Διαταραχές μετά τη γαστροτομή

Σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, οι διαταραχές μετά από γαστρεκτομή εμφανίζονται στο 35-40% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε γαστρική εκτομή. Η πιο κοινή ταξινόμηση αυτών των διαταραχών είναι η ταξινόμηση Alexander-WiUams (1990), σύμφωνα με την οποία διακρίνονται οι ακόλουθες τρεις κύριες ομάδες:

1. Διαταραγμένη γαστρική κένωση ως αποτέλεσμα της εκτομής του πυλωρικού τμήματος και, κατά συνέπεια, της μεταφοράς του γαστρικού περιεχομένου και του χυμού της τροφής παρακάμπτοντας το δωδεκαδάκτυλο.
2. Μεταβολικές διαταραχές λόγω αφαίρεσης σημαντικού τμήματος του στομάχου.
3. Ασθένειες στις οποίες υπήρχε προδιάθεση πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Διαταραγμένη γαστρική κένωση

Σύνδρομο ντάμπινγκ

Το σύνδρομο dumping είναι μια ασυντόνιστη ροή τροφής στο λεπτό έντερο λόγω της απώλειας της λειτουργίας της δεξαμενής του στομάχου.

Γίνεται διάκριση μεταξύ του συνδρόμου πρώιμης απόρριψης, το οποίο εμφανίζεται αμέσως ή 10-15 λεπτά μετά το φαγητό, και του συνδρόμου όψιμης απόρριψης, το οποίο αναπτύσσεται 2-3 ώρες μετά το φαγητό.

Σύνδρομο πρώιμης εγκατάλειψης

Η παθογένεση του συνδρόμου πρώιμης απόρριψης είναι η ταχεία είσοδος ανεπαρκώς επεξεργασμένου χυμού τροφής στη νήστιδα. Αυτό δημιουργεί εξαιρετικά υψηλή οσμωτική πίεση στο αρχικό τμήμα της νήστιδας, η οποία προκαλεί ροή υγρού από την κυκλοφορία του αίματος στον αυλό του λεπτού εντέρου και υποογκαιμία. Με τη σειρά της, η υποογκαιμία προκαλεί διέγερση του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος και την είσοδο κατεχολαμινών στο αίμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η σημαντική διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, η οποία συνοδεύεται από την είσοδο ακετυλοχολίνης, σεροτονίνης και κινινών στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτές οι διαταραχές προκαλούν την ανάπτυξη της κλινικής εικόνας του συνδρόμου πρώιμης απόρριψης.

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου πρώιμης απόρριψης:

• η εμφάνιση αμέσως μετά το φαγητό ξαφνικής γενικής αδυναμίας, ναυτίας, σοβαρής ζάλης και αίσθημα παλμών.
• ίδρωμα;
• ωχρότητα ή, αντίθετα, ερυθρότητα του δέρματος.
• ταχυκαρδία (λιγότερο συχνά - βραδυκαρδία).
• μείωση της αρτηριακής πίεσης (αυτό παρατηρείται συχνότερα, αλλά είναι επίσης δυνατή η αύξηση).

Αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως μετά από κατανάλωση μεγάλης ποσότητας φαγητού, ειδικά τροφών που περιέχουν γλυκά.

Σύνδρομο καθυστερημένης απόρριψης

Η παθογένεση του συνδρόμου όψιμης απόρριψης συνίσταται στην υπερβολική απόρριψη τροφής, ιδιαίτερα πλούσιας σε υδατάνθρακες, στο λεπτό έντερο, στην απορρόφηση υδατανθράκων στο αίμα, στην ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας, στην είσοδο περίσσειας ινσουλίνης στο αίμα με επακόλουθη ανάπτυξη υπογλυκαιμίας. Σημαντικό ρόλο στην υπερβολική είσοδο ινσουλίνης στο αίμα παίζει η αύξηση του τόνου του πνευμονογαστρικού νεύρου, καθώς και η απώλεια της ενδοκρινικής λειτουργίας του δωδεκαδακτύλου.

Κύριες κλινικές εκδηλώσεις:

• έντονο αίσθημα πείνας.
• ίδρωμα;
• ζάλη, μερικές φορές λιποθυμία.
• τρέμουλο των χεριών και των ποδιών, ειδικά των δακτύλων.
• διπλή όραση;
• ερυθρότητα του δέρματος του προσώπου.
• καρδιοχτύπι;
• βουητό στο στομάχι.
• ώθηση για αφόδευση ή συχνές κενώσεις.
• μείωση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.
• μετά το τέλος της επίθεσης, υπάρχει έντονη κόπωση και λήθαργος.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί σοβαρότητας του συνδρόμου ντάμπινγκ:

• ο ήπιος βαθμός χαρακτηρίζεται από επεισοδιακές και βραχυπρόθεσμες κρίσεις αδυναμίας μετά την κατανάλωση γλυκών και γαλακτοκομικών τροφίμων · η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική.
• μέτρια σοβαρότητα - τα παραπάνω συμπτώματα εμφανίζονται φυσικά μετά από κάθε λήψη γλυκών και γαλακτοκομικών πιάτων και επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. η γενική κατάσταση των ασθενών μπορεί να υποφέρει, αλλά δεν υπάρχει έντονος περιορισμός της ικανότητας εργασίας ή απώλεια σωματικού βάρους.
• σοβαρός βαθμός - εκδηλώνεται με πολύ έντονα συμπτώματα, σημαντική διαταραχή της γενικής κατάστασης, απότομη μείωση της απόδοσης, απώλεια σωματικού βάρους, διαταραχή του μεταβολισμού πρωτεϊνών, λιπών, υδατανθράκων, μετάλλων και βιταμινών.

Με την αύξηση του χρόνου μετά την επέμβαση, τα συμπτώματα του συνδρόμου dumping μειώνονται. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Γαστρίτιδα μετά από εκτομή με παλινδρόμηση

Η γαστρίτιδα με παλινδρόμηση μετά από εκτομή προκαλείται από την παλινδρόμηση εντερικού περιεχομένου με χολή στο στομάχι. Η χολή έχει βλαβερή επίδραση στον γαστρικό βλεννογόνο, κάτι που διευκολύνεται επίσης από τη διακοπή της παραγωγής γαστρίνης μετά την αφαίρεση του περιφερικού τμήματος του στομάχου. Η γαστρίτιδα με παλινδρόμηση μετά από εκτομή αναπτύσσεται συχνότερα μετά από χειρουργική επέμβαση γαστρικής εκτομής σύμφωνα με την κατά Bilroth-II.

Κλινικά, η γαστρίτιδα από παλινδρόμηση εκδηλώνεται με θαμπό πόνο στο επιγάστριο, αίσθημα πικρίας και ξηρότητας στο στόμα, ρέψιμο και απώλεια όρεξης. Η FEGDS αποκαλύπτει μια εικόνα ατροφίας της βλεννογόνου μεμβράνης του γαστρικού κολοβώματος με σημάδια φλεγμονής.

Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση μετά από γαστρεντερεκτομή

Η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση εμφανίζεται λόγω ανεπαρκούς λειτουργίας ασφάλισης της καρδιάς. Κατά κανόνα, υπάρχει και γαστρίτιδα από παλινδρόμηση. Σε αυτή την περίπτωση, το εντερικό περιεχόμενο αναμεμειγμένο με χολή απορρίπτεται στον οισοφάγο, προκαλώντας αλκαλική οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. Εκδηλώνεται ως αίσθημα πόνου ή καύσου (πόνος) πίσω από το στέρνο, αίσθημα καούρας. Αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως μετά το φαγητό, αλλά μπορεί να μην σχετίζονται με την πρόσληψη τροφής. Η ξηρότητα και η πικρία στο στόμα, η αίσθηση ότι η τροφή «κολλάει» στο λαιμό, η αίσθηση ενός όγκου είναι συχνά ανησυχητικά. Η διάγνωση της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση επιβεβαιώνεται με οισοφαγοσκόπηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση μπορεί να περιπλακεί από στένωση του οισοφάγου.

Σύνδρομο προσαγωγού βρόχου

Το σύνδρομο προσαγωγού βρόχου χαρακτηρίζεται από στάση του χυμού με ανάμειξη γαστρικού, δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου και χολής στον προσαγωγό βρόχο.

Το πιο συνηθισμένο είναι το σύνδρομο χρόνιας προσαγωγής θηλιάς. Συνήθως προκαλείται από δυσκινησίες του δωδεκαδακτύλου και προσαγωγές θηλιές ή συμφύσεις σε αυτήν την περιοχή.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί σοβαρότητας του συνδρόμου προσαγωγού βρόχου:

• Ο ήπιος βαθμός εκδηλώνεται με σπάνια, ασυνεχή παλινδρόμηση, έμετο με χολή μετά το φαγητό. Η γενική κατάσταση των ασθενών δεν επηρεάζεται σημαντικά.
• Η μέτρια σοβαρότητα χαρακτηρίζεται από πόνο και έντονο αίσθημα βαρύτητας στο σωστό υποχόνδριο και στο επιγάστριο μετά το φαγητό, συχνά εμφανίζεται έμετος με χολή, μετά τον οποίο ο πόνος μπορεί να μειωθεί, αλλά όχι πάντα.

Οι ασθενείς υποκειμενικά έχουν κακή ανοχή στον έμετο και συχνά παραλείπουν γεύματα· το σωματικό βάρος και η απόδοση μειώνονται.

• Ο σοβαρός βαθμός εκδηλώνεται με συχνό και άφθονο έμετο μετά το φαγητό, έντονο πόνο στο επιγάστριο και στο δεξιό υποχόνδριο. Μαζί με τον έμετο, χάνεται μεγάλη ποσότητα χολής και παγκρεατικού υγρού, γεγονός που συμβάλλει σε διαταραχές της πέψης στα έντερα και στην απώλεια βάρους. Η γενική κατάσταση των ασθενών επηρεάζεται σημαντικά και η ικανότητα εργασίας περιορίζεται.

Το σύνδρομο προσαγωγού βρόχου συνήθως αναπτύσσεται εντός του πρώτου έτους μετά την επέμβαση.

Στη διάγνωση του συνδρόμου προσαγωγού βρόχου, η αναμνησία και η ακτινοσκόπηση του στομάχου και των εντέρων παίζουν τεράστιο ρόλο. Σε αυτή την περίπτωση, προσδιορίζεται η μακροχρόνια παρουσία σκιαγραφικού παράγοντα στον προσαγωγό βρόχο της νήστιδας και στο κολόβωμα του δωδεκαδακτύλου.

Σύνδρομο βρόχου Abducens

Το σύνδρομο της απαγωγής θηλιάς είναι μια παραβίαση της βατότητας της απαγωγής θηλιάς που προκαλείται από την προσκολλητική απόφυση. Τα κύρια συμπτώματα είναι ο επαναλαμβανόμενος έμετος (σχεδόν μετά από κάθε γεύμα και συχνά άσχετος με το φαγητό), η προοδευτική απώλεια βάρους και η έντονη αφυδάτωση. Έτσι, η κλινική εικόνα του συνδρόμου της απαγωγής θηλιάς αντιστοιχεί σε υψηλή εντερική απόφραξη.

Σύνδρομο μικρού στομάχου

Το σύνδρομο του λεπτού στομάχου αναπτύσσεται σε περίπου 8% όσων έχουν υποβληθεί σε γαστρική εκτομή και προκαλείται από μείωση του όγκου του στομάχου. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από έντονο αίσθημα βάρους στο επιπόριο, γεμάτο στομάχι ακόμη και μετά από ένα μικρό γεύμα. Συχνά παρατηρείται αμβλύς πόνος στο επιγάστριο, ναυτία, ρέψιμο, ακόμη και έμετος. Το FGDS συνήθως αποκαλύπτει γαστρίτιδα του γαστρικού κολοβώματος.

Καθώς η περίοδος μετά την επέμβαση αυξάνεται, τα κλινικά συμπτώματα του συνδρόμου του μικρού στομάχου μειώνονται.

Μεταβολικές διαταραχές λόγω αφαίρεσης σημαντικού τμήματος του στομάχου

Η πιο εντυπωσιακή εκδήλωση μεταβολικών διαταραχών μετά από γαστρική εκτομή είναι η δυστροφία μετά από γαστρεκτομή. Η ανάπτυξή της προκαλείται από διαταραχή της κινητικής και εκκριτικής λειτουργίας του εκτομημένου στομάχου και εντέρου, διαταραχή της έκκρισης χολής, παγκρεατικού υγρού, σχηματισμό συνδρόμων δυσαπορρόφησης και δυσπεψία. Η δυστροφία μετά από γαστρεκτομή χαρακτηρίζεται από γενική αδυναμία, μειωμένη απόδοση, ξηροδερμία, σημαντική απώλεια βάρους, αναιμία, υποπρωτεϊναιμία, υποχοληστερολαιμία. Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι πολύ χαρακτηριστικές: υποασβεστιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν υπογλυκαιμία. Η μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο οδηγεί σε πόνο στα οστά, τις αρθρώσεις και στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης. Με οξεία ανεπάρκεια ασβεστίου, αναπτύσσεται υποασβεστιαιμική τετανία. Η σοβαρή δυστροφία μετά από εκτομή προδιαθέτει στην ανάπτυξη πνευμονικής φυματίωσης.

Ασθένειες στις οποίες υπήρχε προδιάθεση πριν από τη χειρουργική επέμβαση

Αναστόμωση πεπτικού έλκους

Η ανάπτυξη πεπτικού έλκους της αναστόμωσης προκαλείται από τη διατήρηση κυττάρων που παράγουν γαστρίνη στο κολόβωμα του χειρουργημένου στομάχου, η οποία οδηγεί σε διέγερση της εκκριτικής λειτουργίας του στομάχου. Όξινο γαστρικό περιεχόμενο εισέρχεται στη νήστιδα και προκαλεί την ανάπτυξη πεπτικού έλκους της αναστόμωσης. Η διατήρηση της λειτουργίας σχηματισμού οξέος του στομάχου εξηγείται από τον ανεπαρκή όγκο εκτομής, καθώς και από τη διατήρηση κυττάρων που παράγουν γαστρίνη στον πυθμένα του στομάχου. Ένα πεπτικό έλκος της αναστόμωσης αναπτύσσεται σε άτομα που είχαν έλκος δωδεκαδακτύλου και υψηλή εκκριτική δραστηριότητα του στομάχου πριν από την επέμβαση.

Η διατήρηση των κυττάρων που παράγουν γαστρίνη παρατηρείται μόνο με κλασική γαστρική εκτομή χωρίς βαγοτομή.

Τα κύρια συμπτώματα του πεπτικού έλκους της αναστόμωσης είναι:

• έντονος, επίμονος πόνος στο επιγάστριο ή στην αριστερή επιγαστρική περιοχή, που ακτινοβολεί στην αριστερή ωμοπλάτη ή στην πλάτη.
• σοβαρή καούρα;
• έμετος (διαλείπον σύνδρομο).

Το πεπτικό έλκος της αναστόμωσης ανιχνεύεται εύκολα με ινωδογαστροσκόπηση και ακτινοσκόπηση του στομάχου. Αρκετά συχνά, το πεπτικό έλκος της αναστόμωσης περιπλέκεται από αιμορραγία και διείσδυση (στο μεσεντέριο της νήστιδας, στο εγκάρσιο κόλον, στο σώμα και στην ουρά του παγκρέατος).

Η εμφάνιση έλκους στο γαστρικό κολόβωμα συμβαίνει εξαιρετικά σπάνια.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Καρκίνος του γαστρικού κολοβώματος

Ο καρκίνος του γαστρικού κολοβώματος αναπτύσσεται συχνότερα μετά από γαστρική εκτομή σύμφωνα με το Bilroth-II παρά σύμφωνα με το Bilroth-I, η οποία σχετίζεται με παλινδρόμηση της χολής στο στομάχι. Η αναερόβια χλωρίδα, η οποία μετατρέπει τα νιτρικά άλατα των τροφών σε καρκινογόνες νιτροζαμίνες, παίζει επίσης κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη του καρκίνου του γαστρικού κολοβώματος. Ο καρκίνος του γαστρικού κολοβώματος αναπτύσσεται κατά μέσο όρο 20-25 χρόνια μετά την γαστρική εκτομή, αλλά είναι επίσης δυνατή η πρόωρη ανάπτυξή του. Κατά κανόνα, ο όγκος εντοπίζεται στην περιοχή της γαστρεντεροαναστόμωσης και στη συνέχεια εξαπλώνεται κατά μήκος της ελάσσονος καμπυλότητας του στομάχου στο καρδιακό τμήμα.

Τα κύρια συμπτώματα του καρκίνου του στομάχου είναι:

• συνεχής πόνος στην επιγαστρική περιοχή.
• έντονο αίσθημα βαρύτητας στο επιγάστριο μετά το φαγητό, σάπιο ρέψιμο.
• μείωση ή πλήρης απώλεια όρεξης.
• προοδευτική απίσχνανση του ασθενούς.
• αυξανόμενη αδυναμία;
• ανάπτυξη αναιμίας.
• Η αντίδραση του Γκρέγκερσεν είναι σταθερά θετική.

Ο καρκίνος του γαστρικού κολοβώματος έχει τη μορφή πολύποδα ή έλκους. Για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του γαστρικού κολοβώματος, είναι εξαιρετικά σημαντικό να διεξάγεται έγκαιρα η FGDS με υποχρεωτική βιοψία του γαστρικού βλεννογόνου.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Μετά την εκτομή, ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται υπό ιατρική παρακολούθηση και να υποβάλλεται σε FEGDS 1-2 φορές το χρόνο. Στο μέλλον, η FEGDS πραγματοποιείται όταν εμφανίζονται ή εντείνονται τα «στομαχικά» παράπονα.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]