Εγκεφαλική αιμοδυναμική και περιγεννητικές εγκεφαλικές βλάβες

Ενδοκρανιακή ροή αίματος στην οξεία περίοδο της περιγεννητικής εγκεφαλοπάθειας

Τα νεογνά με υποξική-ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη (εγκεφαλική ισχαιμία) σοβαρότητας I-II χαρακτηρίζονται γενικά από τα ίδια πρότυπα στις αλλαγές στην εγκεφαλική αιμοδυναμική με τα υγιή νεογνά, αλλά με χαμηλότερες γραμμικές ταχύτητες ροής αίματος (κυρίως διαστολικές). Από την 3η ημέρα της ζωής, δεν παρατηρήθηκαν αξιόπιστες διαφορές στις γραμμικές ταχύτητες ροής αίματος στον εγκέφαλο σε υγιή νεογνά και παιδιά με ισχαιμία σοβαρότητας II, οι οποίες αντανακλούσαν την αναστρεψιμότητα των ανιχνευόμενων διαταραχών, τη «λειτουργική» τους φύση. Τα φυσιολογικά ηχογραφικά χαρακτηριστικά του εγκεφάλου στη νευροηχογραφία, καθώς και η απουσία αξιόπιστων διαφορών στην αρτηριακή πίεση σε υγιή παιδιά και νεογνά με ισχαιμία υποδεικνύουν τη διατήρηση της αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής αιμοδυναμικής.

Η ανάλυση των εγκεφαλικών αιμοδυναμικών παραμέτρων στην εγκεφαλική ισχαιμία βαθμού III, που συνοδεύεται από τον σχηματισμό ενδοκρανιακών αιμορραγιών, καταδεικνύει σημαντική μείωση σε όλες τις παραμέτρους που χαρακτηρίζουν τη ροή του αίματος στα νεογνά.

Ο βαθμός και ο ρυθμός μεταβολής της εγκεφαλικής αιμοδυναμικής σε διάφορες μορφές αιμορραγίας είναι διαφορετικοί. Σε νεογνά με PVS βαθμού I-II, παρατηρήθηκαν χαμηλές ταχύτητες τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής ροής αίματος, η οποία καθορίστηκε από την υψηλή αγγειακή αντίσταση. Αυτή η τάση επιμένει καθ' όλη τη διάρκεια της πρώιμης νεογνικής περιόδου και είναι πιο χαρακτηριστική για ασθενείς με PVS βαθμού II. Η αρτηριακή πίεση παραμένει χαμηλή κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ημερών της ζωής και κυμαίνεται κυρίως στο εύρος από 37,9 ± 1,91 έως 44,2 ± 1,90 mm Hg. Την 3η ημέρα της ζωής, η αρτηριακή πίεση αυξάνεται στα 56,0 ± 1,80 mm Hg, η οποία παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με PVS βαθμού II, συνοδευόμενη από ταχεία εξέλιξη της αιμορραγίας σε PVS βαθμού III-IV. Σε αυτή την περίπτωση, το Dopplerogram έχει συχνά κυμαινόμενο χαρακτήρα.

Έτσι, η PVK βαθμού III-IV αναπτύσσεται συχνότερα σε φόντο σοβαρής αρτηριακής υπότασης, η οποία επιμένει για τις πρώτες 4-6 ημέρες της ζωής. Σε περιπτώσεις με θανατηφόρο έκβαση, η διαστολική ροή αίματος (μετά τον αποκλεισμό του λειτουργικού αρτηριακού πόρου) δεν προσδιορίζεται τις πρώτες 6-8 ώρες της ζωής. Το γεγονός της μείωσης των ρυθμών ροής αίματος σε μαζική PVK βαθμού III, ιδιαίτερα διαστολική, υψηλή αρτηριακή πίεση (IR) των εγκεφαλικών αρτηριών και η κυμαινόμενη φύση της ροής αίματος είναι δυσμενή προγνωστικά σημάδια - τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά πεθαίνουν. Η σταθεροποίηση των δεικτών Dopplerogram χρησιμεύει ως κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Περιγεννητικές εγκεφαλικές βλάβες κυρίως με ισχαιμικές εστιακές βλάβες: η περικοιλιακή και υποφλοιώδης λευκομαλακία χαρακτηρίζονται από σταθερά υψηλή αντίσταση των εγκεφαλικών αγγείων καθ' όλη τη διάρκεια της πρώιμης νεογνικής περιόδου. Η μέγιστη αύξηση της αρτηριακής πίεσης (IR) εμφανίζεται σε ασθενείς με PVL. Η πτώση της διαστολικής ταχύτητας ροής αίματος υποδηλώνει μείωση της ενδοκρανιακής ροής αίματος και αύξηση της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Στη συνέχεια, η αρτηριακή πίεση μειώνεται ελαφρώς. Σε παιδιά ηλικίας 3-4 εβδομάδων με αυξημένη περικοιλιακή ηχογένεια και μικρές ψευδοκύστεις (στάδιο κυστικής PVL), παρατηρείται υψηλή αρτηριακή πίεση (IR) (0,8-0,9), η οποία επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από τη θεραπεία. Η σοβαρή ενδοκρανιακή υπέρταση και η υψηλή αρτηριακή πίεση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι εξαιρετικά δυσμενή προγνωστικά σημάδια που αντανακλούν τη σοβαρότητα και τη μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη.

Σε παιδιά με το φαινόμενο της «φυσιολογικής» αυξημένης περικοιλιακής ηχογένειας (περικοιλιακή άλω), παρατηρείται ήπια υποαιμάτωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος και αρτηριακή υπόταση τις ημέρες 1-4 της ζωής. Ξεκινώντας από τις ημέρες 4-7, η αρτηριακή πίεση σε αυτά τα νεογνά αντιστοιχεί σε παρόμοιους δείκτες σε υγιή παιδιά και μάλιστα, σε ορισμένες περιπτώσεις, υπερβαίνει τις τιμές τους, γεγονός που δεν αλλάζει το επίπεδο της εγκεφαλικής ροής αίματος. Αυτό είναι ένα πειστικό επιχείρημα υπέρ της διατήρησης των μηχανισμών αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής ροής αίματος στο φαινόμενο της αυξημένης περικοιλιακής ηχογένειας και υποδεικνύει τις ιδιαιτερότητες της παροχής αίματος στην περικοιλιακή περιοχή σε παιδιά αυτής της ηλικίας κύησης.

Με βάση τις διαγνωστικές και προγνωστικές τιμές της αρτηριακής πίεσης (IR) την πρώτη ημέρα ζωής ενός νεογνού, προτείνονται αλγόριθμοι για τη διάγνωση και την πρόγνωση της υποξικής-ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης. Το πιο δυσμενές προγνωστικό σημάδι είναι η απουσία διαστολικής ροής αίματος (IR = 1,0) τις πρώτες 6-8 ώρες ζωής (υπό την προϋπόθεση ότι αποκλείεται ένας αιμοδυναμικά σημαντικός λειτουργικός αρτηριακός πόρος), η οποία συνοδεύεται από την ανάπτυξη εμφράγματος ή εγκεφαλικού οιδήματος (λιγότερο συχνό) και είναι θανατηφόρα στο 80% των περιπτώσεων. Τιμές IR 0,9 και υψηλότερες τις πρώτες τρεις ημέρες της ζωής οδηγούν στην ανάπτυξη σοβαρής οργανικής παθολογίας του εγκεφάλου σε ένα παιδί ηλικίας 1 έτους. Τα δεδομένα που ελήφθησαν δείχνουν πειστικά ότι η υποαιμάτωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος την πρώτη ημέρα της ζωής ενός παιδιού, που χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές IR, είναι ένα προγνωστικά δυσμενέστερο σημάδι για την έκβαση της περιγεννητικής εγκεφαλοπάθειας στο 1 έτος από την υπεραιμάτωση.

Ενδοκρανιακή ροή αίματος κατά την περίοδο ανάρρωσης από περιγεννητική εγκεφαλοπάθεια

Σε μια συγκριτική ανάλυση της ενδοκρανιακής αιμοδυναμικής σε παιδιά ηλικίας άνω του 1 μηνός και παιδιά που υπέστησαν χρόνια ενδομήτρια ή οξεία υποξία κατά τον τοκετό, με κλινικές εκδηλώσεις περιγεννητικής εγκεφαλοπάθειας (PEP) κατά την περίοδο ανάρρωσης (παιδιά ηλικίας άνω του 1 μηνός), παρατηρήθηκε ότι κατά τη διάρκεια του έτους σε υγιή παιδιά, η IR στη λεκάνη PMA είναι σταθερή και ισούται με 0,66-0,7 στο πρώτο εξάμηνο του έτους και 0,65-0,69 στο δεύτερο εξάμηνο του έτους.

Σε παιδιά με κλινικά σύνδρομα PEP, παρατηρείται μια σταδιακή αλλαγή στους δείκτες IR στην πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία κατά το πρώτο έτος της ζωής:

• Η φάση 1 - «σπασμός» ή τάση - χαρακτηρίζεται από αύξηση του IR στη λεκάνη ACA (πάνω από 0,7) και συνεχίζεται κατά μέσο όρο έως και 3-4 μήνες ζωής. Στη συνέχεια, υπάρχει μια «αρνητική στροφή» του IR από αυξημένη σε μειωμένη, δηλαδή από πάνω από 0,72 σε λιγότερο από 0,65.
• Φάση 2 - χαλάρωση των αιμοφόρων αγγείων - διαρκεί έως και 6-7 μήνες σε οξεία υποξία και 8-11 μήνες σε χρόνια ενδομήτρια υποξία. Η αρτηριακή πίεση (IR) μειώνεται.
• Φάση 3 - η φάση των φαινομένων ανάρρωσης διαρκεί μέχρι την ηλικία των 12-15 μηνών, και πιθανώς και μεγαλύτερη. Σε αυτή τη φάση, μπορούμε να κρίνουμε την αποκατάσταση του τόνου της αγγειακής κοίτης. Η αρτηριακή πίεση (IR) επιστρέφει σε τιμές 0,65-0,69, η οποία έχει σημαντική προγνωστική αξία. Με βάση αυτή τη φάση, μπορούμε να υποθέσουμε μια επίμονη υπολειμματική αλλαγή στη ρύθμιση του τόνου της αρτηριακής αγγειακής κοίτης εάν η αρτηριακή πίεση παραμένει μειωμένη (λιγότερο από 0,65). Οι φάσεις αλλαγών στους δείκτες αρτηριακής ροής αίματος κατά το πρώτο έτος ζωής στην εργασία μας συμπίπτουν με τις κλινικές φάσεις της πορείας της περιγεννητικής εγκεφαλοπάθειας σύμφωνα με τον Yu.A. Barashnev.

Η μελέτη της φλεβικής ροής αίματος αποκάλυψε ότι ο ρυθμός φλεβικής εκροής μέσω της φλέβας του Γαληνού είναι σημαντικά υψηλότερος σε παιδιά με υπερτασικό-υδροκεφαλικό σύνδρομο (ΥΥΣ) σε σχέση με τα παιδιά της ομάδας ελέγχου (p<0,01). Παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ της κλινικής εικόνας του ΥΥΣ και της εμφάνισης ψευδοαρτηριακής φλεβικής εκροής στη φλέβα του Γαληνού. Κατά τη διεξαγωγή ανάλυσης συσχέτισης της φλεβικής εκροής με άλλα κύρια νευρολογικά σύνδρομα του πρώτου έτους ζωής (σύνδρομο αυξημένης νευροαντανακλαστικής διεγερσιμότητας, σύνδρομο μυϊκής δυστονίας, σύνδρομο φυτο-σπλαχνικών δυσλειτουργιών, ασθενονευρωτικό σύνδρομο, καθυστερημένη ψυχοκινητική ανάπτυξη), δεν βρέθηκε αξιόπιστη σχέση μεταξύ αυτών των συνδρόμων και του ρυθμού εκροής μέσω της φλέβας του Γαληνού ή της φύσης της φλεβικής καμπύλης. Κατά τη σύγκριση των ρυθμών ομαλοποίησης της αρτηριακής ροής αίματος και των δεικτών φλεβικής εκροής, διαπιστώθηκε ότι η φλεβική εκροή αποκαθίσταται σημαντικά ταχύτερα από τους δείκτες αρτηριακής ροής αίματος (p<0,01).

Η αναγνώριση μιας ομάδας παιδιών με μόνο αγγειακές διαταραχές (χωρίς δομική εγκεφαλική βλάβη στη νευροηχογραφία) είναι σημαντική για τους κλινικούς ιατρούς. Η σωστή ερμηνεία των παραμέτρων της ενδοκρανιακής ροής αίματος σε παιδιά του πρώτου έτους ζωής σε φυσιολογικά επίπεδα και ιδιαίτερα σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα της περιγεννητικής εγκεφαλικής βλάβης επιτρέπει μια πιο εξατομικευμένη επιλογή διορθωτικής θεραπείας που στοχεύει στην εξάλειψη των αγγειακών διαταραχών και στην πρόληψη δομικών αλλαγών στον εγκεφαλικό ιστό. Η χρήση της Ντοπλερογραφίας επιτρέπει να απαντηθεί το ερώτημα ποιος κρίκος της ενδοκρανιακής ροής αίματος επηρεάζεται - αρτηριακός ή φλεβικός, το οποίο καθορίζει την επιλογή των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε προγράμματα αποκατάστασης για παιδιά με περιγεννητική βλάβη του ΚΝΣ.

Μια ολοκληρωμένη υπερηχογραφική εξέταση με χρήση Dopplerography ενδοκρανιακών αρτηριακών και φλεβικών αγγείων σε μικρά παιδιά διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες έγκαιρης τοπικής διάγνωσης της αγγειακής παθολογίας, η οποία αποτελεί την αιτία της περιγεννητικής εγκεφαλοπάθειας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]