Αξιολόγηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με απομακρυσμένες συνέπειες από τραυματική εγκεφαλική βλάβη μάχης

Η κορυφαία θέση στη δομή των τραυματισμών όσον αφορά τη σοβαρότητα των συνεπειών ανήκει σήμερα στις τραυματικές εγκεφαλικές βλάβες (TBI), οι οποίες αποτελούν μία από τις κύριες αιτίες θνησιμότητας, μακροχρόνιας προσωρινής αναπηρίας και αναπηρίας του πληθυσμού.

Ο συνεχής εξοπλισμός των στρατών με σύγχρονα είδη όπλων με νέες ιδιότητες υψηλής εκρηκτικότητας προκαλεί σημαντική αύξηση των τραυματισμών από εκρηκτικά και ναρκοπεδία στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Από αυτή την άποψη, υπάρχει συνεχής ανάγκη βελτίωσης των διαγνωστικών και θεραπευτικών τακτικών των τραυματισμών μάχης στο νευρικό σύστημα. Αν συγκρίνουμε τη συχνότητα των εκρηκτικών τραυματισμών στο κρανίο και τον εγκέφαλο στη συνολική δομή των κρανιοεγκεφαλικών τραυματισμών κατά τη συμμετοχή σε διάφορες ένοπλες συγκρούσεις, τότε στους πολέμους των αρχών του 20ού αιώνα αποτελούσαν μόνο το 6,7%, κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου - 56,2% και κατά τη διάρκεια του πολέμου στο Αφγανιστάν - 70%.

Το ποσοστό της βλάβης στο νευρικό σύστημα στη δομή των υγειονομικών απωλειών λόγω συνδυασμένου τραύματος που προκλήθηκε ως αποτέλεσμα έκρηξης είναι 25-70% του συνολικού αριθμού τραυματισμών.

Οι σύγχρονες εξελίξεις στην αναζωογόνηση, τη χειρουργική, τη νευροχειρουργική, τη φαρμακολογία, οι βελτιώσεις στις διαγνωστικές δυνατότητες και την παρακολούθηση βασικών φυσιολογικών δεικτών έχουν οδηγήσει σε μείωση του αριθμού των θανατηφόρων αποτελεσμάτων και των επιπλοκών των κρανιοεγκεφαλικών τραυματισμών. Η θνησιμότητα λόγω τραυματικής κάκωσης του εγκεφάλου (ΤΒΙ) έχει μειωθεί κατά 7,5%, αλλά ο αριθμός των ατόμων με σοβαρές συνέπειες τέτοιων τραυματισμών έχει αυξηθεί.

Οι συνέπειες της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης είναι ένα εξελικτικά προκαθορισμένο και γενετικά καθορισμένο σύμπλεγμα διεργασιών σε απόκριση στην εγκεφαλική βλάβη, οι οποίες επηρεάζουν την κοινωνική θέση των θυμάτων και την ποιότητα ζωής τους. Οι ψυχονευρολογικές διαταραχές στην ύστερη περίοδο της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης διαταράσσουν τις ζωτικές λειτουργίες των ασθενών και απαιτούν την ανάπτυξη νέων αρχών θεραπείας και ιατρικής αποκατάστασης.

Οι ασθενείς με συνέπειες κρανιοεγκεφαλικού τραύματος παρουσιάζουν κοινωνικά δυσπροσαρμοστικότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα, και συχνά εφ' όρου ζωής, σοβαρές νευρολογικές και ψυχολογικές δυσλειτουργίες και αναγνωρίζονται ως άτομα με αναπηρία. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ιατροκοινωνική εξέταση ασθενών με συνέπειες τραύματος μάχης έχει ιδιαίτερη σημασία λόγω της σημασίας όχι μόνο των ιατρικών αλλά και των κοινωνικών πτυχών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προκύπτουν δυσκολίες μεθοδολογικής φύσης, ειδικά όταν στην κλινική δομή κυριαρχεί μετατραυματικό νευροψυχιατρικό ή άλλο σύνθετο ελάττωμα.

Έτσι, η καταπολέμηση των τραυματικών εγκεφαλικών βλαβών και οι συνέπειές τους σε πρώην στρατιωτικό προσωπικό σε ηλικία εργασίας στις σύγχρονες συνθήκες αποτελούν ένα σημαντικό ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα. Η βελτίωση της ποιότητας της ιατρικής περίθαλψης στην ύστερη περίοδο των τραυματικών εγκεφαλικών βλαβών, η αξιολόγηση των περιορισμών της ζωτικής δραστηριότητας που προκαλούνται από αυτές, η ανάπτυξη ενός ατομικού προγράμματος αποκατάστασης λαμβάνοντας υπόψη τις δυνατότητες αποκατάστασης αυτού του σώματος ασθενών θα συμβάλει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής (ΠΖ) των θυμάτων και στη μείωση του οικονομικού κόστους συντήρησής τους.

Ο περιορισμός της ζωτικής δραστηριότητας στην ικανότητα ανεξάρτητης κίνησης, κατά κανόνα, δεν ελήφθη υπόψη κατά τη λήψη μιας εμπειρογνωμονικής απόφασης λόγω της ασήμαντης συχνότητάς του σε αυτήν την κατηγορία ασθενών. Οι κύριες αποκλίσεις παρατηρήθηκαν στην ικανότητα ελέγχου της συμπεριφοράς κάποιου, στην εκτέλεση εργασιακών δραστηριοτήτων. Ένα σημαντικό εμπόδιο στην αποκατάσταση ήταν το χαμηλό κίνητρο του ασθενούς να αποκαταστήσει την εργασιακή δραστηριότητα και, γενικά, στη μέγιστη δυνατή αποκατάσταση των διαταραγμένων λειτουργιών. Αυτή η κατάσταση συχνά εξηγούνταν από την παρουσία στην κλινική εικόνα των συνεπειών του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος μάχης - μακροχρόνια ψυχοοργανικά και ασθενικά ή ασθενονευρωτικά σύνδρομα.

Ένα από τα νέα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα των μέτρων θεραπείας και αποκατάστασης, το οποίο έχει γίνει ευρέως διαδεδομένο τα τελευταία χρόνια σε χώρες με υψηλό επίπεδο ιατρικής ανάπτυξης, είναι η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής.

Η ποιότητα ζωής (ΠΖ) αποτελεί αναπόσπαστο χαρακτηριστικό της σωματικής, ψυχολογικής, συναισθηματικής και κοινωνικής λειτουργίας του ασθενούς, με βάση την υποκειμενική του αντίληψη. Οι απομακρυσμένες συνέπειες, καθώς και το γεγονός της ίδιας της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, οδηγούν σε έντονες λειτουργικές διαταραχές, ψυχολογικά προβλήματα και κοινωνικούς περιορισμούς, γεγονός που επιδεινώνει σημαντικά την ΠΖ των ασθενών.

Η ΠΖ, ως αναπόσπαστο χαρακτηριστικό διαφόρων σφαιρών της ανθρώπινης λειτουργίας, επιτρέπει την ανάλυση των συνιστωσών της ζωτικής δραστηριότητας σύμφωνα με τα κριτήρια του ΠΟΥ. Η έννοια της έρευνας για την ΠΖ στην ιατρική βασίζεται σε ενοποιημένες μεθοδολογικές προσεγγίσεις, οι οποίες περιλαμβάνουν τρεις βασικές αρχές: την πολυδιάστατη αξιολόγηση, τη μεταβλητότητα των παραμέτρων ΠΖ με την πάροδο του χρόνου και τη συμμετοχή του ασθενούς στην αξιολόγηση της κατάστασής του.

Τα εργαλεία αξιολόγησης της ποιότητας ζωής (γενικά και ειδικά ερωτηματολόγια) που αναπτύχθηκαν από ειδικούς από κορυφαία παγκόσμια κλινικά κέντρα σύμφωνα με τις αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία και τις απαιτήσεις των Καλών Κλινικών Πρακτικών έχουν δημιουργήσει την ευκαιρία για ποσοτική αξιολόγηση των κύριων τομέων της ανθρώπινης ζωής. Η χρήση τους σε συνδυασμό με άλλες γενικά αποδεκτές κλινικές, εργαστηριακές και ενόργανες ερευνητικές μεθόδους επιτρέπει στον γιατρό να διευρύνει την κατανόησή του για την κατάσταση του ασθενούς στο σύνολό της.

Τα γενικά ερωτηματολόγια μετρούν ένα ευρύ φάσμα λειτουργιών αντίληψης για την υγεία και χρησιμοποιούνται για τη σύγκριση της ποιότητας ζωής ασθενών που πάσχουν από διάφορες ασθένειες, καθώς και για την αξιολόγησή της στον πληθυσμό, ενώ συγκεκριμένα εργαλεία επικεντρώνονται σε μεγαλύτερο βαθμό σε προβλήματα που σχετίζονται με ορισμένες ασθένειες. Δεδομένου ότι τα αρχικά ερωτηματολόγια δημιουργήθηκαν στα αγγλικά, οι ερευνητές στις μετασοβιετικές χώρες αντιμετωπίζουν προβλήματα με την πολιτισμική και γλωσσική προσαρμογή, τον έλεγχο ψυχομετρικών ιδιοτήτων (αξιολόγηση αξιοπιστίας, εγκυρότητας και ευαισθησίας). Οι ρωσικές εκδόσεις του EuroQpl-5D (EQ-5D) είναι καταχωρημένες από τη Διεθνή Εταιρεία για την Έρευνα της Ποιότητας Ζωής (ISOQOL), αλλά οι ψυχομετρικές τους ιδιότητες δεν έχουν μελετηθεί.

Ο ποσοτικός προσδιορισμός της λειτουργικής κατάστασης ασθενών με συνέπειες τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης μάχης είναι ένα μάλλον περίπλοκο έργο, καθώς αξιολογείται από τη στάση του ασθενούς απέναντι στην εκτέλεση όχι μόνο επαγγελματικών και μη επαγγελματικών καθηκόντων, αλλά και στην κοινωνική προσαρμογή. Παρ 'όλα αυτά, σε αυτήν την περίπτωση, η αξιολόγηση της λειτουργικής δραστηριότητας του ασθενούς είναι σχηματική και δεν εκφράζεται ποσοτικά, γεγονός που καθιστά πολύ δύσκολη την ανάλυση των αλλαγών στη λειτουργική κατάσταση των ασθενών με την πάροδο του χρόνου, ειδικά σε βραχυπρόθεσμες μελέτες. Μία από τις αρχές της μελέτης της ΠΖ βασίζεται στη μεταβλητότητα των δεικτών της με την πάροδο του χρόνου, η οποία επιτρέπει την παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς.

Έτσι, η έννοια και η μεθοδολογία της έρευνας για την ποιότητα ζωής (ΠΖ) έχουν δημιουργήσει ευκαιρίες για τη μελέτη διαφόρων πτυχών της ζωής του ασθενούς. Η παραδοσιακή ιατρική γνωμάτευση που διατυπώνει ο γιατρός και η αξιολόγηση της ΠΖ που δίνει ο ίδιος ο ασθενής αποτελούν ένα αντικειμενικό χαρακτηριστικό της υγείας του ασθενούς, το οποίο παρέχει μια πραγματική ευκαιρία για την εύρεση τρόπων βελτίωσης της πρόληψης, της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και την ανάπτυξη νέων προγραμμάτων αποκατάστασης.

Λαμβάνοντας υπόψη τα καθορισμένα καθήκοντα, εξετάστηκαν 108 άνδρες που υπέστησαν τραυματική εγκεφαλική βλάβη μάχης ποικίλης σοβαρότητας (εγκεφαλική θλάση) - συμμετέχοντες σε στρατιωτικές επιχειρήσεις στη Λαϊκή Δημοκρατία του Αφγανιστάν, οι οποίοι υποβάλλονται σε ετήσια μαθήματα νοσηλείας στο Περιφερειακό Νοσοκομείο Αναπήρων Πολέμου του Χάρκοβο μετά από τραυματισμό από εκρηκτική ή ναρκοθετική βόμβα.

Η ηλικία των ασθενών κυμαινόταν από 40 έως 50 έτη, ο χρόνος τραυματισμού από 22 έως 28 έτη. Ασθενείς άνω των 55 ετών δεν συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση λόγω της πιθανότητας διφορούμενων κρίσεων σχετικά με τη φύση των εγκεφαλικών αλλαγών (μετατραυματικές, αγγειακές ή μικτές). Άτομα που είχαν σωματικές ασθένειες πριν από κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, αρκετά σοβαρές ώστε να προκαλέσουν παθολογικές αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα, επίσης δεν συμπεριλήφθηκαν στην εξέταση.

Όλοι οι ασθενείς χωρίστηκαν σε ομάδες ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού:

• Η ομάδα Ι αποτελούνταν από 40 άτομα που είχαν υποστεί τραυματική εγκεφαλική βλάβη σε μάχη με ήπια διάσειση (12 από αυτά επαναλαμβανόμενα),
• Ομάδα II - 38 άτομα με μέτρια διάσειση (5 από αυτά με επαναλαμβανόμενες) και
• Ομάδα III - 30 άτομα που υπέστησαν σοβαρή διάσειση.

Εκτός από τα αποτελέσματα της κλινικής παρατήρησης, της νευρολογικής εξέτασης και των πρόσθετων (εργαστηριακών και ενόργανων) μεθόδων εξέτασης, χρησιμοποιήσαμε δεδομένα από τα ερωτηματολόγια της κλίμακας EQ-5D, συμπεριλαμβανομένης μιας αξιολόγησης της κινητικότητας, της αυτοφροντίδας, των συνήθων καθημερινών δραστηριοτήτων, του πόνου/δυσφορίας, του άγχους/κατάθλιψης, τα οποία συμπληρώθηκαν από τους ίδιους τους ασθενείς.

Οι ασθενείς με τις συνέπειες ήπιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης από μάχη δεν παρουσίασαν σημαντικές διαταραχές στο περπάτημα ή στην αυτοφροντίδα. Μόνο 1 ασθενής είχε σημαντικές διαταραχές στην εκτέλεση δραστηριοτήτων στην καθημερινή ζωή και 5 ασθενείς είχαν σύνδρομο έντονου πόνου και άγχος.

Σε ασθενείς με συνέπειες μέτριας σοβαρότητας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης μάχης, επικράτησαν μέτριες λειτουργικές διαταραχές σε όλες τις κλίμακες, ενώ το ποσοστό των ασθενών χωρίς διαταραχές ήταν σημαντικά μειωμένο σε σύγκριση με ασθενείς με ιστορικό ήπιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης μάχης. Σοβαρές διαταραχές παρατηρήθηκαν σε μεμονωμένους ασθενείς, το 21,3% ανέφερε εμφανή πόνο. Γενικά, η ποιότητα ζωής των ασθενών με συνέπειες μέτριας σοβαρότητας ήταν χειρότερη σε σύγκριση με τους ασθενείς της Ομάδας Ι (p < 0,001).

Οι περισσότεροι ασθενείς με συνέπειες σοβαρής τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης (ΤΒΙ) κατά τη διάρκεια μάχης εμφάνισαν μέτριες διαταραχές στο περπάτημα, την αυτοφροντίδα και την εκτέλεση δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής, άγχος ή κατάθλιψη. Δεν υπήρχε ούτε ένας ασθενής σε αυτήν την ομάδα χωρίς σύνδρομο πόνου. Η ποιότητα ζωής για όλους τους δείκτες EQ-5D ήταν χαμηλότερη από ό,τι στους ασθενείς των άλλων ομάδων (p < 0,001).

Έτσι, η ανάλυση παλινδρόμησης που διεξήχθη έδειξε ότι το προφίλ EQ-5D αξιολόγησε επαρκώς την ποιότητα ζωής (QOL) των ασθενών με όψιμες συνέπειες ανάλογα με τη σοβαρότητα της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης που υπέστησαν (p < 0,001). Τα δεδομένα που ελήφθησαν επιβεβαίωσαν ότι η ποιότητα ζωής αυτής της κατηγορίας ασθενών επιδεινώνεται από ήπιο βαθμό τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης μάχης έως σοβαρό σύμφωνα με όλες τις κλίμακες του προφίλ E0,-5B.

Καθηγητής VA Yavorskaya, II Chernenko, Ph.D. Yu. G. Fedchenko. Αξιολόγηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με απώτερες συνέπειες τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης μάχης // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό Αρ. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]