Νοσήματα υπερφόρτωσης σιδήρου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Όταν ο σίδηρος (Fe) προσλαμβάνεται σε ποσότητες που υπερβαίνουν τις ανάγκες του σώματος, εναποτίθεται στους ιστούς ως αιμοσιδηρίνη. Η εναπόθεση σιδήρου προκαλεί βλάβη στους ιστούς (με συνολική περιεκτικότητα σε σίδηρο στο σώμα > 5 g) και ονομάζεται αιμοχρωμάτωση. Η τοπική ή γενικευμένη εναπόθεση σιδήρου χωρίς βλάβη στους ιστούς ονομάζεται αιμοσιδηρίωση. Οι ασθένειες υπερφόρτωσης σιδήρου μπορεί να είναι πρωτοπαθείς (γενετικά καθορισμένες) με διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου ή δευτεροπαθείς, που προκαλούνται από άλλες ασθένειες στις οποίες αυξάνεται η πρόσληψη ή η απελευθέρωση σιδήρου. Ο σίδηρος μπορεί να συσσωρεύεται σε σχεδόν όλους τους ιστούς, αλλά συχνότερα αναπτύσσονται παθολογικές αλλαγές με εναπόθεση σιδήρου στο ήπαρ, τον θυρεοειδή αδένα, την υπόφυση, τον υποθάλαμο, την καρδιά, το πάγκρεας και τις αρθρώσεις. Η ηπατική βλάβη οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης (ALT και AST), ίνωση και κίρρωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιμοσιδήρωση

Η τοπική αιμοσιδήρωση μπορεί να προκληθεί από υποτροπιάζουσες αιμορραγίες σε ένα όργανο. Ο σίδηρος που απελευθερώνεται από τα ερυθρά αιμοσφαίρια μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική εναπόθεση αιμοσιδερίνης στους ιστούς. Το όργανο που προσβάλλεται συχνότερα είναι ο πνεύμονας, που προκαλείται από υποτροπιάζουσες πνευμονικές αιμορραγίες, τόσο ιδιοπαθείς (π.χ. σύνδρομο Goodpasture) όσο και αυτές που οφείλονται σε χρόνια πνευμονική υπέρταση (π.χ. πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση, πνευμονική ίνωση, σοβαρή στένωση μιτροειδούς). Μερικές φορές η απώλεια σιδήρου οδηγεί στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας, καθώς ο σίδηρος στους ιστούς δεν μπορεί να επαναχρησιμοποιηθεί.

Η νεφρική αιμοσιδήρωση μπορεί να προκληθεί από έντονη ενδοαγγειακή αιμόλυση. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη φιλτράρεται στα σπειράματα και ο σίδηρος εναποτίθεται στους νεφρούς. Το νεφρικό παρέγχυμα δεν έχει υποστεί βλάβη, αλλά η σοβαρή αιμοσιδηρινουρία μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια σιδήρου.

Νόσος της φερροπορτίνης

Η νόσος της φερροπορτίνης εμφανίζεται κυρίως στους κατοίκους της Νότιας Ευρώπης και προκύπτει από μια αυτοσωμική επικρατή μετάλλαξη του γονιδίου SLC 40 A1. Η νόσος εμφανίζεται κατά την πρώτη δεκαετία της ζωής με αυξημένα επίπεδα φερριτίνης ορού με χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα τρανσφερίνης, με προοδευτικές αυξήσεις στον κορεσμό της τρανσφερίνης κατά την 3η και 4η δεκαετία της ζωής. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ηπιότερες από ό,τι στη νόσο JPE και περιλαμβάνουν μέτρια ηπατική βλάβη και ήπια αναιμία. Οι μεγάλες φλεβοτομές δεν είναι ανεκτές και η παρακολούθηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και του κορεσμού της τρανσφερίνης είναι απαραίτητη.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ανεπάρκεια τρανσφερίνης και σερουλοπλασμίνης

Στην ανεπάρκεια τρανσφερίνης, ο απορροφημένος σίδηρος που δεν είναι συνδεδεμένος με την τρανσφερίνη εισέρχεται στο πυλαίο σύστημα και εναποτίθεται στο ήπαρ. Η επακόλουθη μεταφορά του στο σημείο παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων μειώνεται λόγω της ανεπάρκειας τρανσφερίνης. Στην ανεπάρκεια σερουλοπλασμίνης, υπάρχει έλλειψη φερροοξειδάσης, η οποία οδηγεί σε διαταραχή της μετατροπής του δισθενούς σιδήρου σε τρισθενή σίδηρο, ο οποίος είναι απαραίτητος για τη σύνδεση με την τρανσφερίνη, γεγονός που διαταράσσει τη μεταφορά του σιδήρου από την ενδοκυτταρική δεξαμενή στο πλάσμα του αίματος, προκαλώντας συσσώρευση σιδήρου στους ιστούς.

Η μειωμένη μεταφορά σιδήρου υποψιάζεται σε ασθενείς με υπερφόρτωση σιδήρου που αναπτύσσεται νωρίς στη ζωή ή όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά υπερφόρτωσης σιδήρου αλλά ο γενετικός έλεγχος είναι φυσιολογικός. Η διάγνωση βασίζεται στην τρανσφερίνη ορού (ή την ικανότητα δέσμευσης σιδήρου) και στην σερουλοπλασμίνη. Η θεραπεία είναι πειραματική.

Μια αυτοσωμική υπολειπόμενη μορφή αιμοχρωμάτωσης μπορεί να προκληθεί από μια μετάλλαξη στον υποδοχέα τρανσφερίνης 2, μια πρωτεΐνη που ελέγχει τον κορεσμό της τρανσφερίνης. Τα συμπτώματα και τα σημεία είναι παρόμοια με αυτά της HFE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Δευτερογενής υπερφόρτωση σιδήρου

Δευτερογενής υπερφόρτωση σιδήρου μπορεί να εμφανιστεί στη θαλασσαιμία ή τη σιδηροβλαστική αναιμία, οι οποίες είναι διαταραχές της ερυθροποίησης. Δευτερογενής επίκτητη υπερφόρτωση μπορεί να εμφανιστεί μετά από εξωγενή χορήγηση σιδήρου μέσω επαναλαμβανόμενων μαζικών μεταγγίσεων ή μέσω θεραπείας με δεξτράνη σιδήρου. Κάθε μονάδα μεταγγιζόμενου αίματος παρέχει 250 mg σιδήρου. Σημαντική εναπόθεση σιδήρου μπορεί να συμβεί με χορήγηση > 20 g (δηλαδή, περίπου 80 μονάδες αίματος). Η υπερφόρτωση σιδήρου μπορεί να εμφανιστεί λόγω ανώμαλης ερυθροποίησης στη θαλασσαιμία, τη σιδηροβλαστική αναιμία, τις αιμοσφαιρινοπάθειες και τις ανωμαλίες των ενζύμων των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Όταν η ερυθροποίηση είναι μειωμένη, η απορρόφηση σιδήρου αυξάνεται, πιθανώς λόγω της πεψιδίνης. Η μειωμένη ερυθροποίηση μπορεί να είναι εμφανής από το ιστορικό του ασθενούς. Η υπερφόρτωση σιδήρου προσδιορίζεται από τις αυξήσεις του σιδήρου ορού, του κορεσμού τρανσφερίνης και της φερριτίνης ορού.

Η φλεβοτομή μπορεί να μην ενδείκνυται πάντα, επειδή αυτές οι ασθένειες συχνά συνοδεύονται από αναιμία, η οποία περιορίζει την ικανότητα έκκρισης επαρκούς αίματος. Εάν υπάρχει αναιμία, η δεφεροξαμίνη [1-2 g ημερησίως σε διάστημα 8-24 ωρών σε ενήλικες· 20-40 mg/(kg/ημέρα) σε διάστημα 8-24 ωρών σε παιδιά] χορηγούμενη ως αργή ενδοφλέβια έγχυση όλη τη νύχτα, 5-7 ημέρες/εβδομάδα, είναι αποτελεσματική στη μείωση των αποθεμάτων σιδήρου. Με τη θεραπεία με δεφεροξαμίνη μπορεί να εμφανιστεί ταχυφυλαξία, επομένως η αποτελεσματικότητα της θεραπείας θα πρέπει να παρακολουθείται (συνήθως με μέτρηση του σιδήρου στα ούρα). Τα κόκκινα ούρα υποδηλώνουν απώλεια σιδήρου άνω των 50 mg/ημέρα. Οι στόχοι της θεραπείας και της παρακολούθησης (με επίπεδα σιδήρου και τρανσφερίνης στον ορό) είναι οι ίδιοι όπως και για την πρωτοπαθή αιμοχρωμάτωση.

Ανεξήγητη υπερφόρτωση σιδήρου

Η παρεγχυματώδης ηπατική νόσος, η αλκοολική ηπατική νόσος, η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και η χρόνια ηπατίτιδα C μπορεί να σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα σιδήρου. Ο μηχανισμός είναι άγνωστος, αν και η πρωτοπαθής αιμοχρωμάτωση μπορεί να συνυπάρχει και θα πρέπει να αποκλειστεί. Σε ασθενείς χωρίς πρωτοπαθή αιμοχρωμάτωση, η μείωση του σιδήρου δεν βελτιώνει τη λειτουργία του ήπατος.