Η τεκμηρίωση της αντιβιοτικής προφύλαξης των μολυσματικών επιπλοκών στη χειρουργική επέμβαση μεγάλων αρθρώσεων

Αύξηση του αριθμού των επιχειρήσεων στις μεγάλες αρθρώσεις, η έλλειψη επαρκών κλινικών υλική υποστήριξη, πρόσβαση σε παρεμβάσεις ανεπαρκώς εκπαιδευμένο προσωπικό δεν επιτρέπουν σήμερα να εξαλειφθεί η πιο τρομερή ανάπτυξη των μετεγχειρητικών επιπλοκών - periimplantantnoy λοίμωξη. Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες είναι η πρόληψη των ναρκωτικών.

Πολλές δημοσιεύσεις τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι ακόμη και η συστηματική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων και η άψογη τεχνική χειρουργικής επέμβασης σε ορισμένες περιπτώσεις δεν εμποδίζουν την ανάπτυξη μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών. Έτσι, η συχνότητα εμφάνισης βαθιών λοιμώξεων με ολική αρθροπλαστική ισχίου έφτασε στο παρελθόν 50% και τώρα, σύμφωνα με ξένες και εγχώριες δημοσιεύσεις, 2,5%. Η θεραπεία ασθενών με τέτοιες επιπλοκές περιλαμβάνει επανειλημμένες χειρουργικές παρεμβάσεις, τον διορισμό επαναλαμβανόμενης αντιβακτηριδιακής, ανοσοδιεγερτικής θεραπείας, για να μην αναφέρουμε μια σημαντική επιμήκυνση της νοσηλείας και πιθανή αναπηρία του ασθενούς.

Κλασική περιεγχειρητική καθεστώς προφύλαξη σκιαγραφείται στις περισσότερες κατευθυντήριες γραμμές για αντιβακτηριακή χημειοθεραπεία στην ορθοπεδική, υποθέτει κατά τη χρήση κεφαλοσπορίνες εργασίες I-II προγραμματιστεί γενιάς (CA Ι-ΙΙ). Η επιλογή αυτών των φαρμάκων προκαλείται, όπως είναι γνωστό, από το γεγονός ότι με μικροβιακή μόλυνση της επιφάνειας του τραύματος, ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της μετεγχειρητικής μόλυνσης είναι ο S. Aureus. Ωστόσο, όπως δείχνει η πρακτική, η χρήση του CS I-II δεν επιτρέπει πάντα την ομαλή μετεγχειρητική περίοδο και εμποδίζει την ανάπτυξη μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών. Οι λόγοι για τέτοιες αποτυχίες είναι μια ανεπαρκής αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι, εκτός από τις βασικές διατάξεις που είναι κοινές σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, στην σκελετική χειρουργική έχουν ορισμένα βασικά χαρακτηριστικά. Το τελευταίο μπορεί να διατυπωθεί ως εξής:

• Πρώτον, ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό είναι η παρουσία ενός επιπλέον υποστρώματος για την προσκόλληση δυνητικών παθογόνων παθογόνων - το εμφύτευμα. Η χρήση των εν λόγω αντιβακτηριακών φαρμάκων στην περίπτωση αυτή δεν εξασφαλίζει την πλήρη εξάλειψη των προσκολλημένων βακτηρίων. Με αυτή την περίσταση, η πιθανότητα μιας καθυστερημένης εκδήλωσης της λοίμωξης μετά από χειρουργική παρέμβαση σε όρους που κυμαίνονται από μερικές ημέρες έως δύο έτη ή περισσότερο συνδέεται άμεσα.
• Δεύτερον, το προτεινόμενο σχήμα δεν λαμβάνει υπόψη τη δυνατότητα αιματογενής διάδοσης των παθογόνων από απομακρυσμένες εστίες λοίμωξης. Το θέμα αυτό έχει πρόσφατα λάβει ιδιαίτερη προσοχή, δεδομένου ότι έχουν ληφθεί πολλές επιβεβαιώσεις για τη δυνατότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικών επιπλοκών παρουσία μολυσματικής διεργασίας στην στοματική κοιλότητα, στην αναπνευστική οδό ή στο ουροποιητικό σύστημα.
• ένας πρόσθετος παράγοντας κινδύνου είναι η παρουσία μιας μη διαγνωσμένης ενδοαρθρικής λοίμωξης στον ασθενή.
• μια σημαντική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης επιπολής και εν τω βάθει λοίμωξη σε ολική αρθροπλαστική ισχίου παρατηρείται επίσης σε ασθενείς με διαβήτη, ρευματοειδή αρθρίτιδα, με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια.

Τέλος, το ενιαίο ραντεβού για την περιεγχειρητική πρόληψη του CI I-II αγνοεί εντελώς την ετερογένεια της ομάδας ασθενών που εισέρχονται στη χειρουργική θεραπεία. Ακόμη και με μια επιφανειακή ανάλυση, είναι σαφές ότι οι ασθενείς που εισέρχονται σε τέτοιες εγχειρήσεις πρέπει να κατατάσσονται τουλάχιστον σε πολλές ομάδες. Το πρώτο θα πρέπει να περιλαμβάνει τους ασθενείς που λειτουργούν για πρώτη φορά, στους δεύτερους ασθενείς που εισέρχονται για επανειλημμένες επεμβάσεις μετά την αφαίρεση των αφερέγγυων δομών. Ο τρίτος και ο τέταρτος, αντίστοιχα, θα πρέπει να περιλαμβάνουν ασθενείς με σηπτικές επιπλοκές στο ιστορικό και ασθενείς που έλαβαν προηγουμένως αντιβιοτική θεραπεία. Τα πρωτόκολλα προφύλαξης από αντιβιοτικά σε ασθενείς διαφορετικών ομάδων δεν μπορούν να είναι πανομοιότυπα.

Κατά το σχεδιασμό την τακτική του γιατρού αντιβιοτική προφύλαξη, εκτός από τη λήψη υπόψη όλους τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου για λοιμώδεις επιπλοκές σε ασθενή του, πρέπει να έχουν έγκυρη και έγκαιρη πληροφόρηση σχετικά με το ποσοστό των παθογόνων στη δομή της μετεγχειρητικής λοιμώδεις επιπλοκές στο τμήμα. Από την άποψη αυτή, οι αναντικατάστατες μέθοδοι έρευνας είναι μια σωστά διεξαχθείσα μελέτη μικροβιολογικής ή PCR. Το υλικό, ανάλογα με την κλινική κατάσταση, αυτό μπορεί να ληφθεί κατά τη διάρκεια κοινών ενδοεγχειρητικά παρακέντηση, στη μελέτη των θραυσμάτων πρόσθεσης, τσιμέντο ή απαλλαγή από το τραύμα (συρίγγιο).

Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι ο αιτιολογικός παράγοντας της μετεγχειρητικές επιπλοκές τραύματος μπορεί να είναι μικροβιακή ενώσεις, οι οποίες μοιράζονται, σύμφωνα με τα στοιχεία μας, αντιπροσωπεύει το 7% του συνόλου των αποτελεσμάτων των μικροβιολογικών μελετών. Αυτά τα αποτελέσματα ελήφθησαν από βακτηριολογική μελέτη του υλικού σε περισσότερους από χίλιους ασθενείς κατά τη διάρκεια 10ετούς παρακολούθησης. Με ποιοτική αξιολόγηση της αιτιολογικής σημασίας των αιτιολογικών παραγόντων της λοίμωξης από πληγές, δημιουργήθηκε μια κυρίαρχη σύνθεση των «συμμετεχόντων» των ενώσεων: Staph. Aureus σε συνδυασμό με Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus με Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus με Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus με Ε. Coli - 5,97%, Staph. Aureus με τη διεύθυνση Str. αιμολυτικό και Ψ. Aeruginosa με Pr. Vulgaris - όχι 5,22%.

Ένα από τα προβλήματα της αντιβακτηριακής φαρμακοθεραπείας είναι η αυξανόμενη αντίσταση των στελεχών του νοσοκομείου. Κατά τον προσδιορισμό της ευαισθησίας αυτών των στελεχών στις κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς, ελήφθησαν αποτελέσματα που δείχνουν υψηλή αντοχή σε αυτά τα αντιβακτηριακά φάρμακα. Έτσι, Staph. Aureus, που θεωρείται ο κύριος "ένοχος" τέτοιων επιπλοκών, ήταν ευαίσθητη στις κεφαλοσπορίνες της πρώτης γενιάς σε μόλις 29,77% των περιπτώσεων.

Ανακύπτει το ερώτημα: υπάρχουν σήμερα μέθοδοι που επιτρέπουν σε όλες τις περιπτώσεις να επιτευχθεί η απουσία μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια παρεμβάσεων στο μυοσκελετικό σύστημα; Φυσικά, εκτός από την επαρκή / ανεπαρκής αντιβιοτική προφύλαξη, η έκβαση της λειτουργίας καθορίζεται από προεγχειρητική προετοιμασία, υπό ασηπτικές συνθήκες, χειρουργική επέμβαση και ακόμη και τα χαρακτηριστικά της κατάστασης λειτουργίας. Ταυτόχρονα, η επαρκής χρήση αντιβιοτικών μπορεί να διαδραματίσει βασικό ρόλο κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Με βάση τα αποτελέσματα των δέκα βακτηριολογικής παρακολούθησης, προτείναμε ένα σχήμα περιεγχειρητική προφύλαξη από μόλυνση του τραύματος στο ισχίο άρθρωση αρθροπλαστική που περιλαμβάνει παρεντερική χορήγηση της δεύτερης γενιάς κεφαλοσπορίνη και κεφουροξίμη παρασκεύασμα από την ομάδα των φθοριούχων κινολόνες - σιπροφλοξασίνη.

Η κεφουροξίμη χορηγήθηκε σε δόση 1,5 g 30 λεπτά πριν από τη χειρουργική επέμβαση και στη συνέχεια 0,75 g τρεις φορές την ημέρα για 48 ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η σιπροφλοξασίνη χορηγήθηκε σε δόση 0,4 g δύο φορές την ημέρα για 3-5 ημέρες. Στον συνδυασμό αυτό, η κεφουροξίμη παρέχει επαρκή δραστικότητα κατά των σταφυλόκοκκων και των ετεροβακτηρίων, και της σιπροφλοξασίνης - κατά των αρνητικών κατά Gram μικροοργανισμών. Η χρήση ενός τέτοιου σχεδίου κατέστησε δυνατή την εξουδετέρωση του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με την ανάπτυξη λοίμωξης τραύματος μετά την εγκατάσταση της πρόσθεσης άρθρωσης ισχίου. Επί του παρόντος, η επίπτωση τέτοιων περιπτώσεων στο τμήμα ορθοπεδικής τραυματολογίας της KKB δεν υπερβαίνει το 5,6%.

Η ανάπτυξη μίας προσθετικής σχετιζόμενης με σταφυλόκοκκης λοίμωξης μπορεί να ξεπεραστεί με τη χορήγηση ριφαμπικίνης.

Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι με τη μονοθεραπεία με αυτό το φάρμακο, η αντίσταση αναπτύσσεται γρήγορα. Zimmerii et. Al. (1994), με δεδομένη την τελευταίο χαρακτηριστικό, προτείναμε τη χρήση ως πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με μόλυνση από σταφυλόκοκκο εμφύτευμα-συνδέονται, ένας συνδυασμός δύο αντιβακτηριακών παραγόντων: ριφαμπικίνη σε συνδυασμό με από του στόματος ciprofloxacin.

Πιστεύουμε ότι η στρατηγική προφύλαξης από αντιβιοτικά σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση μπορεί να οριστεί ως εξής:

• κεφαζολίνη ραντεβού ή για ασθενείς προφύλαξη cefuroxime δείχνεται περιεγχειρητική λειτουργεί πρώτα, την απουσία των παραγόντων κινδύνου, που δεν έχει (πέρασε αποχέτευση) μακρινό εστίες μόλυνσης, που δεν έχουν προηγουμένως αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά?
• σε όλες τις άλλες περιπτώσεις είναι σκόπιμο να εξεταστεί το ενδεχόμενο διορισμού δύο αντιβακτηριακών φαρμάκων ή ενός σκευάσματος εξαιρετικά ευρείας δόσης που να επικαλύπτει ολόκληρο το φάσμα των πιθανών παθογόνων. Όταν η υπόνοια παρουσίας στελεχών ανθεκτικών σε μεθικιλλίνη είναι τα φάρμακα επιλογής σε συνδυασμό με βανκομυκίνη, ριφαμπικίνη, αναερόβιες λοιμώξεις - κλινδαμυκίνη. Όταν αναγνωρίζουμε την Ψ. η προτίμηση του aeruginosa θα πρέπει να δίνεται σε κεφταζιδίμη ή κεφεπίμη και μια μεικτή χλωρίδα θα απαιτήσει τη χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων από την ομάδα καρβαπενέμης.

Ενεργός χρήση της συνδυασμένης σκοπός των δύο τύπων των αντιβιοτικών για την πρόληψη της μόλυνσης paraproteznoy επιτρέπεται κατά τα τελευταία τρία χρόνια για να μειωθεί ο αριθμός αυτών των επιπλοκών σε ορθοπεδικό τμήμα №2 Gause RCH Υπουργείο Υγείας RT στο 0,2%. Η ενεργή χρήση ποιοτικών εμφυτευμάτων, η αντιβιοτική προφύλαξη, η μείωση της διάρκειας της λειτουργίας, η επαρκής αποστράγγιση αποτελούν τη βάση της επιτυχημένης εργασίας.

Επομένως, η προσέγγιση της προ-αγωγής με αντιβιοτικά δεν πρέπει να είναι ομοιόμορφη. Το θεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να αναπτυχθεί ξεχωριστά για κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη όλα τα χαρακτηριστικά του ιατρικού ιστορικού και πιθανών παραγόντων κινδύνου, τα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής και φάσμα αντιμικροβιακής δραστικότητας των αντιβακτηριακών φαρμάκων σε μεμονωμένους ασθενείς. Πιστεύουμε ότι σε αυτή την περίπτωση, τα καλύτερα αποτελέσματα μπορούν να δώσουν ένα κοινό έργο του θεράποντος ιατρού και την κλινική φαρμακολόγος, καθώς είναι αρμόδια η επιλογή της θεραπείας με αντιβιοτικά μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην επιτυχή έκβαση της θεραπείας.

Ιατρός Ιατρικών Επιστημών, καθηγητής Bogdanov Enver Ibragimovich. Η τεκμηρίωση της αντιβιοτικής προφύλαξης των μολυσματικών επιπλοκών στη χειρουργική επέμβαση μεγάλων αρθρώσεων // Πρακτική ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / τόμος 1

[1], [2], [3], [4], [5]