Αγκύλωση κροταφογναθικών αρθρώσεων: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης είναι μια ινώδης ή οστέινη σύντηξη των αρθρικών επιφανειών, που προκαλεί μερική ή ολική εξαφάνιση του αρθρικού χώρου.

Εάν ο ασθενής έχει εξωαρθρικούς (συσπάσεις) οστικούς σχηματισμούς μαζί με ενδοαρθρικές (αγκυλωτικές) συμφύσεις, θα πρέπει να μιλάμε για συνδυασμό αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης με συσπάσεις της κάτω γνάθου. Μια τέτοια διάγνωση απαιτεί επίσης ένα κατάλληλο σχέδιο χειρουργικής επέμβασης.

Με βάση την ταξινόμηση των παθήσεων των οστών και των αρθρώσεων στα παιδιά (MV Volkov), η NN Kasparova ονομάζει την κατάσταση της ινώδους προσκόλλησης των αρθρικών επιφανειών (δηλαδή ινώδης αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης), σε συνδυασμό με την μακροσκοπική παραμόρφωση της κονδυλικής απόφυσης (τη βράχυνσή της και την ανάπτυξη συσσωματωμάτων), δευτερογενή παραμορφωτική οστεοαρθρίτιδα (SDAO). Με βάση αυτή την περίσταση, διαιρούμε την ινώδη αγκύλωση σε δύο υποομάδες, οι οποίες έχουν το δικαίωμα σε ανεξάρτητες νοσολογικές μορφές:

1. μη επιπλεγμένη ινώδης αγκύλωση και
2. περίπλοκη (με παραμόρφωση) ινώδης αγκύλωση, η οποία μπορεί επίσης να ονομαστεί δευτερογενής παραμορφωτική οστεοαρθρίτιδα ή αγκυλοποιητική σύσπαση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Τι προκαλεί αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης;

Η αιτία των ενδοαρθρικών συμφύσεων μπορεί να είναι η λοιμώδης οστεοαρθρίτιδα και το τραύμα, συμπεριλαμβανομένου του τραύματος γέννησης. σε μεμονωμένες περιπτώσεις, παρατηρείται δυσκαμψία των αρθρώσεων, η οποία εμφανίζεται ακόμη και πριν από τη γέννηση του παιδιού. Είναι σύνηθες να διαιρείται η αγκύλωση σε επίκτητη και συγγενή, φλεγμονώδη και τραυματική.

Στα παιδιά, η αγκύλωση αναπτύσσεται συχνότερα ως αποτέλεσμα της πυώδους μέσης ωτίτιδας, η οποία εμφανίζεται σε συνδυασμό με κάποια μολυσματική ασθένεια (οστρακιά, παρωτίτιδα κ.λπ.).

Η αγκύλωση μπορεί επίσης να αναπτυχθεί (τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες) σε συνδυασμό με αρθρίτιδα οποιασδήποτε άλλης αιτιολογίας. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, σε καιρό ειρήνης περίπου το 30% των αγκυλώσεων εμφανίζεται ως αποτέλεσμα βλάβης στην κονδυλική απόφυση της κάτω γνάθου και στο γληνοειδές βόθρο του κροταφικού οστού κατά τη διάρκεια πτώσεων, χτυπημάτων στην περιοχή του πηγουνιού και τραυματισμών κατά τον τοκετό. 22% - λόγω δευτερογενούς σηπτικής βλάβης στην άρθρωση σε πυώδη ωτίτιδα. 13% - λόγω βλάβης στην κεφαλή της κάτω γνάθου από οστεομυελίτιδα. Η γονόρροια, η ρευματική, η παραμορφωτική αρθρίτιδα είναι η αιτία της αγκύλωσης στο 13% των ασθενών. Σύμφωνα με την κλινική μας, στο 13% των ασθενών η αιτία της αγκύλωσης είναι το τραύμα γέννησης, στο 25% - το οικογενειακό τραύμα (χτυπήματα, πτώσεις), στο 47% - η οστεομυελίτιδα των κονδυλικών αποφύσεων, αιματογενής, ωτογενής και άλλης αιτιολογίας, στο 7% - η πολυαρθρίτιδα. Στο 7-8% των ασθενών η αιτία δεν έχει τεκμηριωθεί.

Η τραυματική αγκύλωση συνήθως αναπτύσσεται μετά από κλειστά κατάγματα της κονδυλικής απόφυσης της κάτω γνάθου. Μετά από ανοιχτά, ειδικά τραυματισμούς από πυροβολισμό, η αγκύλωση εμφανίζεται λιγότερο συχνά.

Μερικές φορές η αγκύλωση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μιας ανεπίλυτης εξάρθρωσης της κάτω γνάθου. Στα βρέφη, η τραυματική αγκύλωση μπορεί να εμφανιστεί λόγω βλάβης στην άρθρωση όταν εφαρμόζονται λαβίδες κατά τον τοκετό.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της αγκύλωσης και της δευτερογενούς παραμορφωτικής οστεοαρθρίτιδας παρουσιάζεται στο παρακάτω διάγραμμα.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της οστικής αγκύλωσης μετά από κάταγμα του λαιμού της κάτω γνάθου στα παιδιά μπορεί να φανταστεί κανείς ως εξής: η μετατοπισμένη κεφαλή της κάτω γνάθου διατηρεί ζώνες ανάπτυξης της επιφύσεως, οι οποίες συνεχίζουν να λειτουργούν - παράγοντας νέο οστικό ιστό, ο οποίος σταδιακά γεμίζει το κάτω γναθικό βάθρο, συγχωνεύεται με αυτό και οδηγεί σε αγκύλωση.

Η βλάβη στις ζώνες ανάπτυξης εξηγεί την επακόλουθη υποανάπτυξη του αντίστοιχου κλάδου της γνάθου. εάν δεν έχει υποστεί ζημιά, τότε αναπτύσσεται μικρογονία λόγω του γεγονότος ότι η «ενέργεια» της ζώνης ανάπτυξης δαπανάται για το σχηματισμό ενός οστικού συσσωματώματος: όσο μεγαλύτερο και πιο ογκώδες είναι, τόσο πιο υποανάπτυκτο είναι το κλαδί της γνάθου στο ύψος του. Επομένως, για την πρόληψη της μετατραυματικής αγκύλωσης στα παιδιά, συνιστάται η προσεκτική σύγκριση και η ασφαλής στερέωση των θραυσμάτων του κλάδου της γνάθου.

Παθολογική ανατομία της αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης

Στην αγκύλωση που αναπτύσσεται στην παιδική ηλικία και την εφηβεία, συχνότερα υπάρχει οστική σύντηξη των αρθρικών επιφανειών, και σε πιο ώριμη ηλικία - ινώδης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στα παιδιά η κεφαλή της κάτω γνάθου καλύπτεται με έναν σχετικά λεπτό υαλώδη χόνδρο και ο αρθρικός δίσκος δεν αποτελείται ακόμη από χόνδρο, αλλά από κολλαγόνο συνδετικό ιστό. Επιπλέον, ο κάτω γνάθος και ο αρθρικός σωλήνας σε αυτά είναι επενδεδυμένα μόνο με περιόστεο και στερούνται χόνδρινου καλύμματος. Αυτό καθορίζει την ταχεία ολοκλήρωση της καταστροφικής διαδικασίας στους αρθρικούς χόνδρους, την αποκάλυψη των αρθρικών οστών και τον σχηματισμό οστικής πρόσφυσης μεταξύ τους.

Στην ενήλικη ζωή, το περιόστεο και το περιχόνδριο των κροταφογναθικών αρθρώσεων αντικαθίστανται από ινώδη χόνδρο και ο δίσκος μετατρέπεται σε πυκνό ινώδη χόνδρο. Ως αποτέλεσμα της αργής καταστροφής τους, σχηματίζεται άφθονος ουλώδης ινώδης ιστός. Αυτές οι ανατομικές και ιστολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία καθορίζουν την πιο συχνή ινώδη (και όχι οστική) σύντηξη στις αρθρώσεις των ενήλικων ασθενών.

Συχνά, η οξεία φλεγμονώδης διαδικασία στην άρθρωση εξαπλώνεται στα παρακείμενα οστά και τους μαλακούς ιστούς, η οποία στη συνέχεια οδηγεί σε μια βίαιη πολλαπλασιαστική διαδικασία με την ανάπτυξη χονδροειδών ουλωδών και οστικών συμφύσεων που εκτείνονται πολύ πέρα από την αρθρική κάψουλα. Έτσι, αναπτύσσεται εκτεταμένη συνοστέωση του κροταφικού οστού, της ζυγωματικής του απόφυσης και ολόκληρου του άνω τμήματος του κλάδου της κάτω γνάθου.

Ο συνδυασμός της ουλώδους ή οστικής σύσπασης της κάτω γνάθου με την αγκύλωση της άρθρωσης, την οποία τείνουμε να ονομάζουμε «περίπλοκη οστική αγκύλωση» ή αγκυλωτική σύσπαση, βρίσκεται στη βιβλιογραφία με την ονομασία εκτεταμένη αγκύλωση. Σε αυτό το συσσωμάτωμα, είναι μερικές φορές αδύνατο να προσδιοριστούν ακόμη και κατά προσέγγιση τα πραγματικά περιγράμματα της κεφαλής και της εγκοπής της κάτω γνάθου, η οποία μερικές φορές είναι τόσο λεία που είναι αδύνατο να εισαχθεί μια βελόνα ένεσης ή ένας καθετήρας μεταξύ αυτής και της κάτω άκρης του ζυγωματικού τόξου.

Όσο νωρίτερα αναπτύσσεται η παθολογική διαδικασία στην άρθρωση στον ασθενή, τόσο πιο έντονη είναι η δευτερογενής παραμόρφωση ολόκληρης της κάτω γνάθου, ειδικά στην προσβεβλημένη πλευρά. Αυτό οφείλεται σε βλάβη στις ζώνες ανάπτυξης στην περιοχή του κλάδου της γνάθου και στην αδυναμία (απουσία μασητικής λειτουργίας) της κάτω γνάθου, καθώς και στην ελκτική δράση της ομάδας μυών που συνδέονται με το τμήμα του πηγουνιού της. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει μονομερής υποανάπτυξη του κλάδου της κάτω γνάθου, βράχυνση του σώματος και μετατόπιση του τμήματος του πηγουνιού της. Στην περιοχή της γωνίας της γνάθου, εμφανίζεται μια παθολογική καμπυλότητα του κάτω άκρου της με τη μορφή άκανθας.

Η υποανάπτυξη της κάτω γνάθου συνεπάγεται καθυστέρηση στην ανάπτυξη των υπόλοιπων οστών του προσώπου και την παραμόρφωσή τους, ιδίως την παραμόρφωση της άνω γνάθου και της άνω οδοντοστοιχίας.

Συμπτώματα αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης

Η συγγενής αγκύλωση είναι εξαιρετικά σπάνια. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, έως και 80% των περιπτώσεων αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης εμφανίζονται σε παιδιά κάτω των 10-15 ετών. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς εισάγονται σε ιατρικά ιδρύματα πολύ αργότερα.

Η αγκύλωση μπορεί να είναι πλήρης και μερική, οστέινη και ινώδης, μονομερής (περίπου 93%) και αμφοτερόπλευρη (περίπου 7%).

Ένα βασικό σύμπτωμα της αγκύλωσης είναι ο επίμονος, πλήρης ή μερικός περιορισμός του ανοίγματος του στόματος, δηλαδή ο περιορισμός της κάθοδος της κάτω γνάθου και η πλήρης απουσία οριζόντιων κινήσεων ολίσθησης στην προσβεβλημένη άρθρωση. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η πλήρης ακινησία της κάτω γνάθου με αμφοτερόπλευρη οστική αγκύλωση παρατηρείται στο 50% των ασθενών, και με μονομερή - στο 19%. Μερικοί συγγραφείς εξηγούν την ικανότητα ανοίγματος του στόματος σε ασθενείς με οστική αγκύλωση από την ελαστικότητα της ίδιας της κάτω γνάθου, ενώ άλλοι - από την παρουσία ενός περισσότερο ή λιγότερο σημαντικού στρώματος ινώδους ιστού στο οστικό συσσωμάτωμα που έχει περιτοιχίσει την άρθρωση.

Κατά τη γνώμη μας, η πιθανότητα κάποιας απαγωγής του μετωπιαίου τμήματος της κάτω γνάθου οφείλεται, καταρχάς, στην ελαστικότητα των γωνιωδών τμημάτων της, καθώς και στην ατελή πλήρωση της αρθρικής κοιλότητας με οστικές συμφύσεις.

Ο βαθμός κινητικότητας της κεφαλής της κάτω γνάθου προσδιορίζεται με την ψηλάφηση μπροστά από το τράγο του αυτιού και μέσω του πρόσθιου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου. Στην ινώδη αγκύλωση, ο γιατρός αισθάνεται μια μόλις αισθητή κινητικότητα της κεφαλής της κάτω γνάθου, κάτι που δεν συμβαίνει με τη συνοστέωση. Ωστόσο, παρά την πλήρη συνοστέωση στην προσβεβλημένη άρθρωση, εξακολουθεί να υπάρχει κάποια κινητικότητα της κεφαλής της κάτω γνάθου στην υγιή πλευρά, αν και είναι ασήμαντη. Αυτό είναι δυνατό λόγω της ελαστικότητας ολόκληρου του κάτω γνάθου.

Μερικές φορές, σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αγκύλωσης, παρατηρείται ένα επίμονα σταθερό ανοιχτό δάγκωμα. Αυτό είναι συνήθως συνέπεια υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία αφαιρείται ένα σημαντικό τμήμα του κλάδου της γνάθου, ή αποτέλεσμα ακατάλληλης στερέωσης της κάτω γνάθου μετά από χειρουργική επέμβαση, καθώς και ακατάλληλα εκτελεσμένης μηχανοθεραπείας, όταν ο ασθενής δίνει προσοχή μόνο στο άνοιγμα του στόματος.

Κατά την εξέταση ενός ενήλικα ασθενούς που εμφάνισε αγκύλωση στην παιδική ηλικία, διαπιστώνεται έντονη καθυστέρηση ανάπτυξης του προσβεβλημένου μισού της κάτω γνάθου και ολόκληρου του αντίστοιχου μισού του προσώπου. Ωστόσο, ακόμη και σε παιδιά με αγκύλωση, η ασυμμετρία του προσώπου είναι αισθητή λόγω της μετατόπισης του πηγουνιού και της άκρης της μύτης προς την προσβεβλημένη πλευρά, μιας μείωσης σε όλα τα μεγέθη του προσβεβλημένου μισού του σώματος και του κλάδου της κάτω γνάθου (μονόπλευρη μικρογναθία ή κάτω γναθική οπισθογναθία). Επιπλέον, το πτερύγιο στην προσβεβλημένη πλευρά μπορεί να βρίσκεται χαμηλότερα από ό,τι στην υγιή πλευρά. Ως αποτέλεσμα, το υγιές μισό του προσώπου φαίνεται βυθισμένο και πεπλατυσμένο. Το πηγούνι μετατοπίζεται προς την προσβεβλημένη πλευρά, η οποία, λόγω της τοποθέτησης του φυσιολογικού όγκου μαλακών ιστών στην περιοχή του μειωμένου σώματος και του κλάδου της κάτω γνάθου, φαίνεται πιο στρογγυλεμένη και δημιουργεί την εντύπωση ότι είναι υγιές. Επομένως, υπάρχουν περιπτώσεις όπου ένας άπειρος γιατρός παίρνει την υγιή πλευρά για την πάσχουσα και μάλιστα αναλαμβάνει μια επέμβαση στην υγιή άρθρωση. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν προσεκτικά οι κύριες διαστάσεις της κάτω γνάθου και στις δύο πλευρές.

Εάν και οι δύο αρθρώσεις προσβληθούν στην παιδική ηλικία, αναπτύσσεται αμφοτερόπλευρη μικρογονία, που χαρακτηρίζεται από το λεγόμενο πρόσωπο πουλιού, δηλαδή μια έντονη υποανάπτυξη ολόκληρου του κάτω μέρους του προσώπου.

Στην περίπτωση ανάπτυξης αγκύλωσης σε έναν ενήλικα του οποίου ο σκελετικός σχηματισμός έχει ήδη τελειώσει, η καθυστέρηση στην ανάπτυξη της κάτω γνάθου είναι ασήμαντη ή απουσιάζει εντελώς.

Ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης αγκύλωσης, οι λειτουργίες της διατροφής και της ομιλίας επηρεάζονται σοβαρά, ειδικά στην αμφοτερόπλευρη ινώδη και οστική αγκύλωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, λόγω ανεπαρκούς ανοίγματος του στόματος, η πρόσληψη τροφής κανονικής συνοχής αποκλείεται εντελώς ή σχεδόν εντελώς. Οι ασθενείς τρώνε υγρή ή λιωμένη τροφή μέσω ενός στενού κενού μεταξύ των οδοντικών τόξων, μέσω ενός κενού στη θέση ενός δοντιού που λείπει ή ενός οπισθογόμφιου κενού. Πρέπει να σκουπίσουν το ψωμί με το δάχτυλο μέσα από τα κενά μεταξύ των δοντιών.

Σύμφωνα με μελέτες μάσησης, η αγκύλωση χαρακτηρίζεται από έναν τύπο μάσησης με σύνθλιψη, μείωση της συχνότητας των κινήσεων μάσησης (έως 0,4-0,6 ανά 1 δευτερόλεπτο) και απώλεια της αποτελεσματικότητας μάσησης που κυμαίνεται από 17-98%.

Η βιοηλεκτρική δραστηριότητα των μασητικών μυών (ΜΑ) στην πάσχουσα και την υγιή πλευρά είναι πολύ διαφορετική και εξαρτάται από την έκταση των ουλωτικών αλλαγών στην άρθρωση και τους περιβάλλοντες ιστούς. Σε περιπτώσεις όπου εντοπίζονται οστικές ή ινώδεις συμφύσεις στην ίδια την άρθρωση, η ΜΑ στην πάσχουσα πλευρά είναι πάντα υψηλότερη από ό,τι στην υγιή πλευρά, και όταν οι ουλές έχουν εξαπλωθεί στους μύες και τους μαλακούς ιστούς που περιβάλλουν την άρθρωση, η ΜΑ στην πάσχουσα πλευρά είναι χαμηλότερη από ό,τι στην υγιή πλευρά. Στην αμφοτερόπλευρη αγκύλωση, η ΜΑ είναι σχεδόν η ίδια και στις δύο πλευρές.

Η αδυναμία φυσιολογικής κατανάλωσης και μάσησης τροφής οδηγεί στην ανάπτυξη ουλίτιδας, παθολογικών θυλάκων των ούλων, στην εναπόθεση μεγάλων ποσοτήτων πέτρας, πολλαπλής τερηδόνας και μετατόπισης των δοντιών σε σχήμα βεντάλιας.

Τέτοιοι ασθενείς είναι συνήθως εξασθενημένοι, αδυνατισμένοι και έχουν ανθυγιεινή επιδερμίδα. Οι περισσότεροι από αυτούς έχουν χαμηλή ή μηδενική οξύτητα γαστρικού υγρού λόγω διαταραχής της γαστρικής έκκρισης. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς προσαρμόζονται καλά σε τέτοιες συνθήκες πρόσληψης τροφής και η διατροφή τους σχεδόν δεν επηρεάζεται. Η ομιλία των ασθενών με αγκύλωση είναι μειωμένη και δύσκολη.

Η θεραπεία και η εξαγωγή δοντιών όταν οι γνάθοι είναι εντελώς κλειστοί είναι είτε πολύ δύσκολη είτε εντελώς αδύνατη.

Σε περίπτωση εμέτου (λόγω μέθης, δηλητηρίασης), οι ασθενείς αυτοί διατρέχουν κίνδυνο εισρόφησης και ασφυξίας.

Η υποανάπτυξη της γνάθου οδηγεί στη βύθιση της γλώσσας κατά τη διάρκεια του ύπνου στην πλάτη, με αποτέλεσμα να είναι εντελώς αδύνατο να κοιμηθεί κανείς σε αυτή τη θέση ή ο ύπνος συνοδεύεται από το ισχυρότερο ροχαλητό. Η συνεχής έλλειψη ύπνου οδηγεί σε εξάντληση του νευρικού συστήματος, ο ασθενής γίνεται ευερέθιστος, χάνει βάρος και χάνει την εργασιακή του ικανότητα.

Η δομή της κάτω γνάθου χαρακτηρίζεται από ένα χαοτικό οστικό μοτίβο και την απουσία λειτουργικού προσανατολισμού των οστικών δοκών σε ποικίλους βαθμούς.

Υποχρεωτικά ακτινογραφικά σημάδια σε ασθενείς με οστική αγκύλωση είναι η πλήρης ή μερική απουσία του αρθρικού χώρου, η μετάβαση της δομής ενός οστού σε άλλο και η απουσία εικόνας των περιγραμμάτων εκείνων των τμημάτων των οστών που σχηματίζουν την άρθρωση.

Εάν η αγκύλωση έχει αναπτυχθεί πολύ καιρό πριν (στην πρώιμη παιδική ηλικία), η ακτινογραφία θα δείξει βράχυνση και πάχυνση της μυϊκής απόφυσης, μια «άκρυνση» στην περιοχή της γωνίας της κάτω γνάθου και την παρουσία ενός μη αναχθέντος κάτω 7ου ή 8ου δοντιού στην περιοχή του κλάδου του.

Η εγκοπή της κάτω γνάθου μειώνεται, συγχωνεύεται με τις διεργασίες του κλάδου της κάτω γνάθου ή έχει σχήμα οξείας γωνίας.

Στην ινώδη, απλή ή περίπλοκη αγκύλωση, η κοιλότητα της άρθρωσης στενεύει, αλλά στο μεγαλύτερο μέρος ή ακόμα και σε όλο το μήκος της έχει αρκετά σαφή περίγραμμα. Η κεφαλή και ο λαιμός της κάτω γνάθου στην απλή ινώδη αγκύλωση μπορεί να παχύνουν κάπως ή να διατηρούν το κανονικό τους σχήμα, ενώ στην περίπλοκη αγκύλωση (δηλαδή, δευτερογενή παραμορφωτική αρθρίτιδα), η κεφαλή της κάτω γνάθου είτε είναι ήδη κατεστραμμένη είτε αντιπροσωπεύει ένα άμορφο συσσωμάτωμα υπεραναπτυγμένου οστικού ιστού, που χωρίζεται από το κροταφικό οστό από μια στενή λωρίδα της κοιλότητας της άρθρωσης.

Επιπλοκές της αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης

Οι επιπλοκές χωρίζονται σε αυτές που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αμέσως μετά την επέμβαση και σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Η πιο συχνή επιπλοκή κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι η βλάβη στους κλάδους του προσωπικού νεύρου και των μεγάλων αγγείων. Η βλάβη στους κλάδους του προσωπικού νεύρου είναι ιδιαίτερα συχνή κατά την πρόσβαση στην κροταφογναθική άρθρωση μέσω υποζυγωματικής τομής (σύμφωνα με τον AE Rauer) και με μια τυπική υπογνάθια πρόσβαση. Ως εκ τούτου, συνιστούμε τη χρήση της προαναφερθείσας πρόσβασης σύμφωνα με τον Γενικό Ιατρό Ιωαννίδη.

Κατά τη σκελετοποίηση του κάτω γναθικού κλάδου, την οστεοτομή και τον διαχωρισμό οστικών θραυσμάτων, είναι πιθανή σημαντική αιμορραγία λόγω τραυματισμού φλεβών και αρτηριών. Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις σοβαρής αρτηριακής αιμορραγίας, οι οποίες απαιτούσαν απολίνωση της έξω καρωτίδας αρτηρίας ή σφιχτό επιπωματισμό της επιφάνειας του τραύματος, ακόμη και αναστολή της επέμβασης.

Η βιβλιογραφία περιγράφει περιπτώσεις τραυματισμού των εγκεφαλικών αγγείων που προκλήθηκαν από σμίλη που γλίστρησε (κατά την οστεοτομή ενός κλάδου) και διείσδυσε στην κρανιακή κοιλότητα.

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, η πιο συχνή επιπλοκή είναι η φλεγμονή, η διαπύηση στην περιοχή της επέμβασης (φλέγμα, απόστημα, οστεομυελίτιδα), η οποία συνήθως σχετίζεται με ρήξη του στοματικού βλεννογόνου και μόλυνση του τραύματος. Είναι επίσης πιθανή η πάρεση ή η παράλυση του περιθωριακού κλάδου της κάτω γνάθου του προσωπικού νεύρου κ.λπ.

Μετά από επεμβάσεις που περιλαμβάνουν τη μείωση και την επέκταση της μετατοπισμένης γνάθου μέσω εξωμυελικού σφιγκτήρα (σύμφωνα με τον A.A. Limberg), μπορεί να εμφανιστεί οριακή οστεομυελίτιδα της κάτω γνάθου. μετά από μια επέμβαση που περιλαμβάνει την παρεμβολή του ιστού του στελέχους (σύμφωνα με τον A.A. Limberg), μπορεί να υπάρξει ρήξη του στοματικού βλεννογόνου, σημαντική φλεβική αιμορραγία, διαπύηση του τραύματος κοντά στον εξωμυελικό σφιγκτήρα και βλάβη στον κορμό του προσωπικού νεύρου. μετά από επεμβάσεις που περιλαμβάνουν την εισαγωγή βιοπλαστικού (σύμφωνα με τον L.M. Medvedev), μπορεί να υπάρξει αλλεργική αντίδραση σε ξένη πρωτεΐνη. είναι επίσης δυνατή η προσωρινή πάρεση του οριακού κλάδου της κάτω γνάθου του προσωπικού νεύρου.

Ακόμη και η στοχευμένη πρόληψη της μετεγχειρητικής φλεγμονής σε ασθενείς με τη χρήση αντιβιοτικών δεν είναι πάντα επιτυχής. Συνεπώς, η αυστηρή τήρηση των απαιτήσεων ασηψίας και αντισηψίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (συμπεριλαμβανομένης και, πάνω απ' όλα, της πρόληψης της διάτρησης του στοματικού βλεννογόνου) είναι το κλειδί για την επούλωση τραυμάτων εξαρχής μετά την εξάλειψη της αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διαφορική διάγνωση αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης

Η μη επιπλεγμένη οστική αγκύλωση πρέπει να διαφοροποιείται από την οστική σύσπαση της κάτω γνάθου (βλ. παραπάνω), καθώς και από μηχανικά εμπόδια στο άνοιγμα του στόματος. Τα εμπόδια μπορεί να προκληθούν από όγκο (οστεώμα, οδόνωμα, σάρκωμα κ.λπ.) στην περιοχή του κλάδου της γνάθου, του βλεννογόνου της άνω γνάθου ή του ζυγωματικού οστού. Επομένως, για να τεθεί η τελική διάγνωση, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ενδελεχής δακτυλική εξέταση (με τον δείκτη να εισάγεται μεταξύ του βλεννογόνου της άνω γνάθου και του κλάδου της κάτω γνάθου του ασθενούς και να ψηλαφηθεί το πλάγιο τοίχωμα του φάρυγγα) και ακτινογραφία.

Σε ινώδη, οστική ή οστοϊνώδη σύσπαση της κάτω γνάθου, που δεν συνδυάζεται με αγκύλωση, ο περιορισμός της κινητικότητάς της προκαλείται από εξωαρθρικές ινώδεις ή οστικές συσπάσεις ή αναπτύξεις.

Η διάγνωση της αγκύλωσης θα πρέπει να βασίζεται σε δεδομένα αναμνησίας (προσδιορισμός του αιτιολογικού παράγοντα και δυναμική της νόσου), κλινική και ακτινογραφική εξέταση, δηλαδή:

1. επίμονος πλήρης ή μερικός περιορισμός της κίνησης στην κροταφογναθική άρθρωση.
2. παραμόρφωση της κονδυλικής απόφυσης.
3. αλλαγές στο μέγεθος και το σχήμα της κάτω γνάθου στην πληγείσα πλευρά.
4. παρουσία ακτινογραφικών σημείων αγκύλωσης.

Κατά την εξέταση της περιοχής των αρθρώσεων, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στην παρουσία ουλών στο δέρμα (ίχνη τραυματισμού ή φλεγμονής), μετεγχειρητικών ουλών πίσω από το αυτί (λόγω μαστοειδίτιδας, ωτίτιδας) και πυώδους εκκρίματος από τον έξω ακουστικό πόρο, καθώς και στη θέση των αυτιών, στο τμήμα του πηγουνιού της κάτω γνάθου και στο επίπεδο του κάτω άκρου της στις πάσχουσες και υγιείς πλευρές. Αυτά και άλλα δεδομένα αναλύονται κατά την περιγραφή των κλινικών συμπτωμάτων της αγκύλωσης.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία της αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης

Η θεραπεία της αγκύλωσης θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση στη φάση των ινωδών ενδοαρθρικών συμφύσεων. Αυτό αποτρέπει την ανάπτυξη σοβαρών δευτερογενών παραμορφώσεων ολόκληρου του προσώπου του κρανίου.

Το έργο του χειρουργού είναι να αποκαταστήσει την κινητικότητα της κάτω γνάθου και, στην περίπτωση συνδυασμού αγκύλωσης και μικρογονίας (ρετρογναθία), να διορθώσει το σχήμα του προσώπου.

Η αγκύλωση αντιμετωπίζεται μόνο χειρουργικά, με την επιβολή πρόσθετων ορθοδοντικών και ορθοπεδικών μέτρων.

Οι τοπικές και γενικές αλλαγές στο σώμα ενός ασθενούς με αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης (αλλαγές στη δομή του σκελετού, δάγκωμα, θέση των δοντιών, διαταραχές της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, παρουσία φλεγμονωδών αλλαγών στην βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας κ.λπ.) σε κάποιο βαθμό περιπλέκουν τις συνθήκες για ενδοτραχειακή διασωλήνωση, επηρεάζουν την επιλογή της επαγωγικής αναισθησίας και καθορίζουν τα χαρακτηριστικά της πορείας της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, οι δείκτες της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας σε ασθενείς με αγκύλωση αλλάζουν ήδη από την προαναισθητική περίοδο: ο αναπνευστικός όγκος μειώνεται κατά 18-20%, ο λεπτού όγκου αναπνοής αυξάνεται σε 180+15,2, η ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων μειώνεται στο 62% και ο συντελεστής αξιοποίησης οξυγόνου στο 95%. Επομένως, η αναισθητική υποστήριξη για χειρουργική επέμβαση για αγκύλωση κροταφογναθικής άρθρωσης μπορεί να ανατεθεί μόνο σε έναν πολύ καλά εκπαιδευμένο αναισθησιολόγο με επαρκή εμπειρία στην αναισθησία σε παιδιά και ενήλικες με διαταραχές της γναθοπροσωπικής περιοχής. Πρέπει επίσης να είναι καλά εκπαιδευμένος ως αναζωογονητής προκειμένου να λαμβάνει επείγοντα μέτρα σε περίπτωση αναπνευστικής ανακοπής, καρδιακής ανακοπής, σοκ και κατάρρευσης σε δύσκολες τοπικές συνθήκες (το στόμα δεν ανοίγει, το κεφάλι του ασθενούς δεν γυρίζει προς τα πίσω, οι ρινικές οδοί είναι φραγμένες κ.λπ.) και παρουσία προεγχειρητικών δυσλειτουργιών ζωτικών οργάνων στον ασθενή.

Με το πλήρες κλείσιμο της γνάθου, η πιο αποδεκτή, ασφαλής για τον ασθενή και βολική για τον χειρουργό είναι η ρινοτραχειακή διασωλήνωση των ασθενών «τυφλά» με τοπική αναισθησία της βλεννογόνου της ανώτερης αναπνευστικής οδού (με αυθόρμητη αναπνοή των ασθενών). Με τη ρινική διασωλήνωση, δεν υπάρχει ανάγκη χρήσης σωλήνων μικρότερης διαμέτρου από ό,τι με τη στοματική διασωλήνωση, φουσκώματος των μανικετιών και ταμπόνισμα του φάρυγγα.

Εάν το άνοιγμα του στόματος είναι δυνατό σε απόσταση 2-2,5 cm, η πιο ορθολογική μέθοδος είναι η ρινοτραχειακή διασωλήνωση χρησιμοποιώντας άμεση λαρυγγοσκόπηση και επίπεδη λεπίδα σε σχήμα σπάτουλας.

Οι πιο συχνές επιπλοκές κατά την εισαγωγή αναισθησίας και διασωλήνωσης σε ασθενείς με αγκύλωση και σύσπαση της κάτω γνάθου είναι η υποξία, η αιμορραγία, ο τραύμα της βλεννογόνου μεμβράνης του φάρυγγα, η απότομη μείωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης και η μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Για την πρόληψη αιμορραγίας και τραυματισμού κατά τη διασωλήνωση σε ασθενείς με σημαντικές συσπάσεις της στερνογοναυματικής περιοχής και αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ειδικές τεχνικές και εργαλεία (π.χ. λεπίδες λαρυγγοσκοπίου σε σχήμα σπάτουλας, τραχειακά σήματα και δείκτες, ακρόαση του θώρακα, τοποθέτηση ενδοτραχειακών σωλήνων, κατάλληλη τοποθέτηση της κεφαλής, οξυγονογραφική και ηλεκτροεγκεφαλογραφική παρακολούθηση). Ο εξοπλισμός για τον προσδιορισμό του βάθους της αναισθησίας παίζει κάποιο ρόλο.

Σε περίπτωση δύσκολης διασωλήνωσης της τραχείας μέσω της μύτης λόγω περιορισμένου ανοίγματος και παραμόρφωσης του στόματος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος ρινοτραχειακής διασωλήνωσης μέσω οδηγού σύρματος που προτάθηκε από τους P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov και VV Berezhnov (1992): στο πλαίσιο της επαγωγικής αναισθησίας με βαρβιτουρικά με μυοχαλαρωτικά και του τεχνητού αερισμού των πνευμόνων, γίνεται παρακέντηση της τραχείας στην περιοχή της κρικοειδούς-θυρεοειδικής μεμβράνης με βελόνα αιμομετάγγισης. σε αυτή την περίπτωση, η βελόνα κατευθύνεται προς το ρινοφάρυγγα και εισάγεται μέσω του αυλού της ένα οδηγό σύρμα από νήμα πολυαμιδίου (πετονιά) διαμέτρου 0,7 mm και μήκους 40-50 cm. Αφού περάσει από τη γλωττίδα, η πετονιά τυλίγεται σε μια μπάλα στο στόμα. Στη συνέχεια, ένας ελαστικός καθετήρας με αμβλύ μεταλλικό γάντζο στο άκρο εισάγεται μέσω της ρινικής διόδου. Η πετονιά συλλαμβάνεται με περιστροφικές κινήσεις του καθετήρα και αφαιρείται μέσω της μύτης. Στη συνέχεια, ένας σωλήνας διασωλήνωσης διέρχεται μέσα από αυτόν στην τραχεία. Η γραμμή οδηγού αφαιρείται.

Η διασωλήνωση μέσω τραχειοστομίας ενδείκνυται σε ασθενείς με σημαντική καμπυλότητα του ρινικού διαφράγματος, σύντηξη ουλώδους ιστού και ατρησία των ρινικών διόδων με απότομη μετατόπιση του λάρυγγα, των άνω τμημάτων της τραχείας κ.λπ.

Σε ασθενείς με αγκύλωση και σύσπαση της κάτω γνάθου, η θέση της αλλάζει μετά την επέμβαση, κινείται, με αποτέλεσμα να κινείται η ανώτερη αναπνευστική οδός. Όλα αυτά, σε συνδυασμό με το οίδημα, την αδυναμία ανοίγματος του στόματος (θεραπευτική ακινητοποίηση), επιδεινώνουν σημαντικά τη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής στο εγγύς μέλλον μετά την επέμβαση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το ζήτημα του χρόνου κλεισίματος της τραχειοστομίας μπορεί να αποφασιστεί 36-48 ώρες μετά την επέμβαση.

Η επιλογή της μεθόδου χειρουργικής επέμβασης είναι ένα πολύπλοκο έργο, καθώς υπαγορεύεται από μια σειρά από περιστάσεις που περιγράφονται παραπάνω.

Όλες οι σύγχρονες χειρουργικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αγκύλωσης μπορούν να χωριστούν στις ακόλουθες κύριες ομάδες:

1. εξάρθρωση της κεφαλής της κάτω γνάθου, ολόκληρης της κονδυλικής απόφυσης ή των κονδυλικών και κορωνοειδών αποφύσεων μαζί με το υποκείμενο τμήμα του κλάδου της γνάθου και η επακόλουθη αντικατάστασή τους με αυτο-, αλλο- ή ξενογενές οστικό ή οστεοχόνδρινο μόσχευμα, μεταλλικό, μεταλλοκεραμικό ή άλλο μόσχευμα·
2. οστεοτομία κατά μήκος της γραμμής της προηγούμενης αρθρικής κοιλότητας ή στην περιοχή του άνω τρίτου του κλάδου της κάτω γνάθου, ακολουθούμενη από μοντελοποίηση της κεφαλής της κάτω γνάθου και κάλυψή της με κάποιο είδος φλάντζας καπακιού.
3. ανατομή ή ρήξη ουλών που σχηματίζονται μέσα στην αρθρική κάψουλα, μειώνοντας την κονδυλική απόφυση προς τα κάτω.

Θεραπεία της μη επιπλεγμένης ινώδους αγκύλωσης

Αποκατάσταση της κάτω γνάθου

Η ρήξη των ινωδών συμφύσεων που σχηματίζονται στην άρθρωση (η λεγόμενη επανορθωτική επέμβαση) είναι μια «αναίμακτη» επέμβαση. Οι χειρουργοί έχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με αυτή τη μέθοδο θεραπείας.

Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν δικαίως ότι οι προσπάθειες επίτευξης ανοίγματος του στόματος και κινητικότητας της κάτω γνάθου με την βίαιη διάταση των γνάθων με έναν διαστολέα στόματος υπό γενική αναισθησία ή υποβασική αναισθησία είναι άχρηστες και επιβλαβείς. Έχοντας ανακαλύψει εστίες χρόνιας φλεγμονής στο πάχος της προσβεβλημένης κονδυλικής απόφυσης, πιστεύουν ότι η αποκατάσταση, προκαλώντας αυξημένο φορτίο στην πάσχουσα άρθρωση, προάγει την αύξηση των διεργασιών σχηματισμού οστού στο πάχος και στην επιφάνεια της κεφαλής της κάτω γνάθου και έτσι προάγει την ανάπτυξη οστικής αγκύλωσης. Συμμεριζόμαστε αυτήν την άποψη. Ωστόσο, υπάρχουν συγγραφείς που πιστεύουν ότι σε ορισμένες περιπτώσεις ινώδους αγκύλωσης μια τέτοια παρέμβαση δίνει ένα σταθερό καλό αποτέλεσμα. Ως εκ τούτου, παρουσιάζουμε εδώ την τεχνική αποκατάστασης.

Υπό γενική αναισθησία ή μετά από προσεκτικά χορηγούμενη ενισχυμένη τοπική αναισθησία, εισάγεται μια μεταλλική σπάτουλα ή ένας επίπεδος οστεοτόμος στην περιοχή του οβάλ ανοίγματος μεταξύ των προγομφίων. Σταδιακά, προσπαθώντας να τοποθετήσουμε το εργαλείο στην άκρη του, το κενό μεταξύ των οδοντικών τόξων διευρύνεται στο βαθμό που είναι απαραίτητο για την εισαγωγή του διαστολέα στόματος Geister.

Αφού εγκαταστήσετε τον διαστολέα στόματος μεταξύ των κοπτικών, μετακινήστε αργά τα μάγουλά του μακριά, επιτυγχάνοντας ένα τέτοιο άνοιγμα του στόματος, που να επιτρέπει τη στερέωση του δεύτερου διαστολέα στόματος δίπλα στον πρώτο μεταξύ των άνω και κάτω προγομφίων. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι απαραίτητο να τοποθετήσετε ταυτόχρονα τον διαστολέα στόματος τόσο στην πάσχουσα όσο και στην υγιή πλευρά. Ωστόσο, αφού οι γνάθοι διασταλούν μεταξύ των ανταγωνιστικών κοπτικών κατά 2 cm, πραγματοποιείται περαιτέρω άνοιγμα του στόματος χρησιμοποιώντας τον διαστολέα στόματος μόνο στην πάσχουσα πλευρά, προκειμένου να αποφευχθεί η εξάρθρωση στην υγιή άρθρωση.

Αφού οι γνάθοι ανοίξουν κατά 3-3,5 cm (μεταξύ των ανταγωνιστικών κοπτικών), τοποθετείται ένας διαχωριστής από πλαστικό ταχείας σκλήρυνσης μεταξύ των γομφίων για 48 ώρες. Ο διαχωριστής τοποθετείται απευθείας κατά τη διάρκεια της επέμβασης (εάν υπάρχει φίμωση). Τις επόμενες 1-2 ημέρες μετά την αποκατάσταση, ο ασθενής συνήθως παραπονιέται για πόνο τόσο στις προσβεβλημένες όσο και στις υγιείς αρθρώσεις. Σε αυτό το πλαίσιο, πρέπει να συνταγογραφούνται αναλγητικά.

Για την πρόληψη της εμφάνισης λανθανούσας λοίμωξης, πρέπει να χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία πριν και μετά το αναγκαστικό άνοιγμα του στόματος. Η ενεργητική και παθητική λειτουργική θεραπεία (θεραπευτικές ασκήσεις) συνταγογραφείται 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση, η οποία περιλαμβάνει τα ακόλουθα μέτρα:

1. ακύρωση της μετεγχειρητικής ήπιας δίαιτας και διορισμός γενικής δίαιτας.
2. 1-1,5 εβδομάδες μετά τη χρήση του κοινού πίνακα - αυξημένο φορτίο μάσησης (συνιστάται να τρώτε ωμά καρότα, ξηρούς καρπούς, φρέσκα αγγούρια, μήλα κ.λπ. - σύμφωνα με τις δυνατότητες της εποχής).
3. ενεργές, αυστηρά δοσολογημένες γυμναστικές ασκήσεις υπό την καθοδήγηση ενός ειδικά εκπαιδευμένου ειδικού άσκησης στο πλαίσιο της χρήσης λειτουργικών ορθοδοντικών συσκευών, ελαστικών διαχωριστικών, πλαστικών σφηνών-αποστατικών σε γομφίους κ.λπ. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η υπερβολική δόση μυϊκού φορτίου μπορεί να προκαλέσει πόνο με επακόλουθη αντανακλαστική επίμονη δυσκαμψία της κάτω γνάθου, που προκαλείται από την προστατευτική συστολή των μασητικών μυών. το υπερβολικό φορτίο στον νεαρό ουλώδη ιστό μπορεί να διεγείρει τις διαδικασίες σχηματισμού οστικού ιστού στη ζώνη οστεοτομίας και, κατά συνέπεια, να οδηγήσει σε υποτροπή της αγκύλωσης.

Διατομή ινωδών συμφύσεων εντός της άρθρωσης

Η εκτομή των ινωδών συμφύσεων στο εσωτερικό της άρθρωσης και η κάθοδος της κεφαλής της κάτω γνάθου ενδείκνυνται σε περιπτώσεις μονομερούς ινώδους αγκύλωσης και μετά από ανεπιτυχείς προσπάθειες «αναίμακτου» ανοίγματος του στόματος.

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία ή ενισχυμένη περιοχική υποβασική αναισθησία των κλάδων του τριδύμου νεύρου που νευρώνουν την άρθρωση και τους μαλακούς ιστούς γύρω από αυτήν.

Μέσω μιας τομής σύμφωνα με τον AE Rauer ή τον GP Ioannidis, ανοίγεται η αρθρική κάψα με νυστέρι, αφαιρείται ο ουλώδης δίσκος και οι γύρω ουλές.

Εάν με αυτή την παρέμβαση δεν επιτευχθεί επαρκής βαθμός ανοίγματος του στόματος (2,5-3 cm), το άκρο μιας μεταλλικής σπάτουλας ή οστεοτόμου μπορεί να τοποθετηθεί στην κοιλότητα της άρθρωσης και η επέμβαση μπορεί να συμπληρωθεί με τη διάσπαση των συμφύσεων που έχουν σχηματιστεί στην εσωτερική επιφάνεια της άρθρωσης.

Μετά την επέμβαση, τοποθετείται ένας διαχωριστής μεταξύ των μεγάλων γομφίων στην χειρουργημένη πλευρά και εφαρμόζεται ελαστική έλξη μεταξύ των γναθίων για 5-6 ημέρες για να μετακινηθεί η κεφαλή της κάτω γνάθου μακριά από τον πυθμένα του κάτω γναθικού βόθρου. Μετά από 6 ημέρες, η έλξη και ο διαχωριστής αφαιρούνται και συνταγογραφείται ενεργητική και παθητική λειτουργική θεραπεία.

Θεραπεία της οστικής αγκύλωσης και της δευτερογενούς παραμορφωτικής οστεοαρθρίτιδας

Σε κάθε επέμβαση για οστική αγκύλωση, πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθες αρχές: εκτέλεση της οστεοτομής υψηλότερα, δηλαδή πιο κοντά στο επίπεδο της φυσικής αρθρικής κοιλότητας· διατήρηση του ύψους του κλάδου της γνάθου και, εάν έχει μειωθεί, επαναφορά του ύψους του σε κανονικές διαστάσεις.

Το επίπεδο της οστεοτομίας και η φύση της αρθροπλαστικής καθορίζονται από ακτινογραφικά δεδομένα, τα οποία ελέγχονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης εξετάζοντας το οστό στην περιοχή του τραύματος.

Σε περίπτωση σοβαρής ασυμμετρίας της κάτω γνάθου (λόγω μονομερούς μικρογονίας), είναι απαραίτητο να τοποθετηθεί το τμήμα του πηγουνιού της σε κανονική μέση θέση και να αφαιρεθεί η προκύπτουσα υπογνάθια κοιλότητα.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης αγκύλωσης, η οποία έχει προκαλέσει σοβαρή αμφοτερόπλευρη μικρογονία, ολόκληρη η κινητοποιημένη κάτω γνάθος θα πρέπει να ωθηθεί προς τα εμπρός για να εξαλειφθεί η παραμόρφωση του προφίλ του προσώπου («πρόσωπο πουλιού»), να βελτιωθούν οι συνθήκες για το δάγκωμα και το μάσημα της τροφής, να εξασφαλιστούν φυσιολογικές συνθήκες αναπνοής και να ανακουφιστεί ο ασθενής από την έλξη της γλώσσας κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Οι οστικές συμφύσεις είναι ορατές μόνο εντός της αρθρικής κάψας, της κεφαλής της κάτω γνάθου και του κάτω γναθικού βόθρου. Ο αρθρικός σωλήνας του κροταφικού οστού ορίζεται. Η μικρογονία δεν εκφράζεται.

Οστικές συντήξεις εντός της άρθρωσης και του οπίσθιου τμήματος της κάτω γνάθου. Δεν προσδιορίζεται ο αρθρικός βλεννογόνος του κροταφικού οστού. Δεν εκφράζεται μικρογονία.

Οστικές συντήξεις στην περιοχή της άρθρωσης και σε ολόκληρη την εντομή της κάτω γνάθου. Απουσία μικρογονίας.

Οι οστικές συγχωνεύσεις στην περιοχή της άρθρωσης και σε ολόκληρη την εγκοπή της κάτω γνάθου συμπληρώνονται από την ανάπτυξη οστού μπροστά από την πρόσθια άκρη του κλάδου της γνάθου. Η μικρογονία εκφράζεται μέτρια. είναι απαραίτητο να μετακινηθεί ο κλάδος της γνάθου προς τα εμπρός κατά όχι περισσότερο από 10-12 mm. Το ίδιο, αλλά η μικρογονία εκφράζεται έντονα. είναι απαραίτητο να μετακινηθεί η κάτω γνάθος κατά 13-20 mm και να γεμιστεί η προκύπτουσα οπισθογναθική κοιλότητα (μετά την κίνηση της γνάθου προς τα εμπρός).

Λοξή οστεοτομία στο επίπεδο του αυχένα της κάτω γνάθου με παρεμβολή αποεπιδερμιδωμένου δέρματος ή ινώδους χιτώνα ή σκληροκερατοειδικής μεμβράνης.

Το ίδιο και στο επίπεδο της βάσης της κονδυλικής απόφυσης.

Οριζόντια οστεοτομία και σχηματισμός της κεφαλής της κάτω γνάθου με παρεμβολή της σκληροκερατοειδικής μεμβράνης.

Αρθροπλαστική με αυτοκορωνοειδή απόφυση ή αρθροπλαστική με αυτοάρθρωση από το πόδι χρησιμοποιώντας τη μέθοδο του VA Malanchuk, την ενδοπρόθεση του Yu. E. Bragin ή των M. και E. Sonnenburg, του I. Hertel ή το πορώδες εμφύτευμα του FT Temerkhanov

1. Αρθροπλαστική με αυτο-, αλλο- ή ξενοπλαστική άκαμπτη επιμήκυνση του κλάδου και του σώματος της κάτω γνάθου.
2. Αρθροπλαστική ανάρτησης σύμφωνα με τη μέθοδο του VS Yovchev.
3. Αφαίρεση μεταλλικής ή μεταλλοκεραμικής πρόθεσης της κροταφογναθικής άρθρωσης ή αρθροπλαστική με αυτοάρθρωση σύμφωνα με τη μέθοδο του VA Malanchuk, με ενδοπρόθεση του Yu. E. Bragin, ή των M. και E. Sonnenburg, I. Hertel ή πορώδες εμφύτευμα του FT Temerkhanov.

Αρθροπλαστική με τη μέθοδο PP Lvov

Η τομή για την πρόσβαση στην αγκυλωμένη άρθρωση ξεκινά 1,5-2 cm κάτω από τον λοβό του αυτιού, συνορεύοντας με τη γωνία της γνάθου, εκτείνεται παράλληλα με την άκρη της κάτω γνάθου (υποχωρώντας από αυτήν κατά 2 cm) και καταλήγει περίπου στο επίπεδο του μέσου του σώματος της γνάθου. Μέσω αυτής της τομής, εκτίθενται οι θέσεις πρόσδεσης του μασητήρα και του έσω πτερυγοειδούς μυός.

Κάνοντας ένα βήμα πίσω 0,5 cm από τη γωνία της κάτω γνάθου, οι τένοντες αυτών των μυών διασταυρώνονται με ένα νυστέρι. Μαζί με το περιόστεο, οι μύες διαχωρίζονται στο ζυγωματικό τόξο, πρώτα από έξω και στη συνέχεια από μέσα.

Σε αυτή την περίπτωση, η κάτω φατνιακή αρτηρία έχει υποστεί βλάβη στην είσοδο του κάτω γναθικού τρήματος. Η προκύπτουσα αιμορραγία σταματά γρήγορα μετά από σφιχτό επιπωματισμό για 3-5 λεπτά ή μετά την εφαρμογή σύνδεσης ράμματος καταγώγου. Έτσι, εκτίθενται οι εξωτερικές και εσωτερικές επιφάνειες του κάτω γναθικού κλάδου.

Για την οστεοτομία χρησιμοποιούνται κυκλικά πριόνια, φρέζες σε σχήμα δόρατος και σχισμής, τα οποία στερεώνονται στην ευθεία άκρη του τρυπανιού ή στον σφιγκτήρα της συσκευής επεξεργασίας οστικού ιστού. Σε περίπτωση υπερβολικά μαζικής πάχυνσης του οστού, είναι δύσκολο ή αδύνατο να πραγματοποιηθεί οστεοτομία χρησιμοποιώντας μόνο κυκλικό πριόνι ή φρέζες σε σχήμα δόρατος και σχισμής. Σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται οστεοτόμος.

Για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του διαχωρισμένου μασητήρα μυός με κυκλικό πριόνι, ο βοηθός, χρησιμοποιώντας, για παράδειγμα, ένα γάντζο Farabeuf ή μια ωμοπλάτη Buyalsky, ωθεί τον μυ προς τα έξω μαζί με τον παρωτιδικό σιελογόνο αδένα. Για να αποτρέψει το πριόνι από το να σχίσει τους μαλακούς ιστούς στην εσωτερική πλευρά του κλάδου της γνάθου, ο δεύτερος βοηθός κρατά την ωμοπλάτη Buyalsky ανάμεσα στο οστό και τους μαλακούς ιστούς.

Η επόμενη εργασία είναι να χαμηλώσουμε τον υπανάπτυκτο κλάδο της κάτω γνάθου προς τα κάτω και να παρεμβάλουμε ένα υλικό στο οστικό κενό που θα μιμείται τον αρθρικό χόνδρο και τον μηνίσκο (δίσκο). Για να γίνει αυτό, η γωνία της γνάθου πιάνεται με μια θήκη οστού και τραβιέται προς τα κάτω ή ένας διαστολέας στόματος Heister ή μια φαρδιά σπάτουλα εισάγεται στο οστικό κενό και οι οστικές άκρες του τραύματος απλώνονται στην απαιτούμενη απόσταση (1,5-2,5 cm).

Όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός υποανάπτυξης του κλάδου της γνάθου στην πάσχουσα πλευρά πριν από την επέμβαση, τόσο περισσότερο χρειάζεται να διευρυνθεί το κενό στην περιοχή του οστικού τραύματος. Μόνο υπό αυτή την προϋπόθεση μπορούν να επιτευχθούν καλά αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα. Επιπλέον, η αύξηση του διαχωρισμού των οστικών θραυσμάτων μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής της αγκύλωσης.

Όταν κατεβάζετε τη γνάθο και την μετακινείτε προς τα εμπρός (εάν υπάρχει μικρογονία), υπάρχει μερικές φορές κίνδυνος ρήξης του στοματικού βλεννογόνου και μόλυνσης του τραύματος. Για να το αποτρέψετε αυτό, χρησιμοποιήστε ένα καμπύλο ράσπατερ για να διαχωρίσετε προσεκτικά τους μαλακούς ιστούς από το πρόσθιο άκρο του κλάδου της γνάθου και το οπισθογόμφιο τρίγωνο μέχρι τον κάτω φρονιμίτη.

Σε πολύ έντονη μικρογονία, εάν είναι απαραίτητο να μετακινηθεί σημαντικά η κάτω γνάθος προς τα εμπρός, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ένα τμήμα οστού από την περιοχή του πρόσθιου τμήματος του κλάδου της γνάθου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και να αφαιρεθεί το άνω 8ο δόντι στην πλευρά της αγκύλωσης. Αυτό εξαλείφει τον κίνδυνο ρήξης της βλεννογόνου μεμβράνης στην περιοχή της πτερυγογναθιαίας πτυχής ή την εμφάνιση έλκους πίεσης μεταξύ αυτού του δοντιού και του πρόσθιου άκρου του κλάδου της κάτω γνάθου μετά από χειρουργική επέμβαση.

Εάν, παρά όλα τα μέτρα που έχουν ληφθεί, συμβεί ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης, το σημείο της ρήξης συρράπτεται με τουλάχιστον δύο σειρές ράμματος καταγώγιμου ράμματος.

Σε περίπτωση σημαντικής βράχυνσης του κλάδου της κάτω γνάθου και αναγκαστικής μεγάλης εξάπλωσης οστικών θραυσμάτων στην περιοχή της οστεοτομής, καθώς και σε περίπτωση ανάγκης σημαντικής κίνησης του πηγουνιού προς τα εμπρός (προκειμένου να αποκατασταθεί η κανονική του θέση), είναι μερικές φορές αδύνατο να εξαλειφθεί πλήρως η επικοινωνία διάτρησης του εξωτερικού τραύματος με τη στοματική κοιλότητα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να γίνει ταμπόνισμα του τραύματος του βλεννογόνου από την πλευρά της στοματικής κοιλότητας με ιωδομορφική γάζα, η οποία αφαιρείται σταδιακά την 8-10η ημέρα μετά την επέμβαση.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης οστικής αγκύλωσης, πραγματοποιείται αρθροπλαστική και στις δύο πλευρές.

Εάν υπάρχει οστική αγκύλωση στη μία άρθρωση και ινώδης αγκύλωση στην άλλη, πραγματοποιείται αρθροπλαστική στην οστική πλευρά και στη δεύτερη πλευρά πραγματοποιείται ρήξη ή ανατομή των ινωδών συμφύσεων.

Μέτρα για την πρόληψη υποτροπής της αγκύλωσης κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης χρησιμοποιώντας τη μέθοδο PP Lvov

Οι οστικές άκρες και οι προεξοχές που παραμένουν στο κενό κοπής, ειδικά στα οπίσθια και εσωτερικά μέρη του τραύματος, προάγουν τον σχηματισμό οστικού ιστού και την υποτροπή της αγκύλωσης. Επομένως, αφού ολοκληρώσει την κάθοδο της γνάθου, ο χειρουργός πρέπει να εξομαλύνει τις άκρες του οστικού τραύματος στα κάτω (χαμηλωμένα) και άνω θραύσματα του κλάδου της γνάθου και να μοντελοποιήσει την κεφαλή του χρησιμοποιώντας ευθείες κοπτικές μηχανές που κινούνται από μια συσκευή επεξεργασίας οστού. Μετά από αυτό, το τραύμα πρέπει να πλυθεί καλά για να αφαιρεθούν τα οστικά θραύσματα από αυτό, τα οποία μπορούν να διεγείρουν τον σχηματισμό οστικού ιστού.

Το περιόστεο της κάτω γνάθου, που καλύπτει το οστό στο σημείο της οστεοτομής, συμβάλλει επίσης στην υποτροπή της αγκύλωσης. Επομένως, για την καταστολή της ικανότητας οστεοποίησης, είναι επιθυμητό να αφαιρεθεί ή να πήξει σε αυτήν την περιοχή.

Η προσεκτική αιμόσταση, η οποία είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί σε ένα τραύμα που μοιάζει με σχισμή, βοηθά επίσης σημαντικά στην πρόληψη της υποτροπής της αγκύλωσης. Παρ 'όλα αυτά, είναι απαραίτητο να σταματήσει η αιμορραγία τόσο από τα μεγάλα όσο και από τα μικρά αγγεία. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται προσωρινός επιπωματισμός του τραύματος με γάζα εμποτισμένη σε διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου ή σε ζεστό ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Είναι επίσης δυνατή η χρήση αιμοστατικού σφουγγαριού, σκόνης ή διαλύματος αμινοκαπροϊκού οξέος (σε ταμπόν), τα οποία έχουν σαφώς καθορισμένη αιμοστατική δράση στις τριχοειδείς αιμορραγίες.

Οι αρθρικές επιφάνειες της φυσιολογικής κροταφογναθικής άρθρωσης καλύπτονται με χόνδρο και διαχωρίζονται από έναν αρθρικό χόνδρινο δίσκο. Στην περιοχή όπου πραγματοποιήθηκε η οστεοτομία, αυτές οι δομές απουσιάζουν. Επομένως, οι χειρουργοί αναζητούν εδώ και καιρό ένα υλικό που θα μπορούσε να παρεμβληθεί μεταξύ θραυσμάτων οστών για να μιμηθεί τους ελλείποντες ιστούς και να αποτρέψει τη σύντηξη του πριονισμένου οστού. Ήδη από το 1860, ο Vernenil, και το 1894, ο Helferich και άλλοι συγγραφείς πρότειναν την τεχνητή παρεμβολή μαλακών ιστών. Έτσι, ο Helferich χρησιμοποίησε ένα πτερύγιο (σε ένα μίσχο) από τον κροταφικό μυ.

Ως ενδιάμεσο υλικό, προτάθηκε η χρήση κρημνών από τους μασητήρες και τους γλουτιαίους μύες, ενός κρημνού περιτονίας ή περιτονιακού λίπους από την περιοχή του κροταφικού μυός, ενός κρημνού από την ευρεία περιτονία και τον παρακείμενο υποδόριο ιστό του μηρού, ελεύθερα μεταμοσχευμένου υποδόριου ιστού ή του ίδιου του δέρματος, ενός κρημνού δερματικού λίπους, ενός τεμαχίου πλευρικού χόνδρου, ακρυλικού και άλλων πλαστικών, ιδίως σιλικόνης silastic (Rast, Waldrep, Irby, 1969), κ.λπ. Παρουσιάζουμε μερικές από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται σήμερα.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τον AA Limberg

Ο συγγραφέας χρησιμοποιεί ένα μεσοοστικό μόσχευμα κατασκευασμένο από τη βάση του συνδετικού ιστού του κρημνού του μίσχου του VP Filatov, το οποίο έχει τις προαναφερθείσες ιδιότητες και, επιπλέον, εξαλείφει την υποχώρηση των μαλακών ιστών πίσω από τον κλάδο της γνάθου (μετά την προς τα εμπρός κίνησή του).

Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται ένα στέλεχος Filatov επαρκούς μήκους (τουλάχιστον 25-30 cm). Μετά από κατάλληλη εκπαίδευση, το ένα άκρο μεταφυτεύεται στο χέρι και το άλλο, με την πάροδο του χρόνου, στην περιοχή της γωνίας της κάτω γνάθου. Μετά από 3-4 εβδομάδες, το σκέλος του στελέχους αποκόπτεται από το χέρι και μεταφέρεται σε μια συμμετρική περιοχή στην περιοχή της άλλης γωνίας της κάτω γνάθου. Ως αποτέλεσμα, το στέλεχος κρέμεται με τη μορφή ενός απαλού τόξου κάτω από την κάτω γνάθο.

Αφού και τα δύο πόδια του στελέχους έχουν ριζώσει σταθερά (περίπου 3-4 εβδομάδες), πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρη οστεοτομία των κλαδιών της κάτω γνάθου, οι οστικές επιφάνειες στο σημείο της οστεοτομής λειαίνονται με κόφτη και το τραύμα καθαρίζεται (πλένεται) από τα ρινίσματα οστών.

Το στέλεχος κόβεται με εγκάρσια μέση τομή σε 2 ίσα μέρη, αποδερμοποιούνται και κάθε άκρο εισάγεται στο αντίστοιχο κενό στη θέση της οστεοτομής.

Κάθε μισό του στελέχους είναι πλήρως βυθισμένο κάτω από το δέρμα, επομένως η αποδερμοποίηση πρέπει να πραγματοποιείται σε όλο το μήκος του στελέχους.

Ελαστικά διαχωριστικά (μαξιλάκια) τοποθετούνται μεταξύ των απέναντι γομφίων και στις δύο πλευρές. Η επαφή μεταξύ των απέναντι τομέων επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ελαστική έλξη μεταξύ της άνω γνάθου ή έναν ιμάντα πηγουνιού.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τον Yu. I. Vernadsky

Το παρεμβαλλόμενο υλικό είναι ένα ελεύθερα μεταμοσχευμένο αποεπιδερμικό δερματικό κρημνό, εντελώς απαλλαγμένο από υποδόριο ιστό (καθώς απορροφάται σύντομα).

Εάν είναι απαραίτητο να διαχωριστούν σημαντικά τα θραύσματα της γνάθου, μπορεί να κατασκευαστεί ένα αρκετά παχύ (δύο ή τριών στρωμάτων) μαξιλαράκι από το πτερύγιο και να τοποθετηθεί μεταξύ τους. Το οπίσθιο άκρο αυτού του μαξιλαριού χρησιμοποιείται για να γεμίσει την προκύπτουσα κοιλότητα πίσω από τον κλάδο της κάτω γνάθου.

Το αποεπιδερμικό πτερύγιο ενισχύεται με τη στερέωσή του με παχιά ράμματα καταγώγιου ράμματος στα υπολείμματα (άκρες) του μασητήρα και του έσω πτερυγοειδούς μυός, που αφήνονται ειδικά για τον σκοπό αυτό στην άκρη της γωνίας της γνάθου. Αυτή η μέθοδος συγκρίνεται ευνοϊκά με την προαναφερθείσα μέθοδο του AA Limberg, καθώς δεν απαιτεί πολυσταδιακή χειρουργική επέμβαση που σχετίζεται με την προμήθεια, τη μετανάστευση και την εμφύτευση του στελέχους.

Το μειονέκτημα της μεθόδου του Yu. I. Vernadsky είναι η τραυματική φύση και η διάρκεια της επέμβασης, αν και αυτό αντισταθμίζεται από τον εφάπαξ χαρακτήρα της.

Για τη μείωση της διάρκειας της επέμβασης, συνιστάται η εκτέλεσή της από δύο ομάδες χειρουργών: ενώ η πρώτη ομάδα πραγματοποιεί οστεοτομή του κλάδου της γνάθου και σχηματισμό νέας άρθρωσης, η δεύτερη αποδερμοποιεί την περιοχή του δέρματος που πρόκειται να αφαιρεθεί, την αφαιρεί και ράβει το τραύμα στη δότρια περιοχή (συνήθως στην πρόσθια επιφάνεια της κοιλιάς).

Η λειτουργία που χρησιμοποιεί αυτή τη μέθοδο πραγματοποιείται στο πλαίσιο της σταδιακής (στάγδην) αντισταθμιστικής μετάγγισης αίματος.

Όπως φαίνεται από τα πειραματικά ερευνητικά δεδομένα του υπαλλήλου μας VF Kuzmenko (1967), το παρεμβαλλόμενο αυτογενές δέρμα προστατεύει αξιόπιστα τα άκρα των θραυσμάτων των οστών της γνάθου από τη σύντηξη.

Ήδη ένα μήνα μετά την επέμβαση, στα άκρα του οστού (κατά μήκος της γραμμής κοπής) είναι ορατή μια πυκνή οστική πλάκα (σαν μια που κλείνει), ο σχηματισμός της οποίας τελειώνει μέχρι το τέλος του 3ου μήνα.

Ιστολογικά, οι ινώδεις δομές του χορίου, που μεταμοσχεύονται ελεύθερα και τοποθετούνται μεταξύ οστικών θραυσμάτων στο πείραμα, αλλάζουν ελάχιστα κατά τους πρώτους 3 μήνες μετά την επέμβαση. Στη συνέχεια, υπό την επίδραση του φορτίου, γίνονται σκληρωτικές, τραχύνονται και μετατρέπονται σε πυκνό ινώδη ιστό. Παράλληλα, μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας, τα υπολείμματα του υποδόριου ιστού νεκρώνονται. Παρατηρείται επίσης συνεχής ατροφία και θάνατος των κυτταρικών στοιχείων των εξαρτημάτων τους.

Το αποεπιδερμιδωμένο πτερύγιο συγχωνεύεται με το οστό και τους περιβάλλοντες μύες μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας, αλλά οι πρώτες μικρές περιοχές σύντηξης μεταξύ των δύο στρωμάτων του δέρματος εμφανίζονται μόνο ένα μήνα μετά την επέμβαση.

Στη συνέχεια, τα στρώματα του δέρματος δεν ενώνονται πλήρως. Απομένουν μικροί χώροι σαν σχισμές, χωρίς επένδυση ή επενδεδυμένοι με επίπεδο επιθήλιο, οι οποίοι προφανώς χρησιμεύουν ως κοιλότητα της άρθρωσης.

Οι παραπάνω αλλαγές στο ενδιάμεσο δέρμα εξαρτώνται σημαντικά από το φορτίο που ασκείται σε αυτό. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι οι αλλαγές που συμβαίνουν στο δέρμα εκτός της ενδιάμεσης θέσης (στην οπισθογναθιαία περιοχή) είναι κάπως διαφορετικής φύσης: οι ινώδεις δομές του δέρματος εδώ παραμένουν ελάχιστα τροποποιημένες για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και τα κυτταρικά στοιχεία διατηρούν επίσης τη βιωσιμότητά τους για πολύ μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Επιπλέον, στο δέρμα που βρίσκεται έξω από το κενό της οστεοτομής παρατηρήθηκαν μικρές κύστεις σε μεμονωμένα παρασκευάσματα που παρασκευάστηκαν μετά τη θανάτωση του ζώου, 3 μήνες μετά την επέμβαση.

Δεν σχηματίστηκαν κύστεις στο ενδιάμεσο δέρμα.

Η κλινική εμπειρία και τα ιστολογικά δεδομένα επιβεβαιώνουν τη δυνατότητα χρήσης του αυτοδέρματος ως υλικού επένδυσης και για την ισοπέδωση της υπογνάθιας κοιλότητας που εμφανίζεται μετά την προς τα εμπρός κίνηση της κάτω γνάθου.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με την πρώτη μέθοδο των GP Vernadskaya και Yu. I. Vernadsky

Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την αρθροπλαστική μεγάλων αρθρώσεων χρησιμοποιώντας το πρωτεϊνικό περίβλημα του όρχεως (των ταύρων) και τις παρατηρήσεις μας, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι αυτός ο τύπος υλικού παρεμβολής είναι επίσης αρκετά εφαρμόσιμος στην αρθροπλαστική της κροταφογναθικής άρθρωσης.

Δεδομένου ότι η χρήση του στελέχους Filatov σχετίζεται με επαναλαμβανόμενο πρόσθετο τραύμα στον ασθενή και το μέγεθος του όρχεως του ταύρου υπερβαίνει σημαντικά το μέγεθος της μοντελοποιημένης κεφαλής της κάτω γνάθου (και επομένως πρέπει να μειωθεί σε μέγεθος και να συρραφθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης), προτείναμε τη χρήση ξενογενούς σκληροκερατοειδικής μεμβράνης για αρθροπλαστική, η οποία έχει πολλά πλεονεκτήματα, δηλαδή: είναι μικρότερη σε μέγεθος από την πρωτεϊνική μεμβράνη του όρχεως και έχει χόνδρινη σύσταση. εάν είναι απαραίτητο να δημιουργηθεί ένα ευρύτερο παρέμβυσμα, μπορούν να τοποθετηθούν 2-3 σκληροί χιτώνες στην κεφαλή της κάτω γνάθου.

Μετά την εξωστοματική έκθεση του κλάδου της κάτω γνάθου, η κεφαλή της κάτω γνάθου κινητοποιείται ή πραγματοποιείται οριζόντια οστεοτομία στα όρια του άνω και κάτω τμήματος του κλάδου της κάτω γνάθου. Στη συνέχεια, η κεφαλή της κάτω γνάθου μοντελοποιείται (από το κάτω τμήμα του οστεοτομημένου κλάδου της κάτω γνάθου) και καλύπτεται με ένα κάλυμμα από σκληροκερατοειδή μεμβράνη βοοειδών.

Για να αποφευχθεί η μετατόπιση του σκληροκερατοειδούς καλύμματος κατά την κίνηση της κεφαλής της κάτω γνάθου, αυτό στερεώνεται με ράμματα (από χρωμικό catgut) στην άκρη του μασητήρα μυός, που αφήνεται στην περιοχή της γωνίας της κάτω γνάθου κατά την τομή της. Στη συνέχεια, το τραύμα συρράπτεται στρώση-στρώση· ένας απόφοιτος αφήνεται στη γωνία για 1-2 ημέρες.

Εάν απαιτείται κάποια μετατόπιση του πηγουνιού σε μια πιο συμμετρική θέση, η έλξη της γνάθου συνήθως πραγματοποιείται μέσω ενός μπλοκ σε μια ειδική δοκό ή στερεώνεται σε μια ράβδο τοποθετημένη σε ένα καπάκι κεφαλής από γύψο ή αφρώδες ελαστικό (σύμφωνα με τον VF Kuzmenko).

Μετά την επέμβαση, εισάγεται ένας διαχωριστής μεταξύ των γομφίων της χειρουργημένης πλευράς και, αφού αφαιρεθούν τα ράμματα, συνταγογραφείται αμέσως ενεργητική και παθητική λειτουργική θεραπεία αρθρώσεων.

Αυτή η μέθοδος θεραπείας, που ενδείκνυται για απλή ινώδη και οστική αγκύλωση που δεν σχετίζεται με μικρογονία, διακρίνεται πλεονεκτικά από το γεγονός ότι το υλικό επένδυσης που χρησιμοποιείται δεν είναι αυτογενές υλικό, η μεταμόσχευση του οποίου σχετίζεται με την πρόκληση πρόσθετου τραύματος στον ασθενή (για παράδειγμα, ευρεία περιτονία του μηρού, αποδερμικό δέρμα, το μεσαίο τμήμα του στελέχους Filatov), αλλά ξενογενής ιστός - η σκληροκερατοειδής μεμβράνη. Σε αντίθεση με την πρωτεϊνική μεμβράνη των όρχεων του ταύρου, αυτό το υλικό μπορεί να ληφθεί από οποιοδήποτε βοοειδές. Η διατήρηση της ξενογενούς σκληροκερατοειδούς μεμβράνης πραγματοποιείται με τον συνήθη τρόπο, για παράδειγμα, με τη βοήθεια του διαλύματος αρ. 31-e του AD Belyakov, το οποίο περιλαμβάνει: κιτρικό νάτριο (1,0), γλυκόζη (3,0), φουρακιλίνη (0,01), αιθυλική αλκοόλη 95% (15,0), βρωμιούχο νάτριο (0,2) και απεσταγμένο νερό (85,0).

Μια καλή προσθήκη στην οστεοτομία και τη χρήση ενός συγκεκριμένου επιθέματος είναι η χημική ή θερμική επεξεργασία των οστικών τομών. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν την καύση των άκρων των οστικών θραυσμάτων με ατμίζον νιτρικό οξύ (για 1-2 λεπτά μέχρι να ροδίσουν) ακολουθούμενη από εξουδετέρωση με κορεσμένο διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιήστε ένα κανονικό ξύλινο ραβδί ή έναν μεταλλικό καθετήρα, το άκρο του οποίου είναι τυλιγμένο σε βαμβάκι ενισχυμένο με νήμα. Οι μαλακοί ιστοί στα όρια πρέπει να προστατεύονται με μπατονέτες γάζας.

Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε το πυοσίδιο, το οποίο εφαρμόζεται με μικρά βαμβάκι στην επιφάνεια των οστικών τομών. Το πυοσίδιο προκαλεί ελαφρύ κάψιμο της οστικής ουσίας, καταστέλλει την οστεοποίηση και έτσι αποτρέπει την υποτροπή της αγκύλωσης. Εάν δεν έχετε πυοσίδιο, μπορείτε να επεξεργαστείτε το οστό με ένα διαθερμοπηκτικό ή ένα βύσμα που θερμαίνεται σε λάμπα αλκοόλης, αλκοόλη 96%, ένα πυκνό διάλυμα (1:10) υπερμαγγανικού καλίου κ.λπ.

Αφού τα άκρα των οστικών θραυσμάτων υποβληθούν σε χημική ή θερμική επεξεργασία και το ένα ή το άλλο παρεμβαλλόμενο υλικό εισαχθεί και ασφαλιστεί στο κενό της οστεοτομής, όλοι οι διαχωρισμένοι ιστοί τοποθετούνται πίσω στην αρχική τους θέση και το άνω άκρο του διαχωρισμένου μασητικού μυός συρράπτεται ελαφρώς πάνω από την προηγούμενη θέση του.

Κατά την εξάλειψη της αγκύλωσης και της συχνά συνοδευτικής μικρογονίας (ρετρογναθία), θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι όλα τα μαξιλαράκια μαλακών ιστών βιολογικής προέλευσης τελικά απορροφώνται και αντικαθίστανται από συνδετικό ιστό, ο όγκος του οποίου είναι σημαντικά μικρότερος από τον όγκο του μαξιλαριού που τοποθετείται από τον χειρουργό. Από αυτή την άποψη, ο κλάδος της κάτω γνάθου, σταδιακά "βραχύνοντας", επιστρέφει σχεδόν ή πλήρως στην προηγούμενη θέση του, και αυτό συνεπάγεται υποτροπή της μικρογονίας (ρετρογναθία) και της σχετικής ασυμμετρίας του πηγουνιού.

Η μακροχρόνια έκταση της κάτω γνάθου, καθώς και η κάθοδος της κεφαλής της στα παιδιά, ή η οστεοτομία του κλάδου της γνάθου και ο ευρύς διαχωρισμός θραυσμάτων σύμφωνα με τον AA Limberg (1955) μόνο για μικρό χρονικό διάστημα παρέχουν μια μέση θέση του πηγουνιού, διατηρώντας την ψευδαίσθηση της αισθητικής ευεξίας για τον γιατρό και τον ασθενή. Με την πάροδο του χρόνου, η επαναλαμβανόμενη ασυμμετρία του προσώπου αρχίζει να ενοχλεί τον ασθενή ή τους γονείς του, και μερικές φορές υπάρχει ανάγκη για πρόσθετες επεμβάσεις (πλαστική περιγράμματος, οστεοπλαστική επιμήκυνση του σώματος της γνάθου) για να δοθεί συμμετρία στο πρόσωπο.

Από αυτή την άποψη, τα τελευταία χρόνια οι χειρουργοί προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν (σε περίπτωση συνδυασμού αγκύλωσης και μικρογονίας) διαχωριστικά κατασκευασμένα από πιο ανθεκτικό βιολογικό υλικό (οστό, αυτο-, αλλο- ή ξενομοσχεύματα οστού-χόνδρου) ή μεταλλικά, μεταλλοκεραμικά προσθετικά μοσχεύματα ή να χρησιμοποιήσουν μια βαθμιδωτή προεξοχή του κλάδου της κάτω γνάθου (για να επιμηκύνουν το ύψος της) κ.λπ.

Αρθροπλαστική με τη μέθοδο του VS Yovchev

Η επέμβαση είναι η λεγόμενη «κρεμαστή» αρθροπλαστική της κροταφογναθικής άρθρωσης, η οποία χρησιμοποιείται για την εξάλειψη της αγκύλωσης και της μικρογονίας σε ενήλικες.

Μετά την αποκάλυψη του κλάδου της κάτω γνάθου μέσω της υπογνάθιας προσέγγισης, πραγματοποιείται μια βαθμιδωτή οστεοτομή στο άνω τριτημόριο.

Η γνάθος μετακινείται προς τα εμπρός και προς την υγιή πλευρά, το κολόβωμα της κορωνοειδούς απόφυσης και η βαθμιδωτή προεξοχή του κλάδου συνδέονται με ένα ράμμα (νήμα πολυαμιδίου). Για την εξάλειψη της προκύπτουσας οπισθογναθικής κοιλότητας, ένα κομμάτι αλλογενούς χόνδρου ράβεται κατά μήκος του οπίσθιου άκρου του κλάδου της κάτω γνάθου.

Αν και η επέμβαση ονομάζεται αρθροπλαστική, στην πραγματικότητα δεν αναδημιουργείται καμία άρθρωση.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του VI Znamensky

Η επέμβαση συνίσταται στο γεγονός ότι μετά τον διαχωρισμό από τις ουλές και την οστεοτομία, ο κλάδος της γνάθου μετακινείται στη σωστή θέση και στη συνέχεια ασφαλίζεται με ένα αλλογενές χόνδρινο μόσχευμα, το οποίο συρράπτεται κατά μήκος του οπίσθιου άκρου του κλάδου.

Το εγγύς άκρο του μοσχεύματος σχηματίζεται με τη μορφή κεφαλής και τοποθετείται με έμφαση στον κάτω γναθικό βόθρο.

Αρθροπλαστική με τη μέθοδο του Γενικού Ιωαννίδη

Η επέμβαση εκτελείται ως εξής. Μια τομή δέρματος μήκους 6-7 cm γίνεται πίσω από τη γωνία της κάτω γνάθου, 0,5-1,0 cm κάτω από τον λοβό του αυτιού, και επεκτείνεται στην περιοχή του πηγουνιού, 2,5 cm από το κάτω άκρο της γνάθου.

Η υπογνάθια τομή γίνεται χαμηλότερα από το συνηθισμένο, έτσι ώστε μετά την κάθοδο του κλάδου της κάτω γνάθου, η ουλή να μην βρίσκεται στο μάγουλο, όπως όταν χρησιμοποιείται μια συμβατική υπογνάθια τομή, αλλά κάτω από το κάτω άκρο της γνάθου.

Χάρη στη χαμηλή τομή, είναι δυνατό να αποφευχθεί ο τραυματισμός του περιθωριακού κλάδου του προσωπικού νεύρου της κάτω γνάθου.

Μετά την ανατομή των μαλακών ιστών, ο μασητήρας και ο έσω πτερυγοειδείς μύες διαχωρίζονται από τις θέσεις πρόσφυσής τους στην άκρη της κάτω γνάθου με ψαλίδι, με τέτοιο τρόπο ώστε το περιόστεο να μην αποκολλάται από το οστό.

Η οστεοτομία του κλάδου της κάτω γνάθου πραγματοποιείται με πριόνι Gigli ή με κανονικό πριόνι σύρματος. Για να γίνει αυτό, εισάγεται μια βελόνα Kerger 1 cm μπροστά από τον τράγο του ωτός στην κάτω άκρη του ζυγωματικού τόξου. Το αιχμηρό άκρο της βελόνας ολισθαίνει πρώτα κατά μήκος της οπίσθιας άκρης του κλάδου της κάτω γνάθου και στη συνέχεια κατά μήκος της εσωτερικής του επιφάνειας. Παρακάμπτοντας την πρόσθια άκρη του κλάδου με αυτόν τον τρόπο, το άκρο της βελόνας εξέρχεται στο μάγουλο κάτω από το ζυγωματικό οστό. Ένα πριόνι Gigli δένεται στη βελόνα με ένα παχύ μεταξωτό νήμα. Στη συνέχεια, η βελόνα Kerger αφαιρείται και ένα πριόνι Gigli τραβιέται στη θέση της.

Το κλαδί κόβεται όσο το δυνατόν ψηλότερα - στην περιοχή του άνω τρίτου του κλαδιού της κάτω γνάθου - περίπου 35 mm κάτω από την εγκοπή της κάτω γνάθου.

Κατά την οστεοτομία, χρησιμοποιείται μεταλλική σπάτουλα για την μετατόπιση των μαλακών ιστών πίσω και κάτω από τον κλάδο της κάτω γνάθου, η οποία τους προστατεύει από τραυματισμούς και αποτρέπει την αιμορραγία.

Οι βελόνες Kerger επιλέγονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ανάλογα με το πάχος και το πλάτος του κλάδου της κάτω γνάθου.

Αυτή η μέθοδος οστεοτομίας χαρακτηρίζεται από την ευκολία και την ταχύτητα εκτέλεσης (30-60 δευτερόλεπτα).

Το κάτω θραύσμα του κλάδου τραβιέται προς τα κάτω όσο το δυνατόν περισσότερο με ένα μονόδοντο άγκιστρο. Στο υπόλοιπο άνω θραύσμα, η λεπτή οστέινη γέφυρα που σχηματίστηκε μεταξύ της κορωνοειδούς απόφυσης και της άνω οστικής μάζας πριονίζεται (για να τα διαχωρίσει).

Η άνω οστική μάζα αφαιρείται με τη χρήση φρέζας και σμίλης. Η σμίλη τοποθετείται παράλληλα με τη βάση του κρανίου ή ακόμα και υπό μικρή γωνία από κάτω προς τα πάνω, κάτι που μπορεί πάντα να γίνει μέσω υπογνάθιας τομής.

Ανάλογα με την έκταση των οστικών συμφύσεων, η κορωνοειδής απόφυση αφήνεται ή αφαιρείται. Εάν η αφαίρεση της άνω οστικής μάζας είναι τεχνικά αδύνατη, σχηματίζεται μια βαθιά κοιλότητα στο κέντρο της και τοποθετείται μέσα σε αυτήν ένα κομμάτι αλλοχονδρίου, δημιουργώντας ένα είδος τεχνητής κοιλότητας.

Σε ορισμένους ασθενείς, μετά από βαθιά τομή με γλύφανο, η άνω οστική μάζα αφαιρείται με τσιμπίδα, εάν είναι δυνατόν.

Αυτή η παρέμβαση επιτρέπει την πλήρη καταστροφή των ζωνών ανάπτυξης που απομένουν στην περιοχή της άνω οστικής μάζας και εξαλείφει την πιθανότητα σχηματισμού νέου οστού από τα υπολείμματά της (δηλαδή υποτροπή της αγκύλωσης).

Συνεπώς, ο συγγραφέας θεωρεί την αφαίρεση της άνω οστικής μάζας υποχρεωτική σε νέους ασθενείς (κάτω των 20-25 ετών), ειδικά σε περιπτώσεις τραυματικής αγκύλωσης και υποτροπών αγκύλωσης οποιασδήποτε αιτιολογίας. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η οστεοτομή από μόνη της μπορεί να είναι επαρκής.

Μετά από αυτό, δημιουργείται μια κοιλότητα - μια κλίνη στην περιοχή της κάτω οστικής μάζας της γνάθου (αφαιρώντας το σπογγώδες οστό σε βάθος 1-1,5 cm) και τοποθετείται σε αυτήν ένα μοντελοποιημένο αλλομόσχευμα οστού-χόνδρου από το πλευρό (d, e, υποδεικνύεται από το βέλος).

Εάν η κοίτη είναι αρκετά φαρδιά, το οστέινο τμήμα του μοσχεύματος, μήκους 1-1,5 cm, τοποθετείται πλήρως σε αυτήν. Εάν η κοίτη είναι στενή, το οστέινο τμήμα του μοσχεύματος χωρίζεται κατά μήκος, με το ένα μισό του μοσχεύματος να τοποθετείται στην κοίτη και το άλλο στην εξωτερική επιφάνεια της κάτω γνάθου.

Και οι δύο μέθοδοι παρέχουν καλή στερέωση του μοσχεύματος και δεν απαιτούν πρόσθετη οστεοσύνθεση. Κατά τη μοντελοποίηση, το χόνδρινο τμήμα του μοσχεύματος στρογγυλεύεται.

Κατά τον προσδιορισμό του μεγέθους του οστεοχόνδρινου αλλομοσχεύματος του κάτω γναθικού κλάδου, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη το μέγεθος της αφαιρεθείσας οστικής μάζας και ο βαθμός βράχυνσης του προσβεβλημένου κλάδου της γνάθου.

Έτσι, ως αποτέλεσμα της επέμβασης, το μήκος του κλάδου της κάτω γνάθου στην προσβεβλημένη πλευρά αντιστοιχεί στο μήκος του κλάδου στην υγιή πλευρά και η ψευδοαρθρίτιδα βρίσκεται σχεδόν στο επίπεδο της φυσικής.

Το κλαδί επιμηκύνεται μετά τη μεταμόσχευση και ολόκληρη η γνάθος μετατοπίζεται προς την υγιή πλευρά και προς τα εμπρός. Σε αυτή την περίπτωση, το πηγούνι μετακινείται προς τη μέση και η οπισθοδρόμησή του προς τα πίσω μειώνεται σημαντικά.

Ως αποτέλεσμα της προς τα εμπρός μετατόπισης της κάτω γνάθου, εμφανίζεται μια αισθητή κατάθλιψη μαλακών ιστών στον οπισθογναθικό χώρο στην πάσχουσα πλευρά, για την εξάλειψη της οποίας μεταμοσχεύεται ένα κομμάτι αλλοχονδρίου, ίσου μήκους με το μήκος του κλάδου της κάτω γνάθου και πλάτους περίπου 1,5-2 cm. Το μόσχευμα συνδέεται με το περιόστεο του κλάδου της γνάθου και τους μαλακούς ιστούς στο οπίσθιο άκρο του κλάδου της κάτω γνάθου.

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, εισάγονται διαχωριστικά από καουτσούκ ή πλαστικό μεταξύ των γομφίων και οι σιαγόνες συνδέονται χρησιμοποιώντας νάρθηκες από οδοντικό σύρμα με θηλιές αγκίστρου σε κατάσταση υπερδιόρθωσης για 30-40 ημέρες.

Ως αποτέλεσμα της επέμβασης, τα σημεία πρόσδεσης των μασητικών μυών κινούνται σε σχέση με την προωθημένη κάτω γνάθο και η παρατεταμένη στερέωσή της προάγει την ισχυρή ανάπτυξη αυτών των μυών σε νέες θέσεις, η οποία αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη σταθερή συγκράτηση της γνάθου σε μια νέα θέση.

Μια παρόμοια τεχνική χρησιμοποιείται στη θεραπεία της αμφοτερόπλευρης αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης, με τη μόνη διαφορά ότι η επέμβαση εκτελείται και στις δύο πλευρές (την ίδια ημέρα).

Πριν και μετά την επέμβαση, χρησιμοποιείται γενική και τοπική άσκηση και φυσικοθεραπεία.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του AM Nikandrov

Μετά την εκτομή ολόκληρου του οστικού συσσωματώματος στην περιοχή της αλλοιωμένης άρθρωσης, ένα αυτομόσχευμα πλευρών που αποτελείται από ένα μέρος της πλευράς και 2 cm χόνδρου με μια ζώνη ανάπτυξης μεταξύ τους εισάγεται στο προκύπτον ελάττωμα.

Από το χόνδρινο μέρος σχηματίζεται μια ομοιότητα της κεφαλής της κάτω γνάθου (που υποδεικνύεται από το βέλος), η οποία εισάγεται στο κάτω γναθικό βάθρο.

Το μόσχευμα θα πρέπει να έχει τέτοιο μήκος και πλάτος ώστε να είναι δυνατή η επιμήκυνση του υπανάπτυκτου κλάδου της γνάθου και η μετακίνησή του προς τα εμπρός για να δώσει στο πηγούνι μια συμμετρική (διάμεση) θέση.

Το μόσχευμα στερεώνεται με οστικό ράμμα.

Η ακινητοποίηση της κάτω γνάθου (για 25-30 ημέρες) πραγματοποιείται με τη χρήση οδοντικών συρμάτινων νάρθηκα · μετά την αφαίρεσή τους, χρησιμοποιείται ενεργητική μηχανοθεραπεία.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, η ανάπτυξη μέσω μεταμόσχευσης είναι δυνατή διατηρώντας παράλληλα τις ζώνες ανάπτυξής της, καθώς και η ανάπτυξη μέσω αυτομεταμόσχευσης στα παιδιά. Αυτή η περίσταση έχει μεγάλη σημασία για τη διατήρηση της συμμετρίας του προσώπου μακροπρόθεσμα μετά από επεμβάσεις σε παιδιά, όταν στην περίπτωση χρήσης αλλο- ή ξενομπόντου είναι απαραίτητο να δοθεί στο πηγούνι μια θέση υπερδιόρθωσης.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του NA Plotnikov

Η πρόσβαση στην άρθρωση επιτυγχάνεται μέσω μιας ημι-οβάλ τομής του δέρματος, ξεκινώντας 1,5-2 cm κάτω από τον λοβό του αυτιού, περνώντας γύρω από τη γωνία και συνεχίζοντας στην περιοχή του πηγουνιού, όπου οδηγείται 2-3 cm κάτω από την άκρη της κάτω γνάθου, λαμβάνοντας υπόψη τη βράχυνση και το χαμήλωμα του κλάδου της.

Οι ιστοί τεμαχίζονται στρώση-στρώση μέχρι το οστό. Οι τένοντες του μασητήρα μυός δεν αποκόπτονται από το οστό, αλλά διαχωρίζονται μαζί με την εξωτερική πλάκα της συμπαγούς ουσίας της κάτω γνάθου. Για το σκοπό αυτό, γίνεται μια γραμμική τομή κατά μήκος της κάτω-εσωτερικής άκρης της γωνίας της γνάθου, δηλαδή, στο όριο της πρόσφυσης του μασητήρα και του έσω πτερυγοειδούς μυός, οι ίνες τένοντα-μυός τεμαχίζονται και αποκόπτονται από την κάτω άκρη του οστού.

Στην περιοχή του κάτω άκρου της γωνίας της κάτω γνάθου και του πρόσθιου άκρου του μασητήρα μυός, χρησιμοποιώντας ένα τρυπάνι, ένα κυκλικό πριόνι ή υπερηχογράφημα, γίνεται μια τομή στην εξωτερική πλάκα της συμπαγούς ουσίας της κάτω γνάθου, η οποία διαχωρίζεται μαζί με τον μυ που συνδέεται με αυτήν χρησιμοποιώντας μια λεπτή, φαρδιά, αιχμηρή σμίλη.

Στο υπόλοιπο τμήμα του κλάδου της γνάθου (κατά μήκος των εξωτερικών και εσωτερικών επιφανειών του) σε όλο το μήκος του μέχρι το ζυγωματικό τόξο, οι μαλακοί ιστοί διαχωρίζονται υποπεριοστικά με ένα ράσπατο.

Για να δημιουργηθεί μια δεκτική κλίνη για τη μεταμόσχευση, η υπόλοιπη πλάκα συμπαγούς ουσίας αφαιρείται από την εξωτερική επιφάνεια του κλάδου της γνάθου σε ομοιόμορφο στρώμα χρησιμοποιώντας ένα φρέζα μέχρι να εμφανιστούν σημεία αιμορραγίας.

Το επίπεδο τομής του κλάδου της κάτω γνάθου καθορίζεται από τη φύση και την έκταση των παθολογικών αλλαγών στο οστό. Έτσι, σε περίπτωση ινώδους ή οστικής σύντηξης μόνο της κεφαλής της κάτω γνάθου με την αρθρική επιφάνεια του κροταφικού οστού, πραγματοποιείται εκτομή της κονδυλικής απόφυσης (κονδυλεκτομή). Το οστό διατέμνεται με συρματόπριον σε πλάγια κατεύθυνση μέσω της εγκοπής της κάτω γνάθου προς τα πίσω και προς τα κάτω.

Εάν, μετά την εκτομή της κονδυλικής απόφυσης, η έλξη του κροταφικού μυός εμποδίζει την κάθοδο του κλάδου της γνάθου, τότε η οστεοτομή πραγματοποιείται και στη βάση της κορωνοειδούς απόφυσης.

Σε περίπτωση μαζικών οστικών αναπτύξεων, όταν οι κονδυλικές και οι κορωνοειδείς αποφύσεις σχηματίζουν ένα ενιαίο οστικό συσσωμάτωμα, πραγματοποιείται εγκάρσια οστεοτομία στο άνω τρίτο της κάτω γνάθου, όσο το δυνατόν πιο κοντά στην άρθρωση. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιείται ένα ειδικό αιχμηρό μακρύ τρυπάνι. Δημιουργείται μια σειρά από διαμπερείς οπές με ένα τρυπάνι, οι οποίες συνδέονται με ένα τριγωνικό χειρουργικό κοπτικό. Αφού διασταυρωθεί ο κλάδος της γνάθου, μετατοπίζεται προς τα κάτω και η επιφάνεια κοπής του οστού ισοπεδώνεται με ένα κοπτικό.

Το αφαιρεμένο τμήμα της κάτω γνάθου (πάνω από την οστεοτομή) θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μεγαλύτερο για να πλησιάσει περισσότερο στη θέση της άρθρωσης υπό κανονικές συνθήκες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η πλήρης αφαίρεση της αλλοιωμένης κεφαλής της κάτω γνάθου. Εάν το οστικό συσσωμάτωμα εκτείνεται στη βάση του κρανίου, την άνω γνάθο και το κάτω γναθικό οστό, δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί πλήρως: σε αυτές τις περιπτώσεις, ο οστίτης ιστός αφαιρείται με κοπή με διάφορα εργαλεία κοπής σε ένα επίπεδο που βρίσκεται ελαφρώς κάτω από τον αρθρικό σωλήνα του κροταφικού οστού.

Στο επίπεδο της φυσικής αρθρικής επιφάνειας, σχηματίζεται μια νέα ημι-οβάλ αρθρική επιφάνεια με τη χρήση σφαιρικού κόφτη. Η επιφάνειά της πρέπει να «γυαλιστεί» προσεκτικά.

Μπροστά από την αρθρική επιφάνεια, για την αποφυγή εξάρθρωσης, δημιουργείται ένας οστέινος φυματισμός, που εμποδίζει την προς τα εμπρός μετατόπιση της κεφαλής της κάτω γνάθου. (Ο συγγραφέας πιστεύει ότι λόγω αυτού, η κεφαλή της κάτω γνάθου μπορεί να εκτελεί όχι μόνο κινήσεις άρθρωσης, αλλά και, σε κάποιο βαθμό, μεταφορικές κινήσεις).

Εάν είναι απαραίτητο, το κλαδί της γνάθου χαμηλώνεται και η ίδια η γνάθος μετατοπίζεται στην υγιή πλευρά έτσι ώστε το πηγούνι να βρίσκεται στη σωστή θέση κατά μήκος της μέσης γραμμής.

Λαμβάνοντας υπόψη την επακόλουθη ανάπτυξη του υγιούς μισού της γνάθου σε παιδιά και εφήβους, το δάγκωμά τους ρυθμίζεται με κάποια υπερδιόρθωση. Σε αυτή τη θέση, η γνάθος στερεώνεται με νάρθηκα.

Για την αντικατάσταση του προκύπτοντος ελαττώματος της κεφαλής της κάτω γνάθου μετά την αφαίρεση του άνω τμήματός της, χρησιμοποιείται ένα διατηρημένο λυοφιλοποιημένο αλλομόσχευμα από τον κλάδο της κάτω γνάθου μαζί με την κεφαλή (c) και σε ορισμένες περιπτώσεις με την κορωνοειδή απόφυση. Μια πλάκα συμπαγούς ουσίας αφαιρείται από την εσωτερική επιφάνεια του μοσχεύματος, που αντιστοιχεί στην οστική κλίνη του λήπτη.

Ένα υποδοχικό στρώμα δημιουργείται επίσης στο πλάι της εξωτερικής του επιφάνειας (στην περιοχή πρόσδεσης της εξωτερικής πλάκας της συμπαγούς ουσίας με τον μασητικό μυ).

Το μόσχευμα που λαμβάνεται από ένα πτώμα πρέπει να περιλαμβάνει τη γωνία της κάτω γνάθου σε όλο το πλάτος της, έτσι ώστε να μπορεί ταυτόχρονα όχι μόνο να επιμηκύνει τον κλάδο, αλλά και να δημιουργεί μια γωνία της γνάθου, αλλά και να αντισταθμίζει το ελλείπον τμήμα του οστού στην περιοχή του οπίσθιου άκρου του κλάδου της λόγω της προς τα εμπρός κίνησης της γνάθου.

Το έλλειμμα της γνάθου αντικαθίσταται με μόσχευμα έτσι ώστε η κεφαλή του να συμπίπτει με την επιφάνεια της άρθρωσης που δημιουργήθηκε κατά την επέμβαση.

Η διατηρημένη κορωνοειδής απόφυση της κάτω γνάθου συνδέεται με την κορωνοειδή απόφυση του μοσχεύματος.

Το δεύτερο άκρο του μοσχεύματος συνδέεται με το άκρο της γνάθου του λήπτη με επικαλυπτόμενο τρόπο και ασφαλίζεται σταθερά με δύο συρμάτινα ράμματα. Οι στεφανιαίες αποφύσεις στερεώνονται με πετονιά ψαρέματος ή χρωμικό ράμμα.

Οι τένοντες του έσω πτερυγοειδούς μυός και του μασητήρα μυός με την οστική πλάκα δεν προσκολλώνται στη γωνία της γνάθου, αλλά πίσω από αυτήν στο οπίσθιο άκρο του κλάδου της γνάθου, δηλαδή χωρίς να αλλάζει το μήκος των μυών, προκειμένου να αναπαραχθεί η φυσιολογική τους τάση. Η διατήρηση της ακεραιότητας και της φυσιολογικής τάσης αυτών των μυών αναμφίβολα έχει θετική επίδραση στη μασητική λειτουργία. Αντιβιοτικά εγχέονται στο τραύμα και αυτό ράβεται στρώση-στρώση.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης, μια παρόμοια επέμβαση πραγματοποιείται ταυτόχρονα και στην άλλη πλευρά.

Σε περιπτώσεις όπου η αγκύλωση συνδυάζεται όχι μόνο με οπισθογναθία, αλλά και με ανοιχτό δάγκωμα, ενδείκνυται ταυτόχρονη επέμβαση και στις δύο αρθρώσεις. Σε αυτή την περίπτωση, μετά την οστεοτομία των κλάδων, η κάτω γνάθος μπορεί να κινηθεί προς οποιαδήποτε κατεύθυνση για να δώσει τη σωστή θέση στο δάγκωμα. Μετά τη στερέωση της γνάθου με οδοντικούς νάρθηκες, πραγματοποιείται οστικό μόσχευμα πρώτα στη μία πλευρά και στη συνέχεια στην άλλη. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η κάτω γνάθος στερεώνεται στην άνω γνάθο.

Μετά την επέμβαση, τοποθετείται ένας διαχωριστής στην περιοχή των τελευταίων δοντιών στην πλευρά όπου αφαιρέθηκε η κονδυλική απόφυση για 5-7 ημέρες. Μετά την αφαίρεσή του, ο ασθενής αρχίζει σταδιακά να αναπτύσσει ενεργές κινήσεις της γνάθου στο πλαίσιο της λειτουργικής θεραπείας.

Αυτή η μέθοδος είναι πολύ αποτελεσματική, αλλά έχει ένα σημαντικό μειονέκτημα - η χρήση της απαιτεί την παρουσία ενός λυοφιλοποιημένου πτωματικού κλάδου της κάτω γνάθου (ένας ή δύο), γεγονός που καθιστά τη μέθοδο πρακτικά απρόσιτη στις περισσότερες σύγχρονες κλινικές. Μετά τη δημιουργία μιας τράπεζας οστών που τροφοδοτεί όλες τις κλινικές με το απαραίτητο πλαστικό υλικό, αυτή η μέθοδος μπορεί να θεωρηθεί η πιο αποδεκτή.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο της NN Kasparova

Μετά την αποκάλυψη της γωνίας και του κλάδου της γνάθου (μέσω υπογνάθιας τομής), πραγματοποιείται οστεοτομία του κλάδου, χειρουργική απολύμανση της στοματικής κοιλότητας, κατασκευάζονται οδοντικοί νάρθηκες και η γνάθος στερεώνεται στη σωστή θέση.

Για την οστεοπλαστική αντικατάσταση του ελαττώματος του κλάδου της κάτω γνάθου, το οποίο συμβαίνει λόγω της κάθοδός του και της προς τα εμπρός κίνησής του, προκειμένου να ομαλοποιηθούν τα περιγράμματα του κάτω μέρους του προσώπου, χρησιμοποιείται ένα αλλομόσχευμα από την εξωτερική πλάκα της συμπαγούς ουσίας της κνήμης. Το μέγεθός του θα πρέπει να επιτρέπει την μετακίνηση της κάτω γνάθου στη σωστή θέση σε σχέση με την άνω γνάθο και να παρέχει αξιόπιστη στήριξη για την κάτω γνάθο στη νεοσύστατη άρθρωση. Η θέση του πηγουνιού και η κατάσταση του δαγκώματος χρησιμεύουν ως σημείο αναφοράς.

Η εφαρμογή του μοσχεύματος στην εξωτερική επιφάνεια του κατεβασμένου κλάδου της κάτω γνάθου παρέχει επαρκή περιοχή επαφής μεταξύ των οστικών θραυσμάτων και εξαλείφει την επιπέδωση του σώματος της κάτω γνάθου. Η άνω άκρη του μοσχεύματος αποκτά ημισφαιρικό σχήμα και στερεώνεται με ράμμα από ανοξείδωτο χάλυβα, παρέχοντας στατική συμπίεση και ακινησία των παρακείμενων οστικών επιφανειών.

Η νέα αρθρική επιφάνεια πρέπει να έχει τέτοιο σχήμα και μέγεθος ώστε να αποτρέπεται η εξάρθρωση της άρθρωσης κατά το άνοιγμα του στόματος.

Το τραύμα συρράπτεται στρώση-στρώση, αλλά αφήνεται μια ελαστική παροχέτευση για 24 ώρες· εφαρμόζεται ένας ασηπτικός επίδεσμος.

Μετά από χειρουργική επέμβαση, συνταγογραφείται προφυλακτική αντιβακτηριακή (αντιφλεγμονώδης), αφυδάτωση και απευαισθητοποιητική θεραπεία.

Η κάτω γνάθος ακινητοποιείται (μία ημέρα μετά την επέμβαση, πραγματοποιείται υπό αναισθησία) για ένα μήνα. Μετά την αφαίρεση της στερέωσης, ενδείκνυται θεραπευτική απολύμανση της στοματικής κοιλότητας, λειτουργική θεραπεία και ορθοδοντική διόρθωση του δαγκώματος.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο II του Γενικού Ιατρό και του Yu.I. Vernadsky

Η αρθροπλαστική με χρήση αυτο-, αλλο- ή ξενομοσχεύματος έχει ορισμένα μειονεκτήματα, συγκεκριμένα: πρόσθετο τραύμα στον ασθενή λόγω της αφαίρεσης ενός θραύσματος πλευράς ή της αναζήτησης κατάλληλου ανθρώπινου ή ζωικού πτώματος για λήψη μοσχεύματος· συντήρηση, αποθήκευση και μεταφορά αλλο- και ξενομοσχευμάτων· την πιθανότητα αλλεργικής αντίδρασης του ασθενούς σε ξένο ιστό δότη.

Στα παιδιά, η χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει τη λήψη αυτομοσχεύματος (συνήθως από πλευρά) μπορεί να είναι πιο δύσκολη από την κύρια επέμβαση και σε όλες τις περιπτώσεις παρατείνει την παραμονή του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Σε αυτό θα πρέπει να προστεθούν πρόσθετοι αρνητικοί παράγοντες της αυτομεταμόσχευσης όπως η πρόσθετη απώλεια αίματος, η πιθανότητα τραυματισμού του υπεζωκότα ή του περιτοναίου (εάν αφαιρεθεί πλευρά ή λαγόνιο ακρολοφία), η πύκνωση ενός επιπλέον τραύματος που προκύπτει από την επέμβαση λήψης αυτομοσχεύματος από το οστό του ασθενούς, η μείωση της σωματικής αντίστασης του παιδιού, η αύξηση της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, η δαπάνη χρόνου του προσωπικού, φαρμάκων και επιδέσμων για πρόσθετους επιδέσμους στην περιοχή της μεταμόσχευσης κ.λπ.

Ταυτόχρονα, το αυτομόσχευμα είναι το καταλληλότερο υλικό για την επιμήκυνση της κάτω γνάθου.

Για την αποφυγή πρόσθετου τραύματος στον ασθενή κατά την αυτομεταμόσχευση (θραύσμα πλευράς ή άλλο οστό), συνιστούμε τη χρήση της κορωνοειδούς απόφυσης στην πάσχουσα πλευρά, η οποία συνήθως είναι σημαντικά υπερτροφική (2-2,5 φορές).

Όπως έδειξαν οι επόμενες μελέτες μας, στην πάσχουσα πλευρά το εύρος των βιοδυναμικών του ίδιου του μασητικού μυός μειώνεται απότομα και η βιοηλεκτρική δραστηριότητα του κροταφικού μυός αυξάνεται. Αυτό μπορεί να εξηγήσει την υπερβολική ανάπτυξη της κορωνοειδούς απόφυσης της κάτω γνάθου στην πάσχουσα πλευρά στην αγκύλωση.

Προηγουμένως, αυτή η διαδικασία αποκόπτονταν από τον κλάδο της γνάθου και από τον κροταφικό μυ και απορρίπτονταν, αλλά, όπως αποδείχθηκε, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αυτομόσχευμα.

Τεχνική λειτουργίας

Η χειρουργική τεχνική έχει ως εξής. Ο κλάδος της κάτω γνάθου αποκαλύπτεται εξωστοματικά· πραγματοποιείται βαθμιδωτή οστεοτομία του κλάδου της κάτω γνάθου με τον συνήθη τρόπο ή με τις βαθμιδωτές λαβίδες που έχουμε προτείνει, κατά την οποία η κορωνοειδής απόφυση αφαιρείται και τοποθετείται προσωρινά σε αντιβιοτικό διάλυμα.

Μετά από μια σταδιακή οστεοτομή της κονδυλικής απόφυσης (στο επίπεδο της βάσης της), ο κλάδος της γνάθου μετακινείται προς τα εμπρός μέχρι το πηγούνι να τοποθετηθεί στη μεσαία θέση (σε ενήλικα ασθενή) ή με κάποια υπερδιόρθωση (σε παιδί) και η γνάθος σταθεροποιείται σε αυτή τη θέση με οδοντικούς νάρθηκες ή άλλη ορθοπεδική μέθοδο.

Η κομμένη κορωνοειδής απόφυση χρησιμοποιείται ως μόσχευμα για τη δημιουργία μιας κονδυλικής απόφυσης. Για τον σκοπό αυτό, σχηματίζεται μια αύλακα (υδρορροή) στην κορωνοειδή απόφυση και το άνω-οπίσθιο τμήμα της άκρης του κλάδου της γνάθου αποφλοιώνεται χρησιμοποιώντας ένα γλύφανο. Η αύλακα της κορωνοειδούς απόφυσης και το αποφλοιώνον τμήμα του κλάδου της γνάθου ευθυγραμμίζονται, διατρυπώνται σε δύο τμήματα με ένα γλύφανο σε σχήμα δόρατος και συνδέονται με διπλή ραφή από συνθετικό νήμα ή σύρμα τανταλίου.

Έτσι, χρησιμοποιώντας την συνήθως υπερτροφική κορωνοειδή απόφυση, το ύψος του υπανάπτυκτου κλάδου της κάτω γνάθου επεκτείνεται και αυξάνεται, και επειδή η κορωνοειδής απόφυση συνδέεται με τον κλάδο της κάτω γνάθου από πίσω, ταυτόχρονα κινείται προς τα εμπρός οριζόντια και το πρόσωπο αποκτά συμμετρία.

Εάν δεν υπάρχει ανάγκη για βαθμιδωτή οστεοτομή της αρθρικής απόφυσης και μόνο η κονδυλική απόφυση χαμηλώνει (σε περίπτωση απλής ινώδους αγκύλωσης), τότε «ολοκληρώνεται» (συμπληρώνεται) και έτσι επιμηκύνεται συνδέοντάς την με την μεταμοσχευμένη κορωνοειδή απόφυση. Για αυτό, η κορωνοειδής απόφυση αφαιρείται με λαβίδες που κόβουν οριζόντια τη βάση της, δηλαδή με λαβίδες που έχουν ευθείες κοπτικές άκρες αντί για βαθμιδωτές.

Εάν η μικρογονία σε έναν ενήλικα δεν είναι πολύ έντονη και ο κλάδος της κάτω γνάθου είναι υποανάπτυκτος μόνο στην κατακόρυφη κατεύθυνση, τότε για να αυξηθεί το ύψος της, η κορωνοειδής απόφυση μπορεί να συνδεθεί με τον κλάδο που δεν επικαλύπτεται στο πίσω μέρος, αλλά από άκρο σε άκρο στην κορυφή.

Το ελεύθερο επίπεδο του κλάδου της γνάθου στην περιοχή της οστεοτομής μπορεί να καυτηριαστεί με ηλεκτροκαυτηρίαση, φαινόλη, πυοκτόνο ή να καλυφθεί με ξενογενή σκληροκερατοειδική μεμβράνη, η οποία ασφαλίζεται με ράμμα καταγμάτων.

Μετά την επέμβαση, είναι απαραίτητα τα ακόλουθα μέτρα αποκατάστασης:

1. διατηρώντας ένα διαχωριστικό μεταξύ των γομφίων στο πλάι της επέμβασης για 25-30 ημέρες για να διασφαλιστεί η ανάπαυση του χειρουργημένου κλάδου της γνάθου για τη σύντηξη της κορωνοειδούς απόφυσης με τον κλάδο της κάτω γνάθου·
2. ενεργές λειτουργικές ασκήσεις της κάτω γνάθου (ξεκινώντας από την 25η-30ή ημέρα) για τη δημιουργία φυσιολογικών μυοστατικών αντανακλαστικών.
3. συνταγογράφηση γενικής δίαιτας στο σπίτι μετά την έξοδο από την κλινική.
4. εφαρμογή, εάν είναι απαραίτητο, μετά από 4-5 μήνες ορθοδοντικής διόρθωσης της σύγκλεισης χρησιμοποιώντας γνωστές μεθόδους.

Η περιγραφόμενη τεχνική της βαθμιδωτής οστεοτομίας και της αυτοπλαστικής για τον συνδυασμό αγκύλωσης των κροταφογναθικών αρθρώσεων και μικρογονίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά.

Ένα από τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι η απότομη μείωση του κινδύνου υποτροπής της αγκύλωσης και της παραμόρφωσης της κάτω γνάθου για δύο λόγους: πρώτον, επειδή η μεταμοσχευμένη κορωνοειδής απόφυση, καλυμμένη με ισχυρή οστική πλάκα, παρέχει τη δυνατότητα έγκαιρης λειτουργικής θεραπείας και δημιουργεί συνθήκες για μακροχρόνια διατήρηση του μεσαίου τμήματος της κάτω γνάθου στη σωστή θέση (μέχρι την ολοκλήρωση της πλήρους ή μερικής αυτορρύθμισης του δαγκώματος)· δεύτερον, επειδή η οστεοτομία του κλάδου πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ένα δαγκωτικό (όχι τρυπώντας ή πριονίζοντας) εργαλείο, δηλαδή χωρίς τον σχηματισμό πολλών οστικών θραυσμάτων και μικρών θραυσμάτων που έχουν την ικανότητα οστεογενετικής ανάπτυξης και διέγερσης της ανάπτυξης ενός νέου οστικού συσσωματώματος.

Εάν είναι απαραίτητο να αυξηθεί σημαντικά το ύψος του υποανάπτυκτου κλάδου της κάτω γνάθου, προτείνουμε να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο η κορωνοειδής απόφυση, αλλά και η συνέχισή της από κάτω - η εξωτερική φλοιώδης πλάκα του κλάδου (εντός των άνω 2/3 του).

Σε περίπτωση ταυτόχρονης εξάλειψης της αγκύλωσης και της μικρογονίας (οπισθογναθία), είναι δυνατή η χρήση της μεθόδου που προτείνει ο Yu. D. Gershuni, η οποία συνίσταται στο γεγονός ότι μετά την οστεοτομή του κλάδου της κάτω γνάθου κοντά στην αγκυλωμένη άρθρωση, η κινητοποίηση, η έλξη και η στερέωση της κάτω γνάθου στην μετεγχειρητική περίοδο πραγματοποιούνται χρησιμοποιώντας τις συσκευές του για τη θεραπεία καταγμάτων της κάτω γνάθου. Σε σύγκριση με τις υπάρχουσες, αυτή η μέθοδος έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα: εξασφαλίζει αξιόπιστη στερέωση της κάτω γνάθου μετά την κίνησή της στη σωστή θέση και καθιστά δυνατή την έναρξη λειτουργικής θεραπείας στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. επιτρέπει τη δημιουργία ενός αξιόπιστου διαχωρισμού μεταξύ των οστικών άκρων στην περιοχή της σχηματιζόμενης ψευδοαρθρίτιδας κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου έλξης. εξαλείφει την ανάγκη χρήσης παρεμβαλλόμενου υλικού, τη χρήση ενδοστοματικών ναρθήκων ή ογκωδών (για άρρωστα παιδιά) κεφαλών.

Αρθροπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του VA Malanchuk και των συν-συγγραφέων

Εκτελείται σε περιπτώσεις οστικής και ινώδους αγκύλωσης, σε συνδυασμό ή όχι με μικρογονία. Με βάση την περαιτέρω ανάπτυξη πειραματικών μελετών από τους ON Stutevelle και PP Lanfranchi (1955), ο VA Malanchuk χρησιμοποιεί με επιτυχία το II, III ή IV μετατάρσιο οστό με την μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση ως αυτομεταμόσχευση στην κλινική μας από το 1986. Σε 11 ασθενείς (από τους 28), απαιτήθηκε επιπλέον επιμήκυνση του σώματος της γνάθου (δεύτερο στάδιο).

Στην περίπτωση της ινώδους αγκύλωσης, το πρώτο στάδιο της θεραπείας ήταν η επιμήκυνση του σώματος της γνάθου.

Μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς

Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει μια ποικίλη, πλούσια σε ενέργεια και βιταμίνες διατροφή· κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων μετά την επέμβαση, ο ασθενής λαμβάνει υγρή τροφή μέσω ενός σωλήνα που τοποθετείται στο στόμιο ενός ποτηριού.

Μετά από κάθε γεύμα, η στοματική κοιλότητα πρέπει να ποτίζεται με διάλυμα υπερμαγγανικού καλίου (1:1000) από κούπα ή σύριγγα Esmarch. Ταυτόχρονα, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε ο επίδεσμος να μην βραχεί ή να μην μολυνθεί με υπολείμματα τροφίμων. Επομένως, πριν από την άρδευση, στον ασθενή δίνεται μια ειδική ελαφριά πλαστική ποδιά, η οποία πρέπει να εφαρμόζει σφιχτά στη βάση του κάτω χείλους. Εάν ο επίδεσμος βραχεί, αφαιρείται αμέσως και η γραμμή ραφής λιπαίνεται με αλκοόλ και καλύπτεται με αποστειρωμένο επίδεσμο.

Σε περίπτωση εξωστοματικής έλξης της κάτω γνάθου με χρήση οστικού σφιγκτήρα ή νήματος πολυαμιδίου που περνάει μέσα από την περιοχή του πηγουνιού του οστού, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται προσεκτικά τα ράμματα στη βάση αυτού του σφιγκτήρα ή στο σημείο εξόδου του νήματος κάθε μέρα, για να αποτραπεί η διείσδυση μόλυνσης στους μαλακούς ιστούς και το οστό. Για να γίνει αυτό, τόσο η ίδια η ράβδος (νήμα) όσο και το δέρμα γύρω από αυτήν υποβάλλονται σε επεξεργασία με αλκοόλ κάθε μέρα, μετά την οποία η βάση της ράβδου και τα ράμματα γύρω από αυτήν καλύπτονται με μια λωρίδα ιωδομορφικής γάζας, στερεωμένη με κολλητική ταινία.

Για την πρόληψη της οστεομυελίτιδας στην περιοχή των οστεοτομημένων άκρων του κλάδου της κάτω γνάθου, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για τις πρώτες 6-7 ημέρες μετά την επέμβαση. Τα ράμματα αφαιρούνται την 7η ημέρα μετά την επέμβαση.

Μετά από απλή μονομερή οστεοτομία με παρεμβολή μαλακού μαξιλαριού, η ενεργητική μηχανοθεραπεία πραγματοποιείται από την 5η ημέρα, μετά από αμφοτερόπλευρη - από την 10η-12η, και 20 ημέρες μετά την επέμβαση, χρησιμοποιείται τόσο ενεργητική όσο και παθητική (hardware) μηχανοθεραπεία. Χρησιμοποιείται όχι μόνο για να επιτευχθεί μέγιστο άνοιγμα του στόματος στους ασθενείς, αλλά και κλείσιμο των δοντιών και των χειλιών. Εάν έχει ήδη παρατηρηθεί ανοιχτό δάγκωμα τις πρώτες 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση, είναι απαραίτητο να εγκατασταθεί συστηματικά μια διαγναθιαία ή έλξη με σιαγόνο τη νύχτα (σύμφωνα με τη μέθοδο AA Limberg), στερεωμένη στο καπάκι της κεφαλής, καθώς και ένα διαχωριστικό μεταξύ των ανταγωνιστών γομφίων (στο πλάι της επέμβασης) για 30-40 ημέρες. Ως αποτέλεσμα της δράσης του διαγναθιακού διαχωριστικού και του σιαγόνου (ή διαγναθιακής έλξης), δημιουργείται ένας μοχλός δύο βραχιόνων: η γωνία και ο κλάδος της κάτω γνάθου κατεβαίνουν προς τα κάτω και το τμήμα του πηγουνιού της μετατοπίζεται προς τα πάνω.

Για να διασφαλιστεί η σταθερή έκταση της γνάθου, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία η μέθοδος του NN Yezhkin, η οποία αποτελείται από τα εξής: μια λαστιχένια πλάκα διπλωμένη στη μέση, μήκους 5 cm και πλάτους 2 cm, τοποθετείται ανάμεσα στους γομφίους. Το πάχος της πλάκας πρέπει να είναι ίσο με το μισό της απόστασης μεταξύ των άνω και κάτω γομφίων με την κάτω γνάθο όσο το δυνατόν πιο χαμηλά. Για να αποφευχθεί η ολίσθηση της πλάκας από τα δόντια, τυλίγεται σε γάζα και στη συνέχεια εισάγεται ανάμεσα στους γομφίους με την καμπύλη πλευρά στραμμένη προς τα πίσω. Οι ασθενείς φορούν μια τέτοια πλάκα όλο το εικοσιτετράωρο, αφαιρώντας την μόνο κατά τη διάρκεια των γευμάτων και της στοματικής υγιεινής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, για να αυξηθεί ο βαθμός έκτασης της γνάθου, εισάγονται πλάκες και στις δύο πλευρές. Καθώς το στόμα ανοίγει περισσότερο, οι πλάκες αντικαθίστανται με παχύτερες.

Σε περιπτώσεις όπου η ενεργητική μηχανοθεραπεία δεν παράγει αισθητό αποτέλεσμα, θα πρέπει να συμπληρώνεται με τις λεγόμενες παθητικές ασκήσεις. Για αυτό, χρησιμοποιούνται ελαστικά βύσματα, ελαστικοί σωλήνες διπλωμένοι στη μέση ή στα τρία, ελαστικές ή ξύλινες σφήνες, πλαστικές βίδες και ειδικοί διαστολείς στόματος.

Ο AV Smirnov πρότεινε μια συσκευή που αποτελείται από δύο νάρθηκες ή ορθοπεδικούς (αποτυπωματικούς) δίσκους γεμάτους με μάζα αποτύπωσης. Δύο τοξωτά ελατήρια από χαλύβδινο σύρμα (διαμέτρου περίπου 2-3 mm) είναι προσαρτημένα στις πλευρικές επιφάνειες των ναρθήκων ή των δίσκων, χάρη στα οποία η συσκευή πιέζει ομοιόμορφα τα άνω και κάτω οδοντικά τόξα, απομακρύνοντας τις σιαγόνες. Οι δίσκοι της συσκευής είναι προγεμισμένοι με στεφάνες για να εξασφαλιστεί επαρκής ακαμψία της στερέωσής της στα δόντια.

Η δυναμική της αύξησης του βαθμού ανοίγματος του στόματος πρέπει να καταγράφεται σε χιλιοστά, προσδιοριζόμενη χρησιμοποιώντας μια ειδική τριγωνική συσκευή μέτρησης, η οποία πρέπει να εγκαθίσταται μπροστά από τα ίδια δόντια ανταγωνιστή κάθε φορά. τα δεδομένα που λαμβάνονται καταγράφονται στο ιατρικό ιστορικό και στο σπίτι - σε ένα σημειωματάριο.

Λειτουργικά και αισθητικά αποτελέσματα της θεραπείας της αγκύλωσης

Τα αποτελέσματα της θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μόνο μετά από μια αρκετά μεγάλη περίοδο, καθώς περίπου το 50% των υποτροπών της αγκύλωσης εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την επέμβαση. Το υπόλοιπο αναπτύσσεται πολύ αργότερα - σε διάστημα 2 και 3 ετών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι υποτροπές της αγκύλωσης εμφανίζονται 3 χρόνια μετά την επέμβαση και ακόμη και μετά από 5-6 ή περισσότερα χρόνια.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, η υποτροπή της αγκύλωσης παρατηρείται κατά μέσο όρο σε 28-33% των ασθενών. Ωστόσο, ο πραγματικός αριθμός υποτροπών αγκύλωσης είναι πολύ υψηλότερος, καθώς είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι περιπτώσεις που οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να καταγράψουν για τεχνικούς λόγους, καθώς και οι μη ανιχνευμένες περιπτώσεις ατελούς μείωσης των γνάθων μετά από χειρουργική επέμβαση (στις οποίες ο ασθενής είναι λίγο πολύ ικανοποιημένος με τον βαθμό ανοίγματος του στόματος).

Όπως έχουν δείξει κλινικές μελέτες, η συχνότητα υποτροπών της αγκύλωσης εξαρτάται από την χειρουργική τεχνική (το επίπεδο της οστεοτομής, τη φύση του παρεμβαλλόμενου υλικού, την κινητικότητα της κάτω γνάθου που επιτυγχάνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης), τις επιπλοκές κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση (ρήξεις του στοματικού βλεννογόνου, κατακλίσεις σε αυτόν, αιμορραγία, πύωση, αιματώματα κ.λπ.), τη σωστή διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου με τη χρήση αντιβιοτικών, έλξης, μηχανοθεραπείας κ.λπ.

Η αγκύλωση συνήθως υποτροπιάζει σε περιπτώσεις όπου η κάτω γνάθος δεν κινητοποιήθηκε επαρκώς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, δηλαδή το στόμα άνοιξε μόνο 1-2 εκατοστά.

Υψηλό ποσοστό υποτροπών παρατηρήθηκε μετά τη χρήση πλαστικού ως μεσοοστικού διαχωριστικού (73%), διατηρήθηκαν όλα τα στρώματα του δέρματος ή η πλακουντιακή μεμβράνη σύμφωνα με τη μέθοδο του NS Kharchenko (66,6%), καθώς και σε περιπτώσεις όπου δεν πραγματοποιήθηκε καθόλου παρεμβολή (50%).

Μετά την παρεμβολή του αποεπιδερμοποιημένου δερματικού κρημνού σύμφωνα με τη μέθοδο του Yu. I. Vernadsky, δεν υπήρξαν άμεσα μη ικανοποιητικά αποτελέσματα. Το μέγεθος του ανοίγματος του στόματος που επιτεύχθηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης και αμέσως μετά (για 5 χρόνια) διατηρήθηκε ή, όπως παρατηρήθηκε συχνότερα, αυξήθηκε σταδιακά κατά 0,3-0,5 cm. Από κοσμητικής άποψης, αυτή η μέθοδος επέμβασης αποδείχθηκε επίσης πιο αποτελεσματική. Κατά κανόνα, μετά την επέμβαση, ο ασθενής μπορούσε να ανοίξει το στόμα του κατά 3-4 cm.

Μια μελέτη με ακόμη πιο απομακρυσμένα αποτελέσματα θεραπείας (μετά από 8-15 χρόνια) έδειξε ότι ορισμένοι ασθενείς (5 στους 21) παρουσίασαν υποτροπή της αγκύλωσης, ένα σημάδι της οποίας, ωστόσο, θεωρούνταν συμβατικά το άνοιγμα του στόματος λιγότερο από 1,8 cm. Η αιτία της υποτροπής σε αυτές τις περιπτώσεις θα μπορούσε να είναι σφάλματα στην τεχνική της αρθροπλαστικής, τυχαία ρήξη του στοματικού βλεννογόνου, μόλυνση του τραύματος (κατά την κάθοδο του κλάδου της γνάθου) και η σχετική φλεγμονή, η οποία περιόρισε τη μετεγχειρητική μηχανοθεραπεία, καθώς και ρήξη ιστού και αναπόφευκτη αιμορραγία κατά την αποκατάσταση της δύσκαμπτης άρθρωσης στην πλευρά απέναντι από την επέμβαση.

Μετά τη χρήση της ξενογενούς μεμβράνης των όρχεων του ταύρου ως επένδυση, μια υποτροπή της αγκύλωσης στην ύστερη μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να οφείλεται στην αδυναμία δημιουργίας ενός διαχωριστικού μεταξύ των γνάθων λόγω της έντονης χαλάρωσης των δοντιών του γάλακτος ή της ανάπτυξης μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στην περιοχή της φλεγμονής.

Μετά από αρθροπλαστική με χρήση διαχωριστικού σκληροκερατοειδούς μεμβράνης και αυτογενούς διαχωριστικού κορωνοειδούς απόφυσης, δεν παρατηρήθηκε υποτροπή της αγκύλωσης τα επόμενα 5 χρόνια μετά την επέμβαση (οι ασθενείς παρακολουθούνται).

Το αισθητικό αποτέλεσμα της επέμβασης καθορίζεται από το βαθμό στον οποίο ήταν δυνατό να δοθεί στο πηγούνι η σωστή (μεσαία) θέση, καθώς και να εξαλειφθεί η ασυμμετρία του προσώπου στις παρωτιδικές περιοχές.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η κοιλότητα πίσω από την κάτω γνάθο, η οποία εμφανίζεται μετά την προώθηση του κλάδου της, μπορεί να γεμίσει με ένα αποεπιδερμικό στέλεχος Filatov ή με ένα ελεύθερα μεταμοσχευμένο αποεπιδερμικό δερματικό πτερύγιο, εντελώς απαλλαγμένο από υποδόριο ιστό, αλλογενή ή ξενογενή χόνδρο κ.λπ.

Μερικές φορές, για να εξαλειφθεί η ασυμμετρία του προσώπου, καταφεύγουν σε πλαστική εμφύτευση, ελεύθερη μεταμόσχευση υποδόριου ιστού ή χόνδρου στην υγιή πλευρά (για να εξαλειφθεί η επιπεδότητα του κάτω τμήματός του).

Αποτελέσματα αρθροπλαστικής κροταφογναθικής άρθρωσης

Τα αποτελέσματα της αρθροπλαστικής εξαρτώνται από τις επιπλοκές που προκύπτουν κατά τη διάρκεια και λίγο μετά την επέμβαση. Η χρήση μαξιλαριών μαλακών ιστών δεν εξαλείφει την ασυμμετρία του προσώπου, ειδικά με το στόμα ανοιχτό. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητη η χρήση διαφόρων τύπων προθέσεων και νάρθηκα (όπως Vankevich, Weber, κ.λπ.), καθώς και η πλαστική χειρουργική περιγράμματος, συμπεριλαμβανομένης αυτής που βασίζεται στην ανακατασκευή των κλάδων και του σώματος της κάτω γνάθου.