Αιμολυτική αναιμία σε ενήλικες

Στο τέλος της κανονικής διάρκειας ζωής τους (-120 ημέρες), τα ερυθρά αιμοσφαίρια απομακρύνονται από την κυκλοφορία του αίματος. Η αιμόλυση καταστρέφει πρόωρα και έτσι μειώνει τη διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων (< 120 ημέρες). Εάν η αιμοποίηση δεν μπορεί να αντισταθμίσει τη μειωμένη διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αναπτύσσεται αναιμία, μια πάθηση που ονομάζεται αιμολυτική αναιμία. Εάν ο μυελός των οστών είναι σε θέση να αντισταθμίσει την αναιμία, η πάθηση ονομάζεται αντιρροπούμενη αιμολυτική αναιμία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες αιμολυτικής αναιμίας

Η αιμόλυση προκύπτει από δομικές ή μεταβολικές ανωμαλίες των ερυθρών αιμοσφαιρίων ή από εξωτερικές επιδράσεις στα ερυθρά αιμοσφαίρια.

Οι εξωτερικές προσβολές στα ερυθρά αιμοσφαίρια περιλαμβάνουν παράγοντες όπως η υπερδραστηριότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος («υπερσπληνισμός»), ανοσολογικές διαταραχές (π.χ. αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ισοάνοση αιμολυτική αναιμία), μηχανική βλάβη (αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με μηχανικό τραύμα) και έκθεση σε μολυσματικούς παράγοντες. Οι μολυσματικοί παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν αιμόλυση μέσω άμεσης έκθεσης σε τοξίνες (π.χ., Clostridium perfringens - ή β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, μηνιγγιτιδόκοκκοι) ή μέσω εισβολής και καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων από μικροοργανισμούς (π.χ., Plasmodium και Bartonella spp.). Στην εξωτερικά προκαλούμενη αιμόλυση, τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι φυσιολογικά και τόσο τα αυτόλογα όσο και τα κύτταρα του δότη καταστρέφονται.

Στην αιμόλυση λόγω εγγενούς ανωμαλίας των ερυθροκυττάρων, η διαδικασία προκαλείται από παράγοντες όπως κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων (υποφωσφαταιμία, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, στοματοκυττάρωση), διαταραχές του μεταβολισμού των ερυθροκυττάρων (έλλειμμα της μεταβολικής οδού Emden-Meyerhof, ανεπάρκεια αφυδρογονάσης γλυκόζης-6-φωσφορικής) και αιμοσφαιρινοπάθειες (δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία). Ο μηχανισμός της αιμόλυσης παρουσία ποσοτικών και λειτουργικών ανωμαλιών ορισμένων πρωτεϊνών της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων (α- και β-σπεκτρίνη, πρωτεΐνη 4.1, F-ακτίνη, αγκυρίνη) παραμένει ασαφής.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παθοφυσιολογία της αιμολυτικής αναιμίας

Η μεμβράνη των γερασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων υφίσταται σταδιακή καταστροφή και απομακρύνονται από την κυκλοφορία του αίματος από τα φαγοκύτταρα του σπλήνα, του ήπατος και του μυελού των οστών. Η καταστροφή της αιμοσφαιρίνης συμβαίνει σε αυτά τα κύτταρα και τα ηπατοκύτταρα μέσω του συστήματος οξυγόνωσης με τη διατήρηση (και την επακόλουθη επαναχρησιμοποίηση) του σιδήρου, ενώ η αποικοδόμηση της αίμης σε χολερυθρίνη μέσω μιας σειράς ενζυματικών μετασχηματισμών με επαναχρησιμοποίηση πρωτεϊνών.

Αυξημένη μη συζευγμένη (έμμεση) χολερυθρίνη και ίκτερος εμφανίζονται όταν η μετατροπή της αιμοσφαιρίνης σε χολερυθρίνη υπερβαίνει την ικανότητα του ήπατος να σχηματίζει γλυκουρονίδιο χολερυθρίνης και να την αποβάλλει με τη χολή. Ο καταβολισμός της χολερυθρίνης προκαλεί αυξημένη στερκοβιλίνη στα κόπρανα και ουροχολινογόνο στα ούρα και μερικές φορές σχηματισμό χολόλιθων.

Αιμολυτική αναιμία

Μηχανισμός

Ασθένεια

Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με εγγενή ανωμαλία των ερυθρών αιμοσφαιρίων

Κληρονομικές αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με δομικές ή λειτουργικές διαταραχές της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων	Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία. Κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση. Κληρονομική σφαιροκυττάρωση
Επίκτητες αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με δομικές ή λειτουργικές διαταραχές της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων	Υποφωσφαταιμία. Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία. Στοματοκυττάρωση
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με μειωμένο μεταβολισμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων	Ενζυμική ανεπάρκεια της οδού Embden-Meyerhof. Ανεπάρκεια G6PD
Αναιμίες που σχετίζονται με μειωμένη σύνθεση σφαιρίνης	Μεταφορά σταθερής παθολογικής αιμοσφαιρίνης (CS-CE). Δρεπανοκυτταρική αναιμία. Θαλασσαιμία

Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με εξωτερικές επιδράσεις

Υπερδραστηριότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος	Υπερσπληνισμός
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με αντισώματα	Αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες: με θερμά αντισώματα· με ψυχρά αντισώματα· παροξυσμική ψυχρή αιμοσφαιρινουρία
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με έκθεση σε μολυσματικούς παράγοντες	Πλασμώδιο. Bartonella spp.
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με μηχανικό τραύμα	Αναιμίες που προκαλούνται από την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων όταν έρχονται σε επαφή με μια προσθετική καρδιακή βαλβίδα. Αναιμία που προκαλείται από τραύμα. Αιμοσφαιρινουρία Μαρτίου

Η αιμόλυση συμβαίνει κυρίως εξωαγγειακά στα φαγοκύτταρα του σπλήνα, του ήπατος και του μυελού των οστών. Ο σπλήνας συνήθως συμβάλλει στη μείωση του χρόνου επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων καταστρέφοντας τα ανώμαλα ερυθρά αιμοσφαίρια και εκείνα που έχουν θερμά αντισώματα στην επιφάνειά τους. Ένας διευρυμένος σπλήνας μπορεί να απομονώσει ακόμη και φυσιολογικά ερυθρά αιμοσφαίρια. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια με σοβαρές ανωμαλίες και εκείνα που έχουν ψυχρά αντισώματα ή συμπλήρωμα (C3) στην επιφάνεια της μεμβράνης τους καταστρέφονται εντός της κυκλοφορίας του αίματος ή στο ήπαρ, όπου τα κατεστραμμένα κύτταρα μπορούν να απομακρυνθούν αποτελεσματικά.

Η ενδοαγγειακή αιμόλυση είναι σπάνια και οδηγεί σε αιμοσφαιρινουρία όταν η ποσότητα αιμοσφαιρίνης που απελευθερώνεται στο πλάσμα υπερβαίνει την ικανότητα δέσμευσης αιμοσφαιρίνης των πρωτεϊνών (π.χ., της απτοσφαιρίνης, η οποία φυσιολογικά υπάρχει στο πλάσμα σε συγκέντρωση περίπου 1,0 g/L). Η μη συνδεδεμένη αιμοσφαιρίνη επαναρροφάται από τα νεφρικά σωληναριακά κύτταρα, όπου ο σίδηρος μετατρέπεται σε αιμοσιδηρίνη, μέρος της οποίας αφομοιώνεται για επαναχρησιμοποίηση και μέρος της οποίας απεκκρίνεται στα ούρα όταν τα σωληναριακά κύτταρα υπερφορτωθούν.

Η αιμόλυση μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή επεισοδιακή. Η χρόνια αιμόλυση μπορεί να περιπλεχθεί από απλαστική κρίση (προσωρινή ανεπάρκεια της ερυθροποίησης), τις περισσότερες φορές ως αποτέλεσμα λοίμωξης, που συνήθως προκαλείται από παρβοϊό.

Συμπτώματα αιμολυτικής αναιμίας

Οι συστηματικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με άλλες αναιμίες. Η αιμολυτική κρίση (οξεία σοβαρή αιμόλυση) είναι ένα σπάνιο φαινόμενο. Μπορεί να συνοδεύεται από ρίγη, πυρετό, πόνο στην οσφυϊκή περιοχή και την κοιλιά, σοβαρή αδυναμία, σοκ. Η σοβαρή αιμόλυση μπορεί να εκδηλωθεί ως ίκτερος και σπληνομεγαλία.

Διάγνωση αιμολυτικής αναιμίας

Η αιμόλυση υποψιάζεται σε ασθενείς με αναιμία και δικτυοερυθροκυττάρωση, ειδικά παρουσία σπληνομεγαλίας, καθώς και άλλες πιθανές αιτίες αιμόλυσης. Εάν υπάρχει υποψία αιμόλυσης, εξετάζεται ένα επίχρισμα περιφερικού αίματος, προσδιορίζονται η χολερυθρίνη ορού, η LDH και η ALT. Εάν αυτές οι εξετάσεις δεν δώσουν αποτελέσματα, προσδιορίζονται η αιμοσιδηρίνη, η αιμοσφαιρίνη ούρων και η απτοσφαιρίνη ορού.

Στην αιμόλυση, μπορεί κανείς να υποθέσει την παρουσία μορφολογικών αλλαγών στα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η πιο τυπική για ενεργό αιμόλυση είναι η σφαιροκυττάρωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Θραύσματα ερυθρών αιμοσφαιρίων (σχιστοκύτταρα) ή ερυθροφαγοκυττάρωση σε επιχρίσματα αίματος υποδηλώνουν την παρουσία ενδοαγγειακής αιμόλυσης. Στη σφαιροκυττάρωση, υπάρχει αύξηση του δείκτη MCHC. Η παρουσία αιμόλυσης μπορεί να υποπτευθεί από την αύξηση των επιπέδων LDH ορού και έμμεσης χολερυθρίνης με φυσιολογική τιμή ALT και την παρουσία ουροχολινογόνου στα ούρα. Η ενδοαγγειακή αιμόλυση υποτίθεται με την ανίχνευση χαμηλού επιπέδου απτοσφαιρίνης ορού, αλλά αυτός ο δείκτης μπορεί να μειωθεί σε ηπατική δυσλειτουργία και να αυξηθεί παρουσία συστηματικής φλεγμονής. Η ενδοαγγειακή αιμόλυση υποτίθεται επίσης με την ανίχνευση αιμοσιδηρίνης ή αιμοσφαιρίνης στα ούρα. Η παρουσία αιμοσφαιρίνης στα ούρα, καθώς και η αιματουρία και η μυοσφαιρινουρία, προσδιορίζονται από θετική δοκιμασία βενζιδίνης. Η διαφορική διάγνωση της αιμόλυσης και της αιματουρίας είναι δυνατή με βάση την απουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τη μικροσκοπία ούρων. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη, σε αντίθεση με τη μυοσφαιρίνη, μπορεί να χρωματίσει το πλάσμα καφέ, κάτι που είναι εμφανές μετά τη φυγοκέντρηση του αίματος.

Μορφολογικές αλλαγές στα ερυθροκύτταρα στην αιμολυτική αναιμία

Μορφολογία	Αιτιολογικό
Σφαιροκύτταρα	Μεταγγιζόμενα ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμολυτική αναιμία από θερμά αντισώματα, κληρονομική σφαιροκυττάρωση
Σχιστοκύτταρα	Μικροαγγειοπάθεια, ενδοαγγειακή προσθετική
Σχήμα στόχου	Αιμοσφαιρινοπάθειες (HbS, C, θαλασσαιμία), ηπατική παθολογία
Δρεπανοειδές	Δρεπανοκυτταρική αναιμία
Συγκολλημένα κύτταρα	Νόσος ψυχρής συγκολλητίνης
Σώματα Heinz	Ενεργοποίηση υπεροξείδωσης, ασταθής αιμοσφαιρίνη (π.χ. ανεπάρκεια G6PD)
Πυρηνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια και βασεοφιλία	Βήτα θαλασσαιμία μείζονα
Ακανθοκύτταρα	Αναιμία με κεντρισμένα κύτταρα

G6PD - γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση.

Αν και η παρουσία αιμόλυσης μπορεί να προσδιοριστεί με αυτές τις απλές εξετάσεις, το αποφασιστικό κριτήριο είναι ο προσδιορισμός της διάρκειας ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων με εξέταση με ραδιενεργό ιχνηθέτη όπως το ^51Cr. Ο προσδιορισμός της διάρκειας ζωής των επισημασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία αιμόλυσης και τη θέση της καταστροφής τους. Ωστόσο, αυτή η εξέταση σπάνια χρησιμοποιείται.

Όταν ανιχνευθεί αιμόλυση, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η ασθένεια που την προκάλεσε. Ένας τρόπος για να περιοριστεί η διαφορική αναζήτηση για αιμολυτική αναιμία είναι η ανάλυση των παραγόντων κινδύνου του ασθενούς (π.χ. γεωγραφική θέση της χώρας, κληρονομικότητα, υπάρχουσες ασθένειες), η αναγνώριση της σπληνομεγαλίας, ο προσδιορισμός της άμεσης δοκιμασίας αντισφαιρίνης (Coombs) και η μελέτη του επιχρίσματος αίματος. Οι περισσότερες αιμολυτικές αναιμίες έχουν αποκλίσεις σε μία από αυτές τις παραλλαγές, οι οποίες μπορούν να κατευθύνουν περαιτέρω αναζήτηση. Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της αιτίας της αιμόλυσης είναι η ποσοτική ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, η δοκιμασία ενζύμων ερυθροκυττάρων, η κυτταρομετρία ροής, ο προσδιορισμός ψυχρών συγκολλητινών, η οσμωτική αντίσταση των ερυθροκυττάρων, η όξινη αιμόλυση, η δοκιμασία γλυκόζης.

Παρόλο που ορισμένες εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση της ενδοαγγειακής από την εξωαγγειακή αιμόλυση, η διάκριση αυτή μπορεί να είναι δύσκολη. Κατά τη διάρκεια έντονης καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, συμβαίνουν και οι δύο μηχανισμοί, αν και σε ποικίλους βαθμούς.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία αιμολυτικής αναιμίας

Η θεραπεία εξαρτάται από τον συγκεκριμένο μηχανισμό της αιμόλυσης. Η αιμοσφαιρινουρία και η αιμοσιδηρινουρία μπορεί να απαιτούν θεραπεία υποκατάστασης σιδήρου. Η μακροχρόνια θεραπεία με μεταγγίσεις οδηγεί σε εκτεταμένη εναπόθεση σιδήρου, απαιτώντας θεραπεία χηλίωσης. Η σπληνεκτομή μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν η σπληνική απομόνωση είναι η κύρια αιτία καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η σπληνεκτομή θα πρέπει να καθυστερήσει για 2 εβδομάδες μετά τη χορήγηση εμβολίων πνευμονιοκοκκικού, μηνιγγιτιδοκοκκικού και Haemophilus influenzae.