Διαταραχές μετά τη γαστρο-εκτομή

Σύμφωνα με τα δεδομένα της βιβλιογραφίας, διαταραχές μετά τη γαστρο-εκτομή αναπτύσσονται στο 35-40% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε γαστρική εκτομή. Η πιο κοινή ταξινόμηση αυτών των διαταραχών είναι η ταξινόμηση Alexander-WiUams (1990), σύμφωνα με την οποία διακρίνονται οι ακόλουθες τρεις κύριες ομάδες:

1. Διαταραχή της γαστρικής εκκένωσης ως αποτέλεσμα της εκτομής του πυλωρικού τμήματος και, κατά συνέπεια, της μεταφοράς γαστρικού περιεχομένου και χυμικής τροφής παρακάμπτοντας το δωδεκαδάκτυλο.
2. Μεταβολικές διαταραχές λόγω αφαίρεσης μεγάλου μέρους του στομάχου.
3. Ασθένειες για τις οποίες υπήρχε προδιάθεση πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Διαταραγμένη γαστρική κένωση

Σύνδρομο ντάμπινγκ

Το σύνδρομο ντάμπινγκ είναι μια ασυντόνιστη ροή τροφής στο λεπτό έντερο λόγω της απώλειας της λειτουργίας της δεξαμενής του στομάχου.

Διάκριση μεταξύ του συνδρόμου νωρίς ντάμπινγκ, το οποίο εμφανίζεται αμέσως ή 10-15 λεπτά μετά το φαγητό και αργά, το οποίο αναπτύσσεται 2-3 ώρες μετά το φαγητό.

Σύνδρομο νωρίς ντάμπινγκ

Η παθογένεια του συνδρόμου πρώιμου ντάμπινγκ είναι η ταχεία ροή της ανεπαρκώς επεξεργασμένης χυμικής τροφής στην νήστιδα. Αυτό δημιουργεί μια εξαιρετικά υψηλή οσμωτική πίεση στο αρχικό τμήμα της νήστιδας, η οποία προκαλεί τη ροή υγρού από την κυκλοφορία του αίματος στον αυλό του λεπτού εντέρου και υποογκαιμία. Με τη σειρά της, η υποογκαιμία προκαλεί διέγερση του συμπαθο-επινεφριδικού συστήματος και την είσοδο των κατεχολαμινών στην κυκλοφορία του αίματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι πιθανή σημαντική διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, η οποία συνοδεύεται από την είσοδο ακετυλοχολίνης, σεροτονίνης, κινινών στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτές οι διαταραχές είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη της κλινικής εικόνας του συνδρόμου πρώιμου ντάμπινγκ.

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου πρώιμου ντάμπινγκ:

• η εμφάνιση αμέσως μετά το φαγητό μιας έντονης γενικής αδυναμίας, ναυτίας, σοβαρής ζάλης, αίσθημα παλμών.
• ιδρώνοντας;
• ωχρότητα ή, αντίστροφα, ερυθρότητα του δέρματος.
• ταχυκαρδία (λιγότερο συχνά - βραδυκαρδία).
• μείωση της αρτηριακής πίεσης (αυτό παρατηρείται συχνότερα, αλλά είναι επίσης δυνατή αύξηση).

Αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται, κατά κανόνα, μετά την κατανάλωση μεγάλης ποσότητας φαγητού, ειδικά εκείνων που περιέχουν γλυκά.

Σύνδρομο όψιμου ντάμπινγκ

Η παθογένεια του συνδρόμου ντάμπινγκ συνίσταται στην υπερβολική απόρριψη τροφής, ιδιαίτερα πλούσια σε υδατάνθρακες, στο λεπτό έντερο, απορρόφηση υδατανθράκων στο αίμα, ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας, ροή περίσσειας ινσουλίνης στο αίμα, ακολουθούμενη από ανάπτυξη υπογλυκαιμίας Το Η αύξηση του τόνου του νεύρου του κόλπου, καθώς και η απώλεια της ενδοκρινικής λειτουργίας του δωδεκαδακτύλου, παίζουν σημαντικό ρόλο στην περίσσεια ροής ινσουλίνης στο αίμα.

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις:

• έντονο αίσθημα πείνας.
• ιδρώνοντας;
• ζάλη, μερικές φορές λιποθυμία.
• τρέμοντας τα χέρια και τα πόδια, ειδικά τα δάχτυλα.
• διπλή όραση;
• ερυθρότητα του δέρματος του προσώπου.
• αίσθημα παλμών
• βρυχηθμός στο στομάχι?
• επιθυμία για αφόδευση ή συχνές κοπράνες.
• μείωση της γλυκόζης στο αίμα.
• μετά το τέλος της επίθεσης, έντονη αδυναμία, λήθαργος.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί σοβαρότητας του συνδρόμου ντάμπινγκ:

• ένας ήπιος βαθμός χαρακτηρίζεται από επεισοδιακές και σύντομες κρίσεις αδυναμίας μετά τη λήψη γλυκών και γαλακτοκομικών τροφών. η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική ·
• μέτρια σοβαρότητα - η υποδεικνυόμενη συμπτωματολογία αναπτύσσεται φυσικά μετά από κάθε πρόσληψη γλυκών και γαλακτοκομικών πιάτων, επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα. η γενική κατάσταση των ασθενών μπορεί να υποφέρει, αλλά δεν υπάρχει έντονος περιορισμός της ικανότητας εργασίας και απώλειας βάρους.
• σοβαρός βαθμός - εκδηλώνεται με πολύ έντονα συμπτώματα, σημαντική παραβίαση της γενικής κατάστασης, απότομη μείωση της εργασιακής ικανότητας, μείωση του σωματικού βάρους, παραβίαση πρωτεϊνών, λιπών, υδατανθράκων, μετάλλων, μεταβολισμό βιταμινών.

Με την αύξηση της περιόδου μετά τη χειρουργική επέμβαση, τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ μειώνονται. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Γαστρίτιδα με παλινδρόμηση μετά την εκτομή

Στην προέλευση της γαστρίτιδας παλινδρόμησης μετά την εκτομή, παίζει ρόλο η παλινδρόμηση του εντερικού περιεχομένου με χολή στο στομάχι. Η χολή έχει επιζήμια επίδραση στον γαστρικό βλεννογόνο, η οποία διευκολύνεται επίσης από τη διακοπή της παραγωγής γαστρίνης μετά την αφαίρεση του περιφερικού τμήματος του στομάχου. Η γαστρίτιδα με παλινδρόμηση μετά την εκτομή αναπτύσσεται συχνότερα μετά την επέμβαση γαστρικής εκτομής Billroth-II.

Κλινικά, η γαστρίτιδα με παλινδρόμηση εκδηλώνεται με θαμπό πόνο στο επιγάστριο, αίσθημα πικρίας και ξηροστομίας, ρέψιμο και μειωμένη όρεξη. Όταν το FEGDS αποκαλύπτει μια εικόνα ατροφίας του βλεννογόνου του γαστρικού κούτσουρου με σημάδια φλεγμονής.

Οισοφαγίτιδα με παλινδρόμηση μετά τη γαστρο-εκτομή

Η οισοφαγίτιδα με παλινδρόμηση εμφανίζεται λόγω ανεπαρκούς λειτουργίας του αποφρακτικού συστήματος της καρδίας. Κατά κανόνα, υπάρχει επίσης γαστρίτιδα με παλινδρόμηση. Σε αυτή την περίπτωση, το εντερικό περιεχόμενο με ένα μίγμα χολής ρίχνεται στον οισοφάγο, προκαλώντας αλκαλική παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας. Εκδηλώνεται με αίσθημα πόνου ή καύσου (ωμότητας) πίσω από το στήθος, αίσθημα καούρας. Αυτά τα σημάδια εμφανίζονται συνήθως μετά το φαγητό, αλλά μπορεί να μην σχετίζονται με την πρόσληψη τροφής. Συχνά διαταράσσεται από την ξηρότητα και την πικρία στο στόμα, μια αίσθηση «κολλημένου» φαγητού στο λαιμό, μια αίσθηση ενός σβώλου. Η διάγνωση της οισοφαγίτιδας με παλινδρόμηση επιβεβαιώνεται με οισοφαγοσκόπηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η οισοφαγίτιδα rflux μπορεί να περιπλέκεται από στένωση του οισοφάγου.

Σύνδρομο βρόχου προσαγωγού

Το σύνδρομο βρόγχου προσαγωγού χαρακτηρίζεται από στασιμότητα του κυματισμού με πρόσμιξη γαστρικού, δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου και χολής στον βρόχο του προσαγωγού.

Τις περισσότερες φορές, υπάρχει σύνδρομο χρόνιου βρόχου προσαγωγού. Συνήθως προκαλείται από δυσκινησία του δωδεκαδακτύλου και τους βρόχους του προσαγωγού ή συμφύσεις (συμφύσεις) στην περιοχή αυτή.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί σοβαρότητας του συνδρόμου βρόχου προσαγωγού:

• Ένας ήπιος βαθμός εκδηλώνεται με σπάνια, διαλείπουσα παλινδρόμηση, έμετο με πρόσμιξη χολής μετά το φαγητό. Η γενική κατάσταση των ασθενών δεν επηρεάζεται σημαντικά.
• Η μέτρια σοβαρότητα χαρακτηρίζεται από πόνο και έντονο αίσθημα βάρους στο δεξί υποχόνδριο και το επιγαστρικό μετά το φαγητό, συχνά εμφανίζεται εμετός με χολή, μετά τον οποίο ο πόνος μπορεί να μειωθεί, αλλά όχι πάντα.

Οι ασθενείς υποκειμενικά δεν ανέχονται τον εμετό και συχνά παραλείπουν τα γεύματα. το σωματικό βάρος και η απόδοση μειώνονται.

• Ο σοβαρός βαθμός εκδηλώνεται με συχνό και άφθονο εμετό μετά το φαγητό, έντονο πόνο στο επιγαστρικό και δεξί υποχόνδριο. Μαζί με τον εμετό, χάνεται μεγάλη ποσότητα χολής και παγκρεατικού χυμού, γεγονός που συμβάλλει στη δυσπεψία στα έντερα και την απώλεια σωματικού βάρους. Η γενική κατάσταση των ασθενών είναι σημαντικά μειωμένη, η ικανότητα εργασίας είναι περιορισμένη.

Το σύνδρομο προσαγωγού βρόχου αναπτύσσεται συνήθως εντός του πρώτου έτους μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Η ανάμνηση και η φθοριοσκόπηση του στομάχου και των εντέρων παίζουν τεράστιο ρόλο στη διάγνωση του συνδρόμου προσαγωγού βρόχου. Σε αυτή την περίπτωση, προσδιορίζεται η μακροχρόνια παραμονή του παράγοντα αντίθεσης στον βρόχο του προσαγωγού της νήστιδας και του κορμού του δωδεκαδακτύλου.

Σύνδρομο βρόχου απαγωγής

Το σύνδρομο βρόχου απαγωγής είναι παραβίαση της βατότητας του βρόχου απαγωγής που προκαλείται από τις συμφύσεις. Τα κύρια συμπτώματα είναι ο επαναλαμβανόμενος εμετός (σχεδόν μετά από κάθε γεύμα και συχνά χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το φαγητό), η προοδευτική απώλεια βάρους και η έντονη αφυδάτωση. Έτσι, η κλινική εικόνα του συνδρόμου βρόχου απαγωγής αντιστοιχεί σε υψηλή εντερική απόφραξη.

Σύνδρομο μικρού στομάχου

Το σύνδρομο του μικρού στομάχου αναπτύσσεται σε περίπου 8% αυτών που υποβλήθηκαν σε γαστρική εκτομή και προκαλείται από μείωση του όγκου του στομάχου. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από έντονο αίσθημα βάρους στην επιπορία, γεμάτο στομάχι ακόμη και μετά από ένα μικρό γεύμα. Συχνά παρατηρούνται θαμπός επιγαστρικός πόνος, ναυτία, ρέψιμο και ακόμη και έμετος. Όταν ανιχνεύεται FEGDS, κατά κανόνα, γαστρίτιδα του κούτσουρου του στομάχου.

Καθώς η περίοδος μετά την επέμβαση αυξάνεται, τα κλινικά σημεία του συνδρόμου μικρού στομάχου μειώνονται.

Μεταβολικές διαταραχές λόγω αφαίρεσης μεγάλου μέρους του στομάχου

Η πιο εντυπωσιακή εκδήλωση μεταβολικών διαταραχών μετά από γαστρική εκτομή είναι η δυστροφία μετά τη γαστρο-εκτομή. Η ανάπτυξή του οφείλεται σε διαταραχή της κινητικής και εκκριτικής λειτουργίας του στομαχίου και των εντέρων που έχουν αφαιρεθεί, μειωμένη απέκκριση της χολής, παγκρεατικός χυμός, σχηματισμός συνδρόμων δυσαπορρόφησης και δυσπεψίας. Η δυστροφία μετά τη γαστρο-εκτομή χαρακτηρίζεται από γενική αδυναμία, μειωμένη απόδοση, ξηροδερμία, σημαντική απώλεια βάρους, αναιμία, υποπρωτεϊναιμία, υποχοληστερολαιμία. Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι πολύ χαρακτηριστικές: υπασβεστιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν υπογλυκαιμία. Η μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο οδηγεί σε πόνο στα οστά, στις αρθρώσεις, στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης. Με απότομη έλλειψη ασβεστίου, αναπτύσσεται υποασβεστιαιμική τετάνια. Η σοβαρή δυστροφία μετά την εκτομή προδιαθέτει για ανάπτυξη πνευμονικής φυματίωσης.

Ασθένειες για τις οποίες υπήρχε προδιάθεση πριν από τη χειρουργική επέμβαση

Αναστόμωση πεπτικού έλκους

Η ανάπτυξη πεπτικού έλκους της αναστόμωσης οφείλεται στη διατήρηση των κυττάρων που παράγουν γαστρίνη στο κούτσουρο του χειρουργημένου στομάχου, γεγονός που οδηγεί σε διέγερση της εκκριτικής λειτουργίας του στομάχου. Τα όξινα γαστρικά περιεχόμενα εισέρχονται στη νήστιδα και προκαλούν την ανάπτυξη πεπτικών ελκών της αναστόμωσης. Η διατήρηση της όξινης λειτουργίας του στομάχου εξηγείται από τον ανεπαρκή όγκο εκτομής, καθώς και από τη διατήρηση των κυττάρων που παράγουν γαστρίνη στον πυθμένα του στομάχου. Το πεπτικό έλκος της αναστόμωσης αναπτύσσεται σε άτομα που είχαν έλκος δωδεκαδακτύλου πριν από τη χειρουργική επέμβαση και υψηλή εκκριτική δραστηριότητα του στομάχου.

Η διατήρηση των κυττάρων που παράγουν γαστρίνη παρατηρείται μόνο με κλασική εκτομή του στομάχου χωρίς βαγοτομή.

Τα κύρια συμπτώματα του πεπτικού έλκους της αναστόμωσης είναι:

• έντονος, επίμονος πόνος στο επιγάστριο ή στην αριστερή επιγαστρική περιοχή, που εκπέμπεται στην αριστερή ωμοπλάτη ή στην πλάτη.
• σοβαρή καούρα
• έμετος (διαλείπον σύνδρομο).

Το πεπτικό έλκος της αναστόμωσης ανιχνεύεται καλά με ινογαστροσκόπηση και φθοριοσκόπηση του στομάχου. Πολύ συχνά, ένα πεπτικό έλκος της αναστόμωσης περιπλέκεται από αιμορραγία και διείσδυση (στο μεσεντέριο της νήστιδας, στο εγκάρσιο κόλον, στο σώμα και στην ουρά του παγκρέατος).

Η εμφάνιση ελκών στο κούτσουρο του στομάχου είναι εξαιρετικά σπάνια.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Καρκίνος στομάχου

Ο καρκίνος του κολοβώματος του στομάχου αναπτύσσεται συχνότερα μετά την εκτομή του στομάχου σύμφωνα με τον Billroth-II παρά σύμφωνα με τον Billroth-I, ο οποίος σχετίζεται με παλινδρόμηση της χολής στο στομάχι. Η αναερόβια χλωρίδα παίζει επίσης ρόλο στην ανάπτυξη καρκίνου του γαστρικού κούτσουρου, μετατρέποντας τα νιτρικά των τροφίμων σε καρκινογόνες νιτροζαμίνες. Ο καρκίνος του γαστρικού κούτσουρου αναπτύσσεται κατά μέσο όρο 20-25 χρόνια μετά τη γαστρική εκτομή, αλλά είναι πιθανό, φυσικά, και νωρίτερη ανάπτυξη. Κατά κανόνα, ο όγκος εντοπίζεται στην περιοχή της γαστρεντεροαναστομώσεως και στη συνέχεια εξαπλώνεται κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου στο καρδιακό τμήμα.

Τα κυριότερα συμπτώματα του γαστρικού καρκίνου είναι:

• επίμονος πόνος στην επιγαστρική περιοχή.
• έντονο αίσθημα βάρους στο επιγαστρίου μετά το φαγητό, ρέψιμο σάπιο.
• μείωση ή πλήρης εξαφάνιση της όρεξης ·
• προοδευτική εξάντληση του ασθενούς ·
• αυξανόμενη αδυναμία ·
• ανάπτυξη αναιμίας ·
• Η σταθερά θετική αντίδραση του Gregersen.

Ο καρκίνος του κούτσουρου του στομάχου έχει τη μορφή πολύποδα ή έλκους. Για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του γαστρικού κούτσουρου, είναι εξαιρετικά σημαντικό να διεξάγεται FEGDS εγκαίρως με υποχρεωτική βιοψία του γαστρικού βλεννογόνου.

[15], [16], [17],

Ο ασθενής μετά την εκτομή πρέπει να βρίσκεται σε ιατρική παρατήρηση και να υποβάλλεται σε FEGDS 1-2 φορές το χρόνο. Στο μέλλον, το FEGDS πραγματοποιείται όταν εμφανίζεται ή εντείνεται «γαστρικές» καταγγελίες.

[18], [19], [20], [21]