Αιμολυτική αναιμία σε ενήλικες

Στο τέλος της κανονικής ζωής τους (-120 ημέρες), τα ερυθρά αιμοσφαίρια αφαιρούνται από την κυκλοφορία του αίματος. Η αιμόλυση καταστρέφει πρόωρα και κατά συνέπεια μειώνει τη διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων (<120 ημέρες). Εάν η αιμοποίηση δεν μπορεί να αντισταθμίσει τη μείωση της ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αναπτύσσεται αναιμία και η κατάσταση αυτή ονομάζεται αιμολυτική αναιμία. Εάν ο μυελός των οστών είναι σε θέση να αντισταθμίσει την αναιμία, αυτή η κατάσταση ορίζεται ως αντισταθμισμένη αιμολυτική αναιμία.

[1], [2], [3], [4], [5]

Αιτίες αιμολυτικής αναιμίας

Η αιμόλυση είναι αποτέλεσμα δομικών ή μεταβολικών ανωμαλιών των ερυθροκυττάρων ή εξωτερικής επίδρασης στα ερυθροκύτταρα.

Εξωτερική δράση στον ερυθροκύτταρα περιλαμβάνει παράγοντες όπως υπερδραστηριότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος ( «Υπερσπληνισμός»), διαταραχές του ανοσοποιητικού (π.χ., αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ισοάνοσης αιμολυτική αναιμία), μηχανικές βλάβες (αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με μηχανική βλάβη), και έκθεση σε μολυσματικούς παράγοντες. Οι μολυσματικοί παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη της αιμόλυσης με άμεση έκθεση σε τοξίνες (π.χ., Clostridium perfringens - ή β-αιμολυτική στρεπτόκοκκοι, μηνιγγόκοκκου) ή με ερυθροκυττάρων εισβολή και την καταστροφή από μικροοργανισμούς (π.χ., Plasmodium και Bartonella spp ). Όταν αιμόλυση, που προκαλούνται από εξωτερικές επιδράσεις, η κανονική ερυθρά αιμοσφαίρια, και καταστρέφει τόσο αυτόλογα και δότη κυττάρων.

Όταν αιμόλυση που προκύπτουν από την εσωτερική ανωμαλία της διαδικασίας ερυθροκυττάρων που προκαλείται από παράγοντες όπως κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων (υποφωσφαταιμία, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, stomatotsitoz), παραβίαση μεταβολισμό των ερυθροκυττάρων (ελάττωμα μονοπάτι Embden-Meyerhof, ανεπάρκεια γλυκόζης-6-φωσφορική αφυδρογονάση), και επίσης αιμοσφαιρινοπάθειες (δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία). Παραμένει ασαφές μηχανισμός της αιμόλυσης με την παρουσία των ποσοτικών και λειτουργικές ανωμαλίες πρωτεΐνες ορισμένων ερυθροκυττάρου μεμβράνης (α και β-σπεκτρίνης, πρωτεΐνη 4,1, F-ακτίνη, ανκυρίνης).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Παθοφυσιολογία της αναιμίας

Γηρασμένων μεμβράνη ερυθροκυττάρων υφίσταται βαθμιαία αποικοδόμηση, και τα μέσα αυτά εκκαθαρίζονται από την κυκλοφορία του αίματος από τα φαγοκυτταρικά κύτταρα του σπλήνα, το ήπαρ και το μυελό των οστών. Καταστροφή της αιμοσφαιρίνης εμφανίζεται σε αυτά τα κύτταρα και τα ηπατοκύτταρα χρησιμοποιώντας σύστημα οξυγόνωση θέμα συγκράτησης (και επακόλουθη επαναχρησιμοποίηση) αποδόμηση αίμη σιδήρου σε χολερυθρίνη μέσω μιας σειράς ενζυματικών αντιδράσεων με πρωτεΐνη επαναχρησιμοποίηση.

Αύξηση της μη συζευγμένη (έμμεση) χολερυθρίνη και ίκτερο συμβαίνουν όταν η μετατροπή της αιμοσφαιρίνης στο ήπαρ χολερυθρίνης υπερβαίνει την ικανότητα να σχηματίζουν και γλυκουρονιδίου χολερυθρίνης απέκκριση του στη χολή. Ο καταβολισμός της χολερυθρίνης είναι η αιτία της αύξησης της στερκοπιλίνης στα κόπρανα και της ουροπυριτογόνου στα ούρα και μερικές φορές ο σχηματισμός χολόλιθων.

Αιμολυτική αναιμία

Μηχανισμός

Ασθένεια

Αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με εσωτερική ερυθροκυτταρική ανωμαλία

Κληρονομική αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με δομικές ή λειτουργικές διαταραχές της μεμβράνης ερυθροκυττάρων	Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία. Κληρονομική ελλειψοκύττωση. Κληρονομική σφαιροκυττίδα
Εγκεκριμένη αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με δομικές ή λειτουργικές διαταραχές της μεμβράνης ερυθροκυττάρων	Gypsophosphatemia. Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία. Stomatocytosis
Αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με εξασθενημένο μεταβολισμό των ερυθροκυττάρων	Διαδρομή ενζύμων ελαττώματος του Embden-Meyerhof. Ανεπάρκεια G6FD
Αναιμία που σχετίζεται με την εξασθενημένη σύνθεση σφαιρίνης	Ο φορέας σταθερής μη φυσιολογικής Hb (CS-CE). Σχηματίζουσα αναιμία. Θαλασσαιμία

Αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με εξωτερική έκθεση

Υπερδραστικότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος	Υπερπληρισμός
Αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με έκθεση σε αντισώματα	Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία: με θερμικά αντισώματα. με κρύα αντισώματα. παροξυσμική ψυχρή αιμοσφαιρινουρία
Αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με την έκθεση σε μολυσματικούς παράγοντες	Plasmodium. Bartonella spp
Αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με μηχανικό τραύμα	Αναιμία που προκαλείται από την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων όταν έρχονται σε επαφή με μια προσθετική βαλβίδα της καρδιάς. Αναιμία λόγω τραύματος. Η αιμορραγική αιμοσφαιριουρία

Η αιμόλυση εμφανίζεται κυρίως εξωαγγειακά στα φαγοκυτταρικά κύτταρα του σπλήνα, του ήπατος και του μυελού των οστών. Ο σπλήνας συμβάλλει συνήθως στη μείωση της διάρκειας ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, καταστρέφοντας παθολογικά ερυθρά αιμοσφαίρια, καθώς και στα ερυθρά αιμοσφαίρια που έχουν θερμικά αντισώματα στην επιφάνεια. Η μεγεθυσμένη σπλήνα μπορεί να απομονώσει ακόμη και τα φυσιολογικά ερυθρά αιμοσφαίρια. Τα ερυθροκύτταρα με έντονες ανωμαλίες, καθώς και τα κρύα αντισώματα ή το συμπλήρωμα (C3) που υπάρχουν στην επιφάνεια της μεμβράνης καταστρέφονται εντός του κυκλοφορικού συστήματος ή στο ήπαρ, όπου τα κατεστραμμένα κύτταρα μπορούν να απομακρυνθούν αποτελεσματικά.

Ενδοαγγειακή αιμόλυση συμβαίνει σπάνια οδηγεί σε αιμοσφαιρινουρία σε περιπτώσεις όπου η ποσότητα της αιμοσφαιρίνης που απελευθερώνεται στο πλάσμα του αίματος υπερβαίνει την ικανότητα gemolobin-σύνδεση πρωτεϊνών (π.χ., απτοσφαιρίνη, η οποία είναι κανονικά παρούσα στο πλάσμα σε μία συγκέντρωση περίπου 1,0 g / L). Το μη δεσμευμένο αιμοσφαιρίνη-reabsor biruetsya νεφρικά σωληνοειδή κύτταρα όπου ο σίδηρος μετατρέπεται σε αιμοσιδηρίνη, ένα μέρος του οποίου εξομοιώνεται για επαναχρησιμοποίηση, ενώ το άλλο μέρος αποβάλλεται κατά τη διάρκεια της υπερφόρτωσης κύτταρα σωληναρίου ούρα.

Η αιμόλυση μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή επεισοδιακή. Η χρόνια αιμόλυση μπορεί να περιπλέκεται από την απλαστική κρίση (προσωρινή αποτυχία της ερυθροποίησης), πιο συχνά ως αποτέλεσμα μιας λοίμωξης που προκαλείται συνήθως από τον παρβοϊό.

Συμπτώματα της αιμολυτικής αναιμίας

Οι συστηματικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με άλλες αναιμίες. Η αιμολυτική κρίση (οξεία εκφραζόμενη αιμόλυση) είναι ένα σπάνιο φαινόμενο. Μπορεί να συνοδεύεται από ρίγη, πυρετό, πόνο στην οσφυϊκή περιοχή και την κοιλιά, σοβαρή αδυναμία, σοκ. Η σοβαρή αιμόλυση μπορεί να εκδηλωθεί με ίκτερο και σπληνομεγαλία.

Διάγνωση της αιμολυτικής αναιμίας

Η αιμόλυση αναμένεται σε ασθενείς με αναιμία και δικτυοκυττάρωση, ιδιαίτερα παρουσία σπληνομεγαλίας, καθώς και άλλες πιθανές αιτίες αιμόλυσης. Εάν υπάρχει υποψία αιμόλυσης, μελετάται ένα επίχρισμα περιφερικού αίματος, προσδιορίζεται η χολερυθρίνη του ορού, η LDH, η ALT. Εάν αυτές οι μελέτες δεν λειτουργούν, προσδιορίζεται η αιμοσιδεδίνη, τα ούρα της αιμοσφαιρίνης και η απτοσφαιρίνη ορού.

Όταν η αιμόλυση μπορεί να θεωρηθεί ως η παρουσία μορφολογικών μεταβολών στα ερυθροκύτταρα. Το πιο χαρακτηριστικό για την ενεργό αιμόλυση είναι η σφαιροκυττάρωση των ερυθροκυττάρων. Τα θραύσματα των ερυθροκυττάρων (σχιστοκύτταρα) ή η ερυθροφαγοκυττάρωση στα επιχρίσματα αίματος υποδηλώνουν την παρουσία ενδοαγγειακής αιμόλυσης. Με τη σφαιροκύτταρα, παρατηρείται αύξηση του δείκτη ICSU. Η παρουσία αιμόλυσης μπορεί να θεωρηθεί ύποπτη με αύξηση των επιπέδων LDH ορού και έμμεσης χολερυθρίνης με φυσιολογική τιμή ALT και παρουσία ουροσιλονογόνου ούρων. Ενδοαγγειακή αιμόλυση θεωρείται όταν ανιχνεύεται χαμηλό επίπεδο απτοσφαιρίνης ορού, αλλά ο δείκτης αυτός μπορεί να μειωθεί με ηπατική δυσλειτουργία και να αυξηθεί παρουσία συστηματικής φλεγμονής. Η ενδοαγγειακή αιμόλυση λαμβάνεται επίσης όταν ανιχνεύεται η αιμοσπεριδίνη ή η αιμοσφαιρίνη στα ούρα. Η παρουσία αιμοσφαιρίνης στα ούρα, καθώς και η αιματουρία και η μυοσφαιρινουρία, προσδιορίζονται με θετικό τεστ βενζιδίνης. Η διαφορική διάγνωση αιμόλυσης και αιματουρίας είναι δυνατή με βάση την απουσία ερυθροκυττάρων με μικροσκόπηση των ούρων. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη, σε αντίθεση με τη μυοσφαιρίνη, μπορεί να κηλιδώσει το καφέ πλάσματος, η οποία εκδηλώνεται μετά από φυγοκέντρηση του αίματος.

Μορφολογικές αλλαγές στα ερυθροκύτταρα στην αιμολυτική αναιμία

Μορφολογία	Αιτίες
Σφαιροκύτταρα	Μεταγγιζόμενα ερυθροκύτταρα, αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα, κληρονομική σφαιροκυττίδα
Schistocytes	Μικροαγγειοπάθεια, ενδοαγγειακή πρόθεση
Στοχοθετημένη	Αιμοσφαιρινοπάθειες (HbS, C, θαλασσαιμία), ηπατική παθολογία
Σε σχήμα αγκάθι	Σχηματίζουσα αναιμία
Τα συγκολλημένα κύτταρα	Ασθένεια των ψυχρών συγκολλητίνων
Ταύρος Heinz	Ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης, ασταθής Hb (π.χ. ανεπάρκεια G6PD)
Ερυθρά αιμοσφαίρια που περιέχουν πυρηνικά και βασεόφιλα	Μεγάλη β-θαλασσαιμία
Ακάνθρακες	Αναιμία με αιχμηρά ερυθροκύτταρα

GFD-γλυκόζη-6-φωσφατοδεϋδρογενάση.

Παρόλο που η αιμόλυση μπορεί να διαπιστωθεί με αυτές τις απλές δοκιμές, το καθοριστικό κριτήριο είναι ο προσδιορισμός της διάρκειας ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων μέσω μελέτης ραδιενεργού σήματος, όπως ⁵¹ Cr. Ο προσδιορισμός της διάρκειας ζωής των επισημασμένων ερυθροκυττάρων μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία αιμόλυσης και τη θέση της καταστροφής τους. Ωστόσο, η μελέτη αυτή σπάνια χρησιμοποιείται.

Κατά την ανίχνευση της αιμόλυσης, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η ασθένεια που την προκάλεσε. Ένας τρόπος για να περιοριστεί η απόκλιση αναζήτηση σε αιμολυτική αναιμία είναι μια ανάλυση των διαθέσιμων παραγόντων κινδύνου του ασθενούς (όπως η γεωγραφική θέση, η κληρονομικότητα, υποκείμενης νόσου), ανίχνευση σπληνομεγαλία, ο ορισμός της άμεσης εξέτασης αντισφαιρίνης (Coombs) και η μελέτη της κηλίδας αίματος. Οι περισσότεροι από αιμολυτική αναιμία έχουν ανωμαλίες σε μία από αυτές τις επιλογές που μπορούν να καθοδηγούν την περαιτέρω έρευνα. Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της αιτίας της αιμόλυσης είναι ποσοτικών ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, η μελέτη των ενζύμων των ερυθροκυττάρων floutsitometriya, τον ορισμό της κρυοσυγκολλητίνες, οσμωτική αντίσταση των ερυθρών κυττάρων του αίματος, αιμόλυση οξύ, δοκιμής γλυκόζης.

Αν και ορισμένες δοκιμασίες μπορούν να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση της ενδοαγγειακής από την εξωαγγειακή αιμόλυση, είναι δύσκολο να καθοριστούν αυτές οι διαφορές. Κατά την εντατική καταστροφή των ερυθροκυττάρων, πραγματοποιούνται και οι δύο μηχανισμοί, αν και σε διαφορετικούς βαθμούς.

[12], [13], [14]

Θεραπεία της αιμολυτικής αναιμίας

Η θεραπεία εξαρτάται από τον συγκεκριμένο μηχανισμό αιμόλυσης. Σε αιμοσφαιριουρία και αιμοσιδηρηνουρία μπορεί να χρειαστεί αντικατάσταση του σιδήρου με σίδηρο. Η μακροχρόνια θεραπεία μετάγγισης οδηγεί σε έντονη εναπόθεση σιδήρου, η οποία απαιτεί χηλική θεραπεία. Η σπληνεκτομή μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν η απομόνωση της σπλήνας είναι η κύρια αιτία καταστροφής των ερυθροκυττάρων. Μετά τη χρήση πνευμονιοκοκκικών και μηνιγγοκοκκικών εμβολίων, καθώς και εμβολίων από Haemophilus influenzae, η σπληνεκτομή πιθανόν να καθυστερήσει για 2 εβδομάδες, αν είναι δυνατόν.