Δυσκυκλοφοριακή εγκεφαλοπάθεια - Συμπτώματα

Συμπτώματα εγκεφαλοαγγειακής ανεπάρκειας

Τα κύρια συμπτώματα της δυσκυκλοφορικής εγκεφαλοπάθειας είναι: διαταραχές στη συναισθηματική σφαίρα, πολυμορφικές κινητικές διαταραχές, επιδείνωση της μνήμης και της μαθησιακής ικανότητας, που σταδιακά οδηγεί σε δυσπροσαρμογή των ασθενών. Κλινικά χαρακτηριστικά της χρόνιας εγκεφαλικής ισχαιμίας είναι η προοδευτική πορεία, η σταδιοποίηση, η συνδρομικότητα.

Στην εγχώρια νευρολογία, για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, οι αρχικές εκδηλώσεις της εγκεφαλικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας αποδίδονταν στη χρόνια εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια μαζί με την δυσκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια. Επί του παρόντος, θεωρείται αβάσιμο να ξεχωρίζουμε ένα τέτοιο σύνδρομο ως «αρχικές εκδηλώσεις εγκεφαλικής ανεπάρκειας αιμάτωσης», δεδομένης της μη εξειδίκευσης των παρουσιαζόμενων παραπόνων ασθενικής φύσης και της συχνής υπερδιάγνωσης της αγγειακής γένεσης αυτών των εκδηλώσεων. Η παρουσία πονοκεφάλου, ζάλης (μη συστηματικής), απώλειας μνήμης, διαταραχής ύπνου, θορύβου στο κεφάλι, εμβοής στα αυτιά, θολής όρασης, γενικής αδυναμίας, αυξημένης κόπωσης, μειωμένης απόδοσης και συναισθηματικής αστάθειας, εκτός από τη χρόνια εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια, μπορεί να υποδηλώνει άλλες ασθένειες και παθήσεις. Επιπλέον, αυτές οι υποκειμενικές αισθήσεις μερικές φορές απλώς ενημερώνουν το σώμα για την κόπωση. Εάν η αγγειακή γένεση του ασθενικού συνδρόμου επιβεβαιωθεί χρησιμοποιώντας πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους και εντοπιστούν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, τίθεται η διάγνωση της «δυσκυκλοφορικής εγκεφαλοπάθειας».

Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της παρουσίας παραπόνων, ιδίως εκείνων που αντανακλούν την ικανότητα εκτέλεσης γνωστικής δραστηριότητας (μνήμη, προσοχή), και του βαθμού σοβαρότητας της χρόνιας εγκεφαλικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας: όσο περισσότερο υποφέρουν οι γνωστικές (γνωστικές) λειτουργίες, τόσο λιγότερα παράπονα. Έτσι, οι υποκειμενικές εκδηλώσεις με τη μορφή παραπόνων δεν μπορούν να αντανακλούν ούτε τη σοβαρότητα ούτε τη φύση της διαδικασίας.

Οι γνωστικές διαταραχές, οι οποίες ανιχνεύονται ήδη στο στάδιο Ι και αυξάνονται προοδευτικά προς το στάδιο III, έχουν πρόσφατα αναγνωριστεί ως ο πυρήνας της κλινικής εικόνας της δυσκυκλοφορικής εγκεφαλοπάθειας. Συναισθηματικές διαταραχές (συναισθηματική αστάθεια, αδράνεια, έλλειψη συναισθηματικής απόκρισης, απώλεια ενδιαφερόντων), διάφορες κινητικές διαταραχές (από τον προγραμματισμό και τον έλεγχο έως την εκτέλεση τόσο σύνθετων νεοκινητικών, όσο και ανώτερων αυτοματοποιημένων και απλών αντανακλαστικών κινήσεων) αναπτύσσονται παράλληλα.

Στάδια εγκεφαλοαγγειακής ανεπάρκειας

Η δυσκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια συνήθως χωρίζεται σε 3 στάδια.

• Στο στάδιο Ι, τα παραπάνω παράπονα συνδυάζονται με διάχυτα μικροεστιακά νευρολογικά συμπτώματα με τη μορφή ανισορεφλεξίας, ανεπάρκειας σύγκλισης και ήπιων αντανακλαστικών του στοματικού αυτοματισμού. Είναι πιθανές ήπιες αλλαγές στο βάδισμα (μειωμένο μήκος βήματος, αργό περπάτημα), μειωμένη σταθερότητα και αβεβαιότητα κατά την εκτέλεση δοκιμασιών συντονισμού. Συχνά παρατηρούνται συναισθηματικές και προσωπικές διαταραχές (ευερεθιστότητα, συναισθηματική αστάθεια, αγχώδη και καταθλιπτικά χαρακτηριστικά). Ήπιες γνωστικές διαταραχές νευροδυναμικού τύπου εμφανίζονται ήδη σε αυτό το στάδιο: επιβράδυνση και αδράνεια της πνευματικής δραστηριότητας, εξάντληση, διακυμάνσεις στην προσοχή και μείωση του όγκου της μνήμης εργασίας. Οι ασθενείς αντιμετωπίζουν νευροψυχολογικές δοκιμασίες και εργασία που δεν απαιτούν λήψη υπόψη του χρόνου εκτέλεσης. Οι ζωτικές λειτουργίες των ασθενών δεν περιορίζονται.
• Το στάδιο II χαρακτηρίζεται από αύξηση των νευρολογικών συμπτωμάτων με πιθανό σχηματισμό ενός ήπιου αλλά κυρίαρχου συνδρόμου. Αποκαλύπτονται μεμονωμένες εξωπυραμιδικές διαταραχές, ατελές ψευδοβολβικό σύνδρομο, αταξία και δυσλειτουργία κεντρικού τύπου των κρανιακών νεύρων (προσο- και γλωσσόπαρεση). Τα παράπονα γίνονται λιγότερο έντονα και λιγότερο σημαντικά για τον ασθενή. Οι συναισθηματικές διαταραχές επιδεινώνονται. Η γνωστική δυσλειτουργία αυξάνεται σε μέτριο βαθμό, οι νευροδυναμικές διαταραχές συμπληρώνονται από δυσρυθμιστικές (μετωπιαίο-υποφλοιώδες σύνδρομο). Η ικανότητα σχεδιασμού και ελέγχου των ενεργειών επιδεινώνεται. Η εκτέλεση εργασιών που δεν περιορίζονται από χρονικά πλαίσια μειώνεται, αλλά η ικανότητα αντιστάθμισης διατηρείται (διατηρούνται η αναγνώριση και η ικανότητα χρήσης υπαινιγμών). Σε αυτό το στάδιο, μπορεί να εμφανιστούν σημάδια μειωμένης επαγγελματικής και κοινωνικής προσαρμογής.
• Το στάδιο III εκδηλώνεται με την παρουσία αρκετών νευρολογικών συνδρόμων. Αναπτύσσονται σοβαρές διαταραχές βάδισης και ισορροπίας με συχνές πτώσεις, έντονες παρεγκεφαλιδικές διαταραχές, σύνδρομο Πάρκινσον και ακράτεια ούρων. Η κριτική για την ίδια την κατάσταση μειώνεται, με αποτέλεσμα να μειώνεται ο αριθμός των παραπόνων. Έντονες διαταραχές προσωπικότητας και συμπεριφοράς μπορεί να εμφανιστούν με τη μορφή άρσης αναστολών, εκρηκτικότητας, ψυχωτικών διαταραχών και συνδρόμου απάθειας-αβουλίας. Λειτουργικές διαταραχές (διαταραχές μνήμης, ομιλίας, πράξης, σκέψης και οπτικο-χωρικής λειτουργίας) προστίθενται στα νευροδυναμικά και δυσρυθμιστικά γνωστικά σύνδρομα. Οι γνωστικές διαταραχές συχνά φτάνουν στο επίπεδο της άνοιας, όταν η δυσπροσαρμοστικότητα εκδηλώνεται όχι μόνο στις κοινωνικές και επαγγελματικές δραστηριότητες, αλλά και στην καθημερινή ζωή. Οι ασθενείς είναι ανίκανοι και σε ορισμένες περιπτώσεις χάνουν σταδιακά την ικανότητα να φροντίζουν τον εαυτό τους.

Νευρολογικά σύνδρομα στην εγκεφαλοαγγειακή ανεπάρκεια

Τα πιο συνηθισμένα σύνδρομα που εντοπίζονται στη χρόνια εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια είναι το αιθιοπαρεγκεφαλιδικό, το πυραμιδικό, το αμυοστατικό, το ψευδοβολβικό, το ψυχοοργανικό και οι συνδυασμοί τους. Μερικές φορές, το κεφαλαγικό σύνδρομο ξεχωρίζει ξεχωριστά. Όλα τα σύνδρομα που χαρακτηρίζουν τη δυσκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια βασίζονται στην αποσύνδεση των συνδέσεων λόγω διάχυτης ανοξικής-ισχαιμικής βλάβης στη λευκή ουσία.

Στο αιθιοπαρεγκεφαλιδικό (ή αιθιοαταξικό) σύνδρομο, τα υποκειμενικά παράπονα για ζάλη και αστάθεια κατά το βάδισμα συνδυάζονται με νυσταγμό και διαταραχές συντονισμού. Οι διαταραχές μπορούν να προκληθούν τόσο από δυσλειτουργία του παρεγκεφαλιδικού στελέχους λόγω κυκλοφορικής ανεπάρκειας στο σπονδυλοβασικό σύστημα όσο και από αποσύνδεση των μετωπιαίων-εγκεφαλικών οδών με διάχυτη βλάβη στη λευκή ουσία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων λόγω διαταραχής της εγκεφαλικής αιματικής ροής στο σύστημα της εσωτερικής καρωτίδας. Είναι επίσης πιθανή η ισχαιμική νευροπάθεια του αιθιοκοχλιακού νεύρου. Έτσι, η αταξία σε αυτό το σύνδρομο μπορεί να είναι 3 τύπων: παρεγκεφαλιδική, αιθιοπαθογενετική, μετωπιαία. Η τελευταία ονομάζεται επίσης απραξία βάδισης, όταν ο ασθενής χάνει τις κινητικές του δεξιότητες απουσία πάρεσης, συντονισμού, αιθιοπαθογενετικών διαταραχών, αισθητηριακών διαταραχών.

Το πυραμιδικό σύνδρομο στην εγκεφαλοαγγειακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από υψηλό τένοντα και θετικά παθολογικά αντανακλαστικά, συχνά ασύμμετρα. Η πάρεση δεν είναι έντονη ή απουσιάζει. Η παρουσία τους υποδηλώνει προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο.

Το σύνδρομο Πάρκινσον στο πλαίσιο της δυσκυκλοφορικής εγκεφαλοπάθειας αντιπροσωπεύεται από αργές κινήσεις, υπομιμία, ήπια μυϊκή ακαμψία, πιο συχνά στα πόδια, με το φαινόμενο της «αντίδρασης», όταν η μυϊκή αντίσταση αυξάνεται ακούσια κατά την εκτέλεση παθητικών κινήσεων. Ο τρόμος συνήθως απουσιάζει. Οι διαταραχές βάδισης χαρακτηρίζονται από επιβράδυνση της ταχύτητας βάδισης, μείωση του μεγέθους του βήματος (μικροβασία), «ολισθαίνον» βήμα ανακάτεμα, μικρό και γρήγορο χτύπημα επί τόπου (πριν ξεκινήσει το περπάτημα και κατά τη στροφή). Η δυσκολία στη στροφή κατά το περπάτημα εκδηλώνεται όχι μόνο με χτύπημα επί τόπου, αλλά και με στροφή ολόκληρου του σώματος με παραβίαση της διατήρησης της ισορροπίας, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από πτώση. Οι πτώσεις σε αυτούς τους ασθενείς συμβαίνουν με φαινόμενα πρόωσης, ανάστροφης ώθησης, πλατεροώθησης και μπορούν επίσης να προηγηθούν του βαδίσματος λόγω παραβίασης της έναρξης της κίνησης (το σύμπτωμα των «κολλημένων ποδιών»). Εάν υπάρχει εμπόδιο μπροστά από τον ασθενή (στενή πόρτα, στενό πέρασμα), το κέντρο βάρους μετατοπίζεται προς τα εμπρός, προς την κατεύθυνση της κίνησης, και τα πόδια χτυπούν επί τόπου, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει πτώση.

Η εμφάνιση αγγειακού παρκινσονικού συνδρόμου σε χρόνια εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια προκαλείται από βλάβη όχι στα υποφλοιώδη γάγγλια, αλλά στις κορτικοραβδωτές και κορτικοοστικές συνδέσεις, επομένως η θεραπεία με φάρμακα που περιέχουν λεβοντόπα δεν επιφέρει σημαντική βελτίωση σε αυτή την ομάδα ασθενών.

Πρέπει να τονιστεί ότι στη χρόνια εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια, οι κινητικές διαταραχές εκδηλώνονται κυρίως ως διαταραχές βάδισης και ισορροπίας. Η γένεση αυτών των διαταραχών είναι συνδυασμένη, προκαλούμενη από βλάβη στα πυραμιδικά, εξωπυραμιδικά και παρεγκεφαλιδικά συστήματα. Δεν είναι λιγότερο σημαντική η διαταραχή της λειτουργίας σύνθετων συστημάτων κινητικού ελέγχου, που παρέχονται από τον μετωπιαίο φλοιό και τις συνδέσεις του με τις υποφλοιώδεις και βλαστικές δομές. Όταν ο κινητικός έλεγχος είναι κατεστραμμένος, αναπτύσσονται σύνδρομα δυσβασίας και αστασίας (υποφλοιώδες, μετωπιαίο, μετωπο-υποφλοιώδες), διαφορετικά μπορούν να ονομαστούν απραξία βάδισης και διατήρησης όρθιας στάσης. Αυτά τα σύνδρομα συνοδεύονται από συχνά επεισόδια αιφνίδιων πτώσεων.

Το ψευδοπρομηκικό σύνδρομο, του οποίου η μορφολογική βάση είναι η αμφοτερόπλευρη βλάβη των κορτικοπυρηνικών οδών, εμφανίζεται αρκετά συχνά σε χρόνια εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια. Οι εκδηλώσεις του στην δυσκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια δεν διαφέρουν από εκείνες σε άλλες αιτιολογίες: δυσαρθρία, δυσφαγία, δυσφωνία, επεισόδια αναγκαστικού κλάματος ή γέλιου, και αντανακλαστικά στοματικού αυτοματισμού εμφανίζονται και σταδιακά αυξάνονται. Τα φαρυγγικά και υπερώια αντανακλαστικά διατηρούνται και μάλιστα υψηλά. η γλώσσα είναι χωρίς ατροφικές αλλαγές και ινώδεις συσπάσεις, γεγονός που επιτρέπει τη διαφοροποίηση του ψευδοπρομηκικού συνδρόμου από το προμηκικό σύνδρομο, που προκαλείται από βλάβη στον προμήκη μυελό ή/και στα κρανιακά νεύρα που αναδύονται από αυτόν και εκδηλώνεται κλινικά με την ίδια τριάδα συμπτωμάτων (δυσαρθρία, δυσφαγία, δυσφωνία).

Το ψυχοοργανικό (ψυχοπαθολογικό) σύνδρομο μπορεί να εκδηλωθεί σε συναισθηματικές-συναισθηματικές διαταραχές (ασθένοκαταθλιπτικές, αγχωτικές-καταθλιπτικές), γνωστικές (γνωστικές) διαταραχές - από ήπιες μνημονικές και νοητικές διαταραχές έως διάφορους βαθμούς άνοιας.

Η σοβαρότητα του κεφαλαγικού συνδρόμου μειώνεται καθώς η νόσος εξελίσσεται. Μεταξύ των μηχανισμών σχηματισμού κεφαλγίας σε ασθενείς με χρόνια εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια, μπορεί κανείς να εξετάσει το μυοπεριτονιακό σύνδρομο στο πλαίσιο της οστεοχόνδρωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, καθώς και την κεφαλαλγία τάσης (ΚΕΤ) - έναν τύπο ψυχαλγίας, που συχνά εμφανίζεται στο πλαίσιο της κατάθλιψης.