της χρήσης δερματικών εξετάσεων για την πρόγνωση και τη διάγνωση φαρμακευτικών ασθενειών, ακόμη και εκείνοι που βασίζονται στη σταδιοποίησή τους παραδέχονται την ασκοπικότητά τους, που σχετίζεται με τον κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς και το χαμηλό περιεχόμενο πληροφοριών λόγω της ανάπτυξης ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αντιδράσεων. Εν τω μεταξύ, τα τελευταία χρόνια, έχει εκδοθεί ένα σχέδιο νέας εντολής για τη βελτίωση της διάγνωσης των φαρμακευτικών ασθενειών, στο οποίο η έμφαση της διάγνωσης συνεχίζει να δίνεται στις δερματικές εξετάσεις.

Οι πιο συχνές αιτίες ψευδώς θετικών αντιδράσεων σε δερματικές δοκιμασίες είναι: αυξημένη ευαισθησία των τριχοειδών αγγείων του δέρματος σε μηχανικό ερεθισμό· μη ειδική ερεθιστική δράση των αλλεργιογόνων λόγω ακατάλληλης παρασκευής τους (το αλλεργιογόνο πρέπει να είναι ισότονο και να έχει ουδέτερη αντίδραση)· δυσκολία στη δοσολογία του χορηγούμενου αλλεργιογόνου· ευαισθησία σε συντηρητικά (φαινόλη, γλυκερίνη, θιμεροσάλη)· μετααλλεργικές αντιδράσεις (θετικές αντιδράσεις σε μια συγκεκριμένη εποχή του έτους με αλλεργιογόνα στα οποία οι ασθενείς δεν αντιδρούν σε άλλες εποχές του έτους)· η παρουσία κοινών αλλεργιογόνων ομάδων μεταξύ ορισμένων αλλεργιογόνων· η χρήση μη τυποποιημένων διαλυμάτων για την αραίωση φαρμάκων.

Οι ακόλουθες είναι γνωστές αιτίες ψευδώς αρνητικών αντιδράσεων: απουσία του απαραίτητου φαρμακευτικού αλλεργιογόνου· απώλεια αλλεργιογόνων ιδιοτήτων του φαρμακευτικού προϊόντος λόγω μακροχρόνιας και ακατάλληλης αποθήκευσής του ή κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αραίωσης, καθώς δεν υπάρχουν ακόμη τυποποιημένα φαρμακευτικά αλλεργιογόνα· απουσία ή μειωμένη ευαισθησία του δέρματος του ασθενούς που προκαλείται από:

• απουσία αντισωμάτων ευαισθητοποίησης του δέρματος·
• πρώιμο στάδιο ανάπτυξης υπερευαισθησίας.
• εξάντληση των αποθεμάτων αντισωμάτων κατά τη διάρκεια ή μετά από μια έξαρση της νόσου.
• μειωμένη αντιδραστικότητα του δέρματος που σχετίζεται με μειωμένη παροχή αίματος, πρήξιμο, αφυδάτωση, έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία και γήρας.
• που λαμβάνεται από τον ασθενή αμέσως πριν από τη δοκιμή αντιισταμινικών.

Ένας σημαντικός παράγοντας που περιορίζει τη χρήση δερματικών δοκιμασιών με φάρμακα είναι η σχετική διαγνωστική τους αξία, καθώς η καταγραφή των θετικών αποτελεσμάτων τους σε κάποιο βαθμό υποδηλώνει την παρουσία αλλεργίας και τα αρνητικά δεν υποδηλώνουν σε καμία περίπτωση την απουσία αλλεργικής πάθησης στον ασθενή. Αυτό το γεγονός μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι, πρώτον, τα περισσότερα φάρμακα είναι απτένια - ατελή αλλεργιογόνα που γίνονται πλήρη μόνο όταν συνδέονται με αλβουμίνες ορού αίματος. Γι' αυτό δεν είναι πάντα δυνατό να αναδημιουργηθεί μια αντίδραση στο δέρμα επαρκής για αυτήν που εμφανίζεται στο σώμα του ασθενούς. Δεύτερον, σχεδόν όλα τα φάρμακα υφίστανται μια σειρά μεταβολικών μετασχηματισμών στο σώμα και η ευαισθητοποίηση αναπτύσσεται, κατά κανόνα, όχι στο ίδιο το φάρμακο, αλλά στους μεταβολίτες του, κάτι που μπορεί επίσης να χαρακτηριστεί ως αρνητική αντίδραση στο υπό δοκιμή φάρμακο.

Εκτός από το χαμηλό πληροφοριακό τους περιεχόμενο και τη σχετική διαγνωστική τους αξία, υπάρχουν πολλές άλλες αντενδείξεις για τις δερματικές δοκιμασίες, οι κυριότερες από τις οποίες είναι: οξεία φάση οποιασδήποτε αλλεργικής νόσου, ιστορικό αναφυλακτικού σοκ, σύνδρομο Lyell, σύνδρομο Stevens-Johnson, οξείες συνοδές μολυσματικές ασθένειες, επιδείνωση συνυπαρχουσών χρόνιων ασθενειών, μη αντιρροπούμενες καταστάσεις σε ασθένειες της καρδιάς, του ήπατος, των νεφρών, αιματολογικές παθήσεις, ογκολογικές, συστηματικές και αυτοάνοσες ασθένειες, σύνδρομο σπασμών, νευρικές και ψυχικές ασθένειες, φυματίωση και μετατροπή σε δοκιμασία φυματίνης, θυρεοτοξίκωση, σοβαρός σακχαρώδης διαβήτης, εγκυμοσύνη, θηλασμός, πρώτες 2-3 ημέρες του εμμηνορροϊκού κύκλου, ηλικία κάτω των τριών ετών, περίοδος θεραπείας με αντιισταμινικά, σταθεροποιητές μεμβράνης, ορμόνες, βρογχοδιασταλτικά.

Ένα από τα σημαντικά σημεία που περιορίζουν τη χρήση των δερματικών εξετάσεων είναι η αδυναμία πρόβλεψης της ανάπτυξης παρενεργειών που δεν προκαλούνται από την ανοσοσφαιρίνη Ε. Η εφαρμογή των δερματικών εξετάσεων περιπλέκεται από την ακαταλληλότητα των αδιάλυτων φαρμάκων για αυτά, καθώς και από τη διάρκεια της εφαρμογής τους όταν είναι σταδιακά, ειδικά αν λάβουμε υπόψη ότι η δοκιμή σε οποιαδήποτε τροποποίηση μπορεί να γίνει μόνο με ένα φάρμακο την ημέρα και η διαγνωστική της αξία περιορίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα. Προφανώς, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις αδυναμίες των δερματικών εξετάσεων με φάρμακα, δεν συμπεριλήφθηκαν στα διαγνωστικά πρότυπα, δηλαδή στον κατάλογο των υποχρεωτικών μεθόδων για την εξέταση ασθενών με οξείες τοξικοαλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, που συνιστώνται από το Ινστιτούτο Ανοσολογίας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας και τη Ρωσική Ένωση Αλλεργιολόγων και Κλινικών Ανοσολόγων. Εν τω μεταξύ, σε πολυάριθμες δημοσιεύσεις όχι μόνο του παρελθόντος αλλά και των τελευταίων ετών, συμπεριλαμβανομένων των νομοθετικών εγγράφων της Ουκρανίας, οι δερματικές εξετάσεις εξακολουθούν να συνιστώνται τόσο για τον σκοπό της διαπίστωσης αιτιολογικής διάγνωσης μιας φαρμακευτικής νόσου όσο και για τον σκοπό της πρόβλεψής της πριν από την έναρξη της θεραπείας, ειδικά πριν από τη χορήγηση ενέσιμης αντιβιοτικής θεραπείας. Έτσι, σύμφωνα με την εντολή του Υπουργείου Υγείας και της Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών της Ουκρανίας με ημερομηνία 02.04.2002 αρ. 127 "Σχετικά με τα οργανωτικά μέτρα για την εφαρμογή σύγχρονων τεχνολογιών για τη διάγνωση και θεραπεία αλλεργικών παθήσεων" και το παράρτημα αρ. 2 που επισυνάπτεται σε αυτήν με τη μορφή Οδηγιών σχετικά με τη διαδικασία διεξαγωγής διάγνωσης φαρμακευτικής αλλεργίας σε όλα τα ιατρικά και προληπτικά ιδρύματα, κατά τη συνταγογράφηση θεραπείας σε ασθενείς που χρησιμοποιούν ενέσιμα αντιβιοτικά και αναισθητικά, ρυθμίζονται υποχρεωτικές δερματικές δοκιμασίες για την πρόληψη επιπλοκών της φαρμακοθεραπείας. Σύμφωνα με τις οδηγίες, το αντιβιοτικό αραιώνεται με πιστοποιημένο διάλυμα έτσι ώστε 1 ml να περιέχει 1000 U του αντίστοιχου αντιβιοτικού. Η δερματική δοκιμασία πραγματοποιείται στο αντιβράχιο, αφού σκουπιστεί το δέρμα με διάλυμα αιθυλικής αλκοόλης 70% και απομακρυνθεί 10 cm από την καμπύλη του αγκώνα, με διάστημα 2 cm μεταξύ των δοκιμών και ταυτόχρονα με όχι περισσότερα από 3-4 φαρμακευτικά παρασκευάσματα, καθώς και παράλληλα με θετικούς (διάλυμα ισταμίνης 0,01%) και αρνητικούς (υγρό αραίωσης) ελέγχους. Συνιστάται η διεξαγωγή κυρίως τεστ νυγμού, το οποίο, σε αντίθεση με το τεστ scarification, είναι πιο ενιαίο, συγκεκριμένο, αισθητικό, οικονομικό, λιγότερο επικίνδυνο και τραυματικό. Προκειμένου να αυξηθεί περαιτέρω το πληροφοριακό περιεχόμενο των δερματικών δοκιμών, συνιστάται η διεξαγωγή περιστροφικού τεστ νυγμού, η ουσία του οποίου είναι ότι μετά το νυγμό του δέρματος, στερεώνεται μια ειδική βελόνα για έως και 3 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια περιστρέφεται ελεύθερα κατά 180 μοίρες προς τη μία κατεύθυνση και 180 μοίρες προς την άλλη. Η αντίδραση καταγράφεται μετά από 20 λεπτά (με αρνητική αντίδραση - χωρίς υπεραιμία, με αμφισβητήσιμη αντίδραση - υπεραιμία 1-2 mm,με θετική αντίδραση - 3-7 mm, με θετική αντίδραση - 8-12 mm, σε περίπτωση υπερεργικής αντίδρασης - 13 mm ή περισσότερο).

Στις Οδηγίες σχετικά με τη διαδικασία διεξαγωγής διάγνωσης αλλεργιών σε φάρμακα, εκτός από την αμφιλεγόμενη φύση του ζητήματος της νομιμότητας της χρήσης δερματικών δοκιμασιών με φάρμακα για τον σκοπό αυτό, υπάρχουν πολλά άλλα αμφιλεγόμενα σημεία σχετικά με την τεχνολογία της εφαρμογής τους. Έτσι, σύμφωνα με τις οδηγίες, μια δοκιμασία πρόκλησης δέρματος μπορεί να πραγματοποιηθεί σε περίπτωση αλλεργικής αντίδρασης τύπου αντιδρασίνης, ενώ στην περίπτωση αντίδρασης κυτταροτοξικών και ανοσοσυμπλεγμάτων, ενδείκνυνται εργαστηριακές εξετάσεις και στην περίπτωση αντίδρασης καθυστερημένης υπερευαισθησίας - εργαστηριακές εξετάσεις και δοκιμές εφαρμογής. Ωστόσο, όπως δείχνουν οι κλινικές παρατηρήσεις, πριν από την έναρξη της θεραπείας με ένεση αντιβιοτικών, είναι απλώς αδύνατο να προβλεφθεί εκ των προτέρων ο τύπος αλλεργικής αντίδρασης σε έναν ασθενή με ελεύθερο αλλεργιολογικό ιστορικό, εάν αυτή η αντίδραση αναπτυχθεί ξαφνικά.

Δεν είναι λιγότερο αμφιλεγόμενη η ένδειξη σχετικά με τη δυνατότητα διεξαγωγής δερματικών εξετάσεων ταυτόχρονα με 3-4 φάρμακα, καθώς υπάρχουν αντίθετες απόψεις σχετικά με αυτό το θέμα, σύμφωνα με τις οποίες μια δερματική εξέταση μπορεί να γίνει μόνο με ένα φάρμακο την ίδια ημέρα.

Είναι αμφίβολο εάν είναι δυνατόν να εφαρμοστεί η οδηγία που ορίζει ότι οι δερματικές εξετάσεις με φάρμακα πρέπει να διεξάγονται υπό την επίβλεψη αλλεργιολόγου ή γιατρών που έχουν υποβληθεί σε ειδική αλλεργιολογική εκπαίδευση, συμπεριλαμβανομένων μέτρων για την παροχή φροντίδας ανάνηψης σε ασθενείς με αναφυλαξία. Υπάρχει περιορισμένος αριθμός τέτοιων ειδικών στην Ουκρανία, που εκπροσωπείται μόνο από γιατρούς αστικών και περιφερειακών αλλεργιολογικών γραφείων και νοσοκομείων, και ως εκ τούτου, οι δερματικές εξετάσεις με φάρμακα σε όλα τα ιατρικά και προληπτικά ιδρύματα, σύμφωνα με τα κανονιστικά έγγραφα, θα διεξάγονται, όπως και πριν, από μη εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό. Στην πραγματικότητα, το κανονιστικό έγγραφο για την οργάνωση της αλλεργιολογικής υπηρεσίας στην Ουκρανία δεν έχει οικονομική βάση για την εφαρμογή του, καθώς, δεδομένης της οικονομικής κατάστασης στη χώρα, είναι επί του παρόντος εξίσου μη ρεαλιστικό να εκπαιδεύονται ειδικοί αρμόδιοι στην αλλεργιολογία για όλα τα ιατρικά ιδρύματα, όσο και να παρέχονται σε αυτά τα ιδρύματα εργαλεία και τυποποιημένα κιτ φαρμάκων για διαγνωστικούς ελέγχους.

Λαμβάνοντας υπόψη όλες τις ελλείψεις και τις αντενδείξεις των δερματικών εξετάσεων, καθώς και την ετήσια αύξηση των αλλεργικών και ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων σε φάρμακα, η σκοπιμότητα της χρήσης τους με αντιβιοτικά πριν από την έναρξη της ενέσιμης αντιβιοτικής θεραπείας είναι αμφισβητήσιμη, τόσο σε ασθενείς με κοινές δερματοπάθειες με περίπλοκο πυόδερμα, όσο και σε ασθενείς με σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις, στην οξεία ή υποξεία περίοδο της ασθένειάς τους. Εν τω μεταξύ, παρά όλες τις αντενδείξεις και τους κινδύνους των δερματικών εξετάσεων, καθώς και το χαμηλό πληροφοριακό τους περιεχόμενο, τα νομοθετικά έγγραφα που αφορούν την δερματοαφροδισιολογική υπηρεσία εξακολουθούν να επιμένουν στη σκοπιμότητα της χρήσης τους πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας, όπως αποδεικνύεται από το σχέδιο νέας εντολής που δημοσίευσε το Υπουργείο Υγείας και η Εθνική Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών της Ουκρανίας για τη βελτίωση της διάγνωσης των φαρμακευτικών ασθενειών, στην οποία η έμφαση εξακολουθεί να δίνεται στις δερματικές εξετάσεις.

Κατά τη γνώμη μας, δεδομένου ότι οι δερματικές δοκιμασίες με φάρμακα έχουν πολλές αντενδείξεις και περιορισμούς, και είναι επίσης επικίνδυνες για τη ζωή των ασθενών και συχνά γεμάτες με την πιθανότητα λήψης ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιούνται ειδικές ανοσολογικές δοκιμασίες κατά τη διεξαγωγή αιτιολογικών διαγνωστικών. Η στάση απέναντι σε αυτές, καθώς και απέναντι στις δερματικές δοκιμασίες, δεν είναι λιγότερο αμφιλεγόμενη λόγω των ελλείψεών τους: διάρκεια εφαρμογής· έλλειψη τυποποιημένων διαγνωστικών αλλεργιογόνων φαρμάκων· δυσκολίες στην απόκτηση της απαραίτητης υλικής βάσης (βιβαρίου, ραδιοανοσολογικό εργαστήριο, φθορίζον μικροσκόπιο, αναλυτής ενζυμικής ανοσοδοκιμασίας, συστήματα δοκιμών κ.λπ.). Επιπλέον, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι δεν υπάρχουν ακόμη τυποποιημένα διαγνωστικά αλλεργιογόνα φαρμάκων, με αποτέλεσμα να είναι απαραίτητο να εργαζόμαστε με αλλεργιογόνα που χαρακτηρίζονται από διάφορες φυσικοχημικές παραμέτρους, για τις οποίες δεν είναι πάντα δυνατό να επιλεγούν βέλτιστες συγκεντρώσεις, καθώς και οι διαλύτες τους. Επομένως, τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί βιοφυσικές μέθοδοι για την ταχεία διάγνωση ασθενειών που προκαλούνται από φάρμακα, επιτρέποντας την πραγματοποίηση αιτιολογικών διαγνωστικών εντός 20-30 λεπτών, ενώ σχεδόν όλες οι ειδικές ανοσολογικές δοκιμασίες απαιτούν πολύ χρόνο για να εκτελεστούν.

Από τέτοιες βιοφυσικές μεθόδους αιτιολογικής ταχείας διάγνωσης φαρμακευτικών ασθενειών, που αναπτύχθηκαν στο Κρατικό Ίδρυμα «Ινστιτούτο Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας της Εθνικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών της Ουκρανίας», θα πρέπει να σημειωθούν τα ακόλουθα, με βάση την αξιολόγηση:

• μέγιστη ένταση εξαιρετικά ασθενούς φωταύγειας ορού αίματος που έχει προεπωαστεί με ύποπτο αλλεργιογόνο φαρμάκου και έχει προκληθεί από υπεροξείδιο του υδρογόνου·
• ο ρυθμός έναρξης αιμόλυσης ερυθροκυττάρων παρουσία ύποπτων αλλεργιογόνων φαρμάκων·
• ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων παρουσία ύποπτων αλλεργιογόνων φαρμάκων.
• το επίπεδο απορρόφησης υπερήχων σε ερυθροκύτταρα που έχουν προεπωαστεί με ύποπτο φαρμακευτικό αλλεργιογόνο.

Επιπλέον, το ινστιτούτο έχει αναπτύξει διαγνωστικές συσκευές για αιτιολογική ταχεία διάγνωση αξιολογώντας: τον ρυθμό καθίζησης ερυθροκυττάρων (σε συνεργασία με το Εθνικό Τεχνικό Πανεπιστήμιο Ραδιοηλεκτρονικής)· το επίπεδο απορρόφησης υπερήχων από ερυθροκύτταρα που έχουν προεπωαστεί με ύποπτο φαρμακευτικό αλλεργιογόνο (σε συνεργασία με το Εργοστάσιο Κατασκευής Οργάνων TG Shevchenko Kharkov).

Τα αυτοματοποιημένα συστήματα πληροφοριών (AIS), που αναπτύχθηκαν από κοινού με το Εθνικό Πολυτεχνείο του Χάρκοβο και το Ινστιτούτο Ραδιοηλεκτρονικής του Χάρκοβο, παρέχουν μεγάλη βοήθεια στην έγκαιρη διάγνωση ασθενειών που προκαλούνται από φάρμακα. Επιτρέπουν: τον εντοπισμό ομάδων κινδύνου· την ποσοτικοποίηση του βαθμού κινδύνου αλλεργοδερματώσεων για κάθε εξεταζόμενο άτομο· την αξιολόγηση της ψυχοσυναισθηματικής κατάστασης των εργαζομένων και των υπαλλήλων των επιχειρήσεων· τη διεξαγωγή αυτοματοποιημένης επαγγελματικής επιλογής υποψηφίων για απασχόληση· την τήρηση αρχείων αλλεργικών ασθενειών που σχετίζονται με την εργασία και την επαγγελματική· την ανάλυση της αποτελεσματικότητας των προληπτικών μέτρων· την παροχή συστάσεων για την επιλογή ενός ατομικού προληπτικού συμπλέγματος ανάλογα με την κατάσταση της ανοσολογικής ομοιόστασης και τις προσαρμοστικές και αντισταθμιστικές ικανότητες του σώματος.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία φαρμακευτικής αγωγής

Η θεραπεία της φαρμακευτικής βρογχίτιδας είναι δύσκολη λόγω της συχνής πολυευαισθητοποίησης ακόμη και σε κορτικοστεροειδή και αντιισταμινικά. Βασίζεται σε δεδομένα σχετικά με τους παθογενετικούς μηχανισμούς και λαμβάνοντας υπόψη την κατάσταση του ατόμου. Η θεραπεία της φαρμακευτικής βρογχίτιδας πραγματοποιείται σε δύο στάδια. Στο πρώτο στάδιο της θεραπείας, λαμβάνονται μέτρα για την έξοδο του ασθενούς από την οξεία κατάσταση, όπου η πιο αποτελεσματική μέθοδος είναι η απομάκρυνση του φαρμάκου στο οποίο ο ασθενής είναι ευαισθητοποιημένος από το σώμα και το περιβάλλον, καθώς και ο αποκλεισμός της περαιτέρω χρήσης του, κάτι που δεν είναι πάντα εφικτό. Τα κύρια φάρμακα για τις οξείες εκδηλώσεις φαρμακευτικής βρογχίτιδας στις σύγχρονες συνθήκες εξακολουθούν να είναι τα κορτικοστεροειδή. Σημαντική θέση στη θεραπεία κατέχουν τα αντιισταμινικά και τα μέτρα που αποσκοπούν στην ομαλοποίηση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών-πρωτεΐνης με την εισαγωγή αποτοξινωτικών διαλυμάτων (ισοτονικό διάλυμα, ρεοπολυγλυκίνη, αιμοδεζ) και διουρητικών (λασίξ, φουροσεμίδη, κ.λπ.). Εν τω μεταξύ, η έλλειψη σύγχρονων ενέσιμων υποευαισθητοποιητικών φαρμάκων δημιουργεί δυσκολίες στην παροχή εντατικής θεραπείας σε ασθενείς με αναφυλακτικό σοκ.

Σημαντική θέση στη θεραπεία των φαρμακευτικών ασθενειών με οξείες κλινικές εκδηλώσεις κατέχει η εξωτερική θεραπεία. Εκτός από τις λοσιόν, χρησιμοποιούνται ευρέως κορτικοστεροειδή αλοιφές και κρέμες, η αποτελεσματικότητα των οποίων εξαρτάται όχι μόνο από το δραστικό κορτικοστεροειδές, αλλά και από τη βάση του. Ιδιαίτερη προσοχή αξίζουν οι κρέμες Advantan, Elokom, Celestoderm B, και σε περίπτωση μόλυνσης - Celestoderm με Garamicin, Diprogent.

Το δεύτερο στάδιο της θεραπείας ξεκινά στο στάδιο της ύφεσης, κατά το οποίο πραγματοποιείται ένα πλήρες φάσμα μέτρων που αποσκοπούν στην αλλαγή της αντιδραστικότητας του ασθενούς και στην πρόληψη μελλοντικών υποτροπών. Σε περίπτωση πολυευαισθητοποίησης σε φάρμακα, η οποία συχνά συνδυάζεται με τροφικές, βακτηριακές, γύρης, ηλιακές και κρυολογικές αλλεργίες, ενδείκνυται μη ειδική θεραπεία, η οποία χρησιμοποιεί παραδοσιακούς απευαισθητοποιητικούς παράγοντες (κορτικοστεροειδή και αντιισταμινικά, ασβέστιο, νάτριο κ.λπ.). Από τα αντιισταμινικά, προτιμώνται φάρμακα δεύτερης γενιάς (κλαριτίνη, σεμπρέξ, ισταλόνγκ) ή τρίτης γενιάς (τελφάστ, ισταφέν, ξιζάλ), τα οποία έχουν υψηλή συγγένεια και ισχύ σύνδεσης με τους υποδοχείς HI, η οποία, μαζί με την απουσία ηρεμιστικής δράσης, επιτρέπει τη χρήση φαρμάκων μία φορά την ημέρα, για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να αντικαθίστανται με άλλο εναλλακτικό αντιισταμινικό. Για ασθενείς με ιστορικό υποτροπιάζουσας φαρμακευτικής νόσου, το φάρμακο επιλογής είναι επί του παρόντος τα αντιισταμινικά τρίτης γενιάς Telfast, Gistafen, Xyzal, τα οποία είναι απαλλαγμένα από τις παρενέργειες των φαρμάκων δεύτερης γενιάς - επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό και καρδιαγγειακό σύστημα.

Η εντερορρόφηση (ενεργός άνθρακας, σορβογέλη, πολυφαινόλη, εντεροδέση κ.λπ.) χρησιμοποιείται με επιτυχία.

Με βάση τα δεδομένα σχετικά με τη νευροχυμική ρύθμιση των διεργασιών ανοσογένεσης, χρησιμοποιούνται φάρμακα με αδρενεργική αναστολέα δράσης - εγχώριοι αδρενεργικοί αναστολείς - πυροξάνη και βουτυροξάνη, τα οποία δρουν επιλεκτικά σε αδρενεργικούς νευρώνες που συγκεντρώνονται στον υποθάλαμο.

Λαμβάνοντας υπόψη τον ρόλο του αυτόνομου νευρικού συστήματος στους μηχανισμούς ανάπτυξης φαρμακευτικών ασθενειών, είναι αποτελεσματικό να συνταγογραφείται το kvateron (ημερήσια δόση 0,04-0,06 g), το οποίο έχει ομαλοποιητική επίδραση στη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος λόγω του αποκλεισμού των Η-χολινεργικών υποδοχέων των αυτόνομων γαγγλίων. Τα αντιοξειδωτικά φάρμακα (βιταμίνες A, E, C, κ.λπ.), ο βελονισμός και η ποικιλία του - θεραπεία τσιγκόνγκ είναι αποτελεσματικά. Έχει αποδειχθεί η ευρύτερη χρήση άλλων μη φαρμακευτικών και φυσιοθεραπευτικών μεθόδων θεραπείας, όπως ο ηλεκτροϋπνος, η θεραπεία μικροκυμάτων στα επινεφρίδια, η μαγνητοθεραπεία, η θεραπεία με υπερήχους, η θεραπεία UHF, η φαρμακευτική ηλεκτροφόρηση, η ψυχοθεραπεία, η ύπνωση, η κλιματοθεραπεία, η υποθερμία κ.λπ.

Μεταξύ των νέων μεθόδων θεραπείας φαρμακευτικών ασθενειών που αναπτύχθηκαν στο ινστιτούτο, πρέπει να σημειωθούν τα εξής:

• μια σύνθετη-διαδοχική μέθοδος, που αποτελείται από την διαδοχική επίδραση ενός συμπλέγματος φαρμάκων σε διάφορα επίπεδα ολοκλήρωσης του σώματος, ξεκινώντας από τα ανώτερα μέρη του κεντρικού νευρικού συστήματος και καταλήγοντας στα όργανα ανοσογένεσης.
• μια μέθοδος θεραπείας ασθενών με αλλεργικές δερματοπάθειες με περίπλοκο αλλεργολογικό ιστορικό, η οποία περιλαμβάνει τη χορήγηση υπερήχων στην περιοχή προβολής των επινεφριδίων, η οποία διακρίνεται από το γεγονός ότι ένα εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο έντασης 1-2 W/cm2 χορηγείται επιπλέον καθημερινά στον θύμο αδένα για 10 λεπτά, σε σταθερή λειτουργία, ενώ ο υπέρηχος χορηγείται κάθε δεύτερη μέρα, χρησιμοποιώντας έναν εκπομπό διαμέτρου 4 cm, μια ασταθή τεχνική, μια παλμική λειτουργία, ένταση 0,4 W/cm2, η διάρκεια της διαδικασίας είναι 5 λεπτά σε κάθε πλευρά μέχρι να εμφανιστεί κλινική ύφεση.
• μια μέθοδος θεραπείας ασθενών με αλλεργίες σε φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της συνταγογράφησης ενός συνόλου φαρμακολογικών παραγόντων και φυσιοθεραπευτικών επιδράσεων, η οποία διακρίνεται από το γεγονός ότι σε περίπτωση αληθινής αλλεργίας, η ανοσολογική σύγκρουση ομαλοποιείται με τη συνταγογράφηση μαγνητικής θεραπείας χρησιμοποιώντας τη διαεγκεφαλική μέθοδο και υπερήχους στην περιοχή προβολής του θύμου αδένα, οι οποίες εναλλάσσονται κάθε δεύτερη μέρα με θεραπεία μικροκυμάτων στην περιοχή των αυχενικών συμπαθητικών κόμβων και υπερήχους στην περιοχή προβολής του σπλήνα, και σε περίπτωση ψευδοαλλεργίας, οι σχέσεις κορτικο-υποθαλάμου-υπόφυσης και η ηπατική λειτουργία διορθώνονται με τη συνταγογράφηση μαγνητικής θεραπείας στην περιοχή του κολάρου και υπερήχων στην περιοχή προβολής του ήπατος, το επίπεδο ισταμίνης - με αντιισταμινικά, το επίπεδο ακόρεστων λιπαρών οξέων - με ανταγωνιστές ασβεστίου και τη δραστικότητα του συμπληρώματος - με αναστολείς πρωτεόλυσης, επαναλαμβάνοντας τα θεραπευτικά σχήματα μέχρι να εμφανιστεί κλινική ύφεση.
• μια μέθοδος θεραπείας ασθενών με αλλεργικές δερματοπάθειες με περίπλοκο αλλεργολογικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης υπερήχων στην περιοχή προβολής των επινεφριδίων, η οποία διακρίνεται από το γεγονός ότι η υπερωκεάνια ακτινοβολία λέιζερ πραγματοποιείται επιπλέον για 15 λεπτά με ισχύ λέιζερ 5 έως 15 W, εναλλάσσοντας αυτές τις διαδικασίες κάθε δεύτερη μέρα, και ένα εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο με ένταση 1-2 W χορηγείται επίσης στον θύμο αδένα καθημερινά για 10 λεπτά σε σταθερή λειτουργία μέχρι να εμφανιστεί κλινική ύφεση.
• μια μέθοδος θεραπείας δερματοπαθειών με περίπλοκο αλλεργολογικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένων φαρμακολογικών παραγόντων, η οποία διακρίνεται από το γεγονός ότι η ηλεκτροσυγκόλληση με πυροξάνη (με ταυτόχρονη υπέρταση) ή βουτυροξάνη (με ταυτόχρονη υπόταση και φυσιολογική αρτηριακή πίεση) συνταγογραφείται επιπλέον κάθε δεύτερη μέρα και σε άδειες ημέρες - θεραπεία μικροκυμάτων στην προβολή των επινεφριδίων.
• μια μέθοδος θεραπείας δερματοπαθειών με περίπλοκο αλλεργολογικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένων φαρμακολογικών παραγόντων, η οποία διακρίνεται από το γεγονός ότι η ηλεκτροθεραπεία υψηλής συχνότητας συνταγογραφείται επιπλέον στην προβολή των επινεφριδίων, η οποία εναλλάσσεται με ηλεκτροϋπνία, ενώ στις ημέρες του ηλεκτροϋπνίας, η υπερηχητική φωνοφόρηση οξικής τοκοφερόλης συνταγογραφείται επιπλέον στην προβολή του ήπατος.
• μια μέθοδος θεραπείας δερματοπαθειών με επιβαρυμένο αλλεργικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένων φαρμακολογικών παραγόντων, η οποία διακρίνεται από το γεγονός ότι επιπρόσθετα συνταγογραφείται τοπική υποθερμία, εναλλασσόμενη με επιδράσεις χαμηλής θερμοκρασίας σε 3-4 BAP γενικής και τμηματικής αντανακλαστικής δράσης, ενώ η θερμοκρασία έκθεσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας μειώνεται από + 20 σε -5 βαθμούς Κελσίου και η περίοδος έκθεσης αυξάνεται από 1 σε 10 λεπτά.

Όσον αφορά τη χρήση νέων τεχνολογιών στη θεραπεία της φαρμακευτικής πολυευαισθητοποίησης στο στάδιο της ύφεσης, ο εφαρμογέας διόρθωσης συντονισμού των φορτίων ανταλλαγής πληροφοριών "AIRES" μπορεί να θεωρηθεί ως το μέσο επιλογής, εάν το σώμα θεωρείται όργανο που αντιλαμβάνεται και μεταδίδει μια συνεχή ροή πληροφοριών και η φαρμακευτική ασθένεια είναι το αποτέλεσμα μιας πληροφοριακής αποτυχίας.

Θεωρώντας την φαρμακευτική ασθένεια ως μια διαταραχή των προστατευτικών και προσαρμοστικών μηχανισμών και μια παραβίαση της προσαρμογής (δυσπροσαρμογή), η οποία συνοδεύεται από δομικές και λειτουργικές αλλαγές σε όλα τα επίπεδα, και πάνω απ 'όλα από διαταραχές του νευροενδοκρινικού και του ανοσοποιητικού συστήματος, που αποτελούν την παθογενετική βάση για την ανάπτυξη της νόσου, τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον για το πρόβλημα της ανοσοθεραπείας, δηλαδή τη συνταγογράφηση στους ασθενείς ενός συμπλέγματος φαρμάκων που επηρεάζουν ενεργά την ανοσολογική αντιδραστικότητα του σώματος ανάλογα με τις εντοπισμένες διαταραχές σε έναν ή τον άλλο κρίκο του ανοσοποιητικού συστήματος.

Αν θεωρήσουμε την ασθένεια που προκαλείται από φάρμακα ως μια χρόνια υποτροπιάζουσα διαδικασία και το σχετικό στρες που προκαλείται από μια παραβίαση της προσαρμογής, τότε συνεπάγεται την εμφάνιση σωματικών και ψυχολογικών αλλαγών με την ανάπτυξη σημείων που χαρακτηρίζουν το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης με συμπτώματα ασθένειας, μειώνοντας την ποιότητα ζωής των ασθενών και απαιτώντας μέτρα αποκατάστασης, κατά τα οποία συνιστάται να προτιμώνται οι μη φαρμακευτικές μέθοδοι ή ο συνδυασμός τους με υποευαισθητοποιητικούς παράγοντες.

Συνοψίζοντας όλα τα παραπάνω, πρέπει να σημειωθεί ότι, παράλληλα με τις επιτυχίες στο πρόβλημα της ναρκωτικής νόσου, εξακολουθούν να υπάρχουν πολλά ανεπίλυτα ζητήματα. Έτσι, το ζήτημα της συνεργασίας με τη Διεθνή Ιατρική Στατιστική Ταξινόμηση Νοσημάτων, Δέκατη Αναθεώρηση (ICD-10) παραμένει ανοιχτό. Δεν υπάρχουν επίσημα στατιστικά στοιχεία για την επικράτηση της ναρκωτικής νόσου, γεγονός που καθιστά αδύνατη την ανάλυση της δυναμικής της ανά περιοχή, περιπλέκει την εφαρμογή προληπτικών, αντι-υποτροπιάζοντων και αποκαταστατικών μέτρων μεταξύ των ασθενών και των ομάδων κινδύνου. Οι δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση της ναρκωτικής νόσου και των πραγματικών δερματοπαθειών (κνίδωση, αγγειίτιδα, έκζεμα κ.λπ.), ορισμένων μολυσματικών ασθενειών (οστρακιά, ιλαρά, ερυθρά, ψώρα, υποτροπιάζουσα σύφιλη κ.λπ.), ψυχογενείς και ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα δημιουργούν μια κατάσταση στην οποία είναι δύσκολο για έναν ασκούμενο γιατρό να κάνει μια σωστή διάγνωση, σε σχέση με την οποία οι ασθενείς με ναρκωτική νόσο συχνά εγγράφονται με άλλες διαγνώσεις. Η κατάσταση επιδεινώνεται από το γεγονός ότι ακόμη και αν, με βάση το αλλεργιολογικό ιστορικό και τα κλινικά δεδομένα, υπάρχει υποψία ότι ο ασθενής αναπτύσσει φαρμακευτική νόσο, οι περισσότεροι γιατροί δεν μπορούν να επιβεβαιώσουν την κλινική τους διάγνωση με τα αποτελέσματα συγκεκριμένων ανοσολογικών εξετάσεων λόγω του γεγονότος ότι πολλά ιατρικά ιδρύματα απλώς δεν ασχολούνται με αιτιολογική διάγνωση.

Μεταξύ των αμφιλεγόμενων ζητημάτων, μπορεί κανείς να επισημάνει την έλλειψη ενιαίας άποψης σχετικά με την ορολογία και την ταξινόμηση των φαρμακευτικών ασθενειών, καθώς και τη σκοπιμότητα ή μη διενέργεια δερματικών εξετάσεων με φάρμακα πριν από τη χειρουργική επέμβαση και την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. Δεν είναι λιγότερο αμφιλεγόμενα τα ζητήματα συναίνεσης μεταξύ δερματολόγων και αλλεργιολόγων σχετικά με τη διαχείριση ασθενών με φαρμακευτικές ασθένειες και άλλες αλλεργικές δερματοπάθειες. Είναι γνωστό ότι η λειτουργική ευθύνη των αλλεργιολόγων είναι να εντοπίζουν τον αιτιολογικό παράγοντα των αλλεργιών και να τις αντιμετωπίζουν κυρίως με συγκεκριμένα αλλεργιογόνα. Ωστόσο, οι μακροπρόθεσμες παρατηρήσεις δείχνουν ότι η ειδική θεραπεία των φαρμακευτικών ασθενειών και των αλλεργικών δερματοπαθειών δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος πρακτικά. Η ειδική διαγνωστική μέθοδος για τον εντοπισμό του φαρμάκου που ευθύνεται για την ανάπτυξη μιας αλλεργικής πάθησης είναι σημαντική, αλλά εξακολουθεί να είναι βοηθητική. Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη διάγνωση των φαρμακευτικών ασθενειών, μαζί με τα δεδομένα του αλλεργολογικού ιστορικού, είναι η κλινική εικόνα. Επομένως, για ασθενείς με φαρμακευτικές ασθένειες με κυρίως δερματικές εκδηλώσεις, οι οποίες καταγράφονται συχνότερα, ο κορυφαίος ειδικός είναι ένας δερματολόγος, καθώς μόνο αυτός είναι σε θέση να διεξάγει διαφορική διάγνωση κλινικών εκδηλώσεων που μοιάζουν με οποιαδήποτε πραγματική δερματοπάθεια. Ένας αλλεργιολόγος, ακόμη και ένας εξειδικευμένος, αλλά χωρίς γνώσεις δερματολογίας, μπορεί να ερμηνεύσει λανθασμένα τις κλινικές εκδηλώσεις και να θεωρήσει μια δερματική ή μολυσματική ασθένεια ως φαρμακευτική ασθένεια.

Καθηγητής Ε.Ν. Σολόσενκο. Φαρμακευτικές ασθένειες στο πρόβλημα των παρενεργειών των φαρμάκων: τρέχουσα κατάσταση // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό - Τεύχος 3 - 2012