Εγκεφαλικός θάνατος: κλινικά κριτήρια

Κλινικά κριτήρια για τον εγκέφαλο θάνατο

Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου με την πρώτη ματιά δεν είναι πολύ δύσκολη: είναι απαραίτητο να δείξουμε ότι ο εγκέφαλος έχει σταματήσει να λειτουργεί και η ανάκαμψη του είναι αδύνατη. Ωστόσο, η εξαιρετική σημασία μιας τέτοιας διάγνωσης απαιτεί απόλυτη ακρίβεια στον τελικό προσδιορισμό αυτής της κατάστασης, επομένως οι περισσότερες διαγνωστικές μελέτες είναι αφιερωμένες στη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Συμβατικά, υπάρχουν 2 τύποι διαγνωστικών κριτηρίων - κλινικά σημεία και ερμηνεία αυτών των παρακλινικών μεθόδων. Είναι στενά αλληλένδετα, μπορούν μόνο να εξεταστούν από κοινού. Τα κλινικά κριτήρια είναι γενικά αναγνωρισμένα και πρακτικά τα ίδια σε όλο τον κόσμο. Η βάση της μελέτης τους τέθηκε από τους συγγραφείς που περιέγραψαν για πρώτη φορά τον θάνατο του εγκεφάλου. Εκείνη την εποχή, τα σημάδια ονομάζονταν νευρολογικά κριτήρια για το θάνατο ενός ατόμου:

• ανθεκτική διμερής μυδρίαση.
• πλήρης απουσία αντίδρασης σε ερεθίσματα (δραστικότητα).
• απουσία αυθόρμητης αναπνοής όταν αποσυνδεθεί από τον αναπνευστήρα για 5 λεπτά.
• υποχρεωτική χρήση των αγγειοδιασταλτικών για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης ·
• απουσία βιοηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου για αρκετές ώρες.

Περαιτέρω έρευνες που θα βελτίωναν την ακρίβεια της διάγνωσης σχετίζονταν κυρίως με παρατηρήσεις περιπτώσεων παθολογικών καταστάσεων που προσομοιάζουν τον εγκεφαλικό θάνατο και αποσκοπούσαν στον αποκλεισμό τους. Το 1995, οι ΗΠΑ δημοσίευσαν τα τελευταία πρότυπα για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Έχουν μόνο συμβουλευτικό χαρακτήρα και οι πράξεις των γιατρών εξαρτώνται από τους κρατικούς νόμους.

Έτσι, για να διαπιστωθεί η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, απαιτείται σήμερα η παρουσία των ακόλουθων κλινικών συμπτωμάτων.

• Ο λόγος για την ανάπτυξη αυτής της κατάστασης πρέπει να είναι γνωστός.
• Θα πρέπει να αποφεύγονται οι τοξικομανείς, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων, της πρωτοπαθούς υποθερμίας, του υποβλεμμικού σοκ, του μεταβολικού ενδοκρινικού κώματος και της χρήσης ναρκωτικών και μυοχαλαρωτικών.
• Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης του ασθενούς, η θερμοκρασία του ορθού πρέπει να είναι σταθερή πάνω από τους 32 ° C, η συστολική αρτηριακή πίεση να μην είναι χαμηλότερη από 90 mm Hg. (σε χαμηλότερη πίεση θα πρέπει να αυξηθεί με ενδοφλέβια ένεση φαρμάκων αγγειοδιασταλτικών). Με τη δηλητηρίαση, που καθιερώθηκε ως αποτέλεσμα της τοξικολογικής έρευνας, δεν εξετάζεται η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου πριν από την εξαφάνιση των συμπτωμάτων του.
• Πρέπει να υπάρχει το ακόλουθο σύμπλεγμα κλινικών σημείων:
  • πλήρης και επίμονη απουσία συνείδησης (κώμα).
  • ατονία όλων των μυών.
  • απουσία αντίδρασης σε σοβαρή επώδυνη διέγερση στην περιοχή των σημείων του τριδύμου και οποιαδήποτε άλλα αντανακλαστικά που κλείνουν πάνω από τον αυχενικό νωτιαίο μυελό.
  • καμία αντίδραση του κόλπου στο άμεσο λαμπρό φως. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να είναι γνωστό ότι δεν χρησιμοποιήθηκαν φάρμακα που να διαστέλλουν τους μαθητές. Τα μάτια είναι σταθερά.
  • απουσία αντανακλαστικών του κερατοειδούς.
  • απουσία οφθαλμοσφαιρικών αντανακλαστικών. Αυτά τα αντανακλαστικά δεν εξετάζονται παρουσία τραυματικού τραυματισμού της αυχενικής σπονδυλικής στήλης ή είναι ύποπτα γι 'αυτήν.
  • απουσία οφθαλμοσωληνοειδών αντανακλαστικών. Για να μελετήσουμε αυτά τα αντανακλαστικά, διεξάγεται μια διπλής όψης δοκιμασία θερμίδων. Πριν από τη διεξαγωγή της, πρέπει να διασφαλιστεί ότι δεν υπάρχει διάτρηση των δαχτύλων.
  • απουσία φαρυγγική αντανακλαστικά τραχείας και ορίζεται από την κίνηση του ενδοτραχειακού σωλήνα στην τραχεία και του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, καθώς και στην προώθηση βρογχικό καθετήρας για την αναρρόφηση εκκρίσεις?
  • έλλειψη ανεξάρτητης αναπνοής.

Το τελευταίο σημείο πρέπει να εξεταστεί λεπτομερέστερα. Είναι απαράδεκτο να εγγραφούν απουσία αναπνοής απλή αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα, η ανάπτυξη στο ίδιο υποξία έχει μια επιζήμια επίδραση στον οργανισμό, ειδικά τον εγκέφαλο και την καρδιά, έτσι ώστε το oksiginatsii δοκιμή apnoeticheskoy χρησιμοποιούνται. Διεξάγεται μετά την απόκτηση των αποτελεσμάτων της κλινικής εξέτασης.

• Για την παρακολούθηση των αερίων του αίματος (Ρ _α O ₂ και P _α CO ₂ ) θα πρέπει να είναι ένα από τα διασωληνώθηκε σκέλους αρτηρίας.
• Πριν αποσυνδέσετε ο ανεμιστήρας χρειάζονται για 10-15 λεπτά για να πραγματοποιήσει εξαερισμού σε κατάσταση παρέχοντας νορμοκαπνία (ρ _α CO ₂ = 35-45 mmHg) και υπεροξία (ρ _α O ₂ > 200 mm Hg)? FiO ₂ - 1.0 (δηλ. 100% οξυγόνο), επαρκώς επιλεγμένο λεπτό αερισμό των πνευμόνων, βέλτιστη θετική τελική εκπνευστική πίεση.
• Μετά από αυτό, ο αναπνευστήρας είναι απενεργοποιημένος και προστίθεται ενυδατωμένο οξυγόνο 100% στον σωλήνα ενδοτραχειακής ή τραχεοστομίας με ρυθμό 6 l / min. Τα στάδια ελέγχου της σύνθεσης αερίων του αίματος έχουν ως εξής:
  • πριν από τη δοκιμή σε συνθήκες μηχανικού αερισμού.
  • 10-15 λεπτά μετά την έναρξη του μηχανικού αερισμού, 100% οξυγόνο.
  • αμέσως μετά την αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα, τότε κάθε 10 λεπτά μέχρις ότου ρ _και CO ₂ φθάνει τα 60 mmHg
• Εάν αυτές ή υψηλότερες τιμές των ρ _και CO ₂, οι αυθόρμητες κινήσεις του αναπνευστικού δεν αποκαθίστανται, apnoeticheskoy δοκιμής οξυγόνωση υποδεικνύει ότι η αναπνευστικό κέντρο του στελέχους του εγκεφάλου δεν λειτουργεί. Με την εμφάνιση ελάχιστων αναπνευστικών κινήσεων, ο εξαερισμός επαναλαμβάνεται αμέσως.

Η στάση απέναντι στη δοκιμή για την άπνοια παραμένει αμφίσημη. Όπως είναι γνωστό, η δοκιμασία αφαίρεσης οξυγόνωσης εκτελείται μετά την αποκατάσταση της απώλειας των λειτουργιών του εγκεφάλου. Δεν υπήρξαν περιπτώσεις επιβίωσης ή μετάβασης στην φυτική κατάσταση του ασθενούς με καθιερωμένη πλήρη απώλεια των λειτουργιών του εγκεφάλου, αλλά εμφάνιση αναπνευστικών κινήσεων κατά τη διάρκεια της δοκιμής οξυγόνωσης με άπνοια. Έτσι, το αποτέλεσμα της πάθησης είναι ήδη προκαθορισμένο και δεν υπάρχει ανάγκη έκθεσης του ασθενούς που βρίσκεται σε τελική κατάσταση σε μια σοβαρή διαδικασία. Επιπροσθέτως, είναι γνωστό ότι η δοκιμή της αποφρακτικής οξυγόνωσης μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη αρτηριακής υπότασης και υποξαιμίας. Από την άποψη αυτή, είναι δυνατή η πρόκληση βλαβών στα όργανα που είναι κατάλληλα για μεταμόσχευση. Τέλος, πιστεύεται ότι μια δοκιμή της αποφρακτικής οξυγόνωσης μπορεί να προκαλέσει το θάνατο δυνητικά βιώσιμων νευρώνων. Σύμφωνα με αρκετούς συγγραφείς, σε περισσότερες από το 60% των περιπτώσεων εμφανίζονται επιπλοκές της εξέτασης (οξεία αρτηριακή υπόταση - 12%, οξέωση - 68%, υποξαιμία - 23% κ.λπ.). Από την άλλη πλευρά, η δοκιμή άπνοιας είναι ο μοναδικός κλινικός τρόπος για να ελέγξει τη λειτουργία του medulla oblongata και με την σωστή τήρηση όλων των μέτρων ανάνηψης που προηγούνται της δοκιμής είναι απολύτως ασφαλής.

Επομένως, η ιατρική κοινότητα μέχρι σήμερα δεν έχει αναπτύξει τη σαφή άποψη σχετικά με την αναγκαιότητα και την ασφάλεια της δοκιμασίας οξυγονώσεως για την αποστείρωση. Οι περισσότεροι ερευνητές έχουν την τάση να εκτελούν μια δοκιμή οξυγονώσεως με αποφρακτική βαλβίδα μετά από μια νευρολογική εξέταση, στο τέλος της περιόδου παρατήρησης και μια σειρά παρακλινικών τεχνικών που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου». Στις ΗΠΑ και σε πολλές χώρες της Δυτικής Ευρώπης, έχει θεσπιστεί από το νόμο ότι με την ανάπτυξη επιπλοκών κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας οξυγόνωσης με άπνοια, μπορεί να αντικατασταθεί από μία από τις διαγνωστικές δοκιμασίες που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου».

Οι δυσκολίες στην καθιέρωση της διάγνωσης του "εγκεφαλικού θανάτου" μπορεί μερικές φορές να συσχετιστούν με μια εσφαλμένη ερμηνεία της παρουσίας και της μορφής των αυτοματισμών της σπονδυλικής στήλης. Ιδιαίτερα δραματικά, γίνονται αντιληπτά από το μεσαίο και κατώτερο ιατρικό προσωπικό που εργάζεται σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Αποδεικνύεται ότι η παρουσία όχι μόνο των αντανακλαστικών των τενόντων αλλά και των πολύπλοκων αυτοματισμών κινητήρων δεν αποκλείει τη διάγνωση του "εγκεφαλικού θανάτου". Ο επιπολασμός αυτού του φαινομένου είναι 25-39%, και το πιο δραματικό είναι το λεγόμενο σημάδι του σημείου του Λαζάρου (κάμψη του σώματος σε 40-60 °, προσομοίωση ανόδου).

Αυτομάδες και αντανακλαστικά σπονδυλικής στήλης σε ασθενείς με εγκεφαλικό θάνατο

Μέρος του σώματος	Εμφανόμενα συμπτώματα
Ο αυχενική σπονδυλική στήλη	Τονωτικό λαιμό αντανακλαστικό σπαστική συστολή των μυών του λαιμού, κάμψη της άρθρωσης του ισχίου σε απόκριση προς την περιστροφή της κεφαλής, κάμψης του αγκώνα σε απόκριση προς την περιστροφή της κεφαλής, των ώμων πτώση σε απόκριση προς την περιστροφή της κεφαλής, αυθόρμητη κεφάλι γυρίζοντας κατά μέρος
Άνω άκρα	Η μονομερής επέκταση είναι pronation. Απομονωμένη συστροφή των δακτύλων. Εμπλοκή και ανύψωση του ώμου, περιγράφεται η θήκη με τη σύνδεση των χεριών
Κορμός	Ασύμμετρη οπιστοτονική θέση του σώματος. Εμπλοκή του κορμού στο κάτω μέρος της πλάτης, προσομοίωση της καθιστικής θέσης. Κοιλιακά αντανακλαστικά
Κάτω άκρα	Διπλώστε τα δάκτυλά σας σε απόκριση σε κτυπήματα. Το φαινόμενο της τριπλής κάμψης. Σύμπτωμα Babinsky

Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι το φαινόμενο της τριπλής κάμψης μπορεί να θεωρηθεί ως μια πολύπλοκη αδιαφοροποίητη αντίδραση στη διέγερση. Μια τέτοια αντίδραση μπορεί να είναι ένα σύμπτωμα μιας συνεχιζόμενης τερματικής σφήνωσης του εγκεφαλικού στελέχους, εξαιρουμένης της διάγνωσης του «εγκεφαλικού θανάτου».

Κλινικές καταστάσεις που μιμούνται εγκεφαλικό θάνατο

Επί του παρόντος, περιγράφονται περιστάσεις, η κλινική εικόνα των οποίων μπορεί να μιμηθεί εγκεφαλικό θάνατο. Αυτές περιλαμβάνουν σοβαρή υποθερμία (θερμοκρασία καρδιάς κάτω από τους 28 ° C), οξεία δηλητηρίαση, συμπεριλαμβανομένης της δηλητηρίασης από το φάρμακο, καθώς και οξείες μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες που σχετίζονται με την εξασθένηση της λειτουργίας ενός οργάνου. Το μεγαλύτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η τοξικομανία των ναρκωτικών. Η διαφορική διάγνωση μαζί τους γίνεται συνεχώς σε ένα κλινικό πλαίσιο της διάγνωσης του «εγκεφαλικού θανάτου».

Φάρμακα, η χρήση των οποίων μπορεί να δυσχεράνει τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου

Το φάρμακο	Ημιζωή, h	Γεωγραφικό πλάτος θεραπευτικής δράσης
αμιτριπτυλίνη	10-24	75-200 ng / ml
Βαλπροϊκό οξύ	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Καρβαμαζεπίνη	10-60	2-10 mmol / ml
κεταμίνη	2-4	Δεν υπάρχουν πληροφορίες
Κλοναζεπάμη	20-30	10-50 ng / ml
κωδεΐνη	3	200-350 ng / ml
Κοκαΐνη	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Μορφίνη	2-3	70-450 mmol / ml
Αλκοόλ	10 *	800-1500 mg / l
Θειοπενικό νάτριο	10	6-35 mmol / ml
Φαινοβαρβιτάλη	100	10-20 mmol / ml
Φεντανύλη	18-60	Δεν υπάρχουν πληροφορίες

* Καθορισμένη ταχύτητα εκχύλισης σε χιλιοστόλιτρα ανά ώρα.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],