Αναπνευστική ανεπάρκεια: διάγνωση

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια πάθηση κατά την οποία το αναπνευστικό σύστημα δεν παρέχει επαρκή ανταλλαγή αερίων, που σημαίνει ότι το σώμα δεν λαμβάνει αρκετό οξυγόνο, δεν απομακρύνει διοξείδιο του άνθρακα ή και τα δύο. Στην κλινική διάγνωση, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ της «δύσπνοιας» ως υποκειμενικού συμπτώματος και της «αναπνευστικής ανεπάρκειας» ως αντικειμενικής διαταραχής που επιβεβαιώνεται με μετρήσεις. [1]

Στην πρακτική εργασία, δύο βασικά βιολογικά σημεία αναφοράς χρησιμοποιούνται συχνότερα: η υποξαιμία αντιστοιχεί συνήθως σε μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα κάτω από 60 mmHg και η υπερκαπνία σε μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα πάνω από 45 mmHg. Αυτά τα όρια δεν αντικαθιστούν την κλινική κρίση, αλλά βοηθούν στην τυποποίηση των αποφάσεων όσον αφορά την αναπνευστική ανεπάρκεια και όχι απλώς «σοβαρή δύσπνοια». [2]

Η διάγνωση θα πρέπει να απαντά σε τρία ερωτήματα. 1) Πόσο σοβαρή είναι η πάθηση και υπάρχει κίνδυνος αναπνευστικής ανακοπής; 2) Ποια είναι η υποκείμενη αιτία: έλλειψη οξυγόνου, κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα ή και τα δύο; 3) Ποια είναι η υποκείμενη αιτία: πνευμονικό παρέγχυμα, βρόγχοι, καρδιά και αιμοφόρα αγγεία, κεντρικό νευρικό σύστημα, αναπνευστικοί μύες ή μεταβολικοί παράγοντες. [3]

Το κύριο λάθος στη διαχείριση τέτοιων ασθενών είναι η έναρξη με «εξέταση όμορφων τεστ» αντί για σταθεροποίηση και βασική αξιολόγηση. Οι τρέχουσες οδηγίες για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών δίνουν έμφαση στην προτεραιότητα των κλινικών σημείων της σοβαρότητας, του αναπνευστικού ρυθμού και του κορεσμού οξυγόνου, ακολουθούμενες από επιλεκτικές μελέτες, οι οποίες στην πραγματικότητα αλλάζουν την προσέγγιση. [4]

Πίνακας 1. Τύποι αναπνευστικής ανεπάρκειας και βασικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση

Τύπος	Κύρια παράβαση	Τι παρατηρείται συχνότερα στα αέρια του αίματος;	Συχνοί μηχανισμοί
Υποξαιμικό	Έλλειψη οξυγόνου	PaO2 κάτω από 60 mmHg, το διοξείδιο του άνθρακα μπορεί να είναι φυσιολογικό ή μειωμένο	Πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, ατελεκτασία, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας
Υπερκαπνικό	Κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα	PaCO2 πάνω από 45 mmHg, συχνά με οξέωση στην οξεία φάση	Επιδείνωση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, αναπνευστική καταστολή, αδυναμία των αναπνευστικών μυών
Μικτός	Και οι δύο μηχανισμοί	Τόσο το οξυγόνο όσο και το διοξείδιο του άνθρακα είναι χαμηλά.	Σοβαρή επιδείνωση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, σοβαρή πνευμονία λόγω υποαερισμού

Πηγή για όρια και τύπους: NCBI Bookshelf. [5]

Βήμα 1: Αρχική εξέταση και αξιολόγηση της σοβαρότητας

Η αρχική αξιολόγηση ξεκινά με τα κλινικά σημεία, καθώς η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να εξελιχθεί ταχύτερα από ό,τι μπορούν να πραγματοποιηθούν οι εξετάσεις. Η βατότητα των αεραγωγών, η λεκτική ικανότητα, το επίπεδο συνείδησης, η σοβαρότητα των μεσοπλεύριων συστολών και η εμπλοκή των επικουρικών μυών αξιολογούνται αμέσως. [6]

Ο αναπνευστικός ρυθμός είναι ένα από τα ισχυρότερα «σήματα κινδύνου». Οι οδηγίες για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας υποδεικνύουν ότι η ταχύπνοια μεγαλύτερη από 25 αναπνοές ανά λεπτό και τα σημάδια αναπνευστικής κόπωσης (θωρακοκοιλιακή ασυγχρονία, αδυναμία ομιλίας σε ολόκληρες προτάσεις) θα πρέπει να εντοπίζονται ενεργά κατά την αρχική επαφή και τη διαλογή. [7]

Τα σημάδια της απορύθμισης της ισορροπίας αξιολογούνται ξεχωριστά: έντονη εφίδρωση, περιφερική κυάνωση, σύγχυση, βραδυκαρδία λόγω υποξίας και αυξανόμενη υπνηλία. Μια σημαντική κλινική λεπτομέρεια: η απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών μπορεί να προκαλέσει δυνατούς αναπνευστικούς ήχους και βαριά αναπνοή ακόμη και πριν εμφανιστεί εμφανής υποξαιμία, επομένως ο «φυσιολογικός κορεσμός οξυγόνου κατά τη στιγμή της εξέτασης» δεν αποκλείει πάντα μια απειλή. [8]

Το επίπεδο παρακολούθησης καθορίζεται με βάση τη σοβαρότητα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, απαιτείται συνεχής παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, συμπεριλαμβανομένου του αναπνευστικού ρυθμού, του κορεσμού οξυγόνου, της αρτηριακής πίεσης και του επιπέδου συνείδησης. Οι οδηγίες τονίζουν συγκεκριμένα την ανάγκη μέτρησης του αναπνευστικού ρυθμού για τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα, όχι μόνο με το μάτι, καθώς τα σφάλματα στη μέτρηση του αναπνευστικού ρυθμού είναι συνηθισμένα και οδηγούν σε υποεκτίμηση του κινδύνου. [9]

Πίνακας 2. Σημάδια σοβαρότητας που απαιτούν ταχεία διάγνωση και αυξημένη παρακολούθηση

Σημείο	Γιατί είναι σημαντικό;	Τι σημαίνει συνήθως;
Αναπνευστικός ρυθμός μεγαλύτερος από 25 ανά λεπτό	Δείκτης υψηλού κινδύνου για επιδείνωση	Αυξημένο αναπνευστικό φορτίο
Αδυναμία ομιλίας με ολοκληρωμένες προτάσεις	Σημάδι σοβαρής αναπνευστικής δυσχέρειας	Έλλειψη αερισμού και κόπωση
Θωρακοκοιλιακή ασυγχρονία	Ένα σημάδι κόπωσης των αναπνευστικών μυών	Κίνδυνος αναπνευστικής εξάντλησης
Σύγχυση, υπνηλία	Είναι πιθανή η υπερκαπνία ή η υποξία	Κίνδυνος αναπνευστικής καταστολής
Περιφερική κυάνωση, έντονη εφίδρωση	Δείκτες σοβαρής υποξίας και στρες	Κίνδυνος απορύθμισης

Πηγή: Οδηγίες για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. [10]

Βήμα 2: Αξιολόγηση οξυγόνωσης στο κρεβάτι του ασθενούς

Η παλμική οξυμετρία είναι το κύριο γρήγορο εργαλείο για την αξιολόγηση της οξυγόνωσης επειδή είναι μη επεμβατική και παρέχει μια συνεχή τάση. Οι κατευθυντήριες γραμμές για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας σημειώνουν ότι ο κορεσμός οξυγόνου στο περιφερικό αίμα είναι συχνά επαρκής για μια αρχική αξιολόγηση της κατάστασης οξυγόνου και την ανάγκη για περαιτέρω παρέμβαση. [11]

Υπάρχει μια πρακτική κατευθυντήρια γραμμή χρήσιμη για τη διάγνωση: σε έναν ασθενή που αναπνέει αέρα δωματίου, ένας κορεσμός άνω του 96% καθιστά απίθανο το PaO2 να πέσει κάτω από 60 mmHg. Για ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ένας κορεσμός άνω του 92% καθιστά επίσης απίθανη τη σημαντική υποξαιμία. Αυτά τα όρια βοηθούν στον προσδιορισμό του πότε μπορεί να αποφευχθεί η δειγματοληψία αρτηριακού αίματος μόνο για οξυγόνο, εάν η κλινική εικόνα είναι σταθερή. [12]

Είναι σημαντικό να ερμηνεύεται ο κορεσμός οξυγόνου σε συνδυασμό με την κατάσταση οξυγόνου του ασθενούς και τον κίνδυνο υπερκαπνίας. Οι οδηγίες για την επείγουσα παροχή οξυγόνου συνιστούν στόχο κορεσμού 94%-98% για τους περισσότερους ασθενείς με οξεία νόσο και 88%-92% για όσους διατρέχουν κίνδυνο υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας. Αυτό είναι διαγνωστικά χρήσιμο επειδή η «υπερβολική ποσότητα οξυγόνου» μπορεί μερικές φορές να καλύψει την επιδείνωση του αερισμού σε ευάλωτους ασθενείς. [13]

Η παλμική οξυμετρία έχει περιορισμούς που είναι σημαντικό να κατανοηθούν, ιδιαίτερα στη διαγνωστική. Ο κορεσμός μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένος σε περίπτωση δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα και να μην αντικατοπτρίζει την πραγματική παροχή οξυγόνου στους ιστούς. Στη μεθαιμοσφαιριναιμία, μπορεί να εμφανιστεί ένα χαρακτηριστικό χάσμα μεταξύ του κορεσμού της παλμικής οξυμετρίας και του κορεσμού της συνοξυμετρίας. Η αιμάτωση, τα αντικείμενα κίνησης και η χρώση του δέρματος επηρεάζουν επίσης την ακρίβεια, όπως επισημαίνεται από σύγχρονες ανασκοπήσεις και συστάσεις για την οξυγονοθεραπεία. [14]

Πίνακας 3. Πώς να χρησιμοποιήσετε την παλμική οξυμετρία στη διαγνωστική και πότε δεν μπορείτε να την εμπιστευτείτε

Κατάσταση	Πώς μοιάζει ο κορεσμός;	Γιατί είναι επικίνδυνο;	Το οποίο επιβεβαιώνει το πρόβλημα
Δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα	Μπορεί να είναι «φυσιολογικό»	Δεν αντανακλά την πραγματική υποξία των ιστών	Συν-οξυμετρία και κλινικό πλαίσιο
Μεθαιμοσφαιριναιμία	Μπορεί να υπάρχει κενό μεταξύ των διαστάσεων	Σφάλμα στην αξιολόγηση οξυγόνωσης	Συν-οξυμετρία
Σοκ, κρύα άκρα	Ασταθείς ή χαμηλές τιμές	Κακή σήμα λόγω χαμηλής αιμάτωσης	Αέρια αρτηριακού αίματος, κλινικά
Ισχυρά αντικείμενα κίνησης	Αριθμοί με άλματα	Λανθασμένη αξιολόγηση τάσης	Επαναλαμβανόμενη μέτρηση, διαφορετικός αισθητήρας
Σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια με «καλό» κορεσμό οξυγόνου	Ο κορεσμός μπορεί να είναι αποδεκτός	Μπορεί να υπάρχει πρόβλημα αερισμού ή απόφραξη.	Καπνογραφία, αέρια αίματος, εξέταση

Πηγή: Ανασκοπήσεις των περιορισμών της παλμικής οξυμετρίας και κλινικά σχόλια σχετικά με το «χάσμα κορεσμού».[15]

Βήμα 3: Αξιολόγηση αερισμού και οξεοβασικής ισορροπίας

Εάν το βασικό ερώτημα είναι «είναι επαρκής ο αερισμός;», η παλμική οξυμετρία είναι ανεπαρκής. Η ανάλυση αερίων αίματος χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του διοξειδίου του άνθρακα και της οξεοβασικής ισορροπίας, καθώς αποκαλύπτει υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση, οι οποίες μπορούν να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια εξάρσεων χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, αναπνευστικής καταστολής, αδυναμίας των αναπνευστικών μυών και σοβαρής αναπνευστικής κόπωσης. [16]

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν μια πιο ρεαλιστική προσέγγιση στις φλεβικές και αρτηριακές εξετάσεις. Τα αέρια του φλεβικού αίματος δεν είναι κατάλληλα για την αξιολόγηση του βαθμού υποξαιμίας, αλλά μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό σοβαρής υπερκαπνίας: μια φυσιολογική φλεβική μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα κάτω από 45 mmHg καθιστά απίθανη μια αρτηριακή τιμή άνω των 50 mmHg. Ωστόσο, η αρτηριακή ανάλυση παραμένει το «πρότυπο» σε πολύπλοκες καταστάσεις. [17]

Είναι σημαντικό η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος να μην εκτελείται «αυτόματα» για όλους. Οι οδηγίες για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας σημειώνουν ότι η αρτηριακή δειγματοληψία θα πρέπει να εξετάζεται επιλεκτικά: όταν ο κορεσμός οξυγόνου είναι αναξιόπιστος ή δεν μετριέται, όταν η υπερκαπνία και η αναπνευστική οξέωση πρέπει να επιβεβαιωθούν και να ποσοτικοποιηθούν ή όταν το αποτέλεσμα επηρεάζει πραγματικά τις αποφάσεις σχετικά με την αναπνευστική υποστήριξη και τη δρομολόγηση. [18]

Η ερμηνεία των αερίων αίματος πρέπει να είναι τυποποιημένη, διαφορετικά είναι εύκολο να ερμηνευθούν εσφαλμένα οι μικτές διαταραχές. Για αυτό χρησιμοποιείται συχνά μια σταδιακή προσέγγιση: αξιολόγηση της οξύτητας του αίματος, προσδιορισμός της αναπνευστικής ή μεταβολικής φύσης της διαταραχής, έλεγχος της αντιρρόπησης και στη συνέχεια κλινική σύνδεσή της με την αιτία. Η Αμερικανική Πνευμονολογική Εταιρεία δημοσιεύει έναν αλγόριθμο εκπαίδευσης για την ερμηνεία των αερίων αίματος που προσαρμόζεται εύκολα στην κλινική πράξη. [19]

Πίνακας 4. Πότε χρειάζονται αέρια αρτηριακού αίματος και τι ακριβώς αναζητείται σε αυτά

Κλινικό ερώτημα	Τι είναι αρκετό να κάνουμε πρώτα;	Πότε χρειάζεται εξέταση αρτηριακού αίματος;
Υπάρχει σημαντική υποξαιμία;	Παλμική οξυμετρία και κλινική εξέταση	Εάν ο κορεσμός είναι αναξιόπιστος, εάν απαιτείται ακριβής αξιολόγηση οξυγόνου σε κρίσιμη κατάσταση
Υπάρχει υπερκαπνία;	Αέρια φλεβικού αίματος ως διαγνωστική εξέταση για διοξείδιο του άνθρακα	Εάν το φλεβικό διοξείδιο του άνθρακα είναι αυξημένο, εάν υπάρχει υπνηλία, αναπνευστική καταστολή ή υποψία αναπνευστικής οξέωσης
Χρειάζεται αναπνευστική υποστήριξη;	Κλινική εικόνα, αναπνευστικός ρυθμός, κορεσμός, σημάδια κόπωσης	Εάν η απόφαση εξαρτάται από τον βαθμό οξέωσης και το διοξείδιο του άνθρακα
Πρόκειται για καθαρά αναπνευστική διαταραχή ή για μικτή;	Βήμα προς βήμα ερμηνεία της οξεοβασικής ισορροπίας	Σχεδόν πάντα με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, δηλητηρίαση, σοκ

Πηγή: Οδηγίες για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας και εκπαιδευτικό υλικό σχετικά με την ερμηνεία των αερίων αίματος.[20]

Βήμα 4: Οπτικοποίηση και εκφραστικές μέθοδοι για την εύρεση της αιτίας

Μετά την αρχική αξιολόγηση και κατανόηση του τύπου της διαταραχής των αερίων, το επόμενο βήμα είναι η γρήγορη εύρεση της αιτίας, επειδή η «αναπνευστική ανεπάρκεια» είναι σχεδόν πάντα δευτερογενής. Σε τυπικά σενάρια των τμημάτων επειγόντων περιστατικών, οι πιο συχνές αιτίες αναπνευστικής δυσχέρειας είναι η πνευμονία, η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια με πνευμονικό οίδημα, η πνευμονική εμβολή, η επιδείνωση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας ή βρογχικού άσθματος και ο πνευμοθώρακας. [21]

Η ακτινογραφία θώρακος παραμένει το βασικό αρχικό απεικονιστικό εργαλείο, αλλά σε περιπτώσεις αμφιβολίας και σοβαρών περιπτώσεων, η αξονική τομογραφία (CT) χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο επειδή διαφοροποιεί καλύτερα το οίδημα, τη φλεγμονή, την ατελεκτασία, τις ενδιάμεσες διεργασίες και τις επιπλοκές. Οι κατευθυντήριες γραμμές για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας συζητούν συγκεκριμένα τις απεικονιστικές στρατηγικές και την επαναξιολόγηση της διάγνωσης μετά από αξονική τομογραφία σε περίπτωση υποψίας πνευμονίας. [22]

Ο υπερηχογράφος στο σημείο περίθαλψης έχει γίνει ένα σημαντικό βοήθημα επειδή βοηθά στην ταχεία διαφοροποίηση του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος από την πνευμονία και στην αναγνώριση πλευριτικών συλλογών, πνευμοθώρακα και σημείων καταπόνησης της δεξιάς καρδιάς. Μελέτες και ανασκοπήσεις του υπερηχογραφήματος στο σημείο περίθαλψης υποδηλώνουν ότι ο συνδυασμός υπερήχων και ανάλυσης αερίων αίματος μπορεί να επιταχύνει την αποσαφήνιση της αιτιολογίας της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας σε τμήματα εντατικής θεραπείας και επειγόντων περιστατικών. [23]

Όταν υπάρχει υποψία πνευμονικής εμβολής, δεν είναι σημαντική η «διαίσθηση», αλλά η τήρηση ενός επικυρωμένου αλγορίθμου. Οι οδηγίες για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας υποδεικνύουν ότι οι στρατηγικές YEARS και PEGeD βοηθούν στον ασφαλή αποκλεισμό της διάγνωσης και στη μείωση των περιττών εξετάσεων. Το πιο σημαντικό είναι ότι ο επιλεγμένος αλγόριθμος θα πρέπει να ακολουθείται για να διασφαλίζεται η διαγνωστική ασφάλεια. [24]

Πίνακας 5. Απεικόνιση και ταχείες μέθοδοι: τι παρέχουν συγκεκριμένα για τη διάγνωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας

Μέθοδος	Τι αποκαλύπτει καλύτερα;	Πότε είναι ιδιαίτερα χρήσιμο
Ακτινογραφία θώρακος	Μεγάλες διηθήσεις, οίδημα, πνευμοθώρακας, έκκριση υγρού	Το πρώτο βήμα στις περισσότερες δύσκολες καταστάσεις
Αξονική τομογραφία θώρακος	Ακριβής διαφοροποίηση των αιτιών της διήθησης και των επιπλοκών	Σοβαρές και ασαφείς περιπτώσεις, ασυμφωνία μεταξύ κλινικών ευρημάτων και ευρημάτων ακτινογραφίας
Αξονική τομογραφία αγγειογραφία	Πνευμονική εμβολή	Σύμφωνα με έναν επικυρωμένο αλγόριθμο για ύποπτη εμβολή
Υπερηχογράφημα των πνευμόνων και του υπεζωκότα	Πνευμονικό οίδημα, έκκριση υγρών, πνευμοθώρακας	Ταχεία εξέταση στο κρεβάτι, δυναμική θεραπείας
Ηχοκαρδιογραφία	Λειτουργία αριστερής και δεξιάς κοιλίας, πίεση πνευμονικής αρτηρίας	Ύποπτη καρδιακή αιτία, υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας

Πηγή: Οδηγίες για την αρχική αξιολόγηση της αναπνευστικής δυσχέρειας και ανασκοπήσεις του υπερηχογραφήματος δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς. [25]

Βήμα 5: Λειτουργικές δοκιμές και διευκρινίσεις σχετικά με τη διάγνωση μετά τη σταθεροποίηση

Ο λειτουργικός αναπνευστικός έλεγχος είναι σημαντικός, αλλά συνήθως προορίζεται για ασθενείς μετά τη σταθεροποίηση. Η σπιρομέτρηση βοηθά στην επιβεβαίωση της απόφραξης ή του περιορισμού και στην αξιολόγηση της σοβαρότητας των χρόνιων πνευμονικών παθήσεων. Ωστόσο, στην οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, μπορεί να είναι τεχνικά αδύνατη και δυνητικά επικίνδυνη λόγω σοβαρής δύσπνοιας, βήχα και του κινδύνου επιδείνωσης. Επομένως, ο λειτουργικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνεται στον αλγόριθμο μόνο όταν ο ασθενής είναι σε θέση να εκτελέσει έναν ελιγμό και αυτό θα αλλάξει το σχέδιο διαχείρισης.

Για ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η αξιολόγηση της υπερκαπνίας και της οξέωσης κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης είναι διαγνωστικά σημαντική, καθώς αυτές οι παράμετροι καθορίζουν τη σοβαρότητα και την ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη. Η έκθεση GOLD 2025 τονίζει τον ρόλο του μη επεμβατικού αερισμού ως την πρώτη μέθοδο αναπνευστικής υποστήριξης για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε αυτούς τους ασθενείς, ελλείψει αντενδείξεων, καθιστώντας την έγκαιρη αξιολόγηση του διοξειδίου του άνθρακα και της οξύτητας του αίματος κλινικά σημαντικό μέρος της διαγνωστικής οδού. [27]

Εάν τα δεδομένα απεικόνισης και αερίων αίματος υποδηλώνουν σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, χρησιμοποιούνται τα κριτήρια ορισμού του Βερολίνου: οξεία έναρξη, αμφοτερόπλευρες θολερότητες στην απεικόνιση, καμία εξήγηση για καρδιογενές οίδημα και διαβάθμιση της σοβαρότητας με βάση την αναλογία PaO2 προς FiO2 παρουσία θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης. Αυτό είναι διαγνωστικά σημαντικό επειδή το σύνδρομο απαιτεί ξεχωριστό πρωτόκολλο διαχείρισης και αναζήτηση αιτιών, συμπεριλαμβανομένης της σήψης, της εισρόφησης, της σοβαρής πνευμονίας και του τραύματος. [28]

Τέλος, οι εργαστηριακές διαγνωστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες όχι «για την επιβεβαίωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας», αλλά για τον εντοπισμό της αιτίας και των επιπλοκών: αναιμία, μεταβολική οξέωση, φλεγμονώδεις δείκτες σε λοίμωξη, γαλακτικό οξύ σε σοκ και υποαιμάτωση ιστών. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Εκστρατείας Επιβίωσης της Σήψης τονίζουν την κλινική σημασία της δυναμικής του γαλακτικού οξέος ως μέρος της αξιολόγησης της σοβαρότητας και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε ασθενείς με σήψη και σοκ, η οποία συχνά σχετίζεται άμεσα με την αναπνευστική ανεπάρκεια ως δυσλειτουργία οργάνων. [29]

Πίνακας 6. Τι προστίθεται συνήθως μετά την αρχική σταθεροποίηση για να διευκρινιστεί η αιτία και ο φαινότυπος της αναπνευστικής ανεπάρκειας

Εργο	Ερευνα	Τι διευκρινίζει
Επιβεβαίωση χρόνιας απόφραξης ή περιορισμού	Σπιρομέτρηση, δοκιμή βρογχοδιασταλτικού όπως υποδεικνύεται	Τύπος ελαττώματος αερισμού και αρχική εφεδρεία
Αξιολόγηση διάχυσης	Δοκιμή διάχυσης μονοξειδίου του άνθρακα	Κυψελιδικό-τριχοειδικό στοιχείο
Προσδιορίστε την αιτία της μόλυνσης	Μικροβιολογία, δείκτες φλεγμονής στην κλινική πράξη	Αιτιολογία της πνευμονίας και η ανάγκη για αντιβακτηριακή θεραπεία
Αξιολόγηση συστηματικής υποαιμάτωσης	Γαλακτικό, αιμοδυναμική, ηχοκαρδιογράφημα όπως υποδεικνύεται	Σοκ ως αιτία υποξίας ιστών
Αποκλείστε σπάνιες αιτίες	Τοξικολογικές εξετάσεις, συν-οξυμετρία	Δηλητηρίαση και διαταραχές μεταφοράς οξυγόνου

Πηγή: Κατευθυντήριες γραμμές για τη σήψη και ορισμοί φαινοτύπων οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. [30]

Ένας σύντομος «πρακτικός» διαγνωστικός αλγόριθμος

1. Πρώτον, η κλινική σοβαρότητα: αναπνευστικός ρυθμός, έργο αναπνοής, συνείδηση, ικανότητα ομιλίας, κορεσμός. [31]
2. Στη συνέχεια, προσδιορίστε ποια είναι τα κύρια προβλήματα: οξυγόνο, αερισμός με διοξείδιο του άνθρακα ή και τα δύο. [32]
3. Στη συνέχεια, μια γρήγορη αναζήτηση της αιτίας: Ακτινογραφία ή υπερηχογράφημα στο κρεβάτι, στη συνέχεια αξονική τομογραφία σύμφωνα με τις ενδείξεις και τους αλγόριθμους, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής εμβολής. [33]
4. Μετά τη σταθεροποίηση, πραγματοποιούνται λειτουργικές δοκιμασίες και εκτεταμένη εργαστηριακή διάγνωση για τη διευκρίνιση του φαινοτύπου και την πρόληψη υποτροπών.