Διάγνωση της φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων

Διαφορική διάγνωση

Η φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων πρέπει να διαφοροποιείται από παθολογικές αλλαγές στο μεσοθωράκιο και τη ρίζα του πνεύμονα μη φυματιώδους αιτιολογίας. Έχουν περιγραφεί περισσότερες από 30 ασθένειες αυτής της περιοχής που ανιχνεύονται με ακτινογραφία. Γενικά, μπορούν να χωριστούν σε τρεις κύριες ομάδες:

• ογκοειδείς αλλοιώσεις των μεσοθωρακικών οργάνων.
• μη ειδική αδενοπάθεια;
• ανωμαλίες στην ανάπτυξη των αιμοφόρων αγγείων των θωρακικών οργάνων.

Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ανατομική δομή του μεσοθωρακίου με ακτίνες Χ. Ως μέρος της θωρακικής κοιλότητας, το μεσοθωράκιο περιορίζεται μπροστά από το οπίσθιο τοίχωμα του στέρνου και των πλευρικών χόνδρων, πίσω από τη σπονδυλική στήλη, στα πλάγια από τα μέσα πλευρικά στρώματα, κάτω από το διάφραγμα και πάνω από το θωρακικό άνοιγμα.

Τα παιδιά με παθήσεις του πρόσθιου και οπίσθιου μεσοθωρακίου παραπέμπονται για εξέταση σε ιδρύματα φυματίωσης λόγω υποψίας ειδικής διεργασίας στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες. Συνήθως πρόκειται για παιδιά που έχουν έρθει σε επαφή με ασθενή με ενεργό φυματίωση ή με αλλαγές στην ευαισθησία στη φυματίνη. Το Virage, οι υπερεργικές φυματινικές αντιδράσεις, η αύξηση του μεγέθους των βλατίδων κατά περισσότερο από 6 mm σύμφωνα με τη δοκιμασία Mantoux με 2 TE υποδηλώνουν λοίμωξη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ακτινολογικά τεκμηριωμένη επέκταση της μεσοθωρακικής σκιάς ερμηνεύεται με σαφήνεια - υποψία φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων. Ο εντοπισμός του σχηματισμού στο πρόσθιο ή οπίσθιο μεσοθωράκιο μας επιτρέπει να αποκλείσουμε μια συγκεκριμένη διεργασία στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, οι οποίοι συνήθως βρίσκονται στο κεντρικό μεσοθωράκιο.

Τα ακόλουθα μπορούν να αποδοθούν στους ογκομετρικούς σχηματισμούς που επηρεάζουν τα όργανα του μεσοθωρακίου και προκαλούν δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση με φυματιώδη βρογχίτιδα στα παιδιά: υπερπλασία του θύμου αδένα, θυμώματα, δερμοειδείς κύστεις και τερατώματα, νευρογενείς σχηματισμοί, λεμφογρονουλωμάτωση, λεμφοκυτταρική λευχαιμία, σάρκωμα και σαρκοείδωση. Τις περισσότερες φορές, είναι απαραίτητο να διακρίνουμε τη φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων από τις μεσοθωρακικές μορφές συστηματικών αλλοιώσεων, τα καλοήθη και κακοήθη λεμφώματα (θωρακική σαρκοείδωση, λεμφογρονουλωμάτωση, λεμφοκυτταρική λευχαιμία, λεμφοσάρκωμα), φλεγμονώδη μη ειδική αδενοπάθεια (αντιδραστική και ιογενής).

Υπερπλασία θύμου αδένα, θυμώματα. Η υπερπλασία του θύμου αδένα εμφανίζεται στη βρεφική και πρώιμη παιδική ηλικία. Ο όρος "θύμωμα" καλύπτει όλους τους τύπους όγκων και κύστεων του θύμου αδένα. Σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων, οι αλλοιώσεις του θύμου αδένα είναι ασυμπτωματικές. Καθώς αναπτύσσεται η καρκινική διαδικασία, εμφανίζονται κλινικές εκδηλώσεις - συμπτώματα πίεσης σε παρακείμενα όργανα, καθώς και συμπτώματα ορμονικής δραστηριότητας. Ακτινογραφικά, το θύμωμα εμφανίζεται ως επέκταση του μεσοθωρακίου στη μία ή και στις δύο πλευρές. Πιο συχνά, βρίσκεται ασύμμετρα. Η προτιμώμενη εντόπιση είναι τα άνω και μεσαία τμήματα του πρόσθιου μεσοθωρακίου. Στην ακτινογραφία, το θύμωμα, κατά κανόνα, μπορεί να ανιχνευθεί από το επίπεδο της κλείδας, γεμίζει τον οπισθοστερνικό χώρο και, στενεύοντας προς τα κάτω, ανάλογα με το μέγεθος, μπορεί να επεκταθεί στο διάφραγμα. Η σκιά είναι ομοιόμορφη, έχει ένα αιχμηρό περίγραμμα, ελαφρώς κυρτό προς τον πνευμονικό ιστό. Όταν οι διευρυμένοι λοβοί μετατοπίζονται προς τη μία πλευρά, το διευρυμένο μεσοθωράκιο έχει δικυκλικό χαρακτήρα. Το μέγεθος και το σχήμα των λοβών του θύμου αδένα που έχουν μετασχηματιστεί από τον όγκο ποικίλλουν σημαντικά. Η βιβλιογραφία υποδεικνύει πιθανή κυματοειδή μορφή των περιγραμμάτων και σχήμα αχλαδιού, καθώς και εγκλείσματα αλάτων ασβεστίου. Αυτό δημιουργεί ομοιότητα με την υπερπλασία των ενδοθωρακικών λεμφαδένων. Η τοπική διάγνωση είναι καθοριστικής σημασίας για τη διαφοροποίηση.

Οι δερμοειδείς κύστεις και τα τερατώματα εντοπίζονται επίσης στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Οι δερμοειδείς κύστεις είναι ελαττώματα της εμβρυϊκής ανάπτυξης - παράγωγα του εκτοδέρματος. Συνεπώς, σε αυτές βρίσκονται στοιχεία όπως το δέρμα, τα μαλλιά, ο ιδρώτας και οι σμηγματογόνοι αδένες. Στοιχεία και των τριών βλαστικών στρωμάτων - εκτοδέρματος, μεσοδέρματος και ενδοδερμίου (δέρμα με τα εξαρτήματά του, μύες, νευρικός και οστικός ιστός, ακόμη και στοιχεία μεμονωμένων οργάνων - δόντια, γνάθοι κ.λπ.) βρίσκονται στα τερατώματα. Οι δερμοειδείς κύστεις και τα τερατώματα, κατά κανόνα, δεν εκδηλώνονται κλινικά, συνήθως αναγνωρίζονται με ακτινογραφία. Η τυπική εντόπιση των τερατωμάτων είναι το μεσαίο τμήμα του πρόσθιου μεσοθωράκιου. Οι δερμοειδείς κύστεις χαρακτηρίζονται από πολύ αργή ανάπτυξη. Ο καθοριστικός παράγοντας στη διάγνωση είναι η εμφάνιση εγκλεισμάτων οστικού ιστού (για παράδειγμα, δόντια, θραύσματα γνάθου, φάλαγγες). Ελλείψει τεκμηριωμένων εγκλεισμάτων, η ακτινογραφία αντιστοιχεί σε καλοήθη όγκο.

Οι νευρογενείς όγκοι είναι οι πιο συνηθισμένοι όγκοι και κύστεις του μεσοθωρακίου. Εμφανίζονται σε όλες τις ηλικίες, συμπεριλαμβανομένων των νεογνών. Συχνότερα, πρόκειται για νευρινώματα - καλοήθεις όγκοι που αναπτύσσονται από κύτταρα Schwann. Τα κακοήθη νευρινώματα αναπτύσσονται σπάνια. Τα κλινικά συμπτώματα των νευρινωμάτων είναι ασυνήθιστα, η πορεία τους είναι μακρά, ασυμπτωματικά. Συχνότερα ανιχνεύονται κατά την προληπτική ακτινογραφία. Ακτινογραφία:

• Σε μια άμεση ακτινογραφία, ένας όγκος ανιχνεύεται παρασπονδυλικά στην κοστοσπονδυλική γωνία, η οποία, κατά κανόνα, έχει σχήμα επιμήκους ημι-οβάλ, με μια ευρεία βάση δίπλα στη σπονδυλική στήλη:
• Στην πλάγια εικόνα, η σκιά του όγκου έχει επίσης μια ευρεία βάση δίπλα στη σπονδυλική στήλη και η κυρτότητά της είναι στραμμένη προς τα εμπρός.

Ο ρυθμός ανάπτυξης των νευρινωμάτων μπορεί επίσης να ποικίλλει. Η δομή της σκιάς είναι ομοιόμορφη, τα περιγράμματα είναι καθαρά, μερικές φορές αμυδρά ανώμαλα. Τα νευρινώματα δεν πάλλονται και δεν κινούνται όταν αλλάζει η θέση του σώματος του εξεταζόμενου ατόμου.

Σαρκοείδωση. Η φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων διαφοροποιείται από τη σαρκοείδωση σταδίου Ι. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η σαρκοείδωση είναι μια χρόνια ασθένεια ασαφούς αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από βλάβη στο λεμφικό σύστημα, τα εσωτερικά όργανα και το δέρμα με σχηματισμό ειδικών κοκκιωμάτων που περιβάλλονται από ένα στρώμα υαλίνωσης. Οι ενδοθωρακικοί λεμφαδένες επηρεάζονται στο 100% των περιπτώσεων, ενώ άλλα όργανα επηρεάζονται λιγότερο συχνά. Η σαρκοείδωση εμφανίζεται σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους. Οι κλινικές εκδηλώσεις της σαρκοείδωσης ποικίλλουν. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ασθένεια είναι ασυμπτωματική και ανιχνεύεται τυχαία - κατά τη διάρκεια ακτινογραφικής εξέτασης. Στο 20% των περιπτώσεων, είναι πιθανή μια οξεία έναρξη, συνοδευόμενη από σύνδρομο Löfgren (αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-39 ° C, οζώδες ερύθημα, πόνος στις αρθρώσεις και ενδοθωρακική αδενοπάθεια). Μερικοί ασθενείς έχουν υποξεία έναρξη με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος σε υποφλέβια επίπεδα, ξηρό βήχα, γενική αδυναμία και πόνο στις αρθρώσεις. Ορισμένα σημεία διακρίνουν τη φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων από τη σαρκοείδωση. Η σαρκοείδωση χαρακτηρίζεται από φυματινική ανεργία - στο 85-90% των περιπτώσεων, οι αντιδράσεις φυματίνης είναι αρνητικές, ενώ στη φυματιώδη βρογχοαδενίτιδα είναι θετικές. Σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, η σαρκοείδωση είναι λανθάνουσα, χωρίς έντονες κλινικές εκδηλώσεις. Στο αιμόγραμμα της σαρκοείδωσης, παρατηρούνται μερικές φορές λευκοπενία και λεμφοπενία, μονοκυττάρωση, ηωσινοφιλία με φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη ΤΚΕ. Στον ορό του αίματος - αύξηση της περιεκτικότητας σε γάμμα σφαιρίνες και αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα και τα ούρα. Η ακτινογραφική εικόνα της σαρκοείδωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων χαρακτηρίζεται, με σπάνιες εξαιρέσεις, από την αμφοτερόπλευρη συμμετρική διεύρυνση και την έντονη οριοθέτηση. Ο βαθμός διεύρυνσης είναι σημαντικός, όπως η αδενομεγαλία. Οι δομικές ανωμαλίες είναι της ίδιας φύσης και δεν υπάρχουν αλλαγές στο πνευμονικό πρότυπο γύρω από τις ρίζες. Σε περίπτωση σημαντικών διαγνωστικών δυσκολιών, ενδείκνυται βιοψία, εάν είναι δυνατόν, των περιφερειακών λεμφαδένων. Εάν απουσιάζουν, πραγματοποιείται μεσοθωρακοσκόπηση με βιοψία. Η ιστολογική εξέταση των σαρκοειδικών κοκκιωμάτων χαρακτηρίζεται από μονομορφισμό, έχουν το ίδιο μέγεθος, σχήμα και δομή. Τα κοκκιώματα αποτελούνται από επιθηλιοειδή κύτταρα. Σε αντίθεση με τη φυματίωση, τα κέντρα των κοκκιωμάτων δεν παρουσιάζουν νέκρωση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να συναντηθούν γιγαντιαία κύτταρα του κυτταρικού τύπου Pirogov-Langhans. Τα κοκκιώματα οριοθετούνται από τον περιβάλλοντα ιστό από ένα όριο δικτυωτών ινών και υαλώδους ιστού. Το τυπικό στέλεχος λευκοκυττάρων της φυματίωσης απουσιάζει.

Λεμφογρονουλωμάτωση. Οι κλινικές και ακτινολογικές εκδηλώσεις της φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων είναι παρόμοιες με τη λεμφογρονουλωμάτωση. Συμπτώματα όπως απώλεια βάρους, αδυναμία, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος σε υποπυρετικό και πυρετικό αριθμό, ακτινογραφικά προσδιορισμένοι διευρυμένοι ενδοθωρακικοί λεμφαδένες, εντοπίζονται και στις δύο ασθένειες. Στη λεμφογρονουλωμάτωση, λόγω της ανάπτυξης του συνδρόμου ανοσολογικής ανεπάρκειας, οι αντιδράσεις φυματίνης είναι αρνητικές ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η νόσος προηγήθηκε θετικής ευαισθησίας στη φυματίνη. Οι περιφερικοί λεμφαδένες στη λεμφογρονουλωμάτωση επηρεάζονται στο 90-95% των περιπτώσεων και προσδιορίζονται κυρίως στις αυχενικές και υπερκλείδιες περιοχές. Σε αντίθεση με τη φυματίωση, μπορούν να φτάσουν σε σημαντικά μεγέθη, να έχουν ξυλώδη πυκνότητα, να μην συγχωνεύονται με τον περιβάλλοντα ιστό και συνήθως δεν υπόκεινται σε πυώδη τήξη. Η λεμφογρονουλωμάτωση χαρακτηρίζεται από αναιμία, λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλία και προοδευτική λεμφοπενία, ηωσινοφιλία. Η φυματίωση δεν χαρακτηρίζεται από αλλαγές στο ερυθρό αίμα, η λευκοκυττάρωση είναι λιγότερο έντονη, η λεμφοκυττάρωση είναι δυνατή. Η ακτινογραφία της λεμφογρονουλωμάτωσης αποκαλύπτει υπερπλασία λεμφαδένων που μοιάζουν με όγκο, ο βαθμός αύξησής τους είναι σημαντικός. Η διαδικασία, κατά κανόνα, έχει συμμετρική κατανομή. Η δομή των λεμφαδένων που έχουν μετασχηματιστεί από τον όγκο είναι ομοιόμορφη. Το άνω μεσοθωράκιο φαίνεται διευρυμένο, με σαφή πολυκυκλικά περιγράμματα.

Η βρογχολογική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει έμμεσα σημάδια διόγκωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, ενώ η φυματιώδης βρογχοαδενίτιδα μπορεί να εμφανίσει ειδική παθολογία στους βρόγχους και περιορισμένη καταρροϊκή ενδοβρογχίτιδα. Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει πολυμορφική κυτταρική σύνθεση υπέρ της λεμφοκοκκιωμάτωσης: ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα, πλάσμα και δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα, και προσδιορίζεται ένα αρκετά υψηλό ποσοστό ηωσινοφίλων. Η παρουσία κυττάρων Berezovsky-Sternberg επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Σάρκωμα. Η διεύρυνση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων στη λεμφοκυτταρική λευχαιμία και το σάρκωμα μπορεί επίσης να προσομοιώσει την εικόνα της φυματιώδους βρογχοαδενίτιδας. Σε αντίθεση με τη φυματίωση, οι αντιδράσεις φυματίνης είναι αρνητικές. Το λευκογράφημα έχει μεγάλη σημασία. Η λευχαιμία χαρακτηρίζεται από απότομη αύξηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων. Εκτός από τα φυσιολογικά λεμφοκύτταρα, οι νεαρές και παθολογικές μορφές τους, τα βλαστικά κύτταρα προσδιορίζονται στο επίχρισμα. Η διάγνωση διευκρινίζεται με παρακέντηση του στέρνου και εξέταση του μυελού των οστών που λαμβάνεται με τρεπανοβιοψία. Οι λεμφαδένες διευρύνονται ανάλογα με τον τύπο του όγκου. Η ανάπτυξη λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας στην παιδική ηλικία και την εφηβεία οδηγεί, κατά κανόνα, στη συμμετοχή όλων των ομάδων ενδοθωρακικών λεμφαδένων στη διαδικασία, σχηματίζοντας μεγάλα συμμετρικά συσσωματώματα ομοιογενούς δομής με σαφή πολυκυκλικά περιγράμματα. Η ταχεία εξέλιξη της νόσου μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο συμπίεσης με μειωμένη βρογχική βατότητα και συμπίεση της άνω κοίλης φλέβας. Αιματολογική εξέταση - μυελογράφημα, τρεπανοβιοψία - έχει καθοριστική σημασία στη διάγνωση. Η διακριτική αναγνώριση του σαρκώματος από τη φυματίωση διευκολύνεται από το σημάδι της συμμετρικής βλάβης, της σημαντικής αύξησης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων με ομοιόμορφη δομή και της ταχείας ανάπτυξης, η οποία είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική των παιδιών και των εφήβων.

Μη ειδική λεμφαδενοπάθεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων θα πρέπει να διαφοροποιείται από μη ειδικές ασθένειες που συνοδεύονται από σύνδρομο ενδοθωρακικής λεμφαδενοπάθειας: ιλαρά, κοκκύτη, ιογενείς λοιμώξεις. Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση προκύπτει συχνότερα σε ένα παιδί που έχει μολυνθεί με MBT. Τα παιδιά με μη ειδική λεμφαδενοπάθεια στο ιστορικό συνήθως έχουν συχνές οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, ασθένειες των ΩΡΛ οργάνων. Στην κλινική κατάσταση του παιδιού, παρατηρούνται αλλαγές στην αντιδραστικότητα, που εμφανίζονται ως αλλεργικά σύνδρομα ή διάθεση. Η ακτινογραφία διαπιστώνει ότι ο βαθμός διεύρυνσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων είναι μεγαλύτερος από τον τυπικό για τη φυματίωση. Η δομή των λεμφαδένων είναι ομοιογενής. Στην οξεία περίοδο, παρατηρείται διάχυτη αύξηση του πνευμονικού προτύπου, που προκαλείται από υπεραιμία, διάμεσο οίδημα. Η δυναμική παρατήρηση υποδηλώνει υποστροφή της διαδικασίας σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα. Η διαγνωστική τραχειοβρογχοσκόπηση σε ασθενείς με μη ειδική ενδοθωρακική λεμφαδενοπάθεια συνήθως αποκαλύπτει μια βρογχολογική εικόνα διάχυτης μη ειδικής ενδοβρογχίτιδας. Η συγκεκριμένη αδενοπάθεια περιπλέκεται από περιορισμένες διεργασίες στους βρόγχους - φυματίωση σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξής της ή καταρροϊκή ενδοβρογχίτιδα. Κατά κανόνα, τέτοια παιδιά συχνά συμβουλεύονται γιατρό με παράπονα πανομοιότυπα με φυματιώδη δηλητηρίαση (μακροχρόνια υποπυρετική κατάσταση), συχνές οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, ξηρό βήχα, μειωμένη όρεξη, υπνηλία κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]