Χάπια για μυϊκούς και αρθρικούς πόνους: ποια βοηθούν και πώς να επιλέξετε

Ο μυοσκελετικός πόνος είναι ετερογενής ως προς τις αιτίες και τους μηχανισμούς του, επομένως η επιλογή συστηματικών δισκίων είναι πάντα δευτερεύουσα σε σχέση με τα μη φαρμακευτικά μέτρα και τους τοπικούς παράγοντες. Σε οξείες καταστάσεις που περιλαμβάνουν βλάβη μαλακών ιστών και οστεοαρθρίτιδα, τα τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα αποτελούν την πρώτη γραμμή θεραπείας, με τα δισκία να προστίθενται όταν οι τοπικές μορφές είναι ανεπαρκείς ή μη διαθέσιμες. Σε όλες τις περιπτώσεις, ισχύει η ελάχιστη αποτελεσματική δόση και η σύντομη διάρκεια θεραπείας. [1]

Στην οστεοαρθρίτιδα σε ενήλικες, οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν προσοχή με τα συστηματικά αναλγητικά: η παρακεταμόλη δεν συνταγογραφείται συστηματικά λόγω της ασθενούς αναλγησίας της, τα ασθενή οπιοειδή επιτρέπονται μόνο περιστασιακά όταν άλλες επιλογές είναι αναποτελεσματικές και κατά τη συνταγογράφηση από του στόματος μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι γαστρεντερικοί, καρδιαγγειακοί και νεφρικοί κίνδυνοι. [2]

Για οξείς μη σπασμωδικές κακώσεις άκρων σε ενήλικες, συνιστάται να δίνεται προτεραιότητα σε τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και να αποφεύγονται τα οπιοειδή. Εάν απαιτούνται δισκία, μια σύντομη αγωγή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή παρακεταμόλη παρέχει κλινικά σημαντικό αποτέλεσμα με καλύτερο προφίλ ασφάλειας. [3]

Όταν τα χάπια δεν λύνουν το πρόβλημα: "Κόκκινες σημαίες"

Απαιτείται επείγουσα φροντίδα για οξεία θερμότητα, ερυθρότητα και πρήξιμο στις αρθρώσεις, υψηλό πυρετό ή σοβαρά συστηματικά συμπτώματα, καθώς μέχρι να αποκλειστεί η σηπτική αρθρίτιδα, οποιαδήποτε παυσίπονα θα καλύψει την εικόνα και θα καθυστερήσει την κατάλληλη θεραπεία. [4]

Η αιφνίδια παραμόρφωση της άρθρωσης, η απώλεια στήριξης, τα αυξανόμενα νευρολογικά συμπτώματα, το σημαντικό τραύμα, το ταχέως αυξανόμενο πρήξιμο και, στα παιδιά, οποιοδήποτε οξύ πρήξιμο της άρθρωσης που σχετίζεται με πυρετό απαιτούν επίσης άμεση εξέταση. [5]

Πίνακας 1. Προειδοποιητικές σημαίες για τις οποίες τα χάπια δεν αποτελούν λύση

Κατάσταση	Γιατί είναι επικίνδυνο;	Τι να κάνετε
Ζεστή, κόκκινη, πρησμένη άρθρωση, έντονος πόνος	Υψηλός κίνδυνος σηπτικής αρθρίτιδας	Ζητήστε άμεση ιατρική βοήθεια και αποκλείστε τη μόλυνση πριν από τη λήψη συστηματικών αναλγητικών.
Οξεία παραμόρφωση, αδυναμία στήριξης	Κάταγμα, εξάρθρωση, ρήξη συνδέσμου	Μην ασκείτε καμία επιβάρυνση στο άκρο, επείγουσα οπτικοποίηση
Νευρολογικό έλλειμμα, αδυναμία, μειωμένος έλεγχος της ούρησης	Συμπίεση νευρικών δομών, σύνδρομο ιππουρίδας	Επείγουσα αξιολόγηση από ειδικό
Έντονος πυρετός, ρίγη	Συστημική λοίμωξη ή φλεγμονή	Επείγουσα διάγνωση
Το παιδί έχει οξύ πρήξιμο στις αρθρώσεις και πυρετό.	Ορθοπεδικό επείγον περιστατικό	Δείτε αμέσως έναν γιατρό

Με βάση τις τρέχουσες κλινικές οδηγίες για θερμές αρθρώσεις και επείγουσες καταστάσεις στη ρευματολογία και τη γενική πρακτική. [6]

Πρώτες γραμμές συστηματικής θεραπείας

Παρακεταμόλη. Ασφαλής για βραχυπρόθεσμη χρήση σε τυπικές δόσεις, αλλά παρέχει περιορισμένη ανακούφιση από τον πόνο για την οστεοαρθρίτιδα και μια σειρά μυοσκελετικών παθήσεων, επομένως δεν θεωρείται μονοθεραπεία ρουτίνας. Η μέγιστη ημερήσια δόση για έναν υγιή ενήλικα είναι 4.000 mg από όλες τις πηγές, αλλά με μακροχρόνια χρήση, ένας ασφαλέστερος στόχος είναι 3.000 mg την ημέρα και για ηπατική νόσο, 2.000 mg. [7]

Από του στόματος χορηγούμενα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η ιβουπροφαίνη, η ναπροξένη, η δικλοφενάκη και οι εκλεκτικοί αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης-2 είναι αποτελεσματικά για το φλεγμονώδες συστατικό του πόνου. Οι κίνδυνοι περιλαμβάνουν γαστρεντερική αιμορραγία, καρδιαγγειακά συμβάντα και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας που προκαλείται από φάρμακα. Συνταγογραφήστε ελάχιστες δόσεις για μικρό χρονικό διάστημα. Σε ασθενείς με υψηλό γαστρεντερικό κίνδυνο, προσθέστε αναστολέα αντλίας πρωτονίων. Και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και καρδιαγγειακή νόσο, αξιολογήστε προσεκτικά την αναλογία οφέλους-κινδύνου. [8]

Οι εκλεκτικοί αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης-2 μειώνουν τον κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών σε σύγκριση με τα μη εκλεκτικά φάρμακα, αλλά διατηρούν τους καρδιαγγειακούς κινδύνους. Τα εκλεκτικά φάρμακα είναι κατάλληλα για υψηλό γαστρεντερικό κίνδυνο και χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ενώ η ελάχιστη δόση και η σύντομη διάρκεια θεραπείας παραμένουν υποχρεωτικές. [9]

Πίνακας 2. Αρχικές δόσεις και όρια για κοινά δισκία

Παρασκευή	Τυπικές αρχικές δόσεις	Μέγιστο ανά ημέρα	Βασικές Σημειώσεις
Παρακεταμόλη	500-1000 mg κάθε 6-8 ώρες	4.000 mg, κατά προτίμηση ≤ 3.000 mg για συχνή χρήση	Σε περίπτωση ηπατικής νόσου, περιορισμός στα 2.000 mg. Κίνδυνος υπερδοσολογίας όταν συνδυάζεται με συνδυαστικά φάρμακα.
Ιβουπροφαίνη	200-400 mg κάθε 6-8 ώρες	1.200 mg χωρίς συνταγή. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν υψηλότερες δόσεις για σύντομα χρονικά διαστήματα, εάν συνταγογραφηθούν.	Λάβετε υπόψη τους γαστρεντερικούς, καρδιαγγειακούς και νεφρικούς κινδύνους
Ναπροξένη	250-500 mg δύο φορές την ημέρα	1.000 mg	Μπορεί να έχει ένα πιο ουδέτερο προφίλ θρομβογενούς κινδύνου, αλλά εξακολουθεί να τηρεί την αρχή της βραχείας αγωγής
Δικλοφενάκη	50 mg δύο έως τρεις φορές την ημέρα	150 mg	Αξιολογήστε τους καρδιαγγειακούς κινδύνους, χρησιμοποιήστε ελάχιστες δόσεις
Σελεκοξίμπη	100 mg δύο φορές την ημέρα ή 200 mg μία φορά την ημέρα	400 mg	Προτιμάται για υψηλό γαστρεντερικό κίνδυνο και χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο

Οι δοσολογίες και οι περιορισμοί συνοψίζονται από τους ισχύοντες κανονισμούς ασφαλείας και τις κλινικές οδηγίες. [10]

Επιλογή δισκίων για τυπικές κλινικές καταστάσεις

Οστεοαρθρίτιδα των αρθρώσεων γόνατος και ισχίου. Η βάση παραμένει η εκπαίδευση, η φυσικοθεραπεία και ο έλεγχος του βάρους. Εάν είναι απαραίτητα συστηματικά δισκία, επιλέγονται βραχυπρόθεσμα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα με γαστροπροστασία στην ομάδα κινδύνου. Η παρακεταμόλη δεν χρησιμοποιείται συστηματικά. Η ντουλοξετίνη μπορεί να προστεθεί για επίμονο πόνο. [11]

Οξεία βλάβη μαλακών ιστών. Αρχικά, χρησιμοποιούνται τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Εάν απαιτείται συστηματική θεραπεία, μια σύντομη αγωγή με από του στόματος ΜΣΑΦ ή παρακεταμόλη μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του πόνου και στην επιτάχυνση της επιστροφής στη δραστηριότητα. Τα οπιοειδή δεν συνιστώνται. [12]

Μη ειδικός πόνος στη μέση. Οι μη φαρμακολογικές θεραπείες αποτελούν την πρώτη επιλογή. Εάν είναι απαραίτητο, είναι αποδεκτή μια σύντομη αγωγή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα μυοχαλαρωτικά του σκελετικού μυός μπορεί να μειώσουν τον πόνο τις πρώτες ημέρες, αλλά προσφέρουν μικρή βελτίωση στη λειτουργία και συχνά προκαλούν παρενέργειες, επομένως η χρήση τους πρέπει να είναι επιλεκτική και σύντομη. [13]

Χρόνιος εκτεταμένος πόνος και ινομυαλγία. Τα συστηματικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα είναι συνήθως αναποτελεσματικά. Σκεφτείτε τη ντουλοξετίνη ή τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ως μέρος μιας πολυτροπικής προσέγγισης, με προτεραιότητα στις μη φαρμακολογικές μεθόδους. [14]

Πίνακας 3. Γρήγορη επιλογή ανά περίπτωση

Κατάσταση	Τι έρχεται πρώτο;	Πότε να προσθέσετε δισκία	Τι να επιλέξετε
Οστεοαρθρίτιδα	Προπόνηση, άσκηση, έλεγχος βάρους	Ο πόνος παρεμβαίνει στη δραστηριότητα	Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) για σύντομο χρονικό διάστημα· εάν υπάρχει κίνδυνος γαστρεντερικών επιπλοκών, προσθέστε έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων· ντουλοξετίνη για επίμονο πόνο
Οξεία βλάβη μαλακών ιστών	Τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ανάπαυση, σταδιακή φόρτιση	Δεν υπάρχει αρκετό αποτέλεσμα	Μια σύντομη αγωγή με από του στόματος μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή παρακεταμόλη
Πόνος στη μέση	Δραστηριότητα, θερμικές θεραπείες, εκπαίδευση	Βραχυπρόθεσμη φαρμακοθεραπεία	Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα· βραχυπρόθεσμα μυοχαλαρωτικά σε επιλεγμένους ασθενείς
Ινομυαλγία	Φυσική δραστηριότητα, γνωσιακές-συμπεριφορικές μέθοδοι	Σε περίπτωση έντονου πόνου	Ντουλοξετίνη ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ατομική επιλογή

Συνοπτικός πίνακας των τρεχουσών συστάσεων. [15]

Επικουρικά φάρμακα: όταν είναι απαραίτητο

Η ντουλοξετίνη είναι ικανή να μειώσει τον χρόνιο αλγαισθητικό και μικτό πόνο στην οστεοαρθρίτιδα και τον χρόνιο πόνο στην πλάτη, ειδικά με ταυτόχρονη κατάθλιψη ή υπεραλγησία. Χρησιμοποιείται ως συμπλήρωμα στη βασική θεραπεία. [16]

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης έχουν ενδείξεις αποτελεσματικότητας σε μια σειρά από χρόνιους πόνους, αλλά απαιτούν αξιολόγηση της ανεκτικότητας και του κινδύνου φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. [17]

Τα φάρμακα για τον νευροπαθητικό πόνο είναι κατάλληλα για άτομα με σαφή νευροπαθητικό στοιχείο και όχι για αμιγώς μυοσκελετικό πόνο που σχετίζεται με τον πόνο. Ανατρέξτε στις εξειδικευμένες οδηγίες για τον νευροπαθητικό πόνο. [18]

Πίνακας 4. Δισκία ανοσοενισχυτικού και βασικές σημειώσεις

Τάξη	Πότε να λάβετε υπόψη	Σημειώσεις
Ντουλοξετίνη	Οστεοαρθρίτιδα με επίμονο πόνο, χρόνιο πόνο στη μέση	Μπορεί να μειώσει τον πόνο και να βελτιώσει τη λειτουργία, να αξιολογήσει την ανοχή
Αμιτριπτυλίνη και άλλα τρικυκλικά	Σύνδρομα χρόνιου πόνου με διαταραχές ύπνου	Αυξήστε τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, τιτλοποιήστε τη δόση
Φάρμακα για νευροπαθητικό πόνο	Νευροπαθητικό στοιχείο	Ακολουθήστε εξειδικευμένους οδηγούς για τον νευροπαθητικό πόνο

Γενίκευση από σύγχρονες πηγές. [19]

Ασφάλεια: Κίνδυνοι και αλληλεπιδράσεις που συχνά παραβλέπονται

Όλα τα από του στόματος χορηγούμενα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, πιθανώς εντός των πρώτων εβδομάδων χρήσης. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος σε ασθενείς με υπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο. Χρησιμοποιήστε ελάχιστες δόσεις για σύντομα χρονικά διαστήματα και αξιολογήστε τον ατομικό σας κίνδυνο. [20]

Οι νεφρικοί κίνδυνοι αυξάνονται με τον συνδυασμό ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή ενός αναστολέα των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης συν ένα διουρητικό συν ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο—ένας γνωστός συνδυασμός με υψηλό κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης. Αποφύγετε αυτόν τον τριπλό συνδυασμό, ειδικά κατά τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας, και παρακολουθήστε την κρεατινίνη και το κάλιο σε ευαίσθητους ασθενείς. [21]

Η ιβουπροφαίνη μπορεί να μειώσει την αντιθρομβωτική δράση της χαμηλής δόσης ασπιρίνης εάν ληφθεί σε λάθος χρόνο. Εάν είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη χορήγηση, διατηρήστε τα διαστήματα για να διατηρήσετε την καρδιοπροστασία της ασπιρίνης.[22]

Οι επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) αυξάνουν μαζί τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας. Σε αυτούς τους ασθενείς, το όριο για τη συνταγογράφηση αναστολέα αντλίας πρωτονίων θα πρέπει να είναι χαμηλό.[23]

Η παρακεταμόλη είναι γενικά ασφαλής, αλλά η υπέρβαση της συνολικής ημερήσιας δόσης και ο συνδυασμός της με αλκοόλ ή χρόνια ηπατική νόσο αυξάνει τον κίνδυνο ηπατοτοξικότητας. Υπολογίστε προσεκτικά τη συνολική δόση όλων των φαρμάκων.[24]

Πίνακας 5. Επικίνδυνοι συνδυασμοί και τι πρέπει να κάνετε

Συνδυασμός	Ποιος είναι ο κίνδυνος;	Πώς να μειώσετε τον κίνδυνο
Αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ή αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτασίνης + διουρητικό + μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο	Οξεία νεφρική βλάβη, υπερκαλιαιμία	Αποφύγετε· εάν είναι απαραίτητο, παρακολουθήστε την κρεατινίνη και το κάλιο, διατηρήστε την ενυδάτωση
Μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο + επιλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης	Γαστρεντερική αιμορραγία	Προσθέστε έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων, εξετάστε μια εναλλακτική λύση
Ιβουπροφαίνη με χαμηλή δόση ασπιρίνης χωρίς διαστήματα	Απώλεια καρδιοπροστασίας από ασπιρίνη	Χωρίστε τις δόσεις σύμφωνα με τις συστάσεις.
Μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο σε ασθενή με αθηροσκλήρωση	Καρδιαγγειακά συμβάντα	Ελάχιστη δόση, βραχεία αγωγή, ατομική αξιολόγηση κινδύνου
Παρακεταμόλη σε υψηλή συνολική δόση	Ηπατοτοξικότητα	Υπολογίστε αυστηρά τη συνολική δόση, το όριο σε ασθενείς με ηπατικές παθήσεις

Συνοψίζεται από τις προειδοποιήσεις κανονισμών και τις περιλήψεις αλληλεπιδράσεων. [25]

Ειδικές ομάδες: όπου απαιτούνται πρόσθετες προφυλάξεις

Εγκυμοσύνη. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα αντενδείκνυνται στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης λόγω του κινδύνου ολιγοϋδραμνίου και νεφρικής βλάβης του εμβρύου. Η παρακεταμόλη παραμένει το φάρμακο εκλογής για βραχυπρόθεσμη χρήση για τον πόνο και τον πυρετό μετά από συμβουλή γιατρού. [26]

Χρόνια νεφρική νόσος. Οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν την αποφυγή συστηματικών μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή τη χρήση τους πολύ προσεκτικά και για σύντομο χρονικό διάστημα, με παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς μπορεί να επιδεινώσουν την εξέλιξη και να προκαλέσουν οξεία βλάβη. [27]

Καρδιαγγειακή νόσος. Οποιοδήποτε συστηματικό μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, επομένως η επιλογή γίνεται υπέρ των ελάχιστων δόσεων για το μικρότερο χρονικό διάστημα μετά την αξιολόγηση του προφίλ κινδύνου. [28]

Ηπατική νόσος και κατανάλωση αλκοόλ. Η παρακεταμόλη περιορίζεται σε μια ημερήσια δόση, λαμβάνοντας προσεκτικά υπόψη όλες τις πηγές, και σε περιπτώσεις σοβαρής ηπατικής δυσλειτουργίας, επιλέγεται ένα εξατομικευμένο σχέδιο διαχείρισης πόνου. [29]

Πίνακας 6. Ειδικές ομάδες και πρακτικές οδηγίες

Κατάσταση	Τι να λάβετε υπόψη	Πρακτική λύση
Εγκυμοσύνη	Κίνδυνοι από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα από την 20ή εβδομάδα	Προτιμάται η παρακεταμόλη, με βάση τις ενδείξεις για λίγο.
Χρόνια νεφρική νόσος	Κίνδυνος επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας	Αποφύγετε τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή χρησιμοποιήστε τα για σύντομα χρονικά διαστήματα με παρακολούθηση
Καρδιαγγειακές παθήσεις	Αυξημένος κίνδυνος καρδιακής προσβολής και εγκεφαλικού επεισοδίου	Ελάχιστες δόσεις, σύντομες αγωγές, αξιολόγηση εναλλακτικών λύσεων
Ηπατικές παθήσεις	Κίνδυνος ηπατοτοξικότητας παρακεταμόλης	Περιορίστε την ημερήσια πρόσληψη, λάβετε υπόψη όλες τις πηγές

Σύμφωνα με τις τρέχουσες κλινικές οδηγίες και τις προειδοποιήσεις των κανονισμών. [30]

Πώς να παίρνετε σωστά τα χάπια

Ξεκινήστε με τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και αξιολογήστε το αποτέλεσμα σε συχνά διαστήματα, μειώνοντας τη συχνότητα καθώς εμφανίζεται βελτίωση. Αποφύγετε την ταυτόχρονη χρήση δύο μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και υπολογίστε προσεκτικά τη συνολική δόση παρακεταμόλης από όλα τα φάρμακα. Εάν έχετε παράγοντες κινδύνου για γαστρεντερική αιμορραγία, προστατέψτε το στομάχι σας με έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων και αποφύγετε τον συνδυασμό με αλκοόλ. [31]

Εάν τα ΜΣΑΦ πρέπει να χρησιμοποιούνται παράλληλα με χαμηλή δόση ασπιρίνης, διατηρήστε τα χρονικά διαστήματα για να αποφύγετε την υποβάθμιση των καρδιοπροστατευτικών επιδράσεων της ασπιρίνης. Όταν συνταγογραφείτε θεραπεία σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, παρακολουθήστε το προφίλ ασφάλειας και αποφύγετε τους συνδυασμούς υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου ενός «τριπλού χτυπήματος» για νεφρική βλάβη. [32]

Σύντομος αλγόριθμος επιλογής

1. Εξαλείψτε τις «κόκκινες σημαίες». 2) Μεγιστοποιήστε τα μη φαρμακολογικά μέτρα και τις τοπικές μορφές. 3) Για συστηματική θεραπεία, ξεκινήστε με μια σύντομη αγωγή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων εάν υπάρχει φλεγμονώδες συστατικό ή παρακεταμόλης εάν αντενδείκνυται. 4) Για χρόνιο, επίμονο πόνο, εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης ντουλοξετίνης ή τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών ως επικουρικά φάρμακα. 5) Να αξιολογείτε πάντα τους κινδύνους και τις αλληλεπιδράσεις, συμπεριλαμβανομένου του καρδιαγγειακού και νεφρικού προφίλ. [33]