Αιτίες και παθογένεια του υποθυρεοειδισμού

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (90-95%), ο υποθυρεοειδισμός προκαλείται από μια παθολογική διαδικασία στον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα, η οποία μειώνει το επίπεδο παραγωγής ορμονών (πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός). Η διαταραχή της ρυθμιστικής και διεγερτικής δράσης της θυρεοτροπίνης της υπόφυσης ή του παράγοντα απελευθέρωσης του υποθαλάμου (θυρολιβερίνη) οδηγεί σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό, ο οποίος είναι σημαντικά λιγότερο συχνός από τον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Το ζήτημα του περιφερικού υποθυρεοειδισμού, ο οποίος εμφανίζεται είτε λόγω διαταραχής του μεταβολισμού των θυρεοειδικών ορμονών στην περιφέρεια, ιδίως του σχηματισμού ανενεργής, αντίστροφης Τ3 από _{Τ4, είτε ως αποτέλεσμα της μειωμένης ευαισθησίας τωνπυρηνικών} υποδοχέων των οργάνων και των ιστών στις θυρεοειδικές ορμόνες, παραμένει αμφιλεγόμενο. Το ζήτημα της ηλικιακής υποβάθμισης του επιπέδου των ενεργών θυρεοειδικών ορμονών ως αποτέλεσμα της διαταραχής του περιφερικού μεταβολισμού και των αλλαγών στον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα κατά τη γήρανση παραμένει αμφιλεγόμενο. Κατά τον έλεγχο πληθυσμών άνω των 60 ετών, σε ορισμένες μελέτες ανιχνεύθηκε εμφανής υποθυρεοειδισμός στο 3,4%, προκλινικός υποθυρεοειδισμός στο 5,2% των ατόμων, ενώ σε άλλες το ποσοστό ανίχνευσης ήταν σημαντικά χαμηλότερο.

Η αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς και ο ρόλος της σε διάφορα κλινικά σύνδρομα και ασθένειες μπορεί να περιπλακεί από αλλαγές στον περιφερικό μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών, οδηγώντας σε μείωση των επιπέδων Τ3 σε μια σειρά από ασθένειες και παθήσεις, για παράδειγμα, στο νεφρωσικό σύνδρομο, στην κίρρωση του ήπατος και μερικές φορές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Προφανώς, η σημασία του συνδρόμου περιφερικής ανευαισθησίας στις θυρεοειδικές ορμόνες στη γένεση του υποθυρεοειδισμού υποτιμάται στην πραγματική κλινική πράξη.

Σήμερα, ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, ο οποίος εμφανίζεται ως αποτέλεσμα χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, είναι ο πιο συχνός στους ενήλικες. Από αυτή την άποψη, η ιδέα του λεγόμενου ιδιοπαθούς υποθυρεοειδισμού ως κύριας παραλλαγής της αυθόρμητης θυρεοειδικής ανεπάρκειας έχει μεταμορφωθεί σημαντικά. Στη χρόνια θυρεοειδίτιδα, ο θυρεοειδικός ιστός, έχοντας περάσει το στάδιο της λεμφοειδούς διήθησης, σταδιακά ατροφεί και αντικαθίσταται από ινώδη ιστό. Ο αδένας μπορεί να μειωθεί σε μέγεθος, και να μην αλλάξει σημαντικά, και να υπερτροφηθεί λόγω αντισταθμιστικής υπερδιέγερσης της TSH (βρογχοκήλη Hashimoto).

Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός σε διάφορους συνδυασμούς με βλάβη στα επινεφρίδια, τις γονάδες, τον παραθυρεοειδή αδένα και το πάγκρεας, καθώς και σε νέους και παιδιά με μυκητιασικές δερματικές παθήσεις, αλωπεκία και λεύκη είναι γνωστός ως σύνδρομο πρωτοπαθούς πολυενδοκρινικής ανεπάρκειας, του οποίου η αυτοάνοση φύση είναι αδιαμφισβήτητη. Ταυτόχρονα, μαζί με τη βλάβη στο ενδοκρινικό σύστημα, οι ασθενείς μπορεί να έχουν και άλλες ανοσολογικές ασθένειες (βρογχικό άσθμα, κακοήθη αναιμία, ατροφική γαστρίτιδα). Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται για διάφορους λόγους.

1. Επιπλοκές της θεραπείας μετά:
   • χειρουργική θεραπεία διαφόρων παθήσεων του θυρεοειδούς.
   • θεραπεία τοξικής βρογχοκήλης με ραδιενεργό ιώδιο.
   • ακτινοθεραπεία για κακοήθεις ασθένειες οργάνων που βρίσκονται στον τράχηλο (λέμφωμα, καρκίνωμα του λάρυγγα).
   • κακώς ελεγχόμενη θεραπεία με θυρεοτοξικούς παράγοντες (μερκαζολίλη, λίθιο).
   • η χρήση φαρμάκων που περιέχουν ιώδιο, συμπεριλαμβανομένων των ακτινογραφικών σκιαγραφικών παραγόντων.
   • λήψη γλυκοκορτικοειδών, οιστρογόνων, ανδρογόνων, φαρμάκων σουλφοναμίδης.
2. Καταστροφικές αλλοιώσεις του θυρεοειδούς αδένα: όγκοι, οξείες και χρόνιες λοιμώξεις (θυρεοειδίτιδα, απόστημα, φυματίωση, ακτινομύκωση και, πολύ σπάνια, αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, κυστίνωση).
3. Δυσγενεσία (απλασία ή υποπλασία) του θυρεοειδούς αδένα λόγω ελαττωμάτων στην ενδομήτρια ανάπτυξη, συνήθως σε νεογνά και παιδιά ηλικίας 1-2 ετών, συχνά σε συνδυασμό με κώφωση και κρετινισμό. Μερικές φορές το υπόλοιπο του θυρεοειδικού ιστού βρίσκεται στην υπογλώσσια-θυρεοειδική περιοχή και στη ρίζα της γλώσσας. Η δυσπλασία του θυρεοειδούς μπορεί να προκληθεί από έλλειψη ιωδίου στο περιβάλλον, μη θεραπευμένο μητρικό υποθυρεοειδισμό ή κληρονομική προδιάθεση.

Ο δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός αναπτύσσεται με φλεγμονώδεις, καταστροφικές ή τραυματικές αλλοιώσεις της υπόφυσης ή/και του υποθαλάμου (όγκος, αιμορραγία, νέκρωση, χειρουργική και ακτινοθεραπεία υποφυσεκτομής) με ανεπαρκή έκκριση TRH και TSH και επακόλουθη μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας του θυρεοειδούς αδένα. Μεμονωμένη διαταραχή της σύνθεσης TSH παρατηρείται πολύ σπάνια. Συχνότερα, ο δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται στο πλαίσιο γενικής παθολογίας της υπόφυσης (κυρίως του πρόσθιου λοβού) και συνδυάζεται με υπογοναδισμό, υποκορτιζισμό, περίσσεια σωματοτρόπου ορμόνης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παθογένεια του υποθυρεοειδισμού

Η παθογένεση (ιδιαίτερα η πρωτοπαθής) του υποθυρεοειδισμού καθορίζεται από τη μείωση του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών, οι οποίες έχουν ένα φάσμα επίδρασης στις φυσιολογικές λειτουργίες και τις μεταβολικές διεργασίες στο σώμα. Ως αποτέλεσμα, καταστέλλονται όλοι οι τύποι μεταβολισμού, αναστέλλεται η χρήση οξυγόνου από τους ιστούς, επιβραδύνονται οι οξειδωτικές αντιδράσεις και μειώνεται η δραστηριότητα διαφόρων ενζυμικών συστημάτων, η ανταλλαγή αερίων και ο βασικός μεταβολισμός. Η επιβράδυνση της σύνθεσης και του καταβολισμού πρωτεϊνών και πρωτεϊνικών κλασμάτων, καθώς και η διαδικασία απομάκρυνσής τους από το σώμα, οδηγεί σε σημαντική αύξηση των προϊόντων διάσπασης πρωτεϊνών στους εξωαγγειακούς χώρους των οργάνων και των ιστών, στο δέρμα, στους σκελετικούς και λείους μύες. Συγκεκριμένα, η φωσφορική κρεατίνη συσσωρεύεται στο μυοκάρδιο και σε άλλες μυϊκές ομάδες. Ταυτόχρονα, μειώνεται η περιεκτικότητα σε νουκλεϊκά οξέα (DNA, RNA), το πρωτεϊνικό φάσμα του αίματος αλλάζει προς την αύξηση των κλασμάτων σφαιρίνης και μια σημαντική ποσότητα λευκωματίνης συγκεντρώνεται στο διάμεσο χώρο, αλλάζει η δομή της αιμοσφαιρίνης. Η παθογένεση της αυξημένης διαπερατότητας της μεμβράνης και των τριχοειδών αγγείων για την πρωτεΐνη, χαρακτηριστική του υποθυρεοειδισμού, είναι σε μεγάλο βαθμό ανεξερεύνητη. Υποτίθεται η πιθανή εμπλοκή αγγειοδραστικών ουσιών (για παράδειγμα, ισταμίνης). μια πιο πιθανή σύνδεση είναι με την επιβράδυνση της λεμφικής αποστράγγισης, η οποία μειώνει την επιστροφή πρωτεΐνης στην αγγειακή κοίτη.

Στην καρδιά, τους πνεύμονες, τα νεφρά, τις ορώδεις κοιλότητες και, πάνω απ' όλα, σε όλα τα στρώματα του δέρματος, οι όξινες γλυκοζαμινογλυκάνες (GAGs), κυρίως το γλυκουρονικό οξύ και, σε μικρότερο βαθμό, το θειικό χονδροϊτίνη, εναποτίθενται σε υπερβολικό βαθμό. Το επίπεδο των γλυκοζαμινογλυκανών στους ινοβλάστες του αίματος, οι οποίοι βρίσκονται υπό την άμεση επίδραση των θυρεοειδικών ορμονών, σπάνια αυξάνεται. Σε μελέτες που διεξήχθησαν από τους συγγραφείς μαζί με τον AN Nazarov, αποδείχθηκε ότι το επίπεδο των γλυκοζαμινογλυκανών αυξάνεται με τη διάρκεια της νόσου.

Η περίσσεια γλυκοζαμινογλυκανών αλλάζει την κολλοειδή δομή του συνδετικού ιστού, αυξάνει την υδροφιλικότητά του και δεσμεύει το νάτριο, το οποίο, υπό συνθήκες δύσκολης λεμφικής αποστράγγισης, σχηματίζει μυξοίδημα.

Ο μηχανισμός κατακράτησης νατρίου και νερού στους ιστούς μπορεί επίσης να επηρεαστεί από την περίσσεια βασοπρεσσίνης, η παραγωγή της οποίας αναστέλλεται από τις θυρεοειδικές ορμόνες, καθώς και από τη μείωση του επιπέδου του κολπικού νατριουρητικού παράγοντα. Μαζί με την τάση αύξησης του επιπέδου του ενδοκυτταρικού και του ενδιάμεσου νατρίου, υπάρχει τάση υπονατριαιμίας και μείωση του βαθμού συγκέντρωσης του ενδοκυτταρικού καλίου. Ο κορεσμός των ιστών με ελεύθερα ιόντα ασβεστίου μειώνεται επίσης. Η αξιοποίηση και η απομάκρυνση των προϊόντων λιπόλυσης επιβραδύνεται, το επίπεδο της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων και των βήτα-λιποπρωτεϊνών αυξάνεται.

Η ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών αναστέλλει την ανάπτυξη του εγκεφαλικού ιστού και καταστέλλει την ανώτερη νευρική δραστηριότητα, κάτι που είναι ιδιαίτερα αισθητό στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, η υποθυρεοειδική εγκεφαλοπάθεια αναπτύσσεται και σε ενήλικες, η οποία χαρακτηρίζεται από μειωμένη νοητική δραστηριότητα και νοημοσύνη, εξασθένηση της εξαρτημένης και μη εξαρτημένης αντανακλαστικής δραστηριότητας. Η φυσιολογική δραστηριότητα άλλων ενδοκρινών αδένων είναι περιορισμένη, κυρίως του φλοιού των επινεφριδίων, ο οποίος μειώνει ταχέως τη λειτουργία του υπό υποθερμία. Ο περιφερικός μεταβολισμός των κορτικοστεροειδών και των ορμονών του φύλου είναι επίσης μειωμένος (ο τελευταίος οδηγεί σε ανωορρηξία). Ωστόσο, το επίπεδο των κατεχολαμινών αυξάνεται αντισταθμιστικά, αλλά απουσία θυρεοειδικών ορμονών, οι φυσιολογικές τους επιδράσεις δεν πραγματοποιούνται λόγω της μειωμένης ευαισθησίας των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων. Η μείωση του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα μέσω του μηχανισμού της αρνητικής ανάδρασης αυξάνει την έκκριση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης και συχνά της προλακτίνης. Η TSH διεγείρει την αντισταθμιστική υπερπλασία του θυρεοειδικού ιστού, τον σχηματισμό κύστεων, αδενωμάτων κ.λπ.

Το υποθυρεοειδικό κώμα βασίζεται στην καταστολή του αναπνευστικού κέντρου και στην προοδευτική μείωση της καρδιακής παροχής, στην αυξημένη υποξία του εγκεφάλου και στην υποθερμία ως αποτέλεσμα του γενικού υπομεταβολισμού ως αποτέλεσμα της μείωσης του ρυθμού των βασικών μεταβολικών αντιδράσεων και της χρήσης οξυγόνου. Παράλληλα με την καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, ο πνευμονικός αερισμός παρεμποδίζεται από τη συσσώρευση βρογχικών εκκρίσεων και τη μείωση του αντανακλαστικού του βήχα. Ο σημαντικότερος κρίκος στην παθογένεση, που καθορίζει τη σοβαρότητα και την πρόγνωση, είναι ο υποκορτιζισμός. Η απώλεια συνείδησης συνήθως προηγείται μιας προ-κωματώδους περιόδου, όταν τα κύρια συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού συγκεντρώνονται και επιδεινώνονται. Υπό συνθήκες σοβαρής υποθερμίας (30 °C και ακόμη χαμηλότερα), οι λειτουργίες όλων των εσωτερικών οργάνων, κυρίως των επινεφριδίων, μειώνονται. Ωστόσο, η θερμοκρασία του σώματος στο υποθυρεοειδικό κώμα σπάνια μπορεί να είναι φυσιολογική. Η διάγνωση και η διαφορική διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολες ελλείψει ιστορικού υποθυρεοειδισμού ή θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο. Αυτός ο τύπος θεραπείας οδηγεί σε όψιμο υποθυρεοειδισμό, τα κύρια συμπτώματα του οποίου διεγείρουν την ηλικιακή υποστροφή.

Παθολογική ανατομία

Η αιτία της μειωμένης λειτουργίας του θυρεοειδούς είναι συνήθως οι ατροφικές αλλαγές του, που εκφράζονται σε ποικίλους βαθμούς. Σε σοβαρή ατροφία, ο αδένας δεν ζυγίζει περισσότερο από 3-6 g και αντιπροσωπεύεται από μια παχιά κάψουλα με καλά αναπτυγμένα στρώματα και αγγεία συνδετικού ιστού, μεταξύ των οποίων υπάρχουν μερικές νησίδες θυρεοειδικού ιστού από μικρά θυλάκια με παχιά κολλοειδή και επίπεδα θυλακιώδη κύτταρα ή κύτταρα Hürthle-Ashkenazi. Στο στρώμα υπάρχουν μερικές λεμφικές διηθήσεις με ανάμειξη μακροφάγων και άλλων κυττάρων. Μερικές φορές παρατηρείται έντονη λιπώδης διήθηση. Τέτοιες αλλαγές εμφανίζονται συνήθως σε υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από διαταραχή της θυρεοτροπικής λειτουργίας του υποθαλάμου ή/και της υπόφυσης.

Εάν ο συγγενής υποθυρεοειδισμός προκαλείται γενετικά και συνοδεύεται από την αδυναμία του θυρεοειδούς αδένα να παράγει ορμόνες, παρατηρείται σχηματισμός βρογχοκήλης. Ο αδένας αυξάνεται σε μέγεθος λόγω υπερπλασίας και υπερτροφίας του θυρεοειδούς επιθηλίου, σχηματίζοντας κλώνους, συμπαγείς συστάδες, σωληνοειδείς και, σπάνια, θυλακικές δομές ουσιαστικά χωρίς περιεχόμενο. Το θυρεοειδές επιθήλιο είναι μεγάλο, συχνά με ελαφρύ κενοτοπιώδες κυτταρόπλασμα. Οι πυρήνες είναι ιδιαίτερα υπερτροφικοί. Μπορεί να είναι γιγάντιοι και άσχημοι. Αυτό το επιθήλιο πολλαπλασιάζεται εντατικά, γεγονός που οδηγεί σε ταχεία ανάπτυξη της βρογχοκήλης. Η μερική εκτομή του θυρεοειδούς που πραγματοποιείται σε αυτούς τους ασθενείς συχνά αποδεικνύεται μη ριζική. Η βρογχοκήλη υποτροπιάζει γρήγορα. Η στερεοποίηση και οι δυσπλαστικές αλλαγές στο θυρεοειδές επιθήλιο γίνονται ακόμη πιο έντονες. Συχνά αυτές οι περιπτώσεις ερμηνεύονται ως καρκίνος του θυρεοειδούς. Ωστόσο, η απουσία φαινομένων αγγειοεισβολής και ανάπτυξης κάψουλας του αδένα δεν μας επιτρέπει να θεωρήσουμε αυτήν την παθολογία ως κακοήθη νεοπλάσματα. Οι υποτροπές και ο αυξημένος πολλαπλασιασμός του θυρεοειδούς επιθηλίου σε αυτές τις περιπτώσεις προκαλούνται από υπερδιέγερση της TSH τους. Πολυάριθμα αδενώματα διαφόρων δομών, ειδικά εμβρυϊκού τύπου, συχνά σχηματίζονται σε τέτοιους αδένες.

Στους σκελετικούς μύες, ο υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από υπερτροφία ορισμένων μυϊκών ινών με εξαφάνιση εγκάρσιων ραβδώσεων, ρήξη μυοϊνιδίων, διαταραχή της ακεραιότητας του σαρκολήματος, οίδημα μεμονωμένων ινών και αύξηση του αριθμού των πυρήνων με την ανακατανομή τους κατά μήκος της ίνας. Μερικές φορές παρατηρείται λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση, όπως στην πολυμυοσίτιδα. Όλες αυτές οι αλλαγές είναι χαρακτηριστικές του μυξοιδήματος και θεωρούνται μυξεδημική μυοπάθεια.

Στην καρδιά των ασθενών με μυξοίδημα, συχνά εντοπίζεται περικαρδιακό οίδημα, και στις στεφανιαίες αρτηρίες - πολλαπλά αθηρώματα. Η βασική μεμβράνη των τριχοειδών αγγείων του μυοκαρδίου είναι συνήθως απότομα παχύρρευστη.

Η υπόφυση συχνά διευρύνεται και μπορούν να ανιχνευθούν διάφορες αλλαγές σε αυτήν: μια απότομη μείωση στην κοκκοποίηση των οξύφιλων, μια αύξηση στον αριθμό των ασθενώς κοκκιοποιημένων βασεόφιλων.

Ο φλοιός των επινεφριδίων ατροφεί. Ο αυτοάνοσος υποθυρεοειδισμός μπορεί να συνδυαστεί με αυτοάνοση βλάβη στον φλοιό των επινεφριδίων (σύνδρομο Schmidt).

Η υποθυρεοειδική πολυνευροπάθεια προκαλείται κυρίως από νευραξονική εκφύλιση, η οποία με τη σειρά της επιδεινώνει τη μυοπάθεια από μυξοίδημα.

Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να συνοδεύει διάφορους τύπους οζώδους βρογχοκήλης, κυρίως κολλοειδούς, καθώς και γενικευμένη ή μεμονωμένη αμυλοείδωση του θυρεοειδούς αδένα, στην οποία εμφανίζεται ατροφία του παρεγχύματος του λόγω μαζικής εναπόθεσης αμυλοειδούς στη βασική μεμβράνη των ωοθυλακίων και στο στρώμα του αδένα.