Αιτίες και παθογένεια της νεφρικής βλάβης με την κοκκιωμάτωση του Wegener

Η ακριβής αιτία της κοκκιωμάτωσης του Wegener δεν έχει τεκμηριωθεί. Προτείνετε ένα σύνδεσμο μεταξύ της ανάπτυξης της λοίμωξης, και κοκκιωμάτωση Wegener, εμμέσως επιβεβαιώνει το γεγονός συχνή έναρξη και επιδείνωση κατά την περίοδο του χειμώνα, την άνοιξη, κυρίως μετά από λοίμωξη του αναπνευστικού που συνδέεται με το αντιγόνο χτύπημα (ίσως μια ιογενής ή βακτηριακής προέλευσης) μέσω της αναπνευστικής οδού. Υπάρχει επίσης υψηλότερη συχνότητα παροξύνσεων της νόσου στους φορείς του Staphylococcus aureus.

Στην παθογένεση της κοκκιωμάτωση του Wegener τα τελευταία χρόνια βασικό ρόλο στην αντιουδετεροφιλικά αντισώματα (ANCA - Anti-Neu-trophil κυτταροδιάλυμα αντισώματα). Το 1985, οι FJ Van der Woude et al. έδειξαν πρώτα ότι τα ANCA ανιχνεύθηκαν με υψηλή συχνότητα σε ασθενείς με κοκκιωμάτωση του Wegener και πρότειναν τη διαγνωστική τους σημασία σε αυτή τη μορφή συστηματικής αγγειίτιδας. Αργότερα, τα ANCA ανιχνεύθηκαν σε άλλες μορφές αγγειίτιδας μικρών αγγείων (μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα και σύνδρομο Cherdja Strauss) και αυτή η ομάδα ασθενειών ονομάστηκε αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA. Εκτός από αυτές τις ασθένειες, αυτή η ομάδα περιλαμβάνεται επίσης μηνοειδή σπειραματονεφρίτιδα εξωτριχοειδή ρέει χωρίς εξωνεφρικής εκδηλώσεις, η οποία σήμερα θεωρείται ως ένα τοπικό αγγειίτιδα νεφρικών αγγείων. Το χαρακτηριστικό τους χαρακτηριστικό είναι η απουσία ή η έλλειψη ανοσοαποθέσεων στο αγγειακό τοίχωμα, γεγονός που οδήγησε στην εμφάνιση του όρου "χαμηλής ανοσίας αγγειίτιδας".

ANCA - ετερογενή πληθυσμό των αντισωμάτων που αντιδρούν με το περιεχόμενο των πρωτογενών κοκκίων των ουδετεροφίλων και μονοκυττάρων λυσοσωμάτων: πρωτεϊνάση-3, μυελοϋπεροξειδάσης και άλλα ένζυμα σπάνια (λακτοφερίνη, καθεψίνη Β, ελαστάση). Υπάρχουν δύο ποικιλίες των ANCA Διαφορίσιμες με βάση τον τύπο της φωταύγειας με έμμεσο ανοσοφθορισμό αιθανόλη σταθερό ουδετερόφιλα: κυτταροπλασματική (c-ANCA) και περιπυρηνική (ρ-ANCA).

Το κυτταροπλασματικό ANCA κατευθύνεται πρωτίστως έναντι της πρωτεϊνάσης-3 και είναι πιο συχνά παρόντες σε ασθενείς με κοκκιωμάτωση του Wegener, αν και δεν θεωρούνται ειδικές για αυτή τη νόσο. Περιπυρηνική ANCA σε 90% των περιπτώσεων στρέφονται κατά μυελοϋπεροξειδάσης ταυτίζονται κυρίως με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, αν και μπορεί να προσδιοριστεί, και κοκκιωμάτωση Wegener.

Συχνότητα ανίχνευσης διαφορετικών τύπων ANCA σε νεφρική βλάβη σε ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener και μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα.

Αποτέλεσμα της έρευνας	Η κοκκιωμάτωση του Wegener,%	Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα,%
Θετικό c-ANCA (ANCA σε πρωτεϊνάση-3)	65-70	35-45
Θετικό p-ANCA (ANCA σε μυελοϋπεροξειδάση)	15-25	45-55
Αρνητικό ANCA	10-20	10-20

Μέχρι σήμερα, η συσσωρευμένη αποδείξεις που ANCA χρησιμεύουν όχι μόνο ως ορολογικός δείκτης για κοκκιωμάτωση Wegener και μικροσκοπική πολυαγγειίτιδας, αλλά και να παίξουν σημαντικό παθογόνο ρόλο.

• Διαπιστώθηκε ότι ANCA ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα, επάγοντας την προσκόλληση τους στο αγγειακό ενδοθήλιο, αποκοκκίωση με την απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων, η παραγωγή εξαιρετικά δραστικών μεταβολιτών οξυγόνου, η οποία οδηγεί σε βλάβη στο τοίχωμα του αγγείου.
• ικανότητα να επάγει απόπτωση επιτάχυνση ANCA ουδετεροφίλων έχει δειχθεί ότι σε συνδυασμό με ένα ελαττωματικό κάθαρση αυτών των κυττάρων από φαγοκύτταρα μπορεί να οδηγήσει στην εξέλιξη των νεκρωτικών μεταβολών στο αγγειακό τοίχωμα.
• Προτείνεται ότι το ANCA μπορεί να αλληλεπιδράσει με τους στόχους του (πρωτεϊνάση-3 και μυελοϋπεροξειδάση) στην επιφάνεια του ενδοθηλίου, γεγονός που συμβάλλει και στη βλάβη του. Αυτή η αλληλεπίδραση μπορεί να οδηγήσει σε μετατόπιση των ANCA-αντιγόνου μετά την απελευθέρωση κυτοκινών από ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα επί της μεμβράνης των ενδοθηλιακών κυττάρων, ή σύνθεση πρωτεϊνάση-3 από τα ενδοθηλιακά κύτταρα μετά από διέγερση από προφλεγμονώδεις κυτοκίνες. Οι δύο τελευταίες μηχανισμοί πρακτικά να οδηγήσει στο σχηματισμό in situ στο τοίχωμα του αγγείου ανοσοσύμπλοκα που αποτελούνται από αντιγόνα ANCA και ότι, εκ πρώτης όψεως, είναι αντίθετη προς την έννοια της «maloimmunnom» φύση της διαδικασίας. Είναι πιθανόν ότι το επίπεδο αυτών των ανοσοσυμπλεγμάτων είναι τόσο μικρό που δεν μπορεί να προσδιοριστεί με τυποποιημένες ανοσοϊστοχημικές μεθόδους, αλλά αρκεί να βλάψει το αγγειακό τοίχωμα. Προς το παρόν, έχουν ληφθεί τα αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν αυτήν την υπόθεση.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Παθομορφολογία της κοκκιωμάτωσης του Wegener

κοκκιωμάτωση Wegener χαρακτηρίζεται από νεκρωτική panangiitis διαδεδομένη μικροαγγειακή και μυϊκή αρτηρίες τύπου. Στην οξεία φάση της μεθόδου αποκαλύπτεται η τμηματική ινωδοειδής νέκρωση του αγγειακού τοιχώματος και η διείσδυσή του από τα ουδετερόφιλα. Συχνά υπάρχει ένα φαινόμενο καρυορέξ. Με τη μείωση της οξείας φλεγμονής, τα ουδετερόφιλα αντικαθίστανται από μονοπύρηνα κύτταρα, νέκρωση - ίνωση. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του σχηματισμού κοκκιωμάτωση νεκρωτικής κοκκιωμάτων Wegener είναι κατά προτίμηση στα όργανα, που επικοινωνεί με το εξωτερικό, - στους άνω αεραγωγούς και τους πνεύμονες. Κυτταρική σύνθεση των κοκκιωμάτων είναι πολυμορφική: σε φρέσκα κοκκίωμα κυριαρχείται από ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα, επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα, γιγαντιαία κύτταρα, που μοιάζουν με κύτταρα Πιρόγκοφ-Langhans σε ωρίμανση - ινοβλάστες. Τα φρέσκα κοκκώματα στο πνεύμονα τείνουν να συγχωνεύονται και να υποχωρούν.

Η νεφρική βλάβη είναι το τρίτο σημαντικό σημάδι της κοκκιωμάτωσης του Wegener, το οποίο παρατηρείται στο 80-90% των ασθενών. Κατά την εμφάνιση της νόσου, τα συμπτώματα της νεφρικής παθολογίας υπάρχουν σε λιγότερο από το 20% των ασθενών. Χαρακτήρας νεφρική διαδικασία με ANCA-σχετίζεται αγγειίτιδα, καθορίζεται από μορφολογικής χαρακτηριστικά τους: νεκρωτικές φλεγμονή μικρών αιμοφόρων αγγείων στην ανάπτυξη των νεφρών εκδηλώνεται νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα.

Στην οξεία φάση της νόσου, το μέγεθος των νεφρών είναι φυσιολογικό ή ελαφρώς διευρυμένο, η επιφάνεια τους συχνά έχει μικρές αιμορραγίες. παρέγχυμα χλωμό, οίδημα. Στη νεκροψία σε περίπου 20% των περιπτώσεων, παρατηρείται θηλώδης νέκρωση, η οποία δεν διαγνώστηκε κλινικά.

• Η οξεία φάση της κοκκιωμάτωσης του Wegener χαρακτηρίζεται από ένα μοντέλο εστιακής τμηματικής νεκρωτικής σπειραματονεφρίτιδας με ημιμηνοειδή νεύρα. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, σηματοδοτεί την ήττα του σχεδόν όλα τα σπειράματα, τα οποία συνήθως αποκαλύπτουν τμηματική νέκρωση, που καλύπτουν επιμέρους τριχοειδών βρόχων, αν είναι δυνατόν και η συνολική νέκρωση των τριχοειδών αγγείων σπειραματικής. Ο αριθμός των σπειραμάτων με ημίμηνο ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας από 10 έως 100%. Από τη φύση της διάταξης στο σπειράμα, το ημικύλιο μπορεί να είναι τμηματικό, καταλαμβάνοντας λιγότερο από το 50% της περιφέρειας της κάψουλας ή κυκλικό. Σε 15-50% των ασθενών με κοκκιωμάτωση νεφρική νόσο Wegener, σύμφωνα με διαφορετικούς συντάκτες, βιοψίες εμφανίζουν κοκκιωματώδη ημισελήνου περιέχει πολυάριθμες επιθηλιοειδή και γιγαντιαία κύτταρα. Σε μερικούς ασθενείς, τα κοκκιωματώδη σεμινάρια συνδυάζονται με τα συνηθισμένα κυτταρικά κύτταρα. Στο χρόνιο στάδιο της παθολογικής διεργασίας, σημειώνεται σμηγματική ή διάχυτη σπειραματοσκλήρυνση, ινώδες ημικύλιο. Σε συνδυασμό με την ταχεία εξέλιξη των μορφολογικών μεταβολών, τα φαινόμενα της σπειραματοσκλήρυνσης μπορούν να συνυπάρχουν με την ενεργή σπειραματονίτιδα.
• Διάμεση σωληναριακή αλλαγές στην κοκκιωμάτωση Wegener ένας μικρός αριθμός ασθενών μπορεί να αντιπροσωπεύεται από τυπικές διάμεση κοκκιώματα. Κατά την αυτοψία μελέτη περίπου το 20% των περιπτώσεων αποκαλύπτουν αγγειίτιδα αύξουσα Vasa recta στην ανάπτυξη της θηλώδη νέκρωση, η οποία είναι σχεδόν αδύνατο να εντοπιστεί μέσω διαδερμικής παρακέντησης nefrobiopsii και η οποία, προφανώς, να αναπτύξουν πιο συχνά από ό, τι έχει διαγνωστεί. Το χρόνιο στάδιο της διαδικασίας χαρακτηρίζεται από ατροφία του καναλιού και διάμεση ίνωση. Ανοσοϊστοχημική μελέτη δεν δείχνουν καταθέσεις ανοσοσφαιρίνης σε αγγεία και νεφρικά σπειράματα, το οποίο είναι ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα αγγειίτιδα maloimmunnyh και σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζονται με την παρουσία των ANCA (τύπου III σύμφωνα με την κατάταξη R. Glassock, 1997).