Δερματική λεϊσμανίαση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η δερματική λεϊσμανίαση (συνώνυμα: λεϊσμανίαση του Παλαιού Κόσμου, νόσος του Μπόροφσκι) είναι μια ενδημική μεταδοτική ασθένεια, που εμφανίζεται κυρίως σε χώρες με θερμά και ζεστά κλίματα και εκδηλώνεται κυρίως με δερματικές αλλοιώσεις.

Αιτίες και παθογένεση της δερματικής λεϊσμανίασης. Ο αιτιολογικός παράγοντας είναι το πρωτόζωο Leishmania tropica. Οι φορείς της νόσου είναι διάφοροι τύποι κουνουπιών. Υπάρχουν κυρίως δύο τύποι λεϊσμανίασης: η ανθρωπονοσογόνος (αστικός τύπος), που προκαλείται από το Leishmania tropica minor, και η ζωονωσογόνος (αγροτικός τύπος), που προκαλείται από το Leishmania tropica major.

Η πηγή ή η δεξαμενή μόλυνσης του αγροτικού τύπου δερματικής λεϊσμανίασης είναι τα τρωκτικά και οι γερβίλοι, και του αστικού τύπου - ένα άρρωστο άτομο.

Η δερματική ζωονοτική λεϊσμανίαση χαρακτηρίζεται από εποχικότητα, δηλαδή η νόσος εμφανίζεται το καλοκαίρι και το φθινόπωρο, ενώ ο ανθρωπονοτικός τύπος εμφανίζεται όλο το χρόνο.

Εντοπίζεται κυρίως στην Κεντρική Ασία και το Αζερμπαϊτζάν. Οι κύριες δεξαμενές της λοίμωξης είναι τα τρωκτικά (γοφέρια, γερβίλοι) και οι φορείς είναι τα κουνούπια. Υπάρχουν δύο τύποι της νόσου: η αγροτική, ή οξεία νεκρωτική, που προκαλείται από το Leishmania tropica major, και η αστική, ή όψιμη ελκωτική, που προκαλείται από το Leishmania tropica minor. Σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρείται μια φυματιώδης (λυποειδής) παραλλαγή, η οποία συνήθως εμφανίζεται στην περιοχή προηγουμένως υποχωρημένων βλαβών στον αστικό τύπο λεϊσμανίασης λόγω της επανενεργοποίησης της επιζώσας λεϊσμανίασης, που προκαλείται από γενικές ή τοπικές ανοσολογικές διαταραχές.

Ο αγροτικός τύπος είναι οξύς, στοιχεία που μοιάζουν με δοθιήνα αναπτύσσονται στο σημείο των δαγκωμάτων, μετά την εξέλκωση των οποίων εμφανίζονται έλκη που μοιάζουν με κρατήρες, δημιουργώντας ουλές εντός 3-8 μηνών. Η λεμφαγγειίτιδα είναι χαρακτηριστική.

Στον αστικό τύπο, παρατηρείται η ανάπτυξη στοιχείων μικρότερου μεγέθους από ό,τι στην οξεία νεκρωτική λεϊσμανίαση. Αυτά υπάρχουν για μεγάλο χρονικό διάστημα (5-6 μήνες) χωρίς έλκος και επουλώνονται αργά (κατά μέσο όρο, εντός 1 έτους). Η διάρκεια της φλεγμονώδους διαδικασίας σχετίζεται με την κυριαρχία λεμφοκυττάρων με κατασταλτικές ιδιότητες στα διηθήματα.

Συμπτώματα δερματικής λεϊσμανίασης. Η δερματική λεϊσμανίαση εμφανίζεται κυκλικά: παρατηρούνται πρωτοπαθή (στάδιο φυματίωσης, έλκος, ουλοποίηση), διαδοχικά (πρώιμα, όψιμα), διάχυτα-διεισδυτικά λεϊσμανώματα και φυματιώδη.

Η λεϊσμανίαση είναι δερματική ζωονόσος. Η περίοδος επώασης είναι από μία εβδομάδα έως δύο μήνες. Στο σημείο του τσιμπήματος του κουνουπιού, σχηματίζεται ένας επώδυνος, πεπλατυσμένος, οξεία φλεγμονώδης βλεννογόνος όγκος έντονου κόκκινου χρώματος, μεγέθους 3-5 mm. Ο βλεννογόνος όγκος μετατρέπεται σε διήθηση που μοιάζει με δοθιήνα με ασαφή όρια. Η διήθηση αυξάνεται σε μέγεθος, φτάνοντας τα 10-15 cm σε διάμετρο, και μετά από 2 εβδομάδες το κεντρικό του τμήμα υφίσταται γρήγορα νέκρωση, οι νεκρωτικές μάζες απορρίπτονται και σχηματίζεται ένα μικρό έλκος που μοιάζει με κρατήρα (διαμέτρου 5-8 mm), με πυώδη έκκριση, γύρω από το οποίο υπάρχει μια ευρεία ζώνη διήθησης με φλεγμονώδες οίδημα του περιβάλλοντος ιστού.

Αργότερα, ο πυθμένας του έλκους καθαρίζεται από νεκρωτικές μάζες και εμφανίζονται κόκκινες θηλώδεις κοκκιώδεις αναπτύξεις, που μοιάζουν με χαβιάρι. Τα έλκη έχουν στρογγυλό, οβάλ ή ακανόνιστο σχήμα, οι άκρες τους είναι μερικές φορές λείες, υποβαθμισμένες, μερικές φορές κυματιστές, σαν να έχουν φαγωθεί. Νέα έλκη εμφανίζονται γύρω από το κύριο. Ειδικές επιπλοκές της δερματικής λεϊσμανίασης περιλαμβάνουν λεμφαγγίτιδα γύρω από τα έλκη και λεμφαδενίτιδα. Πυκνοί, ελαφρώς επώδυνοι κόμβοι εμφανίζονται από την άνω άκρη του έλκους, στο μέγεθος ενός μικρού μπιζελιού έως ενός φουντουκιού. Αργότερα, η φλεγμονή σε αυτούς τους κόμβους μπορεί να ενταθεί και να οδηγήσει σε ελκώδη τερηδόνα. Λεμφαγγίτιδα σε σχήμα χάντρας παρατηρείται στα άκρα. Η διαδικασία συνοδεύεται από πόνο, ανάπτυξη οιδήματος στα πόδια και τις κνήμες. Μετά από 3-6 μήνες, η διαδικασία τελειώνει με ουλές.

Δερματική ανθρωπογενής λεϊσμανίαση. Η περίοδος επώασης είναι από 3 έως 6 μήνες (σπάνια - έως 3 χρόνια). Στο σημείο εισαγωγής του παθογόνου, το λεϊσμάνιο εμφανίζεται με τη μορφή ενός λείου, αργά αναπτυσσόμενου καφέ-κόκκινου βλεννογόνου μεγέθους 1-2 mm. Σταδιακά, ο βλεννογόνος αναπτύσσεται, προεξέχει πάνω από το επίπεδο του δέρματος και μετά από 6 μήνες φτάνει τα 1-2 cm σε διάμετρο.

Στο κεντρικό τμήμα του στοιχείου, παρατηρείται μια κοιλότητα που μοιάζει με κρατήρα, η οποία έχει κερατώδη λέπια, τα οποία μερικές φορές είναι εμποτισμένα με εξίδρωμα και μετατρέπονται σε φολιδωτές κρούστες. 6-8 μήνες μετά την απόρριψη του αιμοπυώδους φλοιού, σχηματίζεται ένα ελκώδες ελάττωμα. Το έλκος είναι στρογγυλό, περιβάλλεται από ένα υπερυψωμένο διήθημα, με ανώμαλο κοκκινωπό πυθμένα, διαβρωμένες άκρες, μια αραιή ορώδης-πυώδης έκκριση στεγνώνει σε μια καφέ κρούστα. Νέα εξογκώματα και έλκη σποράς μπορεί να εμφανιστούν γύρω από το έλκος. Λεμφαγγειίτιδα σε σχήμα χάντρας παρατηρείται στα άκρα. Περίπου σε ένα χρόνο (μερικές φορές περισσότερο), το διήθημα μειώνεται, το έλκος καθαρίζει, εμφανίζονται νησίδες κοκκιώδους ιστού και αρχίζει να ουλώνεται.

Μερικές φορές η επούλωση του κοκκιώδους ιστού συμβαίνει κάτω από την κρούστα με ξηρό τρόπο. Η γενική κατάσταση των ασθενών δεν διαταράσσεται.

Η φυματιώδης λεϊσμανίαση είναι μια παραλλαγή της λεϊσμανίασης που αναπτύσσεται σε άτομα με αλλοιωμένη αντιδραστικότητα του οργανισμού ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης της επιζώσας λεϊσμανίασης ή ως αποτέλεσμα φυσικής επιμόλυνσης. Αυτός ο τύπος λεϊσμανίασης συχνά συναντάται σε παιδιά ή νέους. Η ασθένεια αναπτύσσεται είτε κατά τη διαδικασία υποχώρησης του πρωτοπαθούς ανθρωποφιλικού λεϊσμανίου είτε στην περιοχή μιας μεταλεϊσμανιακής ουλής. Γύρω από την επουλωτική βλάβη, εμφανίζονται φυσαλίδες, μεγέθους 2-5 mm, κιτρινωπού-λευκού χρώματος με σημάδι συμφορητικής ερυθρότητας. Τα στοιχεία έχουν ημισφαιρικό επίπεδο σχήμα, με λεία, μερικές φορές λεπιοειδή επιφάνεια. Οι φυσαλίδες συχνά περιβάλλουν μια φρέσκια ουλή, μπορούν να αναπτυχθούν σε μια ήδη σχηματισμένη ουλή και να επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η εμφάνιση νέων στοιχείων συμβάλλει στην αύξηση της πληγείσας περιοχής, καταλαμβάνοντας νέες περιοχές του δέρματος. Στη συνέχεια, κατά τη διαδικασία υποχώρησης, αφήνουν ατροφία ή μπορούν να ελκωθούν, καλύπτοντας με κιτρινοκαφέ κρούστα. Στην εμφάνιση, οι φυματιώδεις όγκοι μοιάζουν με σβώλους στον φυματιώδη λύκο, γι' αυτό και η ασθένεια συχνά ονομάζεται λυποειδική λεϊσμανίαση.

Στη χώρα μας, η αμερικανική δερματική λεϊσμανίαση, ο αιτιολογικός παράγοντας της οποίας είναι η Leishmania brasiliens, έχει επίσης περιγραφεί σε έναν ασθενή που έφτασε από μια ενδημική ζώνη. Αυτή η μορφή λεϊσμανίασης διαφέρει από τη νόσο του Borovsky από συχνές αλλοιώσεις των βλεννογόνων της ανώτερης αναπνευστικής οδού, της στοματικής κοιλότητας, την παρουσία πρώιμων (στο σημείο των δαγκωμάτων) εκδηλώσεων που χαρακτηρίζονται από ελκώδη φύματα και λεμφαδένες, και όψιμες εκδηλώσεις, που εμφανίζονται μετά από αρκετά χρόνια, με τη μορφή κοκκιωματωδών-καταστροφικών και ελκωτικών αλλοιώσεων.

Παθομορφολογία. Στην οξεία περίοδο, στο χόριο βρίσκεται ένα διήθημα που αποτελείται κυρίως από μακροφάγα γεμάτα με μεγάλη ποσότητα του παθογόνου, μεταξύ των οποίων είναι τα λεμφοειδή και τα πλασματοκύτταρα. Στην εξέλκωση, στο διήθημα βρίσκονται επίσης ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα, η λεϊσμανίαση μπορεί να βρίσκεται όχι μόνο μέσα στα μακροφάγα, αλλά και έξω από αυτά. Μετά από μερικούς μήνες, εμφανίζονται εστίες φυματιοειδούς δομής, ο αριθμός των μακροφάγων και της λεϊσμανίασης μειώνεται. Στη χρόνια πορεία της διαδικασίας, εντοπίζεται ένα διήθημα φυματιοειδούς δομής, δύσκολο να διακριθεί από τη φυματίωση. Ωστόσο, η απουσία τυρώδους νέκρωσης και η παρουσία πλασματοκυττάρων, καθώς και η λεϊσμανίαση βοηθούν στη διάγνωση της λεϊσμανίασης. Στη φυματιοειδή μορφή λεϊσμανίασης (μεταλεϊσμανίαση), η ιστολογική εικόνα αποκαλύπτει σημάδια τόσο οξείας όσο και χρόνιας διαδικασίας. Στο χόριο υπάρχει ένα διήθημα μακροφάγων με ανάμειξη λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων και φυματιοειδών δομών. Η λεϊσμανίαση είναι σπάνια.

Ιστοπαθολογία. Ανιχνεύεται διήθηση από γραπουλέμα που αποτελείται από επιθηλιοειδή κύτταρα, λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα. Γιγαντιαία κύτταρα τύπου Pirogov-Langhans είναι ορατά μεταξύ των επιθηλιοειδών κυττάρων.

Η διάγνωση γίνεται με βάση την ανίχνευση λεϊσμανίασης στις αλλοιώσεις.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με φυματίωση, σύφιλη, πυοδερμία, σαρκοείδωση.

Θεραπεία της δερματικής λεϊσμανίασης. Συνταγογραφούνται αντιβιοτικά - μονομυκίνη, δοξυκυκλίνη, μετα-ικλίνη, ανθελονοσιακά φάρμακα - δελαγίλ, πλακενίλ (συμπεριλαμβανομένης της ένεσης σε κλειστά λεϊσμανιώματα). Πραγματοποιείται κρυοκαταστροφή και θεραπεία με λέιζερ. Υπάρχουν αναφορές για την αποτελεσματικότητα του lamisil (250 mg την ημέρα για 28 ημέρες).

Η ατομική πρόληψη συνίσταται στη χρήση προστασίας από κουνούπια (στεγαστήρια, δίχτυα, επεξεργασία με απωθητικά). Η δημόσια πρόληψη συνίσταται στην εξάλειψη των θέσεων αναπαραγωγής κουνουπιών, στην αντιμετώπιση των κουνουπιών (εστιακή απεντόμωση) και στην εξόντωση των γερβίλων (στην περίπτωση του ζωονόσου).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]