Εγκεφαλικός θάνατος - κλινικά κριτήρια

Κλινικά κριτήρια για τον εγκεφαλικό θάνατο

Με την πρώτη ματιά, η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δεν παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες: είναι απαραίτητο να αποδειχθεί ότι ο εγκέφαλος έχει σταματήσει να λειτουργεί και η αποκατάστασή του είναι αδύνατη. Ωστόσο, η εξαιρετική σημασία μιας τέτοιας διάγνωσης καθορίζει την ανάγκη για απόλυτη ακρίβεια στον τελικό προσδιορισμό αυτής της πάθησης, γι' αυτό και οι περισσότερες μελέτες σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο είναι αφιερωμένες σε διαγνωστικά ζητήματα. Συμβατικά, μπορούν να διακριθούν δύο τύποι διαγνωστικών κριτηρίων - τα κλινικά σημεία και η ερμηνεία των παρακλινικών δεδομένων. Είναι στενά αλληλένδετα και μπορούν να εξεταστούν μόνο μαζί. Τα κλινικά κριτήρια είναι γενικά αναγνωρισμένα και είναι πρακτικά τα ίδια σε όλο τον κόσμο. Η μελέτη τους βασίστηκε στα έργα των συγγραφέων που περιέγραψαν για πρώτη φορά τον εγκεφαλικό θάνατο. Εκείνη την εποχή, τα σημεία ονομάζονταν νευρολογικά κριτήρια ανθρώπινου θανάτου:

• επίμονη αμφοτερόπλευρη μυδρίαση.
• πλήρης έλλειψη απόκρισης σε οποιοδήποτε ερέθισμα (επιφανειακή δραστηριότητα).
• απουσία αυθόρμητης αναπνοής όταν αποσυνδεθεί από τον αναπνευστήρα για 5 λεπτά·
• υποχρεωτική χρήση αγγειοσυσπαστικών για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης.
• απουσία βιοηλεκτρικής δραστηριότητας στον εγκέφαλο για αρκετές ώρες.

Περαιτέρω έρευνα που θα βελτίωνε την ακρίβεια της διάγνωσης σχετιζόταν κυρίως με την παρατήρηση περιπτώσεων παθολογικών καταστάσεων που μιμούνται τον εγκεφαλικό θάνατο και στόχευε στην εξάλειψή τους. Το 1995, εκδόθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες τα πιο πρόσφατα πρότυπα για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Έχουν μόνο συμβουλευτικό χαρακτήρα και οι ενέργειες των γιατρών εξαρτώνται από τους νόμους των πολιτειών.

Έτσι, για να τεθεί η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, απαιτούνται επί του παρόντος τα ακόλουθα κλινικά σημεία.

• Η αιτία της ανάπτυξης αυτής της πάθησης πρέπει να είναι επακριβώς γνωστή.
• Πρέπει να αποκλειστεί η δηλητηρίαση, συμπεριλαμβανομένης της φαρμακευτικής δηλητηρίασης, της πρωτοπαθούς υποθερμίας, του υποβολαιμικού σοκ, του μεταβολικού ενδοκρινικού κώματος, καθώς και η χρήση ναρκωτικών φαρμάκων και μυοχαλαρωτικών.
• Κατά την κλινική εξέταση του ασθενούς, η θερμοκρασία του ορθού θα πρέπει να είναι σταθερά πάνω από 32°C, η συστολική αρτηριακή πίεση δεν πρέπει να είναι χαμηλότερη από 90 mm Hg (εάν η πίεση είναι χαμηλότερη, θα πρέπει να αυξηθεί με ενδοφλέβια χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων). Σε περίπτωση δηλητηρίασης που διαπιστώνεται ως αποτέλεσμα τοξικολογικής εξέτασης, η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δεν λαμβάνεται υπόψη μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματά της.
• Πρέπει να υπάρχει το ακόλουθο σύμπλεγμα κλινικών συμπτωμάτων:
  • πλήρης και επίμονη έλλειψη συνείδησης (κώμα)
  • ατονία όλων των μυών.
  • έλλειψη απόκρισης σε ισχυρά ερεθίσματα πόνου στην περιοχή των τριδύμων σημείων και σε οποιαδήποτε άλλα αντανακλαστικά που κλείνουν πάνω από τον αυχενικό νωτιαίο μυελό.
  • απουσία αντίδρασης της κόρης στο άμεσο έντονο φως. Θα πρέπει να είναι γνωστό ότι δεν χρησιμοποιήθηκαν φάρμακα που διαστέλλουν τις κόρες. Οι βολβοί των ματιών είναι ακίνητοι.
  • απουσία κερατοειδικών αντανακλαστικών.
  • απουσία οφθαλμοκεφαλικών αντανακλαστικών. Αυτά τα αντανακλαστικά δεν εξετάζονται παρουσία τραυματικής βλάβης στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή υποψίας για αυτήν.
  • απουσία οφθαλμοαιθουσικών αντανακλαστικών. Για τη μελέτη αυτών των αντανακλαστικών, πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρη θερμιδική δοκιμασία. Πριν από την εκτέλεσή της, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι δεν υπάρχει διάτρηση των τυμπάνων.
  • απουσία φαρυγγικών και τραχειακών αντανακλαστικών, που καθορίζεται από την κίνηση του ενδοτραχειακού σωλήνα στην τραχεία και την ανώτερη αναπνευστική οδό, καθώς και κατά την προώθηση ενός καθετήρα στους βρόγχους για την αναρρόφηση εκκρίσεων.
  • έλλειψη αυθόρμητης αναπνοής.

Το τελευταίο σημείο θα πρέπει να συζητηθεί λεπτομερέστερα. Είναι απαράδεκτο να καταγράφεται η απουσία αναπνοής απλώς αποσυνδέοντας τον αναπνευστήρα, καθώς η υποξία που αναπτύσσεται σε αυτή την περίπτωση έχει επιβλαβή επίδραση στο σώμα, κυρίως στον εγκέφαλο και την καρδιά, επομένως χρησιμοποιείται η δοκιμασία οξυγόνωσης με άπνοια. Διεξάγεται μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της κλινικής εξέτασης.

• Για την παρακολούθηση της σύνθεσης των αερίων του αίματος (pA _O2 και pA _CO2 ), πρέπει να καθετηριαστεί _{μία από τις αρτηρίεςτου άκρου.}
• _{Πριν από την αποσύνδεση του αναπνευστήρα,} είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μηχανικός αερισμός για 10-15 λεπτά με τρόπο που να εξασφαλίζει νορμοκαπνία (p _a CO2 = 35-45 mm Hg) και υπεροξία (p _a O2 >200 mm Hg). FiO2 1,0 (δηλαδή 100% οξυγόνο), κατάλληλα επιλεγμένο λεπτό αερισμό των πνευμόνων, βέλτιστη θετική πίεση στο τέλος της εκπνοής.
• Μετά από αυτό, ο αναπνευστήρας απενεργοποιείται και παρέχεται υγροποιημένο οξυγόνο 100% στον ενδοτραχειακό ή τραχειοστομικό σωλήνα με ρυθμό 6 l/min. Τα στάδια της παρακολούθησης των αερίων αίματος είναι τα εξής:
  • πριν από την έναρξη της δοκιμής υπό συνθήκες μηχανικού αερισμού·
  • 10-15 λεπτά μετά την έναρξη του μηχανικού αερισμού με 100% οξυγόνο.
  • αμέσως μετά την αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα, στη συνέχεια κάθε 10 λεπτά μέχρι η στάθμη CO2 _{να φτάσει} τα 60 _mm Hg.
• Εάν, σε αυτές ή σε υψηλότερες τιμές pCO2, οι _{αυθόρμητες} αναπνευστικές κινήσεις δεν αποκατασταθούν, η δοκιμασία οξυγόνωσης της άπνοιας υποδεικνύει ότι το αναπνευστικό κέντρο του εγκεφαλικού στελέχους δεν λειτουργεί. Όταν εμφανίζονται ελάχιστες αναπνευστικές κινήσεις, επαναλαμβάνεται αμέσως ο μηχανικός αερισμός _.

Η στάση απέναντι στη δοκιμασία άπνοιας παραμένει διφορούμενη. Όπως είναι γνωστό, η δοκιμασία οξυγόνωσης με άπνοια διεξάγεται μετά την τεκμηρίωση της απώλειας των εγκεφαλικών λειτουργιών. Δεν υπάρχει καταγεγραμμένη περίπτωση επιβίωσης ή μετάβασης σε φυτική κατάσταση ασθενούς με τεκμηριωμένη πλήρη απώλεια των εγκεφαλικών λειτουργιών, αλλά αναπνευστικές κινήσεις που εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας οξυγόνωσης με άπνοια. Έτσι, το αποτέλεσμα της πάθησης είναι ήδη προκαθορισμένο και δεν υπάρχει ανάγκη να υποβληθεί ένας ασθενής σε τελική κατάσταση σε μια δύσκολη διαδικασία. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι η δοκιμασία οξυγόνωσης με άπνοια μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη αρτηριακής υπότασης και υποξαιμίας. Από αυτή την άποψη, είναι πιθανή η βλάβη σε όργανα κατάλληλα για μεταμόσχευση. Τέλος, υπάρχει η άποψη ότι η δοκιμασία οξυγόνωσης με άπνοια μπορεί να προκαλέσει τον θάνατο δυνητικά βιώσιμων νευρώνων. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, οι επιπλοκές της δοκιμασίας αναπτύσσονται σε περισσότερο από 60% των περιπτώσεων (οξεία αρτηριακή υπόταση - 12%, οξέωση - 68%, υποξαιμία - 23%, κ.λπ.). Από την άλλη πλευρά, η δοκιμασία άπνοιας είναι ο μόνος κλινικός τρόπος για να ελεγχθεί η λειτουργία του προμήκη μυελού και, με την ορθή τήρηση όλων των μέτρων ανάνηψης που προηγούνται της δοκιμασίας, είναι αρκετά ασφαλής.

Έτσι, η ιατρική κοινότητα δεν έχει ακόμη διαμορφώσει σαφή άποψη σχετικά με την αναγκαιότητα και την ασφάλεια της απνοϊκής δοκιμασίας οξυγόνωσης. Οι περισσότεροι ερευνητές τείνουν να διεξάγουν τη δοκιμασία οξυγόνωσης μετά από νευρολογική εξέταση, στο τέλος της περιόδου παρατήρησης και ένα σύνολο παρακλινικών μεθόδων που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου». Στις ΗΠΑ και σε πολλές χώρες της Δυτικής Ευρώπης, είναι νομικά καθιερωμένο ότι εάν εμφανιστούν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της απνοϊκής δοκιμασίας οξυγόνωσης, αυτή μπορεί να αντικατασταθεί από μία από τις διαγνωστικές εξετάσεις που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου».

Οι δυσκολίες στη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου» μπορεί μερικές φορές να σχετίζονται με εσφαλμένη ερμηνεία της παρουσίας και της μορφής των αυτοματισμών της σπονδυλικής στήλης. Γίνονται ιδιαίτερα δραματικά αντιληπτοί από το μεσαίου και κατώτερου ιατρικού προσωπικού που εργάζεται σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Έχει αποδειχθεί ότι η παρουσία όχι μόνο των αντανακλαστικών των τενόντων, αλλά και των σύνθετων κινητικών αυτοματισμών δεν αποκλείει τη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου». Η επικράτηση αυτού του φαινομένου είναι 25-39% και το πιο δραματικό είναι το λεγόμενο σημάδι του Λαζάρου - κάμψη του σώματος κατά 40-60 °, μίμηση της ορθοστασίας.

Αυτοματισμοί και αντανακλαστικά της σπονδυλικής στήλης σε ασθενείς με εγκεφαλικό θάνατο

Μέρος του σώματος	Συνήθη σημάδια
Αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης	Τονικά αντανακλαστικά του αυχένα: σπαστική σύσπαση των μυών του αυχένα, κάμψη στην άρθρωση του ισχίου σε απόκριση στην περιστροφή της κεφαλής, κάμψη στην άρθρωση του αγκώνα σε απόκριση στην περιστροφή της κεφαλής, κάμψη του ώμου σε απόκριση στην περιστροφή της κεφαλής, αυθόρμητη περιστροφή της κεφαλής στο πλάι
Άνω άκρα	Μονομερής έκταση - πρηνισμός. Μεμονωμένος σπασμός των δακτύλων. Κάμψη και ανύψωση του ώμου, περιγράφεται περίπτωση με ένωση των χεριών.
Κορμός γλυπτική	Ασύμμετρη οπισθοτονική στάση σώματος. Κάμψη του κορμού στη μέση, μίμηση καθιστής στάσης. Κοιλιακά αντανακλαστικά
Κάτω άκρα	Κάμψη των δακτύλων σε απόκριση στο χτύπημα. Φαινόμενο τριπλής κάμψης. Σημείο Babinski.

Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι το φαινόμενο της τριπλής κάμψης μπορεί να θεωρηθεί ως μια σύνθετη αδιαφοροποίητη απόκριση σε διέγερση. Μια τέτοια αντίδραση μπορεί να είναι σύμπτωμα συνεχιζόμενης τελικής κήλης του εγκεφαλικού στελέχους, αποκλείοντας τη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου».

Κλινικές καταστάσεις που μιμούνται τον εγκεφαλικό θάνατο

Σήμερα, έχουν περιγραφεί καταστάσεις των οποίων η κλινική εικόνα μπορεί να μιμηθεί τον εγκεφαλικό θάνατο. Αυτές περιλαμβάνουν σοβαρή υποθερμία (θερμοκρασία καρδιάς κάτω των 28 °C), οξεία δηλητηρίαση, συμπεριλαμβανομένης της φαρμακευτικής δηλητηρίασης, καθώς και οξείες μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες που σχετίζονται με δυσλειτουργία οποιουδήποτε οργάνου. Οι φαρμακευτικές δηλητηριάσεις παρουσιάζουν το μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Η διαφορική διάγνωση αυτών των καταστάσεων διεξάγεται συνεχώς στο πλαίσιο της κλινικής διάγνωσης του «εγκεφαλικού θανάτου».

Φάρμακα που μπορούν να δυσκολέψουν τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου

Παρασκευή	Χρόνος ημιζωής, h	Εύρος θεραπευτικής δράσης
Αμιτριπτυλίνη	10-24	75-200 ng/ml
Βαλπροϊκό οξύ	15-20	40-100 mmol/ml
Διαζεπάμη	40	0,2-0,8 mmol/ml
Καρβαμαζεπίνη	10-60	2-10 mmol/ml
Κεταμίνη	2-4	Δεν υπάρχουν δεδομένα
Κλοναζεπάμη	20-30	10-50 ng/ml
Κωδεΐνη	3	200-350 ng/ml
Κοκαΐνη	1	150-300 ng/ml
Λοραζεπάμη	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Μιδαζολάμη	2-5	50-150 ng/ml
Μορφίνη	2-3	70-450 mmol/ml
Αλκοόλ	10*	800-1500 mg/l
Θειοπεντάλη νατρίου	10	6-35 mmol/ml
Φαινοβαρβιτάλη	100	10-20 mmol/ml
Φεντανύλη	18-60	Δεν υπάρχουν δεδομένα

* Ο ρυθμός απέκκρισης δίνεται σε χιλιοστόλιτρα ανά ώρα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]