Διόρθωση διαθλαστικών ανωμαλιών με excimerlaser

Υπό την επίδραση της ακτινοβολίας excimer laser, σχηματίζεται ένας φακός δεδομένης οπτικής ισχύος από την ίδια την ουσία του κερατοειδούς.

Οι S. Trokel et al. (1983) απέδειξαν τη δυνατότητα δοσομετρημένης εξάτμισης του κερατοειδούς με ακρίβεια μικρών χρησιμοποιώντας λέιζερ excimer.

Η προτεραιότητα στη διεξαγωγή επεμβάσεων με λέιζερ excimer για τη διόρθωση διαθλαστικών σφαλμάτων στη Ρωσία ανήκει στην οφθαλμολογική σχολή του Ακαδημαϊκού Svyatoslav Fedorov (1984) και στο εξωτερικό - στον T. Seiler (Γερμανία, 1985) και στον L'Esperance (ΗΠΑ, 1987).

Η ακτινοβολία λέιζερ με μήκος κύματος 193 nm διασπά τους διατομικούς και διαμοριακούς δεσμούς στα επιφανειακά στρώματα του κερατοειδούς με ακρίβεια έως και δέκατα του μικρού. Κλινικά, αυτό το φαινόμενο εκδηλώνεται με εξάτμιση του κερατοειδούς σε στρώση - φωτοαποδόμηση.

Οι επεμβάσεις εκτελούνται σύμφωνα με μεμονωμένα προγράμματα που δημιουργούνται με βάση πολύπλοκους μαθηματικούς υπολογισμούς. Η κατασκευή και η εφαρμογή του προγράμματος για την αλλαγή της διάθλασης του κερατοειδούς πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας υπολογιστή. Η επέμβαση δεν έχει αρνητικό αντίκτυπο σε άλλες δομές του ματιού - τον φακό, το υαλοειδές σώμα, τον αμφιβληστροειδή.

Κάθε οφθαλμολογικό σύστημα excimer laser περιλαμβάνει ένα excimer laser (πηγή υπεριώδους ακτινοβολίας), ένα οπτικό σύστημα διαμόρφωσης, ο σκοπός του οποίου είναι να μετασχηματίσει τη δομή της δέσμης λέιζερ και να την μεταφέρει στην επιφάνεια του κερατοειδούς, έναν υπολογιστή ελέγχου, ένα χειρουργικό μικροσκόπιο, μια καρέκλα χειρουργού και ένα χειρουργικό τραπέζι για τον ασθενή.

Ανάλογα με τον τύπο του συστήματος διαμόρφωσης, ο οποίος καθορίζει τις δυνατότητες και τα χαρακτηριστικά της τεχνολογίας εξάτμισης του κερατοειδούς, όλες οι εγκαταστάσεις χωρίζονται σε ομοιογενείς (διάφραγμα και μάσκα), σαρωτικές, ημι-σαρωτικές και χωρικές. Έτσι, όταν χρησιμοποιείται η αρχή του διαφράγματος λέιζερ, η ακτινοβολία χτυπά το διάφραγμα ή το σύστημα διαφραγμάτων σε μια ευρεία δέσμη, ανοίγοντας ή κλείνοντας σταδιακά με κάθε νέο παλμό. Σε αυτήν την περίπτωση, ένα παχύτερο στρώμα ιστού εξατμίζεται στο κέντρο του κερατοειδούς παρά στις άκρες του, με αποτέλεσμα να γίνεται λιγότερο κυρτός και η διάθλαση να μειώνεται. Σε άλλες εγκαταστάσεις, η ακτινοβολία χτυπά τον κερατοειδή μέσω μιας ειδικής μάσκας ανομοιόμορφου πάχους. Μέσω ενός λεπτότερου στρώματος στο κέντρο, η εξάτμιση συμβαίνει ταχύτερα από ό,τι στην περιφέρεια.

Στα συστήματα σάρωσης, η επιφάνεια του κερατοειδούς υποβάλλεται σε επεξεργασία με μια δέσμη λέιζερ μικρής διαμέτρου - τεχνολογία "ιπτάμενου σημείου", και η δέσμη κινείται κατά μήκος μιας τέτοιας τροχιάς ώστε να σχηματίζεται ένας φακός δεδομένης οπτικής ισχύος στην επιφάνεια του κερατοειδούς.

Το σύστημα "Profile" που ανέπτυξε ο SN Fedorov είναι ένας χωρικός τύπος λέιζερ. Η βασική ιδέα της χωρικής κατανομής της ενέργειας λέιζερ στο σύστημα "Profile-500" είναι ότι η ακτινοβολία χτυπά τον κερατοειδή με μια ευρεία δέσμη με ένα Γκαουσιανό, δηλαδή παραβολικό, προφίλ κατανομής ενέργειας λέιζερ. Ως αποτέλεσμα, στην ίδια μονάδα χρόνου, σε σημεία όπου εφαρμόστηκε ενέργεια μεγαλύτερης πυκνότητας, ο ιστός εξατμίζεται σε μεγαλύτερο βάθος, και σε σημεία όπου η πυκνότητα ενέργειας ήταν χαμηλότερη, σε μικρότερο βάθος.

Οι κύριες χειρουργικές επεμβάσεις με διαθλαστικό excimer laser είναι η φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή (PRK) και η ενδοστρωματική κερατομιλεύση με λέιζερ (LASIK).

Οι ενδείξεις για χειρουργικές επεμβάσεις διαθλαστικής διόρθωσης με λέιζερ excimer είναι κυρίως η δυσανεξία στη διόρθωση επαφής και με γυαλιά, η μυωπία, η υπερμετρωπία και ο αστιγματισμός ποικίλου βαθμού σοβαρότητας, καθώς και οι επαγγελματικές και κοινωνικές ανάγκες ασθενών ηλικίας τουλάχιστον 18 ετών.

Οι αντενδείξεις για φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή περιλαμβάνουν το γλαύκωμα, παθήσεις του αμφιβληστροειδούς που προηγούνται της αποκόλλησης ή της αποκόλλησης, τη χρόνια ραγοειδίτιδα, τους όγκους των ματιών, τον κερατόκωνο, τη μειωμένη ευαισθησία του κερατοειδούς, το σύνδρομο ξηροφθαλμίας, τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, την έκτοπη κόρη, τη σοβαρή αλλεργική κατάσταση, την αυτοάνοση παθολογία και τις κολλαγονώσεις, τις σοβαρές σωματικές και ψυχικές ασθένειες. Σε περίπτωση καταρράκτη, η φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή είναι ακατάλληλη, καθώς αμέσως μετά την αφαίρεση του καταρράκτη, η διάθλαση του ματιού μπορεί να διορθωθεί χρησιμοποιώντας τεχνητό φακό.

Η φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς με τοπική αναισθησία. Η τεχνική εκτέλεσης της επέμβασης σε ξένες εγκαταστάσεις περιλαμβάνει δύο στάδια: αφαίρεση του επιθηλίου και εξάτμιση του στρώματος του κερατοειδούς. Στο πρώτο στάδιο, η γρατζουνιά του επιθηλίου στην κεντρική ζώνη του κερατοειδούς πραγματοποιείται μηχανικά, χημικά ή με λέιζερ. Η διάρκεια αυτού του σταδίου της επέμβασης εξαρτάται από τον τύπο του λέιζερ και μπορεί να κυμαίνεται από 20 δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά, μετά την οποία πραγματοποιείται εξάτμιση του στρώματος του κερατοειδούς.

Κατά την πρώτη ημέρα, μπορεί να παρατηρηθεί σύνδρομο πόνου, δακρύρροια και φωτοφοβία. Από την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, στον ασθενή συνταγογραφούνται ενστάλαξεις αντιβιοτικού διαλύματος μέχρι την πλήρη επιθηλιοποίηση του κερατοειδούς (48-72 ώρες). Στη συνέχεια, πραγματοποιείται μια πορεία θεραπείας με κορτικοστεροειδή σύμφωνα με το σχήμα που διαρκεί 1-2 μήνες. Για την πρόληψη της στεροειδούς υπέρτασης, οι βήτα-αναστολείς χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα 1-2 φορές την ημέρα.

Η περιγραφόμενη τεχνολογία επιτρέπει την αποτελεσματική και ασφαλή διόρθωση μυωπίας έως 6,0 D και αστιγματισμού έως 2,5-3,0 D. Η τεχνολογία εκτέλεσης φωτοδιαθλαστικής κερατεκτομής με διαεπιθηλιακή προσέγγιση (χωρίς προκαταρκτική γρατζουνιά του επιθηλίου) στην οικιακή εγκατάσταση "Profile-500" επιτρέπει την άμεση διόρθωση μυωπίας έως 16,0 D σε συνδυασμό με σύνθετο μυωπικό αστιγματισμό έως 5,0 D χωρίς πρόσθετες παρεμβάσεις.

Οι ασθενείς με υπερμετρωπία και υπερμετρωπικό αστιγματισμό υποβάλλονται σε φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή λιγότερο συχνά, γεγονός που εξηγείται από την ανάγκη για αποεπιθηλιοποίηση μιας μεγάλης περιοχής του κερατοειδούς και, κατά συνέπεια, τη μακρά επούλωση του (έως 7-10 ημέρες). Με υπερμετρωπία μεγαλύτερη από 4,0 D, συνήθως πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση LASIK.

Η μεταβολή στη διάθλαση εξαρτάται από το πάχος του εξατμισμένου κερατοειδούς. Το υπολειμματικό πάχος του κερατοειδούς στη ζώνη λέπτυνσης δεν πρέπει να είναι μικρότερο από 250-300 μm για την αποφυγή μετεγχειρητικής παραμόρφωσης του κερατοειδούς. Επομένως, το όριο των δυνατοτήτων της μεθόδου καθορίζεται από το αρχικό πάχος του κερατοειδούς.

Οι πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές της φωτοδιαθλαστικής κερατεκτομής περιλαμβάνουν μακροχρόνια (περισσότερες από 7 ημέρες) μη επουλούμενη διάβρωση του κερατοειδούς, μετεγχειρητική κερατίτιδα (δυστροφική, λοιμώδη), σοβαρή επιθηλιοπάθεια συνοδευόμενη από οίδημα και υποτροπιάζουσες διαβρώσεις, χονδροειδείς υποεπιθηλιακές θολερότητες σε ολόκληρη τη ζώνη εξάτμισης του κερατοειδούς.

Οι όψιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν υποεπιθηλιακές θολερότητες του κερατοειδούς, υπερδιόρθωση, μυωπία, ακανόνιστο αστιγματισμό και σύνδρομο ξηροφθαλμίας.

Ο σχηματισμός υποεπιθηλιακών θολεροτήτων συνήθως σχετίζεται με μεγάλο όγκο εξάτμισης του κερατοειδούς με υψηλό βαθμό διορθωτικών διαθλαστικών σφαλμάτων. Κατά κανόνα, χάρη στην εφαρμογή θεραπείας απορρόφησης, είναι δυνατό να επιτευχθεί πλήρης εξαφάνιση ή σημαντική υποχώρηση των θολεροτήτων. Σε περιπτώσεις ανάπτυξης επίμονων μη αναστρέψιμων θολεροτήτων του κερατοειδούς, μπορεί να πραγματοποιηθεί επαναλαμβανόμενη φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή.

Η επέμβαση LASIK είναι ένας συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης και θεραπείας με λέιζερ. Αποτελείται από τρία στάδια: σχηματισμός ενός επιφανειακού κερατοειδικού κρημνού (βαλβίδας) σε ένα μίσχο με μικροκερατόμο, εξάτμιση με λέιζερ των βαθιών στρωμάτων του κερατοειδούς κάτω από το κρημνό, τοποθέτηση της βαλβίδας στην αρχική της θέση.

Ήπιες αισθήσεις πόνου (ένα "στίγμα" στο μάτι) παρατηρούνται συνήθως τις πρώτες 3-4 ώρες μετά την επέμβαση. Η δακρύρροια συνήθως σταματά μετά από 1,5-2 ώρες. Η φαρμακευτική θεραπεία περιορίζεται σε ενστάλαξη αντιβιοτικών και στεροειδών για 14 ημέρες μετά την επέμβαση.

Σε περιπτώσεις διόρθωσης μυωπίας με την επέμβαση «LASIK», το μέγιστο διαθλαστικό αποτέλεσμα καθορίζεται από τα ανατομικά χαρακτηριστικά του κερατοειδούς του ασθενούς. Έτσι, δεδομένου ότι το πάχος της βαλβίδας είναι συνήθως 150-160 μm, και το υπολειμματικό πάχος του κερατοειδούς στο κέντρο μετά την αφαίρεση με λέιζερ δεν πρέπει να είναι μικρότερο από 250-270 μm, η μέγιστη δυνατή διόρθωση μυωπίας με την επέμβαση «LASIK» δεν υπερβαίνει κατά μέσο όρο τις 15,0-17,0 διοπτρίες.

Η «LASIK» θεωρείται μια επέμβαση με αρκετά προβλέψιμα αποτελέσματα σε περιπτώσεις ήπιας έως μέτριας μυωπίας. Σε περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων, το μετεγχειρητικό διαθλαστικό αποτέλεσμα είναι εντός 0,5 D από το προγραμματισμένο. Οπτική οξύτητα 1,0 παρατηρείται κατά μέσο όρο στο 50% των ασθενών με μυωπία έως 6,0 D, και οπτική οξύτητα 0,5 και υψηλότερη - στο 90%. Η σταθεροποίηση του διαθλαστικού αποτελέσματος, κατά κανόνα, συμβαίνει 3 μήνες μετά την επέμβαση «LASIK». Σε περιπτώσεις υψηλού βαθμού μυωπίας (πάνω από 10,0 D), στο 10% των περιπτώσεων υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις για περαιτέρω διόρθωση της υπολειμματικής μυωπίας, οι οποίες συνήθως εκτελούνται εντός 3 έως 6 μηνών. Κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων επεμβάσεων, το κερατοειδικό πτερύγιο ανυψώνεται χωρίς επαναλαμβανόμενες τομές με μικροκερατόμο.

Κατά τη διόρθωση της υπερμετρωπίας, ένα διαθλαστικό αποτέλεσμα εντός 0,5 D της προγραμματισμένης τιμής μπορεί να επιτευχθεί μόνο στο 60% των ασθενών. Οπτική οξύτητα 1,0 μπορεί να επιτευχθεί μόνο στο 35-37% των ασθενών, ενώ οπτική οξύτητα 0,5 και υψηλότερη παρατηρείται στο 80%. Το επιτευχθέν αποτέλεσμα στο 75% των ασθενών παραμένει αμετάβλητο. Η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης LASIK κυμαίνεται από 1 έως 5%, με τις επιπλοκές να εμφανίζονται συχνότερα στο στάδιο του σχηματισμού του κερατοειδικού κρημνού.

Είναι αρκετά προφανές ότι η τεχνική πρόοδος στο εγγύς μέλλον θα οδηγήσει στην εμφάνιση και την ευρεία κλινική χρήση στην ιατρική, και ιδιαίτερα στην οφθαλμολογία, λέιζερ νέας γενιάς, τα οποία θα επιτρέψουν ανέπαφες και μη ανοιγόμενες διαθλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις. Η ενέργεια λέιζερ, εστιασμένη σε ένα σημείο, μπορεί να καταστρέψει τους διαμοριακούς δεσμούς και να εξατμίσει τον κερατοειδή ιστό σε ένα δεδομένο βάθος. Έτσι, η χρήση συστημάτων femtosecond ήδη καθιστά δυνατή τη διόρθωση του σχήματος του κερατοειδούς χωρίς να καταστραφεί η επιφάνειά του. Η διαθλαστική χειρουργική με excimer laser είναι ένας από τους πιο δυναμικά αναπτυσσόμενους τομείς υψηλής τεχνολογίας στην οφθαλμολογία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]