Εμβολιασμός κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV)

Από τους περισσότερους από 120 τύπους του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων, περισσότεροι από 30 τύποι μολύνουν το γεννητικό σύστημα. Η μόλυνση των γυναικών με HPV είναι ο σημαντικότερος παράγοντας στην ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ο HPV ανιχνεύθηκε στο 99,7% των βιοψιών τόσο για πλακώδη καρκινώματα όσο και για αδενοκαρκινώματα. Ο εμβολιασμός κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Η ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ως αποτέλεσμα της λοίμωξης από τον ιό HPV περνάει από μια σειρά ιστολογικών προδρόμων - ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του βλεννογόνου βαθμού 2 και 3 (CIN 2/3) και αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS). Ο HPV μπορεί να προκαλέσει ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του αιδοίου (VIN 2/3) και του κόλπου (VaIN 2/3) και το 35-50% όλων των περιπτώσεων καρκίνου σε αυτήν την περιοχή. Ο HPV προκαλεί επίσης καρκίνο του πέους, του πρωκτού και της στοματικής κοιλότητας.

Η λοίμωξη από τον ιό HPV εμφανίζεται με την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας, η έντασή της αυξάνεται με τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων. Στη Δανία, η λοίμωξη από τον ιό HPV ανιχνεύθηκε στο 60% των ατόμων που εξετάστηκαν στην ηλικία των 15-17 ετών, με τη λοίμωξη από τον ιό HPV να μειώνεται με την ηλικία. Οι περισσότερες περιπτώσεις λοίμωξης είναι υποκλινικές, αλλά αρκετά συχνά οι αλλαγές στις μολυσμένες βλεννογόνες μεμβράνες εξελίσσονται στην ανάπτυξη θηλωμάτων ή καρκίνου.

Όλοι οι ιοί HPV χωρίζονται σε δύο ομάδες: υψηλού και χαμηλού ογκογόνου κινδύνου. Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους τύπους ιών 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82. Στην Ευρώπη, οι πιο συνηθισμένοι τύποι ογκογόνων ιών είναι οι τύποι 16 και 18, οι οποίοι ανιχνεύθηκαν στο 85% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Λιγότερο συνηθισμένοι είναι οι ογκογόνοι τύποι 31, 33, 45, 52.

Η ομάδα χαμηλού ογκογόνου κινδύνου περιλαμβάνει τους τύπους 6 και 11 του HPV, οι οποίοι ευθύνονται για το 90% των περιπτώσεων κονδυλωμάτωσης των γεννητικών οργάνων (περίπου 30 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις κονδυλωμάτωσης καταγράφονται ετησίως παγκοσμίως). Είναι ικανοί να προκαλέσουν μόνο χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας (CIN 1). Αυτοί οι ίδιοι τύποι HPV προκαλούν υποτροπιάζουσα αναπνευστική θηλωμάτωση (RRP) σε παιδιά και ενήλικες, καθώς και ένα σημαντικό ποσοστό δερματικών κονδυλωμάτων.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο δεύτερος πιο συχνός κακοήθης όγκος των αναπαραγωγικών οργάνων στις γυναίκες, δεύτερος μόνο μετά τον καρκίνο του μαστού. Περίπου 470.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας διαγιγνώσκονται παγκοσμίως κάθε χρόνο, αντιπροσωπεύοντας το 14,2% όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων στις γυναίκες.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τη ρωσική υγειονομική περίθαλψη. Το 2004, καταγράφηκε σε 12.700 γυναίκες - περίπου το 5% όλων των κακοήθων όγκων και το 31% των κακοήθων νεοπλασμάτων των γυναικείων γεννητικών οργάνων (12 ανά 100.000 γυναίκες) - 5η θέση στη δομή των ογκολογικών παθήσεων.

Ανοσία και αποτελεσματικότητα του εμβολίου κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων

Δεδομένου ότι η ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί να διαρκέσει 15-20 χρόνια από τη στιγμή της μόλυνσης, η αποτελεσματικότητα των εμβολίων κρίνεται από την ανοσολογική απόκριση και τη μείωση της συχνότητας των προκαρκινικών αλλοιώσεων στον βλεννογόνο (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3). Και τα δύο εμβόλια προκαλούν τον σχηματισμό εξουδετερωτικών αντισωμάτων σε τίτλους που είναι πολύ υψηλότεροι από εκείνους που οφείλονται σε φυσική μόλυνση. Το εμβόλιο HPV Gardasil οδηγεί στον σχηματισμό ειδικών αντισωμάτων έναντι 4 τύπων HPV σε προστατευτικό τίτλο σε περισσότερο από 99% των εμβολιασμένων ατόμων (με αρνητικό ορολογικό έλεγχο και DNA των ιών του εμβολίου κατά τη στιγμή του εμβολιασμού) για περίοδο τουλάχιστον 5 ετών. Οι γεωμετρικοί μέσοι τίτλοι (σε cLIA) σε εφήβους και των δύο φύλων ήταν 2 φορές υψηλότεροι από ό,τι σε γυναίκες ηλικίας 15-26 ετών.

Το εμβόλιο Cervarix έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό ειδικών αντισωμάτων έναντι των τύπων HPV 16 και 18 σε προστατευτικό τίτλο σε όλες τις οροαρνητικές εμβολιασμένες γυναίκες ηλικίας 15-25 ετών, ο μέγιστος τίτλος ανιχνεύθηκε τον 7ο μήνα, τα αντισώματα σε προστατευτικό τίτλο παραμένουν για τουλάχιστον 6,4 χρόνια (76 μήνες) μετά τον εμβολιασμό. Σε εφήβους ηλικίας 10-14 ετών, οι τίτλοι αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό ήταν διπλάσιοι.

Σε άτομα που δεν έχουν μολυνθεί με στελέχη εμβολίου, και τα δύο εμβόλια είναι 96-100% αποτελεσματικά στην πρόληψη της μόλυνσης από τους τύπους HPV του εμβολίου και την επιμονή τους, και 100% αποτελεσματικά έναντι των βλεννογονικών αλλοιώσεων που προκαλούνται από αυτούς. Στις εμβολιασμένες ομάδες, ουσιαστικά δεν καταγράφηκαν περιπτώσεις προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας ή κονδυλωμάτωσης των γεννητικών οργάνων. Αυτό υπογραμμίζει για άλλη μια φορά τη σημασία της έναρξης του εμβολιασμού πριν από τη σεξουαλική επαφή.

Και σε μια μελέτη αποτελεσματικότητας σε μεγάλες (πάνω από 18.000) ομάδες γυναικών με μέσο όρο 2 σεξουαλικούς συντρόφους, το Gardasil επέδειξε αποτελεσματικότητα (σε προηγουμένως μη μολυσμένες γυναίκες) έναντι του CIN1 100% για τον HPV 16 και 95% για τον HPV 18, και έναντι του CIN 2/3 - 95% και για τους δύο ορότυπους. Για το εμβόλιο Cervarix, αυτά τα ποσοστά ήταν 94% και 100% για το CIN1 και 100% για το CIN 2/3. Στην ομάδα των γυναικών οροθετικών (αλλά DNA-αρνητικών) για τους HPV 16 και 18 που έλαβαν εικονικό φάρμακο, παρατηρήθηκε ανάπτυξη τόσο κονδυλώματος όσο και προκαρκινικών αλλοιώσεων στον βλεννογόνο του τραχήλου της μήτρας (ένδειξη επαναμόλυνσης), ενώ μεταξύ των εμβολιασμένων (τόσο με Gardasil όσο και με Cervarix) δεν ανιχνεύθηκαν περιπτώσεις CIN 2. Αυτό δείχνει ότι η φυσική ανοσολογική απόκριση δεν επαρκεί πάντα για την πρόληψη παθολογικών αλλοιώσεων και ότι ο εμβολιασμός μπορεί να την ενισχύσει σε προστατευτικό επίπεδο.

Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων αυξάνεται επίσης από τη διασταυρούμενη επίδραση σε μη εμβολιασμένους HPV. Το Gardasil είναι αποτελεσματικό (έως 75%) έναντι των αλλαγών CIN 2/3 και AIS που προκαλούνται από τον ογκογόνο HPV τύπου 31 και μέτρια (30-40%) έναντι των τύπων HPV 33, 39, 58, 59.

Η χρήση του ανοσοενισχυτικού AS04 στο εμβόλιο Cervarix αύξησε τον τίτλο αντισωμάτων τουλάχιστον δύο φορές καθ' όλη τη διάρκεια της μελέτης και εξασφάλισε υψηλή αποτελεσματικότητα και έναντι παθολογιών που προκαλούνται από ιούς που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο. Το εμβόλιο εξασφάλισε μείωση κατά 42% στη συχνότητα της επίμονης λοίμωξης (άνω των 6 μηνών) με HPV 31 σε προηγουμένως μη μολυσμένα άτομα, κατά 83% με HPV 45 και κατά 41% με HPV 31/33/45/52/58. Η διασταυρούμενη προστασία σε ολόκληρη την ομάδα των εμβολιασμένων ατόμων (των οποίων η κατάσταση HPV δεν είχε προσδιοριστεί πριν από τον εμβολιασμό) έναντι της λοίμωξης με HPV 31 ήταν 54% και έναντι του HPV 45 - 86%.

Τα υψηλά ποσοστά αποτελεσματικότητας που αναφέρονται στη βιβλιογραφία ισχύουν για άτομα απαλλαγμένα από λοίμωξη HPV τύπου εμβολίου κατά τη στιγμή του εμβολιασμού και τα οποία έχουν λάβει 3 δόσεις του εμβολίου. Στην περίπτωση πρακτικής χρήσης του εμβολίου σε μια ομάδα γυναικών με άγνωστη κατάσταση HPV, μερικές από τις οποίες θα μπορούσαν να έχουν μολυνθεί με HPV ή να έχουν υποστεί αλλαγές στο βλεννογόνο κατά την έναρξη του εμβολιασμού, η αποτελεσματικότητα θα εξαρτηθεί από την ηλικία της εμβολιασμένης, τη σεξουαλική της εμπειρία, καθώς και από τον αριθμό των δόσεων εμβολίου που χορηγήθηκαν και τον χρόνο που έχει παρέλθει από τον εμβολιασμό. Λαμβάνοντας υπόψη τις γυναίκες ηλικίας 16-26 ετών που έλαβαν τουλάχιστον 1 δόση του εμβολίου και προσήλθαν τουλάχιστον μία φορά για εξέταση (ITT - πρόθεση θεραπείας), το ποσοστό αποτελεσματικότητας για CIN 2/3 και AIS που προκαλούνται από τους HPV 16 και 18 ήταν 44% και για τα δύο εμβόλια και 17% για αλλαγές που προκαλούνται από οποιοδήποτε τύπο ιού.

Ένα τόσο μέτριο αποτέλεσμα του εμβολιασμού γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας εξηγείται από την παρουσία λοίμωξης από HPV πριν από τον εμβολιασμό, καθώς και από τη σύντομη περίοδο παρατήρησης (μόνο 15 μήνες μετά την 1η δόση), γεγονός που υπογραμμίζει για άλλη μια φορά την ανάγκη εμβολιασμού των εφήβων που δεν έχουν σεξουαλική εμπειρία.

Εμβόλιο για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων

Η συσχέτιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με τη λοίμωξη από τον ιό HPV τον έχει κατατάξει μεταξύ των ασθενειών που ελέγχονται με μεθόδους ανοσοπροφύλαξης. Οι πιο ανοσογόνες ιικές πρωτεΐνες (πρωτεΐνες σύντηξης L1 και L2) που λαμβάνονται με γενετική μηχανική χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία εμβολίων. Μετατρέπονται με αυτοσυναρμολόγηση σε σωματίδια που μοιάζουν με ιούς (VLP) που δεν περιέχουν DNA, δηλαδή δεν προκαλούν μόλυνση. Τα εμβόλια δεν είναι θεραπευτικά και δεν επηρεάζουν την τρέχουσα λοίμωξη.

Στη Ρωσία, έχουν καταχωρηθεί δύο εμβόλια κατά του HPV, τα οποία διαφέρουν ως προς την τυπική τους σύνθεση και τα ανοσοενισχυτικά τους. Και τα δύο εμβόλια αποτρέπουν την ανάπτυξη αλλαγών που σχετίζονται με την επίδραση των τύπων 16 και 18 του HPV - για τον ευρωπαϊκό πληθυσμό, αυτό αποτελεί πρόληψη για περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Σε αυτό θα πρέπει να προστεθούν και οι περιπτώσεις καρκίνου που προκαλούνται από άλλους - διασταυρούμενα αντιδρώντες ογκογενείς ορότυπους. Το εμβόλιο Gardasil αποτρέπει τουλάχιστον το 90% των περιπτώσεων κονδυλωμάτωσης.

Εμβόλια για τον ιό των θηλωμάτων

Εμβόλιο	Χημική ένωση	Δοσολογία
Gardasil - τετραδύναμο, Merck, Sharp and Dome, ΗΠΑ	1 δόση (0,5 ml) περιέχει πρωτεΐνη L1 τύπου 6 και 18 (20 mcg έκαστος), 11 και 16 (40 mcg έκαστος), προσροφητικό - άμορφο θειικό υδροξυφωσφορικό αργίλιο	Χορηγείται σε εφήβους ηλικίας 9-17 ετών και γυναίκες ηλικίας 18-45 ετών ενδομυϊκά στα 0,5 ml σύμφωνα με το σχήμα 0-2-6 μήνες, συμπεριλαμβανομένου ταυτόχρονα με το εμβόλιο ηπατίτιδας Β.
Cervarix - δισθενές, GlaxoSmith Kpain. Βέλγιο	1 δόση (0,5 ml) περιέχει πρωτεΐνη L1 τύπου 16 και 18 (20 mcg έκαστος), καθώς και ανοσοενισχυτικό AS04 (50 mcg 3-0-δεσακυλο14-μονοφωσφορυλ λιπίδιο Α, 0,5 mg αργίλιο, 0,624 mg διένυδρο δισόξινο φωσφορικό άλας)	Χορηγείται σε κορίτσια από 10 ετών και σε γυναίκες ενδομυϊκά στα 0,5 ml σύμφωνα με το σχήμα 0-1-6 μηνών.

Τα εμβόλια κατά του HPV διατίθενται σε φιαλίδια και σύριγγες μιας χρήσης των 0,5 ml (1 δόση), φυλάσσονται σε θερμοκρασία 2-8° σε μέρος προστατευμένο από το φως. Μην καταψύχετε.

Τα εμβόλια κατά του HPV περιλαμβάνονται στα Ημερολόγια Ανοσοπροφύλαξης των κορυφαίων οικονομικά ανεπτυγμένων χωρών. Δεδομένου ότι η μέγιστη επίδραση οποιουδήποτε εμβολιασμού επιτυγχάνεται πριν από την επαφή με τη λοίμωξη, η σκοπιμότητα των εμβολιασμών πριν από την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας είναι αδιαμφισβήτητη, ειδικά επειδή η ορολογική απόκριση στους εφήβους είναι υψηλότερη από ό,τι στις γυναίκες. Στον Καναδά, την Αυστρία και το Βέλγιο, οι εμβολιασμοί χορηγούνται από την ηλικία των 9-10 ετών, στις ΗΠΑ, την Αυστραλία και σε 11 ευρωπαϊκές χώρες - από την ηλικία των 11-12 ετών. Επιπλέον, 5 χώρες συνιστούν εμβολιασμό γυναικών έως την ηλικία των 18-20 ετών και σε 3 - έως τα 25 έτη. Τα δεδομένα σχετικά με τη διατήρηση ενός αρκετά υψηλού επιπέδου μετάδοσης του HPV στην ηλικία των 25-45 ετών υποδεικνύουν την αιτιολόγηση του εμβολιασμού των γυναικών σε αυτήν την ηλικία.

Δεδομένου ότι η ανδρική λοίμωξη παίζει ρόλο στην εξάπλωση του ιού HPV, εξετάζεται επίσης η πρόταση εμβολιασμού των εφήβων ανδρών, αν και η μαθηματική μοντελοποίηση δείχνει μια μικρή αύξηση στην αποτελεσματικότητα εάν επιτευχθούν υψηλά επίπεδα εμβολιαστικής κάλυψης των γυναικών.

Πριν από την ένταξή του στο Ημερολόγιο, ο εμβολιασμός θα πρέπει να πραγματοποιείται σε εθελοντική βάση μέσω των Κέντρων Ανοσοπροφύλαξης και των Κέντρων Εφηβικής Ιατρικής, καθώς και σε περιφερειακή βάση, κυρίως σε περιοχές με υψηλά ποσοστά καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Αντενδείξεις για τον εμβολιασμό κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων

Υπερευαισθησία στα συστατικά του εμβολίου HPV, αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παρενέργειες του εμβολίου κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων

Τα πιο συχνά καταγεγραμμένα περιστατικά είναι πόνος στο σημείο της ένεσης και πονοκέφαλος, βραχυπρόθεσμη αύξηση της θερμοκρασίας, ναυτία, έμετος, μυαλγία, αρθραλγία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί ζάλη, εξανθήματα, κνησμός, φλεγμονή των πυελικών οργάνων, η συχνότητα των οποίων δεν υπερβαίνει το 0,1%. Στις εμβολιασμένες και στις ομάδες ελέγχου, ο αριθμός των συλλήψεων, των αυθόρμητων αποβολών, των ζώντων γεννήσεων, των υγιών νεογνών και των συγγενών ανωμαλιών δεν διέφερε. Ο αριθμός των περιστατικών αυτοάνοσων νοσημάτων, των περιφερικών νευροπαθειών, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Guillain-Barré, των απομυελινωτικών διεργασιών σε εμβολιασμένα άτομα δεν διέφερε από αυτόν για ολόκληρο τον πληθυσμό.

Η δυνατότητα χορήγησης του εμβολίου κατά του HPV μαζί με το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β έχει αποδειχθεί και μελετάται σε σχέση με τα εμβόλια Menactra, Boostrix και άλλα.