Αιτιολόγηση της αντιβιοτικής προφύλαξης των λοιμωδών επιπλοκών σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις αρθρώσεων

Ο αυξανόμενος αριθμός επεμβάσεων σε μεγάλες αρθρώσεις, η έλλειψη επαρκούς υλικής υποστήριξης για τις κλινικές και η εισαγωγή ανεπαρκώς εκπαιδευμένου προσωπικού στις επεμβάσεις δεν μας επιτρέπουν να αποκλείσουμε την ανάπτυξη της πιο τρομερής μετεγχειρητικής επιπλοκής - της περιεμφυτευματικής λοίμωξης. Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες σε αυτή την περίπτωση παραμένει η φαρμακευτική προφύλαξη.

Πολυάριθμες δημοσιεύσεις των τελευταίων ετών δείχνουν ότι ακόμη και η συστηματική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων και η άψογη χειρουργική τεχνική σε ορισμένες περιπτώσεις δεν εμποδίζουν την ανάπτυξη μετεγχειρητικών λοιμωδών επιπλοκών. Έτσι, η συχνότητα εμφάνισης βαθιών λοιμώξεων στην ολική αρθροπλαστική ισχίου έφτανε προηγουμένως το 50%, και σήμερα, σύμφωνα με ξένες και εγχώριες δημοσιεύσεις, το 2,5%. Η θεραπεία ασθενών με τέτοιες επιπλοκές περιλαμβάνει πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις, τον διορισμό επαναλαμβανόμενης αντιβακτηριακής, ανοσοδιορθωτικής θεραπείας, για να μην αναφέρουμε τη σημαντική παράταση της περιόδου νοσηλείας και την πιθανή αναπηρία του ασθενούς.

Το κλασικό περιεγχειρητικό σχήμα προφύλαξης, που περιγράφεται στις περισσότερες οδηγίες για την αντιβακτηριακή χημειοθεραπεία στην ορθοπεδική, προτείνει τη χρήση κεφαλοσπορινών πρώτης και δεύτερης γενιάς (CS I-II) κατά τη διάρκεια προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων. Η επιλογή αυτών των φαρμάκων οφείλεται, όπως είναι γνωστό, στο γεγονός ότι σε περίπτωση μικροβιακής μόλυνσης της επιφάνειας του τραύματος, ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της μετεγχειρητικής λοίμωξης θεωρείται ο S. aureus. Ωστόσο, όπως δείχνει η πρακτική, η χρήση του CS I-II δεν διασφαλίζει πάντα την ομαλή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου και δεν αποτρέπει την ανάπτυξη μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών. Οι λόγοι για τέτοιες αποτυχίες είναι η ανεπαρκής αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι, εκτός από τις βασικές διατάξεις που είναι κοινές σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, έχουν ορισμένα θεμελιώδη χαρακτηριστικά στη σκελετική χειρουργική. Τα τελευταία μπορούν να διατυπωθούν ως εξής:

• Καταρχάς, η ιδιαιτερότητα είναι η παρουσία ενός πρόσθετου υποστρώματος για την προσκόλληση πιθανών παθογόνων παραγόντων - του εμφυτεύματος. Η χρήση των προαναφερθέντων αντιβακτηριακών φαρμάκων σε αυτή την περίπτωση δεν διασφαλίζει την πλήρη εξάλειψη των προσκολλημένων βακτηρίων. Αυτή η περίσταση σχετίζεται άμεσα με την πιθανότητα καθυστερημένης εμφάνισης λοίμωξης μετά από χειρουργική επέμβαση σε περιόδους που κυμαίνονται από αρκετές ημέρες έως δύο χρόνια ή περισσότερο.
• Δεύτερον, το προτεινόμενο σχήμα δεν λαμβάνει υπόψη την πιθανότητα αιματογενούς διασποράς παθογόνων από απομακρυσμένες εστίες μόλυνσης. Αυτό το ζήτημα έχει πρόσφατα λάβει ιδιαίτερα μεγάλη προσοχή, καθώς έχουν ληφθεί πολυάριθμες επιβεβαιώσεις για την πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών παρουσία μολυσματικής διαδικασίας στην στοματική κοιλότητα, την αναπνευστική οδό ή το ουροποιητικό σύστημα.
• ένας πρόσθετος παράγοντας κινδύνου είναι η παρουσία μιας αδιάγνωστης ενδοαρθρικής λοίμωξης στον ασθενή.
• Σημαντική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης επιφανειακών και εν τω βάθει λοιμωδών επιπλοκών στην ολική αρθροπλαστική ισχίου παρατηρείται επίσης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ρευματοειδή αρθρίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Τέλος, η ενιαία συνταγή για την περιεγχειρητική προφύλαξη του CS I-II δεν λαμβάνει υπόψη την ετερογένεια της ομάδας ασθενών που εισάγονται για χειρουργική θεραπεία. Ακόμη και μια επιφανειακή ανάλυση δείχνει ότι οι ασθενείς που εισάγονται για τέτοιες επεμβάσεις θα πρέπει να κατατάσσονται σε τουλάχιστον αρκετές ομάδες. Η πρώτη ομάδα θα πρέπει να περιλαμβάνει ασθενείς που χειρουργούνται για πρώτη φορά, η δεύτερη ομάδα θα πρέπει να περιλαμβάνει ασθενείς που εισάγονται για επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις μετά από αφαίρεση ανίκανων δομών. Η τρίτη και η τέταρτη ομάδα, αντίστοιχα, θα πρέπει να περιλαμβάνουν ασθενείς με ιστορικό σηπτικών επιπλοκών και ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως αντιβακτηριακή θεραπεία. Τα πρωτόκολλα προφυλακτικής αντιβίωσης για ασθενείς σε διαφορετικές ομάδες δεν μπορούν να είναι πανομοιότυπα.

Κατά τον σχεδιασμό τακτικών αντιβακτηριακής προφύλαξης, ο θεράπων ιατρός, εκτός από το να λαμβάνει υπόψη όλους τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών στον ασθενή του, πρέπει να έχει αξιόπιστες και ενημερωμένες πληροφορίες σχετικά με την αναλογία των παθογόνων στη δομή των μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών στο τμήμα. Από αυτή την άποψη, η σωστά εκτελούμενη μικροβιολογική ή PCR έρευνα είναι μια απαραίτητη ερευνητική μέθοδος. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, το υλικό μπορεί να ληφθεί ενδοεγχειρητικά, κατά τη διάρκεια παρακέντησης της άρθρωσης, κατά την εξέταση θραυσμάτων πρόθεσης, τσιμέντου ή εκκρίματος από το τραύμα (συρίγγιο).

Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι ο αιτιολογικός παράγοντας των μετεγχειρητικών επιπλοκών του τραύματος μπορεί να είναι μικροβιακές συσχετίσεις, οι οποίες, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, αντιπροσωπεύουν έως και 7% όλων των αποτελεσμάτων μικροβιολογικής μελέτης. Αυτά τα αποτελέσματα ελήφθησαν κατά τη διάρκεια βακτηριολογικής εξέτασης υλικού από περισσότερους από χίλιους ασθενείς κατά τη διάρκεια 10ετούς παρακολούθησης. Κατά τη διάρκεια μιας ποιοτικής αξιολόγησης της αιτιολογικής σημασίας των παθογόνων της λοίμωξης του τραύματος, διαπιστώθηκε η κυρίαρχη σύνθεση των "συμμετεχόντων" στις συσχετίσεις: Staph. aureus σε συνδυασμό με Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus με Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus με Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus με E. coli - 5,97%, Staph. aureus με Str. haemolyticus και Ps. aeruginosa με Pr. vulgaris - όχι 5,22%.

Ένα από τα προβλήματα της αντιβακτηριακής φαρμακοθεραπείας είναι η αυξανόμενη αντοχή των νοσοκομειακών στελεχών. Κατά τον προσδιορισμό της ευαισθησίας των εν λόγω στελεχών στις κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς, λάβαμε αποτελέσματα που υποδεικνύουν υψηλή αντοχή σε αυτά τα αντιβακτηριακά φάρμακα. Έτσι, ο Staph. aureus, που θεωρείται ο κύριος «ένοχος» τέτοιων επιπλοκών, ήταν ευαίσθητος στις κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς μόνο στο 29,77% των περιπτώσεων.

Τίθεται το ερώτημα: υπάρχουν σήμερα μέθοδοι που επιτρέπουν σε όλες τις περιπτώσεις την επίτευξη της απουσίας μετεγχειρητικών λοιμωδών επιπλοκών κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στο μυοσκελετικό σύστημα; Φυσικά, εκτός από την επαρκή/ανεπαρκή προφύλαξη με αντιβιοτικά, το αποτέλεσμα της επέμβασης καθορίζεται από την προεγχειρητική προετοιμασία, την τήρηση των ασηπτικών κανόνων, τα χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης, ακόμη και την κατάσταση του χειρουργείου. Ταυτόχρονα, η επαρκής χρήση αντιβιοτικών μπορεί να διαδραματίσει βασικό ρόλο κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Με βάση τα αποτελέσματα της δεκαετούς βακτηριολογικής παρακολούθησης, προτείναμε ένα σχήμα για την περιεγχειρητική πρόληψη της λοίμωξης του τραύματος στην αρθροπλαστική ισχίου, συμπεριλαμβανομένης της παρεντερικής χορήγησης της κεφαλοσπορίνης κεφουροξίμης δεύτερης γενιάς και ενός φαρμάκου από την ομάδα των φθοριωμένων κινολονών, της σιπροφλοξασίνης.

Η κεφουροξίμη χορηγήθηκε σε δόση 1,5 g 30 λεπτά πριν από την επέμβαση, στη συνέχεια 0,75 g τρεις φορές την ημέρα για 48 ώρες μετά την επέμβαση. Η σιπροφλοξασίνη χορηγήθηκε σε δόση 0,4 g δύο φορές την ημέρα για 3-5 ημέρες. Σε αυτόν τον συνδυασμό, η κεφουροξίμη παρέχει επαρκή δράση έναντι σταφυλόκοκκων και εντεροβακτηρίων, και η σιπροφλοξασίνη έναντι Gram-αρνητικών μικροοργανισμών. Η χρήση ενός τέτοιου σχήματος επέτρεψε τη μείωση στο μηδέν του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με την ανάπτυξη λοίμωξης τραύματος μετά την εγκατάσταση πρόθεσης ισχίου. Επί του παρόντος, η συχνότητα τέτοιων περιπτώσεων στο ορθοπεδικό τραυματολογικό τμήμα του Κλινικού Νοσοκομείου Κρασνογιάρσκ δεν υπερβαίνει το 5,6%.

Η ανάπτυξη σταφυλοκοκκικής λοίμωξης που σχετίζεται με την πρόθεση μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί με τη συνταγογράφηση ριφαμπικίνης.

Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η αντοχή σε αυτό το φάρμακο αναπτύσσεται γρήγορα όταν χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία. Οι Zimmerii et al. (1994), λαμβάνοντας υπόψη το τελευταίο χαρακτηριστικό, πρότειναν τη χρήση ενός συνδυασμού δύο αντιβακτηριακών φαρμάκων ως προληπτικό μέτρο κατά των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με σταφυλοκοκκική λοίμωξη που σχετίζεται με εμφυτεύματα: ριφαμπικίνη σε συνδυασμό με από του στόματος σιπροφλοξασίνη.

Πιστεύουμε ότι η στρατηγική προφύλαξης από αντιβιοτικά σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση μπορεί να καθοριστεί ως εξής:

• η χρήση κεφαζολίνης ή κεφουροξίμης για περιεγχειρητική προφύλαξη ενδείκνυται για ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για πρώτη φορά, ελλείψει παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι δεν έχουν (έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για) απομακρυσμένες εστίες λοίμωξης και οι οποίοι δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντιβακτηριακή θεραπεία·
• Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, συνιστάται να εξεταστεί η συνταγογράφηση δύο αντιβακτηριακών φαρμάκων ή ενός φαρμάκου εξαιρετικά ευρέος φάσματος που καλύπτει ολόκληρο το φάσμα των πιθανών παθογόνων. Εάν υπάρχουν υποψίες για στελέχη ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη, τα φάρμακα επιλογής θα είναι η βανκομυκίνη σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη και, σε αναερόβιες λοιμώξεις, η κλινδαμυκίνη. Κατά την ταυτοποίηση του Ps. aeruginosa, θα πρέπει να προτιμάται η κεφταζιδίμη ή η κεφεπίμη και η μικτή χλωρίδα θα απαιτεί τη χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων από την ομάδα των καρβαπενέμων.

Η ενεργή χρήση συνδυασμένης χορήγησης δύο τύπων αντιβιοτικών για την πρόληψη της παραπροθετικής λοίμωξης επέτρεψε τη μείωση του αριθμού τέτοιων επιπλοκών στο ορθοπεδικό τμήμα Νο. 2 του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν στο 0,2% τα τελευταία τρία χρόνια. Η ενεργή χρήση εμφυτευμάτων υψηλής ποιότητας, η αντιβιοτική προφύλαξη, η μείωση της διάρκειας της χειρουργικής επέμβασης, η επαρκής αποστράγγιση αποτελούν τη βάση για την επιτυχή εργασία.

Συνεπώς, η προσέγγιση στην περιεγχειρητική προφύλαξη με αντιβιοτικά δεν θα πρέπει να είναι ενιαία. Το θεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να αναπτύσσεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη όλα τα αναμνηστικά χαρακτηριστικά και τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου, τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά και το φάσμα της αντιμικροβιακής δράσης των αντιβακτηριακών φαρμάκων σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Πιστεύουμε ότι σε αυτή την περίπτωση, το καλύτερο αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με την κοινή εργασία του θεράποντος ιατρού και του κλινικού φαρμακολόγου, καθώς η κατάλληλη επιλογή της αντιβακτηριακής θεραπείας μπορεί να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην επιτυχή έκβαση της θεραπείας.

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Μπογκντάνοφ Ένβερ Ιμπραΐμοβιτς. Αιτιολόγηση της αντιβιοτικής προφύλαξης από λοιμώδεις επιπλοκές στη χειρουργική μεγάλων αρθρώσεων // Πρακτική Ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / Τόμος 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]