Αντιβιοτικά για φουρουλκίαση: πότε συνταγογραφούνται;

Ο δοθιήνας είναι μια οξεία πυώδης-νεκρωτική φλεγμονή του θύλακα της τρίχας και του περιβάλλοντος ιστού, που προκαλείται συχνότερα από τον Staphylococcus aureus. Οι μεμονωμένοι δοθιήνες θεωρούνται εντοπισμένη διαδικασία, ενώ η επαναλαμβανόμενη εμφάνιση αποστημάτων σε διαφορετικές περιοχές σε διάστημα μηνών αναφέρεται ως δοθιήνωση. Οι δοθιήνες εντοπίζονται συχνότερα στο πρόσωπο, τον λαιμό, τις μασχάλες, τη βουβωνική χώρα, τους γλουτούς και την πλάτη. [1]

Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο Staphylococcus aureus, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη στελεχών. Το μικρόβιο ζει στο δέρμα και τους βλεννογόνους ενός σημαντικού ποσοστού υγιών ανθρώπων χωρίς να προκαλεί ασθένεια, αλλά με μικροτραύματα στο δέρμα, τριβή, εφίδρωση ή εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, μπορεί να διεισδύσει βαθύτερα και να προκαλέσει πυώδη φλεγμονή. Οι βραστοί είναι ιδιαίτερα συχνοί σε άτομα με διαβήτη, παχυσαρκία, αναιμία και άλλες χρόνιες ασθένειες. [2]

Η δοθιήνωση είναι σημαντική όχι μόνο λόγω της εντοπισμένης δυσφορίας και πόνου. Τα βακτήρια από την πυώδη βλάβη μπορούν να εξαπλωθούν σε παρακείμενες περιοχές του δέρματος, προκαλώντας αποστήματα, φλέγμα, λεμφαγγίτιδα και λεμφαδενίτιδα. Η φλεγμονή του προσώπου και του λαιμού είναι επικίνδυνη επειδή οι φλεβικές οδοί συνδέονται με τα κρανιακά αγγεία, αυξάνοντας τον κίνδυνο σοβαρών ενδοκρανιακών επιπλοκών. [3]

Σε ορισμένους ασθενείς, η δοθιήνωση γίνεται υποτροπιάζουσα: τα αποστήματα επανεμφανίζονται, επηρεάζοντας μερικές φορές πολλά μέλη της οικογένειας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο Staphylococcus aureus βρίσκεται συχνά στη μύτη, το δέρμα ή το περίνεο, διατηρώντας έναν κύκλο μόλυνσης μέσα στο νοικοκυριό. Η στενή επαφή, η κοινή χρήση πετσετών και ξυραφιών, η υπερθέρμανση και η αυξημένη υγρασία του δέρματος παίζουν επίσης ρόλο. [4]

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι δεν απαιτεί κάθε βράσιμο συστηματική αντιβιοτική αγωγή. Για πολλούς ασθενείς, τα τοπικά μέτρα και η χειρουργική επέμβαση, εάν είναι απαραίτητο, παραμένουν ο βασικός πυλώνας της θεραπείας. Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται σε σαφώς καθορισμένες περιπτώσεις, οι οποίες συζητούνται παρακάτω, καθώς η περιττή θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο βακτηριακής αντοχής και παρενεργειών. [5]

Πίνακας 1. Διαφορές μεταξύ θυλακίτιδας, δοθιήνα, καρμπέκ και δοθιήνωσης

Κατάσταση	Τι είναι αυτό;	Πόσο βαθιά είναι η ήττα;
θυλακίτιδα	Επιφανειακή φλεγμονή του ανοίγματος του θύλακα της τρίχας	Επιφανειακά στρώματα του δέρματος
Φουρουνκλία	Πυώδης νεκρωτική φλεγμονή του θυλακίου και του χορίου	Βαθιά στρώματα του δέρματος
Ρουμπίνι	Συγχωνευμένες βράσεις με αρκετές πυώδεις διόδους	Εκτεταμένη βλάβη στο δέρμα και τον υποδόριο ιστό
Φουρουνκώλωση	Πολλαπλές ή χρόνιες δοθιήνες σε διαφορετικές περιοχές	Επαναλαμβανόμενες βαθιές αλλοιώσεις

[6]

Πότε χρειάζονται αντιβιοτικά για τη φουρουλκίαση και πότε όχι

Οι τρέχουσες συστάσεις τονίζουν ότι για τους μη επιπλεγμένους μονήρης δοθιήνες, η κύρια θεραπεία είναι η τοπική θεραπεία και, εάν είναι απαραίτητο, η χειρουργική τομή και η παροχέτευση του αποστήματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι περισσότεροι ασθενείς δεν χρειάζονται συστηματική αντιβιοτική αγωγή, καθώς η τομή και η επαρκής παροχέτευση του πύου εξασφαλίζουν την εξάλειψη της λοίμωξης. [7]

Τα αντιβιοτικά λαμβάνονται υπόψη εάν οι δοθιήνες είναι μεγάλες, επώδυνες, αργούν να ωριμάσουν ή εάν αναπτυχθεί σοβαρή φλεγμονή του δέρματος γύρω από τη βλάβη. Πρόσθετα επιχειρήματα υπέρ της θεραπείας περιλαμβάνουν πυρετό, σοβαρή αδυναμία, σημάδια εξάπλωσης λοίμωξης μέσω των λεμφαγγείων, πόνο κατά την κίνηση και γενική επιδείνωση της ευεξίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι υψηλότερος και η τοπική θεραπεία από μόνη της μπορεί να μην είναι επαρκής. [8]

Τα συστηματικά αντιβιοτικά είναι πρακτικά υποχρεωτικά για τις δοθιήνες του προσώπου, ειδικά στο ρινοχειλικό τρίγωνο, τα πολλαπλά αποστήματα, τα καρβουνκοειδή, τον συνυπάρχοντα διαβήτη, τις ανοσοανεπάρκειες ή τις σοβαρές χρόνιες ασθένειες. Ξεχωρίζουν οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας και άλλων σοβαρών επιπλοκών, για τους οποίους οποιαδήποτε σταφυλοκοκκική λοίμωξη απαιτεί πιο επιθετική προσέγγιση. [9]

Ένα ξεχωριστό ζήτημα είναι τα μικρά αποστήματα και οι δοθιήνες που έχουν ήδη χειρουργηθεί. Προηγουμένως, πιστευόταν ότι εάν παροχετευόταν επαρκώς, τα αντιβιοτικά μπορούσαν να παραλειφθούν, εκτός εάν υπήρχαν σχετικοί παράγοντες κινδύνου. Πιο πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι οι σύντομες αγωγές συστηματικής θεραπείας μετά την τομή μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής και νέων αλλοιώσεων σε ορισμένους ασθενείς, ειδικά εάν είναι φορείς του Staphylococcus aureus ή έχουν υψηλή συχνότητα εμφάνισης ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη στελεχών στην περιοχή. [10]

Σε κάθε περίπτωση, η απόφαση για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικού λαμβάνεται από γιατρό μετά από εξέταση. Συνιστάται η λήψη δείγματος από το απόστημα πριν από τη θεραπεία για καλλιέργεια και προσδιορισμό της βακτηριακής ευαισθησίας στο φάρμακο. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσων λοιμώξεων, αναποτελεσματικότητας προηγούμενων αγωγών και σε περιοχές με υψηλό ποσοστό ανθεκτικών στελεχών. [11]

Πίνακας 2. Κύριες ενδείξεις για συστηματικά αντιβιοτικά για δοθιήνωση

Κατάσταση	Χρειάζονται συστηματικά αντιβιοτικά;
Ένα μικρό βράσιμο χωρίς πυρετό	Συνήθως όχι, η τοπική θεραπεία και η παρατήρηση είναι επαρκείς.
Ένα μεγάλο ή επώδυνο βράσιμο με σοβαρή φλεγμονή του δέρματος	Συχνά ναι, κατά την κρίση του γιατρού
Πολλαπλές βράσεις ή κάρμπουλ	Ναι, η συστηματική θεραπεία είναι κατάλληλη.
Βρασμός στο πρόσωπο ή τον λαιμό	Κατά κανόνα, ναι, λόγω του κινδύνου επιπλοκών.
Διαβήτης, ανοσοανεπάρκεια, σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες	Ναι, χαμηλό όριο για διορισμό

[12]

Ποια αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται για τη φουρουλκίαση;

Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από το ύποπτο παθογόνο και την τοπική αντοχή. Για απλές δερματικές λοιμώξεις που προκαλούνται από ευαίσθητο Staphylococcus aureus, παραδοσιακά χρησιμοποιούνται φάρμακα που είναι δραστικά κατά των σταφυλόκοκκων, όπως κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς ή αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες. Αυτά συνταγογραφούνται σε σύντομες αγωγές μετά το άνοιγμα του αποστήματος ή σε περιπτώσεις σοβαρής φλεγμονής, λαμβάνοντας υπόψη το σωματικό βάρος και τις συννοσηρότητες. [13]

Εάν υπάρχει υποψία για σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη, οι υποτροπές είναι συχνές ή επιβεβαιωθεί η ύπαρξη ανθεκτικού στελέχους, εξετάζονται φάρμακα που παραμένουν δραστικά υπό αυτές τις συνθήκες. Αυτά περιλαμβάνουν τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη, δοξυκυκλίνη, κλινδαμυκίνη και, σε ορισμένες περιπτώσεις, λινεζολίδη. Η συγκεκριμένη επιλογή εξαρτάται από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και τα δεδομένα περιφερειακής αντοχής, καθώς τα στελέχη ανθεκτικά σε ορισμένα φάρμακα είναι κοινά σε ορισμένες περιοχές. [14]

Τα τοπικά αντιβιοτικά παραμένουν πολύτιμα ως συμπλήρωμα της συστηματικής θεραπείας ακόμη και σε ήπιες περιπτώσεις. Οι αλοιφές που περιέχουν μουπιροκίνη και φουσιδικό οξύ είναι ιδιαίτερα πολύτιμες, καθώς έχουν επιδείξει υψηλή δράση έναντι των σταφυλόκοκκων, συμπεριλαμβανομένων πολλών ανθεκτικών στελεχών. Εφαρμόζονται στην πάσχουσα περιοχή σύμφωνα με τις οδηγίες και χρησιμοποιούνται συχνά σε προγράμματα για την εξάλειψη του Staphylococcus aureus από τη μύτη και το δέρμα. [15]

Σε σοβαρές περιπτώσεις, εκτεταμένης κυτταρίτιδας, σοβαρής δηλητηρίασης ή παρουσίας παραγόντων κινδύνου για γενικευμένη λοίμωξη, μπορεί να απαιτηθεί ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής εξαρτάται από τη σοβαρότητα, τα πιθανά παθογόνα, τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και την παρουσία ανθεκτικών στελεχών. Αυτό βασίζεται στα τρέχοντα πρωτόκολλα για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών. [16]

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι στην περίπτωση υποτροπιάζουσας δοθιήνωσης, δεν συνιστάται η τυχαία αλλαγή αντιβιοτικών. Οι επαναλαμβανόμενες εμπειρικές αγωγές απουσία καλλιεργειών αυξάνουν την αντοχή στους σταφυλόκοκκους και μειώνουν τις πιθανότητες επιτυχούς θεραπείας στο μέλλον. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μια πιο ορθολογική προσέγγιση περιλαμβάνει βακτηριολογική επιβεβαίωση και εξέταση προγραμμάτων εξάλειψης φορέων, αντί για απλή αλλαγή συστηματικών φαρμάκων. [17]

Πίνακας 3. Παραδείγματα ομάδων αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται για τη δοθιήνωση

Ομάδα φαρμάκων	Όταν λαμβάνεται υπόψη	Σχόλια
Κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς	Ήπιες και μέτριες περιπτώσεις χωρίς σημάδια αντοχής	Χρησιμοποιείται ευρέως για απλές δερματικές λοιμώξεις
Αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες	Λοιμώξεις που προκαλούνται από ευαίσθητους σταφυλόκοκκους	Απαιτείται αξιολόγηση περιφερειακής βιωσιμότητας
Τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη	Ύποπτος σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη, υποτροπές	Συχνά χρησιμοποιείται για ανθεκτικά στελέχη
Δοξυκυκλίνη, κλινδαμυκίνη	Εναλλακτικές λύσεις για αντοχή ή αλλεργία	Οι παρενέργειες πρέπει να παρακολουθούνται
Μουπιροκίνη, φουσιδικό οξύ τοπικά	Ήπιες μορφές, απολύμανση δερματικών βλαβών	Σημαντικό για την τοπική θεραπεία και την αποαποικιοποίηση

[18]

Πώς επιλέγεται το θεραπευτικό σχήμα και η διάρκεια;

Η διάρκεια μιας αγωγής συστηματικών αντιβιοτικών για τη δοθιήνωση κυμαίνεται συνήθως από περίπου 5 έως 10 ημέρες. Σύντομες αγωγές μπορεί να είναι επαρκείς για ήπιες, μη επιπλεγμένες περιπτώσεις μετά από επαρκή τομή και παροχέτευση του αποστήματος, ενώ σε περιπτώσεις πολλαπλών βλαβών, σοβαρής φλεγμονής ή συναφών παραγόντων κινδύνου, η αγωγή συχνά παρατείνεται σε 10 ημέρες ή περισσότερο με βάση τις κλινικές ενδείξεις. [19]

Ένα σημαντικό κριτήριο για την αποτελεσματικότητα είναι η δυναμική των συμπτωμάτων. Με την κατάλληλη θεραπεία, συνήθως παρατηρείται μείωση του πόνου και της ερυθρότητας, μείωση του πυρετού και βελτίωση της ευεξίας εντός των πρώτων δύο έως τριών ημερών. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση ή η κατάσταση επιδεινωθεί, απαιτείται επαναλαμβανόμενη ιατρική αξιολόγηση, αναθεώρηση της διάγνωσης και του θεραπευτικού σχεδίου και, εάν είναι απαραίτητο, νοσηλεία. [20]

Πολλές οδηγίες τονίζουν ότι η χειρουργική τομή και η παροχέτευση παραμένουν το κρίσιμο βήμα στη θεραπεία πυωδών δερματικών λοιμώξεων. Χωρίς την αφαίρεση του πυώδους πυρήνα και την εξασφάλιση της παροχέτευσης, οποιοδήποτε αντιβακτηριακό θεραπευτικό σχήμα θα είναι λιγότερο αποτελεσματικό. Επομένως, η χρήση αντιβιοτικών δεν αντικαθιστά τον σωστό χειρουργικό καθαρισμό, αλλά μάλλον τον συμπληρώνει, ειδικά παρουσία συστηματικών σημείων λοίμωξης. [21]

Η ιδανική προσέγγιση είναι η επιλογή ενός αντιβιοτικού με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και ένα αντιβιόγραμμα. Στην πράξη, κατά τη διάρκεια μιας οξείας διαδικασίας, ξεκινά ένα εμπειρικό σχήμα που στοχεύει πιθανά παθογόνα και στη συνέχεια προσαρμόζεται, εάν είναι απαραίτητο, με βάση τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Αυτή η προσέγγιση μειώνει τον κίνδυνο αναποτελεσματικής θεραπείας και περιορίζει τη χρήση ενός υπερβολικά ευρέος φάσματος. [22]

Η παρακολούθηση των συννοσηροτήτων παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Για τον διαβήτη, τα επίπεδα γλυκόζης πρέπει να διορθώνονται. Για την αναιμία, η υποκείμενη αιτία πρέπει να αξιολογείται και να αντιμετωπίζεται. Και για τις ανοσοανεπάρκειες, η συνεργασία με εξειδικευμένους ειδικούς είναι απαραίτητη. Χωρίς αυτό, ο κίνδυνος υποτροπής και επιπλοκών παραμένει υψηλός, ακόμη και αν το αντιβιοτικό σχήμα επιλεγεί σωστά. [23]

Πίνακας 4. Κατά προσέγγιση διάρκεια θεραπείας για διαφορετικές επιλογές αγωγής

Κλινική κατάσταση	Κατά προσέγγιση διάρκεια μιας αγωγής με αντιβιοτικά
Ένα ήπιο, μοναδικό βράσιμο μετά το άνοιγμα	Συχνά 5 ημέρες είναι αρκετές εάν ενδείκνυται.
Πολλαπλές βράσεις χωρίς επιπλοκές	Συνήθως 7-10 ημέρες
Βράσιμο στο πρόσωπο, σοβαρή φλεγμονή	Τουλάχιστον 7-10 ημέρες, όπως καθορίζεται από τον γιατρό
Υποτροπιάζουσα φουρουλκίαση	Ατομικά, λαμβάνοντας υπόψη την αποαποικιοποίηση
Εκτεταμένο φλέγμα, σοβαρή πορεία	Μεμονωμένα, συχνά περισσότερο από 10 ημέρες

[24]

Επαναλαμβανόμενη φουρουλκίαση και απολύμανση της σταφυλοκοκκικής μεταφοράς

Η υποτροπιάζουσα δοθιήνωση συνήθως λαμβάνεται υπόψη όταν ένας ασθενής εμφανίζει πολλαπλά επεισόδια δοθιήνων μέσα σε ένα έτος ή όταν εμφανίζονται νέες βλάβες ενώ οι προηγούμενες δεν έχουν επουλωθεί πλήρως. Σε αυτή την περίπτωση, είναι σημαντικό όχι μόνο να αντιμετωπιστεί κάθε μεμονωμένο απόστημα, αλλά και να εντοπιστούν παράγοντες που συμβάλλουν στη χρόνια πορεία. Αυτοί περιλαμβάνουν τη μεταφορά του Staphylococcus aureus στη μύτη και το δέρμα, τη στενή επαφή στο σπίτι και την ανεπαρκή υγιεινή. [25]

Μελέτες δείχνουν ότι τα στενά μέλη της οικογένειας ασθενών με υποτροπιάζοντα αποστήματα είναι συχνά τα ίδια φορείς του ίδιου στελέχους σταφυλόκοκκου και μπορούν να χρησιμεύσουν ως πηγή μόλυνσης. Επομένως, σε περίπτωση υποτροπιάζοντων επεισοδίων δοθιήνωσης, συνιστάται να αξιολογείται η σκοπιμότητα ταυτόχρονης θεραπείας όλων των ενοίκων του νοικοκυριού, ειδικά εάν πολλά άτομα έχουν δερματικές λοιμώξεις. [26]

Βασικά μέτρα παραμένουν η ενισχυμένη υγιεινή: τακτικό πλύσιμο των χεριών, χρήση ατομικών πετσετών και προϊόντων προσωπικής υγιεινής, συχνές αλλαγές κλινοσκεπασμάτων και θεραπεία κοψιμάτων και εκδορών με αντισηπτικά. Για τα παιδιά και τους εφήβους, τονίζεται επίσης η σημασία της αποφυγής σφιξίματος των σπυριών και των φλεγμονών με τα χέρια, καθώς αυτό συμβάλλει στην εξάπλωση της λοίμωξης στο δέρμα. [27]

Για συχνές υποτροπές, εξετάζονται προγράμματα αποαποικιοποίησης. Αυτά συνήθως περιλαμβάνουν μια αγωγή ενδορινικής μουπιροκίνης, καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα ντους ή μπάνια με αντισηπτικά με βάση τη χλωρεξιδίνη και μερικές φορές την προσθήκη ειδικών μαλακτικών του δέρματος. Πρόσφατες ανασκοπήσεις και μελέτες δείχνουν ότι αυτή η στρατηγική, που συνδυάζει την εκπαίδευση για την υγιεινή και τα τοπικά αντιμικροβιακά μέτρα, είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση των ποσοστών υποτροπής. [28]

Το ζήτημα της μακροχρόνιας προφυλακτικής χρήσης συστηματικών αντιβιοτικών για την υποτροπιάζουσα δοθιήνωση παραμένει αμφιλεγόμενο. Είναι δυνατά εξατομικευμένα σχήματα για προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, αλλά ο κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής και παρενεργειών περιορίζει την ευρεία χρήση αυτής της προσέγγισης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, δίνεται προτίμηση στη διαλείπουσα θεραπεία των παροξύνσεων και στα προγράμματα αποαποικιοποίησης αντί για τη συνεχή προφύλαξη. [29]

Πίνακας 5. Στοιχεία του προγράμματος για υποτροπιάζουσα δοθιήνωση

Συστατικό	Στόχος
Εκπαίδευση υγιεινής	Μειώστε τη μετάδοση του σταφυλόκοκκου στην οικογένεια
Τοπική θεραπεία κάθε βλάβης	Σταματήστε γρήγορα ένα ακόμη επεισόδιο
Ενδορινική μουπιροκίνη	Μείωση της μεταφοράς στη ρινική κοιλότητα
Αντισηπτικά ντους ή μπανιέρες	Μειώστε την ποσότητα των βακτηρίων στο δέρμα
Εξέταση και θεραπεία μελών της οικογένειας	Σπάζοντας τον κύκλο των επαναμολύνσεων

[30]

Ειδικές ομάδες: παιδιά, έγκυες γυναίκες, ασθενείς με διαβήτη και ανοσοανεπάρκειες

Οι δοθιήνες και η δοθιήνωση είναι αρκετά συχνές στα παιδιά. Η θεραπευτική προσέγγιση είναι γενικά παρόμοια με αυτή των ενηλίκων: για μικρές, απλές αλλοιώσεις, οι τοπικές μετρήσεις και η παροχέτευση του αποστήματος παραμένουν η κύρια θεραπεία. Για πολλαπλά αποστήματα, πυρετό, δοθιήνες προσώπου ή συνυπάρχουσες ασθένειες, εξετάζεται η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών. Οι δόσεις προσαρμόζονται αυστηρά με βάση το βάρος και την ηλικία του παιδιού και η επιλογή φαρμάκων λαμβάνει υπόψη τους ηλικιακούς περιορισμούς και το προφίλ ασφάλειας. [31]

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι μέτριες δερματικές λοιμώξεις μπορούν συχνά να ελεγχθούν με τοπική θεραπεία και άμεσο χειρουργικό καθαρισμό. Τα συστηματικά αντιβιοτικά συνταγογραφούνται μόνο για σαφείς ενδείξεις, όταν το όφελος για τη μητέρα υπερτερεί σαφώς των πιθανών κινδύνων για το έμβρυο. Δίνεται προτίμηση σε φάρμακα με καλά μελετημένο προφίλ ασφάλειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τα προγράμματα αποαποικιοποίησης προσαρμόζονται εξατομικευμένα. [32]

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο. Οι μικροκυκλοφορικές διαταραχές, η μειωμένη ανοσοποιητική λειτουργία και η κακή επούλωση τραυμάτων δημιουργούν συνθήκες για πιο σοβαρή εξέλιξη της νόσου και συχνές υποτροπές. Για αυτούς, το όριο για τη συνταγογράφηση συστηματικών αντιβιοτικών είναι χαμηλότερο και απαιτείται συχνότερα παρακολούθηση σε νοσοκομείο και πιο επιθετική διαχείριση της γλυκόζης στο αίμα, καθώς χωρίς αυτό, η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε αντιβακτηριακής θεραπείας μειώνεται. [33]

Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, συμπεριλαμβανομένων των ληπτών μοσχευμάτων, εκείνων με HIV λοίμωξη και εκείνων που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, η δοθιήνωση μπορεί να εμφανιστεί άτυπα και να είναι επιρρεπής σε ταχεία εξάπλωση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει πάντα να είναι πιο επιθετική: έγκαιρη χορήγηση συστηματικών αντιβιοτικών, χαμηλό όριο νοσηλείας και συμμετοχή λοιμωξιολόγου και εξειδικευμένων ειδικών. Τα τυπικά σχήματα συχνά απαιτούν τροποποίηση για να ληφθεί υπόψη το εύρος των πιθανών παθογόνων. [34]

Σε ηλικιωμένους ενήλικες, πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν συνυπάρχουσες καρδιαγγειακές και νεφρικές παθήσεις, καθώς και πολυφαρμακία. Κατά τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, είναι απαραίτητο να αξιολογούνται οι πιθανές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, η επίδραση στη νεφρική και ηπατική λειτουργία και ο κίνδυνος πτώσεων και παραληρήματος. Η μείωση της δόσης ή η επιλογή εναλλακτικών θεραπευτικών σχημάτων με πιο ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας είναι συχνά απαραίτητη. [35]

Πίνακας 6. Χαρακτηριστικά διαχείρισης διαφορετικών ομάδων ασθενών

Ομάδα ασθενών	Χαρακτηριστικά της προσέγγισης
Παιδιά	Δοσολογίες με βάση το σωματικό βάρος, έμφαση στην ασφάλεια
Έγκυες γυναίκες	Μόνο όταν είναι σαφώς απαραίτητο, η επιλογή «παλαιών» καλά μελετημένων φαρμάκων
Ασθενείς με διαβήτη	Χαμηλότερο όριο αντιβιοτικών, γλυκαιμική διόρθωση
Ανοσοανεπάρκεια	Επιθετικές τακτικές, πρόωρη νοσηλεία
Ηλικιωμένοι με πολυφαρμακία	Λαμβάνοντας υπόψη τις αλληλεπιδράσεις και τη νεφρική και ηπατική λειτουργία

[36]

Παρενέργειες των αντιβιοτικών και συνηθισμένα λάθη στη θεραπεία

Οποιοδήποτε αντιβιοτικό μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες. Οι πιο συχνές είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, όπως ναυτία, κοιλιακό άλγος, διάρροια και, λιγότερο συχνά, έμετος και απώλεια όρεξης. Ορισμένα φάρμακα σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας και άλλων σοβαρών διαταραχών της εντερικής μικροχλωρίδας, ειδικά με μακροχρόνιες αγωγές και επαναλαμβανόμενη χορήγηση. [37]

Οι αλλεργικές αντιδράσεις παραμένουν επίσης μια σημαντική ανησυχία. Μπορούν να εκδηλωθούν ως δερματικά εξανθήματα, κνησμός, κνίδωση, πρήξιμο και, σε σπάνιες περιπτώσεις, σοβαρές συστηματικές αντιδράσεις. Επομένως, πριν από τη συνταγογράφηση ενός αντιβιοτικού, ο γιατρός θα διαπιστώσει εάν ο ασθενής είχε προηγούμενες αλλεργίες σε φάρμακα και, εάν υπάρχουν υποψίες για σοβαρές αντιδράσεις, θα επιλέξει εναλλακτικά σχήματα. Εάν εμφανιστούν σημάδια αλλεργικής αντίδρασης κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να διακοπεί αμέσως και να αναζητηθεί ιατρική βοήθεια. [38]

Ένα συνηθισμένο λάθος είναι η συνταγογράφηση αντιβιοτικών χωρίς να συμβουλευτείτε γιατρό ή να παροχετεύσετε το απόστημα. Η προσπάθεια «θεραπείας» ενός μεγάλου σπυριού μόνο με χάπια χωρίς επαρκή παροχέτευση συχνά οδηγεί σε παρατεταμένη πορεία, στο σχηματισμό βαθιών αποστημάτων και αυξάνει τον κίνδυνο αντοχής στον σταφυλόκοκκο. Η επαναχρησιμοποίηση παλιών συνταγών, υπολειμμάτων χαπιών ή «συμβουλών από φίλους» είναι εξίσου επιβλαβής. [39]

Το άλλο άκρο είναι η πρόωρη διακοπή της θεραπείας αμέσως μετά τη βελτίωση. Τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρήσουν μέσα σε λίγες ημέρες, αλλά ορισμένα βακτήρια παραμένουν. Εάν η θεραπεία διακοπεί, είναι πιθανές υποτροπές και η εμφάνιση μερικώς ανθεκτικών στελεχών. Οι τρέχουσες συστάσεις προτείνουν την εστίαση στην ελάχιστη αποτελεσματική αλλά πλήρη διάρκεια της θεραπείας, αντί για τις αρχικές ημέρες ανακούφισης. [40]

Τέλος, ο κίνδυνος αντοχής αυξάνεται με την υπερβολική και παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών σε περιοχές όπου τα τοπικά μέτρα και η χειρουργική θεραπεία επαρκούν. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι σύγχρονες κατευθυντήριες γραμμές τονίζουν την ανάγκη για αυστηρές ενδείξεις για συστηματική θεραπεία, εξέταση των δεδομένων καλλιέργειας και, όποτε είναι δυνατόν, χρήση ενός στενότερου φάσματος φαρμάκων αντί για εφεδρικά φάρμακα. Αυτή η προσέγγιση θεωρείται μέρος μιας παγκόσμιας στρατηγικής για τον περιορισμό της αντοχής στα αντιβιοτικά. [41]

Πίνακας 7. Τυπικά λάθη στη θεραπεία της φουρουλκώσης με αντιβιοτικά

Σφάλμα	Πιθανές συνέπειες
Αυτοθεραπεία χωρίς άνοιγμα του αποστήματος	Παρατεταμένη πορεία, αποστήματα, αντίσταση
Πρόωρη ακύρωση του μαθήματος	Υποτροπές, μερική αντίσταση
Επανάληψη μαθημάτων «τυχαία»	Αύξηση ανθεκτικών στελεχών, παρενέργειες
Αγνοώντας τις αλλεργίες	Κίνδυνος σοβαρών αντιδράσεων
Αδικαιολόγητη χρήση εφεδρικών φαρμάκων	Επιταχυνόμενη ανάπτυξη αντοχής

[42]

Πώς να βοηθήσετε τον εαυτό σας εκτός από τα αντιβιοτικά και τι να συζητήσετε με τον γιατρό σας

Ακόμα και όταν είναι απαραίτητα συστηματικά αντιβιοτικά, η θεραπεία για τη δοθιήνωση δεν περιορίζεται σε χάπια. Για μικρές αλλοιώσεις, οι ζεστές, υγρές κομπρέσες είναι σημαντικές, καθώς προάγουν την ωρίμανση του αποστήματος και ανακουφίζουν από τον πόνο. Μετά τη χειρουργική τομή, απαιτούνται τακτικές αλλαγές επιδέσμων, καθαριότητα και η χρήση των συνιστώμενων αντισηπτικών και, εάν είναι απαραίτητο, τοπικών αντιβιοτικών. [43]

Η συμπίεση των βράχων, ειδικά στο πρόσωπο και τον λαιμό, αντενδείκνυται αυστηρά. Μια τέτοια μηχανική δράση μπορεί να οδηγήσει στην εξάπλωση της λοίμωξης βαθύτερα στον ιστό και μέσω των φλεβικών οδών, αυξάνοντας τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων των ενδοκρανιακών. Οποιαδήποτε παροχέτευση βράχων πρέπει να πραγματοποιείται από επαγγελματία υγείας χρησιμοποιώντας ασηπτική τεχνική. [44]

Η βάση της πρόληψης είναι η διατήρηση της υγιεινής και η μείωση των παραγόντων κινδύνου. Συνιστάται να κάνετε ντους καθημερινά, να αλλάζετε τα κλινοσκεπάσματα πιο συχνά, να αποφεύγετε την κοινή χρήση πετσετών και πετσετών και να αντιμετωπίζετε άμεσα τις τομές και τις εκδορές με αντισηπτικά. Για τον διαβήτη, είναι σημαντικό να διατηρούνται τα επίπεδα-στόχοι γλυκόζης και για την παχυσαρκία, να καταβάλλετε προσπάθεια για την απώλεια βάρους, η οποία μειώνει την τριβή και τη διαβροχή στις πτυχές του δέρματος. [45]

Όταν επισκέπτεστε έναν γιατρό, είναι καλή ιδέα να προετοιμάζετε εκ των προτέρων ερωτήσεις: εάν χρειάζεται να γίνει διάτρηση του βράχου, ποιες επιλογές αντιβιοτικών εξετάζονται, εάν είναι δυνατό ένα πρόγραμμα αποαποικιοποίησης σε περίπτωση υποτροπών, ποιες παρενέργειες πρέπει να παρακολουθούνται και σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να ζητήσετε άμεση βοήθεια. Είναι επίσης χρήσιμο να διευκρινιστεί εάν τα μέλη της οικογένειας πρέπει να εξεταστούν και εάν πρέπει να αντιμετωπιστούν τυχόν υπάρχουσες χρόνιες παθήσεις. [46]

Η πρόγνωση για τη δοθιήνωση είναι ευνοϊκή στις περισσότερες περιπτώσεις, ειδικά με την άμεση παροχέτευση των αποστημάτων, τη συνετή χρήση αντιβιοτικών και την προληπτική διαχείριση των παραγόντων κινδύνου. Σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις, η σωστή απολύμανση του φορέα και η εκπαίδευση στην υγιεινή μπορούν να μειώσουν σημαντικά τη συχνότητα των παροξύνσεων και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής. Το κλειδί είναι να μην καθυστερήσετε την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας και να αποφύγετε την προσπάθεια αντικατάστασης μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης με τυχαίες αγωγές αντιβιοτικών. [47]

Πίνακας 8. Ερωτήσεις που πρέπει να κάνετε στον γιατρό σας σχετικά με τη δοθιήνωση

Ερώτηση	Γιατί είναι απαραίτητο;
Να ανοίξω αυτό το βράσιμο;	Για να κατανοήσουμε εάν η τοπική θεραπεία είναι επαρκής
Είναι απαραίτητη η λήψη αντιβιοτικών;	Αξιολογήστε τις ενδείξεις και τους κινδύνους
Απαιτείται καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα;	Αυξήστε την ακρίβεια της επιλογής φαρμάκων
Είναι απαραίτητη η θεραπεία για τη μεταφορά σταφυλόκοκκου;	Μειώστε τον κίνδυνο υποτροπής
Πώς να διαχειριστείτε τις παρενέργειες	Ενημερώστε έγκαιρα τις επιπλοκές

[48]