Επιλογή δότη και χειρουργική μεταμόσχευσης ήπατος

Η διαδικασία επιλογής των δοτών για μεταμόσχευση ήπατος είναι τυποποιημένη. Ωστόσο, τα κριτήρια για "καλό" ή "κακό" ήπαρ σε διαφορετικές κλινικές είναι διαφορετικά. Η αυξανόμενη ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος οδήγησε στη χρήση οργάνων δότη, τα οποία προηγουμένως θα μπορούσαν να θεωρηθούν ακατάλληλα. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης βλαβών που σχετίζονται με την κακή λειτουργία του μοσχεύματος.

Η ενημερωμένη συγκατάθεση δίνεται από τους συγγενείς του δότη. Η ηλικία του δότη μπορεί να είναι από 2 μήνες έως 55 έτη. Ο δότης του ήπατος είναι άτομο που έλαβε κρανιοεγκεφαλική βλάβη, με αποτέλεσμα τον θάνατο του εγκεφάλου.

Υποστηρίζουν την επαρκή δραστηριότητα του καρδιαγγειακού συστήματος, για να πραγματοποιήσουν τη λειτουργία της αναπνοής, γίνεται τεχνητός αερισμός των πνευμόνων. Μεταμόσχευση του ήπατος και άλλων ζωτικών οργάνων από δότες με μια παλλόμενη καρδιά ισχαιμία μειώνει στο ελάχιστο, η οποία λαμβάνει χώρα σε κανονική θερμοκρασία σώματος και σε μεγάλο βαθμό επηρεάζει την έκβαση της μεταμόσχευσης.

Ο δότης δεν πρέπει να έχει άλλες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένου του διαβήτη και της παχυσαρκίας. Η ιστολογική εξέταση πρέπει να αποκλείει τις αλλαγές στο λίπος στο ήπαρ. Ο δότης δεν πρέπει να έχει περιόδους παρατεταμένης αρτηριακής υπότασης, υποξίας ή καρδιακής ανακοπής.

Η μεταμόσχευση ήπατος χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η ομάδα αίματος στο σύστημα ABO μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αντίδραση απόρριψης. Ένα τέτοιο συκώτι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.

Είναι πιο δύσκολο να επιλέξετε έναν δωρητή μέσω του συστήματος HLA. Έχει αποδειχθεί ότι η ασυμβατότητα με ορισμένα αντιγόνα της HLA κατηγορίας II δίνει πλεονεκτήματα, ειδικά στην πρόληψη της ανάπτυξης του συνδρόμου εξαφάνισης των χολικών αγωγών.

Οι δότες εξετάζονται για δείκτες ιικής ηπατίτιδας Β και C, αντισωμάτων έναντι CMV και HIV.

Λεπτομέρειες σχετικά με τη λειτουργία του δότη και του παραλήπτη συζητούνται σε πολλά έργα. Μετά το διαχωρισμό του ήπατος που ψύχεται μέσω εισαγωγής σπληνική φλέβα διάλυμα Ringer, και περαιτέρω μέσω της αορτής και την ml Πανεπιστήμιο του Wisconsin διαλύματος πυλαίας φλέβας 1000. Εισάγεται στο απομακρυσμένο άκρο της κατώτερης φλέβας μπορεί να παρέχει φλεβική εκροή. Μετά εκτομή πλύθηκε περαιτέρω με παγωμένο ήπαρ μέσω φλέβας ηπατικής αρτηρίας και πύλης 1000 Πανεπιστήμιο ml διαλύματος Wisconsin και αποθηκεύεται σε αυτό το διάλυμα σε μια πλαστική σακούλα πάνω σε πάγο σε ένα φορητό ψυγείο. Αυτή η τυποποιημένη διαδικασία αφήνεται να αυξηθεί η αποθήκευση του ήπατος δότη έως 11-20 ώρες, έκανε τη λειτουργία του δέκτη «poluplanovoy» και εφικτό σε μια πιο βολική ώρα. Ο ίδιος χειρουργός μπορεί να εκτελέσει λειτουργίες στον δότη και τον λήπτη. Περαιτέρω βελτίωση της συντήρησης οργάνων περιλαμβάνει τη χρήση μιας αυτόματης συσκευής διάχυσης μετά την παράδοση του ήπατος στο κέντρο μεταμόσχευσης. Η βιωσιμότητα του μοσχεύματος μπορεί να διερευνηθεί χρησιμοποιώντας πυρηνικό μαγνητικό συντονισμό.

Κατά την επιλογή ενός συκωτιού δότη, είναι απαραίτητο, αν είναι δυνατόν, να ταιριάζει τα ανατομικά χαρακτηριστικά του λήπτη σε μέγεθος και σχήμα. Το μέγεθος του συκωτιού του δότη δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερο και, ει δυνατόν, δεν πρέπει να είναι μικρότερο από αυτό του λήπτη. Μερικές φορές το ήπαρ μικρών μεγεθών εμφυτεύεται σε έναν μεγάλο αποδέκτη. Το ήπαρ του δότη αυξάνεται σε όγκο με ρυθμό περίπου 70 ml την ημέρα έως ότου φθάσει στις διαστάσεις που αντιστοιχούν στο σωματικό βάρος, την ηλικία και το φύλο του λήπτη.

Λειτουργία στον παραλήπτη

Η μέση διάρκεια της μεταμόσχευσης ήπατος είναι 7,6 ώρες (4-15 ώρες). Κατά μέσο όρο, χύνεται 17 (2-220) δόσεις μάζας ερυθροκυττάρων. Η χρησιμοποιούμενη συσκευή, η οποία ανακτά τα ερυθροκύτταρα, επιτρέπει την αποθήκευση περίπου του ενός τρίτου του όγκου του αίματος που χύνεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση, το αίμα αναρροφάται και τα ερυθρά αιμοσφαίρια μετά από επαναλαμβανόμενη πλύση και επαναιώρηση χορηγούνται στον ασθενή.

Απομονώστε τις ανατομικές δομές των πυλών του ήπατος, μια κοίλη φλέβα πάνω και κάτω από το ήπαρ. Τα απομονωμένα δοχεία συσφίγγονται, διασχίζονται και μετά αφαιρείται το συκώτι.

Κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης του συκωτιού του δότη, η ροή αίματος στα συστήματα της σπληνικής και της κοίλης φλέβας πρέπει να διακόπτεται. Στην ανοιχτόχρωμη περίοδο, η φλεβική φλεβική κίνηση με τη βοήθεια μίας αντλίας εμποδίζει την εναπόθεση αίματος στο κάτω μισό του σώματος και το οίδημα της κοιλιακής κοιλότητας. Οι σωληνίσκοι τοποθετούνται στην κάτω κοιλότητα (μέσω της μηριαίας φλέβας) και στην πυλαία φλέβα, η εκροή αίματος εκτελείται στην υποκλείδια φλέβα.

Η βεννοβακτηριακή παράκαμψη επιτρέπει τη μείωση της αιμορραγίας, την αύξηση του επιτρεπόμενου χρόνου λειτουργίας και τη διευκόλυνση της εφαρμογής της.

Η εφαρμογή όλων των αγγειακών αναστομών ολοκληρώνεται πριν από την αποκατάσταση της ροής αίματος στο εμφυτευμένο ήπαρ. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας. Συχνά υπάρχουν ανωμαλίες της ηπατικής αρτηρίας και για την αναδόμησή της θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αγγειακά μοσχεύματα δότη.

Οι αναστομώσεις εφαρμόζονται συνήθως με την ακόλουθη σειρά: nadpechonochny κοίλη φλέβα τμήμα, τμήμα podpechonochny κοίλη φλέβα, πύλη Βιέννη, ηπατική αρτηρία, χοληφόρους πόρους. Η ανακατασκευή των χοληφόρων πραγματοποιείται συνήθως με την εφαρμογή χοληδόχου χολοδόχου άνοιας σε αποστράγγιση σε σχήμα Τ. Εάν ο παραλήπτης δεν είναι εντυπωσιασμένος ή του χοληδόχου πόρου, holedohoeyunostomiyu εκτελέσει end-to-side με off Roux βρόχο του νήστιδας. Πριν συρραφεί την κοιλιακή κοιλότητα, ο χειρουργός συνήθως περιμένει περίπου 1 ώρα για να εντοπίσει και να εξαλείψει τις υπόλοιπες πηγές αιμορραγίας.

Μεταμόσχευση μερών του ήπατος (μειωμένο ή κατανεμημένο ήπαρ)

Λόγω δυσκολιών στην απόκτηση οργάνων δότη μικρού μεγέθους για μεταμόσχευση, τα παιδιά άρχισαν να χρησιμοποιούν ένα μέρος του ήπατος ενός ενήλικα δότη. Αυτή η μέθοδος παρέχει δύο βιώσιμα μοσχεύματα από ένα όργανο δότη, αν και συνήθως χρησιμοποιείται μόνο ο αριστερός λοβός ή το αριστερό πλευρικό τμήμα. Η αναλογία του σωματικού βάρους του λήπτη και του δότη πρέπει να είναι περίπου 3: 4. Στο 75% των περιπτώσεων μεταμόσχευσης ήπατος σε παιδιά χρησιμοποιήστε το μειωμένο δότη όργανο του ενήλικα.

Τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο ικανοποιητικά όσο στην μεταμόσχευση ο (ποσοστό επιβίωσης ενός έτους πλήρες όργανο είναι αντίστοιχα 75 και 85%. Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός των επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης και η ανεπαρκής παροχή αίματος στο μόσχευμα λόγω υποπλασία της πυλαίας φλέβας. Η απώλεια του μοσχεύματος και των χοληφόρων επιπλοκές στα παιδιά είναι πιο συχνές από ό, τι στους ενήλικες.

Μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη

Σε ειδικές περιπτώσεις, συνήθως σε παιδιά, το αριστερό πλευρικό τμήμα του ήπατος από έναν ζωντανό συγγενή δότη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μεταμόσχευση. Οι ζωντανοί αιμοδότες είναι συγγενείς αίματος του ασθενούς, οι οποίοι πρέπει να δώσουν εθελοντική συνειδητή συγκατάθεση για τη λειτουργία. Αυτό επιτρέπει τη λήψη μιας μεταμόσχευσης απουσία ενός πτωματικού οργάνου δότη. Μια τέτοια επέμβαση πραγματοποιείται σε ασθενείς με τελικό στάδιο ηπατικής νόσου ή σε χώρες όπου απαγορεύεται η μεταμόσχευση οργάνων πτώσης. Με υψηλό επίπεδο χειρουργικής τεχνικής και αναισθησίας, καθώς και εντατικής θεραπείας, ο κίνδυνος για τον δότη είναι μικρότερος από 1%. Η περίοδος νοσηλείας διαρκεί κατά μέσο όρο 11 ημέρες και η απώλεια αίματος είναι μόνο 200-300 ml. Περιστασιακά, ο δότης μπορεί να αναπτύξει επιπλοκές κατά τη διάρκεια της επέμβασης και μετά από αυτό, για παράδειγμα, να βλάψει τον χοληφόρο αγωγό και τον σχηματισμό σπληνός ή αποστήματος.

Αυτή η λειτουργία εκτελείται κυρίως σε παιδιά. Χρησιμοποιήθηκε στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση, καθώς και στο FPN, όταν δεν υπήρχε δυνατότητα επειγόντου λήψης πτωματικού ήπατος. Το μειονέκτημα της επέμβασης είναι επίσης η έλλειψη χρόνου προεγχειρητικής προετοιμασίας του δότη, συμπεριλαμβανομένου του ψυχολογικού, και η προετοιμασία του αυτόλογου αίματος.

Ετεροτοπική συμπληρωματική μεταμόσχευση ήπατος

Στην ετεροτοπική μεταμόσχευση, ένας υγιής ιστός του συκωτιού του δότη μεταμοσχεύεται στον λήπτη, αφήνοντας το δικό του ήπαρ. Αυτή η λειτουργία μπορεί να πραγματοποιηθεί με FPN, όταν υπάρχει ελπίδα για την αναγέννηση του ήπατος, καθώς και για τη θεραπεία ορισμένων μεταβολικών ελαττωμάτων.

Συνήθως χρησιμοποιείται μειωμένο μόσχευμα. Το αριστερό μερίδιο του συκωτιού του δότη αφαιρείται και τα αγγεία του δεξιού λοβού αναστομούνται με την πυλαία φλέβα και την αορτή του λήπτη. Το συκώτι του δότη είναι υπερτροφικό και το ήπαρ του ίδιου του λήπτη είναι ατροφισμένο.

Μετά την αποκατάσταση της ηπατικής λειτουργίας του ασθενούς, διακόπτεται η ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Μέχρι αυτή τη στιγμή, το επιπλέον ήπαρ ατροφεί και μπορεί να αφαιρεθεί.

Ξενομεταμόσχευση

Η μεταμόσχευση του ήπατος μπαμπουίνου πραγματοποιήθηκε στον ασθενή με θετικό HBV και HIV με τελικό στάδιο κίρρωσης. Τα πρώτα αποτελέσματα ήταν καλά, αλλά μετά από 70 ημέρες ο ασθενής πέθανε από συνδυασμό βακτηριακών, ιικών και μυκητιακών λοιμώξεων. Οι ενέργειες αυτές δεν πραγματοποιήθηκαν στο μέλλον, γεγονός που οφείλεται στον ανεπίλυτο αριθμό θεμάτων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με την ηθική πλευρά του προβλήματος και την προστασία των δικαιωμάτων των ζώων.

Μεταμόσχευση ήπατος στην παιδιατρική πρακτική

Η μέση ηλικία των ασθενών παιδιών είναι περίπου 3 έτη. Η μεταμόσχευση έγινε με επιτυχία σε παιδί ηλικίας κάτω του 1 έτους. Η κύρια δυσκολία έγκειται στην επιλογή ενός δότη για παιδιά, η οποία απαιτεί τη χρήση θραυσμάτων μοσχεύματος που προέρχονται από τη μείωση ή τον διαχωρισμό του ήπατος ενηλίκων δότη.

Η ανάπτυξη των παιδιών και η ποιότητα ζωής μετά τη μεταμόσχευση ήπατος δεν υποφέρουν.

Τα μικρά μεγέθη των αιμοφόρων αγγείων και των χολικών σωληναρίων προκαλούν τεχνικές δυσκολίες. Πριν από τη λειτουργία, είναι απαραίτητο να διερευνηθούν τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς με CT ή, προτιμότερα, απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας παρατηρείται σε τουλάχιστον 17% των περιπτώσεων. Η επανεμφύτευση είναι συχνά απαραίτητη. Η συχνότητα των χολικών επιπλοκών είναι επίσης υψηλή.

Σε παιδιά ηλικίας κάτω των 3 ετών, το ετήσιο ποσοστό επιβίωσης είναι 75,5%. Η νεφρική λειτουργία μπορεί να επιδεινωθεί μετά τη μεταμόσχευση, η οποία οφείλεται όχι μόνο στη χρήση της κυκλοσπορίνης. Οι μολυσματικές επιπλοκές, ιδιαίτερα η ευλογιά των κοτόπουλων, καθώς και οι ασθένειες που προκαλούνται από τον EBV του ιού, τα μυκοβακτήρια, τους μύκητες του γένους Candida και CMV, συχνά αναπτύσσονται .

Ανοσοκαταστολή

Συνήθως, διεξάγεται πολλών συστατικών θεραπεία, η επιλογή του πρωτοκόλλου καθορίζεται από το ειδικό κέντρο μεταμόσχευσης. Στις περισσότερες κλινικές χρησιμοποιείται συνδυασμός κυκλοσπορίνης και κορτικοστεροειδών.

Η κυκλοσπορίνη μπορεί να συνταγογραφηθεί από την προφορική περίοδο από το στόμα. Όταν είναι αδύνατο να ληφθεί το φάρμακο στο εσωτερικό του, χορηγείται ενδοφλεβίως. Η χορήγηση κυκλοσπορίνης συνδυάζεται με την ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης.

Μετά τη μεταμόσχευση, η κυκλοσπορίνη χορηγείται ενδοφλέβια σε κλασματικές δόσεις εάν η από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου είναι ανεπαρκής. Παράλληλα, εισήχθη ενδοφλεβίως μεθυλπρεδνιζολόνη, μειώνοντας τη δόση της σε 0,3 mg / kg ημερησίως μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας. Εάν είναι δυνατόν, η θεραπεία συνεχίζεται με χορήγηση του φαρμάκου από του στόματος. Σε άλλα κέντρα μεταμόσχευσης, η κυκλοσπορίνη δεν χρησιμοποιείται πριν από τη μεταμόσχευση, αλλά η αζαθειοπρίνη συνταγογραφείται μαζί με μεθυλπρεδνιζολόνη. Η κυκλοσπορίνη αρχίζει να εισέρχεται, διασφαλίζοντας την επάρκεια της νεφρικής λειτουργίας. Η μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης συνήθως εκτελείται με κυκλοσπορίνη σε δόση 5-10 mg / kg ημερησίως.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της κυκλοσπορίνης περιλαμβάνουν τη νεφροτοξικότητα, αλλά η σπειραματική διήθηση συνήθως σταθεροποιείται μετά από μερικούς μήνες. Η νεφροτοξικότητα αυξάνεται με το διορισμό φαρμάκων όπως οι αμινογλυκοσίδες. Οι διαταραχές του ηλεκτρολύτη περιλαμβάνουν υπερκαλιαιμία, υπερουρικαιμία και μείωση του μαγνησίου του ορού. Είναι επίσης δυνατή η αρτηριακή υπέρταση, η απώλεια βάρους, ο υπερτρίχωση, η υπερτροφία των ούλων και ο σακχαρώδης διαβήτης. Οι λεμφοϋπερπλαστικές νόσοι μπορούν να παρατηρηθούν μακροπρόθεσμα. Πιθανή εξέλιξη της χολόστασης. Η νευροτοξικότητα εκδηλώνεται από ψυχικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις, τρόμο και πονοκεφάλους.

Η συγκέντρωση της κυκλοσπορίνης και της tacrolimus στο αίμα μπορεί να αλλάξει με ταυτόχρονη χορήγηση άλλων φαρμάκων.

Η κυκλοσπορίνη είναι ένα ακριβό φάρμακο. Λόγω του μικρού εύρους του θεραπευτικού αποτελέσματος, είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της θεραπείας. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η πραγματική συγκέντρωσή του στο αίμα, αρχικά συχνά, και στη συνέχεια τακτικά σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η επιλογή της δόσης βασίζεται στη νεφροτοξικότητα του φαρμάκου. Οι παρενέργειες μπορεί να απαιτούν μείωση της δόσης έως ότου η κυκλοσπορίνη αντικατασταθεί με αζαθειοπρίνη.

Το tacrolimus (FK506) είναι ένα αντιβιοτικό από την ομάδα μακρολιδίων, κάπως παρόμοιο σε δομή με την ερυθρομυκίνη. Αυτό το παρασκεύασμα προκαλεί ισχυρότερη αναστολή της σύνθεσης ιντερλευκίνης-2 (IL-2) και έκφρασης υποδοχέα IL-2 από την κυκλοσπορίνη. Το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε για τη διάσωση ασθενών με επαναλαμβανόμενες κρίσεις απόρριψης του μεταμοσχευμένου ήπατος. Στην επίδρασή της στην επιβίωση των αποδεκτών και τη βιωσιμότητα των μοσχευμάτων, είναι συγκρίσιμη με την κυκλοσπορίνη. Το tacrolimus προκαλεί λιγότερο συχνά επεισόδια οξείας και ανθεκτικής στη θεραπεία απόρριψης και την ανάγκη για θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Ωστόσο, ο αριθμός των ανεπιθύμητων ενεργειών που απαιτούν διακοπή της θεραπείας είναι μεγαλύτερος από ότι με την κυκλοσπορίνη. Αυτά περιλαμβάνουν νεφροτοξικότητα, σακχαρώδη διαβήτη, διάρροια, ναυτία και έμετο. Οι νευρολογικές επιπλοκές (τρόμος και κεφαλαλγία) με τακρόλιμους είναι πιο συχνές από ό, τι με τη κυκλοσπορίνη. Η κύρια ένδειξη για το διορισμό tacrolimus παραμένει ανθεκτική απόρριψη.

Αλληλεπίδραση μεταξύ κυκλοσπορίνης (και tacrolimus) και άλλων φαρμάκων

Αυξήστε τη συγκέντρωση της κυκλοσπορίνης

• Ερυθρομυκίνη
• Κετοκοναζόλη
• Κορτικοστεροειδή
• Μεθοκλοπραμίδη
• Verapamil
• Diltiazem
• Τακρόλιμους

Μειώστε τη συγκέντρωση της κυκλοσπορίνης

• Οκτρεοτίδη
• Φαινοβαρβιτάλη
• Φαινυτοΐνη
• Ριφαμπικίνη
• Σηπτική
• Ομεπραζόλη

Παρενέργειες της αζαθειοπρίνης - κατάθλιψη του μυελού των οστών, χολόσταση, πελλίτιδα, περιγεννητική ίνωση και νευρο-αποφρακτική ασθένεια.

Μετανάστευση των κυττάρων και χιμαιρισμός

Τα κύτταρα-δότες βρέθηκαν σε αποδέκτες του ήπατος δότη. Αυτός ο χιμαιρισμός μπορεί να επηρεάσει το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή, προκαλώντας την ανάπτυξη ανοχής σε ιστούς δότη. Μετά από 5 χρόνια, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία μπορεί να διακοπεί χωρίς φόβο ανάπτυξης απόρριψης μοσχεύματος. Δυστυχώς, η πλήρης διακοπή είναι δυνατή μόνο σε περίπου 20% των περιπτώσεων και σημαντική μείωση της δόσης των φαρμάκων - στο 55% των ασθενών. Σε ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος που εκτελείται σε συνδυασμό με αυτοάνοση ηπατίτιδα, η μείωση της δόσης των ανοσοκατασταλτικών μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της νόσου.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]