Αιμορραγικό σοκ - Θεραπεία

Η θεραπεία του αιμορραγικού σοκ είναι ένα εξαιρετικά σημαντικό έργο, για την επίλυση του οποίου ένας γυναικολόγος πρέπει να συνδυάσει τις προσπάθειές του με έναν αναισθησιολόγο-αναζωογονητή και, εάν είναι απαραίτητο, να εμπλέξει έναν αιματολόγο-πηκτολόγο.

Για να διασφαλιστεί η επιτυχία της θεραπείας, είναι απαραίτητο να ακολουθηθεί ο ακόλουθος κανόνας: η θεραπεία πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, να είναι ολοκληρωμένη και να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την αιτία της αιμορραγίας και την κατάσταση της υγείας του ασθενούς που προηγείται αυτής.

Το σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1. Γυναικολογικές επεμβάσεις για τη διακοπή της αιμορραγίας.
2. Παροχή αναισθητικής βοήθειας.
3. Άμεση έξοδος του ασθενούς από κατάσταση σοκ.

Όλες οι παραπάνω δραστηριότητες πρέπει να εκτελούνται παράλληλα, με σαφήνεια και ταχύτητα.

Οι επεμβάσεις πρέπει να εκτελούνται γρήγορα με επαρκή ανακούφιση από τον πόνο. Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να διασφαλίζει αξιόπιστη αιμόσταση. Εάν είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η μήτρα για να σταματήσει η αιμορραγία, αυτό πρέπει να γίνει χωρίς καθυστέρηση. Οι σκέψεις σχετικά με τη δυνατότητα διατήρησης των εμμηνορροϊκών ή αναπαραγωγικών λειτουργιών σε νεαρές γυναίκες δεν πρέπει να επιβραδύνουν τις ενέργειες του γιατρού. Από την άλλη πλευρά, εάν η κατάσταση της ασθενούς είναι σοβαρή, το εύρος της επέμβασης δεν πρέπει να επεκταθεί υπερβολικά. Εάν η κατάσταση της ασθενούς είναι απειλητική, η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται σε 3 στάδια:

1. λαπαροτομία, διακοπή της αιμορραγίας;
2. μέτρα αναζωογόνησης·
3. συνέχιση της επιχείρησης.

Το τέλος της χειρουργικής επέμβασης για τον σκοπό της τοπικής αιμόστασης δεν σημαίνει το ταυτόχρονο τέλος της αναισθησίας και του μηχανικού αερισμού, τα οποία είναι τα πιο σημαντικά συστατικά της συνεχιζόμενης σύνθετης θεραπείας του σοκ, συμβάλλοντας στην εξάλειψη της μικτής μορφής οξέωσης.

Μία από τις κύριες μεθόδους θεραπείας του αιμορραγικού σοκ είναι η θεραπεία με έγχυση-μετάγγιση, που στοχεύει:

1. Αναπλήρωση του BCC και εξάλειψη της υποογκαιμίας.
2. Αύξηση της οξυγονοχωρητικότητας του αίματος.
3. Ομαλοποίηση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος και εξάλειψη των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας.
4. Βιοχημική και κολλοειδής οσμωτική διόρθωση αίματος.
5. Εξάλειψη οξέων διαταραχών πήξης.

Για την επιτυχή εφαρμογή της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης με στόχο την αναπλήρωση του BCC και την αποκατάσταση της αιμάτωσης των ιστών, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η ποσοτική αναλογία των μέσων, ο ρυθμός όγκου και η διάρκεια της έγχυσης.

Το ζήτημα της ποσότητας του μέσου έγχυσης που απαιτείται για την έξοδο του ασθενούς από το αιμορραγικό σοκ δεν είναι απλό. Αποφασίζεται περίπου με βάση την αξιολόγηση της καταγεγραμμένης απώλειας αίματος και τα δεδομένα κλινικής εξέτασης. Λαμβάνοντας υπόψη την εναπόθεση και την απομόνωση του αίματος κατά τη διάρκεια του σοκ, ο όγκος των εγχυόμενων υγρών θα πρέπει να υπερβαίνει τον όγκο της αναμενόμενης απώλειας αίματος: με απώλεια αίματος 1000 ml - 1,5 φορές, με απώλεια 1500 ml - 2 φορές, με μεγαλύτερη απώλεια αίματος - 2,5 φορές. Όσο νωρίτερα ξεκινήσει η αναπλήρωση της απώλειας αίματος, τόσο λιγότερο υγρό είναι δυνατό να επιτευχθεί σταθεροποίηση της κατάστασης. Συνήθως, το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι πιο ευνοϊκό εάν περίπου το 70% του χαμένου όγκου αναπληρωθεί τις πρώτες 1-2 ώρες.

Μια πιο ακριβής αξιολόγηση της απαιτούμενης ποσότητας χορηγούμενου μέσου μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βάση την αξιολόγηση της κατάστασης της κεντρικής και περιφερικής κυκλοφορίας. Αρκετά απλά και κατατοπιστικά κριτήρια είναι το χρώμα και η θερμοκρασία του δέρματος, ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση, ο δείκτης σοκ, η κεντρική φλεβική πίεση και η ωριαία διούρηση.

Η επιλογή του μέσου έγχυσης εξαρτάται από τον όγκο της απώλειας αίματος και την παθοφυσιολογική αντίδραση του σώματος του ασθενούς σε αυτήν. Η σύνθεσή τους περιλαμβάνει απαραίτητα κολλοειδή, κρυσταλλοειδή διαλύματα και συστατικά αίματος δότη.

Δεδομένης της τεράστιας σημασίας του παράγοντα χρόνου για την επιτυχή θεραπεία του αιμορραγικού σοκ, στο αρχικό στάδιο της θεραπείας είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται κολλοειδή διαλύματα με επαρκώς υψηλή οσμωτική και ογκοτική δράση, τα οποία είναι πάντα διαθέσιμα. Η πολυγλυκίνη είναι ένα τέτοιο φάρμακο. Με την προσέλκυση υγρού στην κυκλοφορία του αίματος, αυτά τα διαλύματα βοηθούν στην κινητοποίηση των αντισταθμιστικών δυνατοτήτων του σώματος και έτσι παρέχουν χρόνο για προετοιμασία για επακόλουθη μετάγγιση αίματος, η οποία πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό, αλλά με υποχρεωτική συμμόρφωση με όλους τους κανόνες και τις οδηγίες.

Το διατηρημένο αίμα και τα συστατικά του (μάζα ερυθροκυττάρων) παραμένουν τα πιο σημαντικά μέσα έγχυσης στη θεραπεία του αιμορραγικού σοκ, καθώς προς το παρόν μόνο με τη βοήθειά τους μπορεί να αποκατασταθεί η μειωμένη λειτουργία μεταφοράς οξυγόνου του σώματος.

Σε περίπτωση μαζικής αιμορραγίας (δείκτης αιματοκρίτη - 0,2 l/l· αιμοσφαιρίνη - 80 g/l), ο σφαιρικός όγκος του αίματος μειώνεται απότομα και πρέπει να αναπληρωθεί, κατά προτίμηση χρησιμοποιώντας μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων ή εναιώρημα ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η μετάγγιση φρέσκου διατηρημένου αίματος (έως 3 ημέρες αποθήκευσης), θερμαινόμενου στους 37 °C, είναι αποδεκτή.

Επί του παρόντος, συνιστάται η αναπλήρωση του 60% της απώλειας αίματος με αίμα δότη. Κατά τη διάρκεια της συνεχούς θεραπείας, δεν πρέπει να εγχέονται περισσότερα από 3000 ml αίματος λόγω της πιθανότητας εμφάνισης συνδρόμου μαζικής μετάγγισης ή ομόλογου αίματος.

Για να συμμορφωθεί με το ελεγχόμενο καθεστώς αιμοαραίωσης, η μετάγγιση αίματος πρέπει να συνδυάζεται με την εισαγωγή κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε αναλογία 1:1 ή 1:2. Για τους σκοπούς της αιμοαραίωσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οποιαδήποτε διαλύματα που διαθέτει ο γιατρός, χρησιμοποιώντας τα ποιοτικά τους χαρακτηριστικά προς την επιθυμητή κατεύθυνση. Τα διαλύματα υποκατάστατων αίματος βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, μειώνουν τη συσσωμάτωση των σχηματισμένων στοιχείων και έτσι επιστρέφουν το εναποτιθέμενο αίμα στην ενεργό κυκλοφορία, βελτιώνοντας την περιφερειακή κυκλοφορία. Τέτοιες ιδιότητες διαθέτουν συχνότερα φάρμακα που παρασκευάζονται με βάση τις δεξτράνες: πολυγλυκίνη και ρεοπολυγλυκίνη. Η περίσσεια υγρού απομακρύνεται με την εξαναγκαστική διούρηση.

Η επαρκής θεραπεία του αιμορραγικού σοκ απαιτεί όχι μόνο μεγάλη ποσότητα μέσου έγχυσης, αλλά και σημαντικό ρυθμό χορήγησης, τον λεγόμενο ογκομετρικό ρυθμό έγχυσης. Σε σοβαρό αιμορραγικό σοκ, ο ογκομετρικός ρυθμός έγχυσης πρέπει να είναι 250-500 ml/min. Το σοκ σταδίου II απαιτεί έγχυση με ρυθμό 100-200 ml/min. Αυτός ο ρυθμός μπορεί να επιτευχθεί είτε με έγχυση διαλυμάτων σε αρκετές περιφερειακές φλέβες είτε με καθετηριασμό κεντρικών φλεβών. Είναι λογικό να ξεκινά η έγχυση με παρακέντηση της ωλένιας φλέβας και να προχωρά αμέσως σε καθετηριασμό μιας μεγάλης φλέβας, συνήθως της υποκλείδιας, προκειμένου να κερδηθεί χρόνος. Η παρουσία καθετήρα σε μια μεγάλη φλέβα καθιστά δυνατή τη διεξαγωγή θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ο ρυθμός έγχυσης υγρών, η επιλογή της αναλογίας της ποσότητας αίματος που χορηγείται, των συστατικών του και των υποκατάστατων αίματος, η αποβολή της περίσσειας υγρών θα πρέπει να γίνεται υπό συνεχή παρακολούθηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς (χρώμα και θερμοκρασία δέρματος, σφυγμός, αρτηριακή πίεση, ωριαία διούρηση), με βάση την αξιολόγηση του αιματοκρίτη, της CVP, της οξεοβασικής ισορροπίας, του ΗΚΓ. Η διάρκεια της θεραπείας έγχυσης θα πρέπει να εξατομικεύεται αυστηρά.

Όταν η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί, η οποία εκφράζεται με την εξαφάνιση της κυάνωσης, της έντονης ωχρότητας και της εφίδρωσης του δέρματος, την αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης (συστολική όχι μικρότερη από 11,79 kPa ή 90 mm Hg) και την ομαλοποίηση της πλήρωσης των παλμών, την εξαφάνιση της δύσπνοιας, την επίτευξη ωριαίας τιμής διούρησης όχι μικρότερης από 30-50 ml χωρίς επιβολή, την αύξηση του δείκτη αιματοκρίτη στο 30% (0,3 l/l), είναι δυνατό να προχωρήσουμε σε στάγδην χορήγηση μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων και υγρού σε αναλογία 2:1, 3:1. Η στάγδην χορήγηση διαλυμάτων πρέπει να συνεχιστεί για μία ημέρα ή περισσότερο μέχρι να σταθεροποιηθούν πλήρως όλοι οι αιμοδυναμικοί δείκτες.

Η μεταβολική οξέωση που συνοδεύει το αιμορραγικό σοκ συνήθως συσχετίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση 150-200 ml διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 4-5%, σε σοβαρές περιπτώσεις - έγχυση 500 ml διαλύματος τριυδροξυμεθυλαμινομεθανίου 3,6% (Trisbuffer).

Για τη βελτίωση των διεργασιών οξείδωσης-αναγωγής, συνιστάται η χορήγηση 200-300 ml διαλύματος γλυκόζης 10% με επαρκείς ποσότητες ινσουλίνης (1 U ινσουλίνης ανά 4 g καθαρής γλυκόζης), 100 mg κοκαρβοξυλάσης και βιταμινών Β και C.

Μετά την εξάλειψη της υποογκαιμίας στο πλαίσιο των βελτιωμένων ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, ένα σημαντικό συστατικό της ομαλοποίησης της μικροκυκλοφορίας είναι η χρήση φαρμάκων που ανακουφίζουν από την περιφερική αγγειοσύσπαση. Ένα καλό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με την εισαγωγή διαλύματος νοβοκαΐνης 0,5% σε ποσότητα 150-200 ml με διάλυμα γλυκόζης 20% ή άλλο μέσο έγχυσης σε αναλογία 1:1 ή 2:1. Η περιφερική αγγειακή συστολή μπορεί να εξαλειφθεί με την εισαγωγή αντισπασμωδικών φαρμάκων: υδροχλωρική παπαβερίνη (διάλυμα 2% - 2 ml), no-shpa (διάλυμα 2% - 2-4 ml), ευφυλλίνη (διάλυμα 2,4% - 5-10 ml) ή αναστολείς γαγγλίων όπως πενταμίνη (0,5-1 ml διαλύματος 0,5% στάγδην με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου) και βενζοεξόνιο (1 ml διαλύματος 2,5% στάγδην).

Προκειμένου να μειωθεί η αντίσταση των νεφρικών αγγείων και να αυξηθεί η ροή του αίματος σε αυτά, είναι απαραίτητο να χορηγείται ντοπαμίνη (ντοπαμίνη, ντοπαμίνη) το συντομότερο δυνατό και για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα: 25 mg του φαρμάκου (5 ml διαλύματος 0,5%) αραιώνονται σε 125 mg διαλύματος γλυκόζης 5% και εγχέονται ενδοφλεβίως με ρυθμό 5-10 σταγόνες/λεπτό. Η ημερήσια δόση είναι 200-400 mg. Για τη βελτίωση της νεφρικής ροής αίματος, ενδείκνυται η χορήγηση διαλύματος μαννιτόλης 10% σε ποσότητα 150-200 ml ή σορβιτόλης σε ποσότητα 400 ml. Για ταχεία διουρητική δράση, το διάλυμα μαννιτόλης εγχύεται με ρυθμό 80-100 σταγόνες/λεπτό. Η χορήγηση όλων αυτών των παραγόντων πρέπει να γίνεται υπό υποχρεωτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, της κεντρικής φλεβικής πίεσης και της διούρησης. Εάν είναι απαραίτητο, εκτός από τα οσμωτικά διουρητικά, συνταγογραφούνται αλουρητικά - 40-60 mg lasix.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε την εισαγωγή αντιισταμινικών: 2 ml διαλύματος διφαινυδραμίνης 1%, 2 ml διαλύματος διλραζίνης 2,5% (pipolfep) ή 2 ml διαλύματος υπεραστίνης 2%, τα οποία όχι μόνο έχουν θετική επίδραση στις μεταβολικές διεργασίες, αλλά συμβάλλουν επίσης στην ομαλοποίηση της μικροκυκλοφορίας. Ένα σημαντικό συστατικό στα θεραπευτικά μέτρα είναι η εισαγωγή σημαντικών δόσεων κορτικοστεροειδών, τα οποία βελτιώνουν τη συσταλτική λειτουργία του μυοκαρδίου και επηρεάζουν τον τόνο των περιφερικών αγγείων. Μία εφάπαξ δόση υδροκορτιζόνης είναι 125-250 mg, πρεδνιζολόνης - 30-50 mg. η ημερήσια δόση υδροκορτιζόνης είναι 1-1,5 g. Οι καρδιακοί παράγοντες περιλαμβάνονται στο σύμπλεγμα θεραπείας σοκ μετά από επαρκή αναπλήρωση του BCC. Συχνότερα, χρησιμοποιούνται 0,5-1 ml διαλύματος στροφανθίνης 0,5% ή 1 ml διαλύματος κοργλυκόνης 0,06% με 10-20 ml διαλύματος γλυκόζης 40%.

Οι διαταραχές πήξης του αίματος που συνοδεύουν την ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ πρέπει να διορθώνονται υπό τον έλεγχο ενός πηκτογράμματος λόγω της σημαντικής ποικιλομορφίας αυτών των διαταραχών. Έτσι, στα στάδια Ι και II του σοκ, παρατηρείται αύξηση των ιδιοτήτων πήξης του αίματος. Στο στάδιο III (μερικές φορές στο στάδιο II), μπορεί να αναπτυχθεί καταναλωτική πήξη με απότομη μείωση της περιεκτικότητας σε προπηκτικά και με έντονη ενεργοποίηση της ινωδόλυσης. Η χρήση διαλυμάτων έγχυσης χωρίς παράγοντες πήξης και αιμοπετάλια οδηγεί σε αυξανόμενη απώλεια αυτών των παραγόντων, το επίπεδο των οποίων μειώνεται ως αποτέλεσμα της αιμορραγίας. Έτσι, μαζί με την καταναλωτική πήξη, το αιμορραγικό σοκ περιπλέκεται από ανεπάρκεια πήξης.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η ικανότητα πήξης του αίματος με την εισαγωγή των ελλειπουσών προπηκτικών με «ζεστό» ή «φρέσκο κιτρωμένο» αίμα, ξηρό ή φυσικό πλάσμα, αντιαιμοφιλικό πλάσμα, ινωδογόνο ή παρασκευάσματα κρυολυτικής καθίζησης. Εάν είναι απαραίτητο να εξουδετερωθεί η θρομβίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η άμεσης δράσης αντιπηκτική ηπαρίνη και για τη μείωση της ινωδόλυσης, αντιινωδολυτικά φάρμακα: contrical ή gordox. Η θεραπεία του συνδρόμου DIC πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο ενός πηκτογράμματος.

Όπως σημειώθηκε προηγουμένως, ο παράγοντας χρόνος στη θεραπεία του αιμορραγικού σοκ είναι συχνά καθοριστικός. Όσο νωρίτερα ξεκινήσει η θεραπεία, τόσο λιγότερη προσπάθεια και πόροι απαιτούνται για την έξοδο του ασθενούς από το σοκ, τόσο καλύτερη είναι η άμεση και απώτερη πρόγνωση. Έτσι, για τη θεραπεία του αντιρροπούμενου σοκ, αρκεί η αποκατάσταση του όγκου του αίματος, η πρόληψη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (ΟΝΑ) και, σε ορισμένες περιπτώσεις, η ομαλοποίηση της οξεοβασικής ισορροπίας. Στη θεραπεία του μη αντιρροπούμενου αναστρέψιμου σοκ, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί ολόκληρο το οπλοστάσιο των θεραπευτικών μέτρων. Στη θεραπεία του σοκ σταδίου III, οι μέγιστες προσπάθειες των γιατρών συχνά αποτυγχάνουν.

Η απομάκρυνση του ασθενούς από μια κρίσιμη κατάσταση που σχετίζεται με αιμορραγικό σοκ είναι το πρώτο στάδιο της θεραπείας. Τις επόμενες ημέρες, η θεραπεία συνεχίζεται με στόχο την εξάλειψη των συνεπειών της μαζικής αιμορραγίας και την πρόληψη νέων επιπλοκών. Οι ιατρικές ενέργειες σε αυτή την περίοδο στοχεύουν στην υποστήριξη των λειτουργιών των νεφρών, του ήπατος και της καρδιάς, στην ομαλοποίηση του μεταβολισμού νερού-αλατιού και πρωτεϊνών, στην αύξηση του σφαιρικού όγκου του αίματος, στην πρόληψη και θεραπεία της αναιμίας και στην πρόληψη λοιμώξεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]