Μετεγχειρητική περίοδος μετά από μεταμόσχευση ήπατος

Η μετεγχειρητική περίοδος μετά τη μεταμόσχευση ήπατος δεν είναι εύκολη, ειδικά σε ενήλικες ασθενείς. Μπορεί να χρειαστείτε περαιτέρω χειρουργική θεραπεία, για παράδειγμα, αποστράγγιση του αποστήματος, ανακατασκευή των χολών ή διακοπή της αιμορραγίας.

Σε 20-25% των ασθενών απαιτείται μεταμόσχευση ήπατος. Οι κύριες ενδείξεις είναι κυρίως το μη λειτουργικό μόσχευμα, η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας και η χρόνια απόρριψη, συχνά στο παρασκήνιο της CMV λοίμωξης. Μπορεί να απαιτείται αιμοκάθαρση. Τα αποτελέσματα είναι χειρότερα από ότι με την αρχική μεταμόσχευση.

Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν εξάντληση και σοβαρή γενική κατάσταση πριν από το χειρουργείο, ο ασθενής που ανήκει στην ομάδα C κίρρωση του παιδιού, μία αύξηση της κρεατινίνης του ορού και βαριές coagulologic διαταραχή. Τα αποτελέσματα επηρεάζονται επίσης από την ποσότητα του αίματος που μεταγγίζεται και τα συστατικά του κατά τη διάρκεια της επέμβασης, την ανάγκη για αιμοκάθαρση στην μετα-μεταμοσχευτική περίοδο και μια σοβαρή αντίδραση απόρριψης. Η λειτουργία γίνεται ευκολότερα σε ασθενείς χωρίς κίρρωση και πυλαία υπέρταση. Η περιστασιακή θνησιμότητα σε αυτούς τους ασθενείς είναι πολύ χαμηλότερη.

Αιτίες θανάτου που σχετίζεται με τη λειτουργία: οι επιπλοκές που σχετίζονται με τον εξοπλισμό χειρουργική επέμβαση (πρώιμη ή όψιμη), την ημερομηνία λήξης της χολής και την απόρριψη του ήπατος, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από τη μόλυνση, που συχνά συνδέονται με τη χρήση μεγάλων δόσεων ανοσοκατασταλτικών.

Ο ασθενής περνάει συνήθως περίπου 10 ημέρες στη μονάδα εντατικής θεραπείας, 2 μήνες σε νοσοκομείο ή εξωτερικό ιατρείο. η περίοδος πλήρους ανάκτησης λήγει μετά από 6 μήνες. Η ποιότητα ζωής και η ευημερία των ασθενών βελτιώνονται σημαντικά, ωστόσο, η παρακολούθηση 9μηνης παρακολούθησης των επιζώντων ασθενών έδειξε ότι μόνο το 43% ήταν σε θέση να αρχίσουν να εργάζονται. Η ικανότητα εργασίας μετά τη μεταμόσχευση ήπατος επηρεάζεται σημαντικά από την ηλικία, τη διάρκεια της αναπηρίας πριν από τη μεταμόσχευση και το είδος της επαγγελματικής δραστηριότητας.

Περισσότερο από το 87% των παιδιών που επιβιώνουν από τη μεταμόσχευση ήπατος αποκαθίστανται πλήρως, διατηρώντας παράλληλα φυσιολογική ανάπτυξη, σωματική και ψυχοκοινωνική ανάπτυξη.

Επιπλοκές μετά τη μεταμόσχευση

Οι επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση μπορούν να χωριστούν σε 3 κύριες ομάδες:

1. 1) αποτυχία πρωτογενούς μεταμόσχευσης (1-2 ημέρες).
2. 2) λοιμώξεις (3-14 ημέρες ή περισσότερο).
3. 3) απόρριψη (ξεκινώντας από 5-10 ημέρες).

Και οι 3 ομάδες επιπλοκών χαρακτηρίζονται από παρόμοια σημεία: μεγάλο πυκνό επώδυνο ήπαρ, προοδευτικό ίκτερο, πυρετό και λευκοκυττάρωση. Πρέπει να παρέχεται ειδική έρευνα. Αυτές περιλαμβάνουν αξονική τομογραφία, υπερηχογράφημα και Doppler ραδιόφωνο ισότοπο lidofeninom σάρωσης, αγγειογραφία, διαδερμική χολαγγειογραφία chrespechonochnaya (CHCHHG) και ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP).

Η βιοψία του ήπατος δότη πραγματοποιείται πριν από τη μεταμόσχευση και στη συνέχεια 5 ημέρες, 3 εβδομάδες και 1 χρόνο μετά την επέμβαση. Δεν υπάρχουν σαφή σημάδια που να μας επιτρέπουν να προβλέψουμε τη λειτουργία του οργάνου δότη μετά τη μεταμόσχευση. Ωστόσο, η παρουσία ζώνης ή σοβαρής εστιακής νέκρωσης και η διήθηση από ουδετερόφιλα υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης πρόωρων επιπλοκών.

Επιπλοκές της μεταμόσχευσης ήπατος

	Επιπλοκές
Εβδομάδες 1	Κυρίως μη λειτουργικό μόσχευμα Λήξη της χολής Επιπλοκές νεφρών Πνευμονικές επιπλοκές Επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα
1-4	Αντίδραση απόρριψης κυττάρων Χοληστασία Θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας
5-12	Ηπατίτιδα λόγω CMV Αντίδραση απόρριψης κυττάρων Χειρουργικές επιπλοκές Θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας Ιογενής ηπατίτιδα C
12-26	Αντίδραση απόρριψης κυττάρων Χειρουργικές επιπλοκές Ιογενής ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα λόγω του EBV Ιατρική ηπατίτιδα
Περισσότεροι από 26	Χρόνια απόρριψη (σπάνια) Ηπατίτιδα λόγω CMV Ηπατίτιδα λόγω του EBV Θρόμβωση της πυλαίας φλέβας Η υποτροπή της αρχικής νόσου (μόλυνση με HBV και HCV, όγκοι)

Κυρίως μη λειτουργικό μόσχευμα

Αυτή η επιπλοκή αναπτύσσεται σε λιγότερο από 5% των ασθενών 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. Είναι συνδέονται με ακατάλληλη ήπατος δότη συντήρηση, ιδίως μια μακρά (περισσότερο από 30 ώρες) περίοδο ψυχρού διατήρησης και ιδιαίτερα ζεστό χρόνο ισχαιμίας, καθώς και υπο-οξείας αντίδρασης απόρριψης ή σοκ. Τα κύρια συμπτώματα επιδείνωση της γενικής τους κατάστασης, ασταθή αιμοδυναμική, νεφρική ανεπάρκεια, γαλακτική οξέωση με αυξανόμενη MF, αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, καλίου του ορού, καθώς και ενεργότητας τρανσαμινάσης. Η ποσότητα γλυκόζης στο αίμα μειώνεται.

Η μόνη μέθοδος θεραπείας είναι η μεταμόσχευση, η οποία δεν μπορεί να αναβληθεί με την ελπίδα αυθόρμητης βελτίωσης.

Χειρουργικές επιπλοκές

Οι χειρουργικές επιπλοκές αναπτύσσονται περίπου στους μισούς ασθενείς, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου εντός 6 μηνών (32% έναντι 11%). Οι περισσότερες φορές συμβαίνουν σε παιδιά με μικρή διάμετρο αιμοφόρων αγγείων και χοληφόρων αγωγών.

Για την ανίχνευση στένωσης ή θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας, της ηπατικής, της πύλης ή της κατώτερης αιμοκάθαρσης, υπερηχογράφημα Doppler ή, αν είναι απαραίτητο, αγγειογραφία.

Για τον εντοπισμό των βλαβών του ηπατικού παρεγχύματος, συσσώρευση υγρών κοντά στο ήπαρ και διαστολή των χολικών αγωγών, χρησιμοποιήστε τυποποιημένο υπερηχογράφημα ή CT.

Χολαγγειογραφία με αποστράγγιση σε σχήμα Τ εκτελείται προκειμένου να ανιχνευθούν οι αλλαγές στη χολική οδό. Για την ανίχνευση των χολικών αγωγών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ραδιοϊσοτόπιο σάρωση με λινφοφαιίνη.

Η σκόπιμη τρύπημα σας επιτρέπει να αναρροφήσετε τις συσσωρεύσεις υγρών.

Η υποκοιλιακή νέκρωση του ήπατος προκαλείται από μια αναντιστοιχία μεταξύ του σωματικού βάρους του δότη και του λήπτη. Αυτή η νέκρωση μπορεί να εμφανιστεί με CT. Συνήθως λύεται αυθόρμητα.

Αιμορραγία συμβαίνει πιο συχνά, αν, μετά την απομάκρυνση του προσβάλλει το ήπαρ παραμένει neperitonizirovanny τμήμα του διαφράγματος ή εάν υπάρχουν συμφύσεις που προκύπτουν από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ή μόλυνση. Η θεραπεία συνίσταται σε μεταγγίσεις και, εάν είναι απαραίτητο, αναρροοτομία.

Αγγειακές επιπλοκές

Η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας είναι συχνότερη στα παιδιά. Μπορεί να προκληθεί από υπερκινητικότητα, η οποία αναπτύσσεται τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση. Η θρόμβωση μπορεί να είναι οξεία και να εκδηλώνεται ως κλινική υποβάθμιση, πυρετός και βακτηριαιμία. Μπορεί επίσης να υπάρχει μια ασυμπτωματική πορεία με την εμφάνιση χολής σε μερικές ημέρες ή εβδομάδες. Ο τερματισμός της ροής αίματος μέσω της ηπατικής αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του κοινού χολικού αγωγού του συκωτιού του δότη. Στη συνέχεια, μπορεί να παρουσιαστεί έμφραγμα του ήπατος, απόστημα και ενδοηπατική συσσώρευση χολής. Η διάγνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί με υπερήχους Doppler. Η αγγειογραφία σας επιτρέπει να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση. Συνήθως η μόνη μέθοδος αντιμετώπισης αυτής της επιπλοκής είναι η μεταμόσχευση ήπατος, αν και έχει περιγραφεί η εξάλειψη της στένωσης των αγγειακών αναστομών με αγγειοπλαστική με μπαλόνια.

Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας προχωρεί συχνά ασυμπτωματικά και εκδηλώνεται με αιμορραγία από κιρσούς μετά από εβδομάδες και μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι αποτελεσματικές μέθοδοι θεραπείας είναι η εφαρμογή μιας σπληνικής γραμμής και αγγειοπλαστικής μπαλονιών. Συχνά υπάρχει ανάγκη για μεταμόσχευση.

Η απόφραξη της ηπατικής φλέβας συμβαίνει συχνά σε ασθενείς στους οποίους έχει πραγματοποιηθεί μεταμόσχευση ήπατος για το σύνδρομο Budd Chiari.

Μερικές φορές υπάρχει μια αυστηρότητα της υπεραπατικής αναστόμωσης της κοίλης φλέβας. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εκτελεστεί διαστολή μπαλονιού.

Επιπλοκές από τη χοληφόρο οδό

Η χολική έκκριση αποκαθίσταται ανεξάρτητα 10-12 ημέρες ή περισσότερο μετά την επέμβαση και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκκριση των χολικών οξέων. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν τη ροή χολής, μια ακατάλληλη διάταξη αποστράγγισης και απόφραξης σε σχήμα Τ, που συνήθως προκαλείται από τη στένωση του κοινού χολικού αγωγού.

χολή Λήξη μπορεί να συμβεί κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (οι πρώτες 30 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση ήπατος) και συνδέεται με την αποτυχία της αναστόμωσης του χοληδόχου πόρου ή μεταγενέστερο χρόνο (μετά από περίπου 4 μήνες μετά την επέμβαση) μετά την απομάκρυνση του σχήματος Τ αποστράγγιση. Ο πόνος στα κοιλιακά και περιτοναϊκά συμπτώματα μπορεί να μην προφέρεται στο πλαίσιο της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.

Η πρώιμη αιμορραγία διαγιγνώσκεται με βάση την ρουτίνα χολαγγειογραφία μέσω αποστράγγισης σε σχήμα Τ την 3η ημέρα ή μετά την απομάκρυνση της αποχέτευσης από το ERCPH. Μπορεί να είναι χρήσιμο να σαρώσετε με λινιοφαίνη.

Αιμορραγικές επιπλοκές μετά από μεταμόσχευση ήπατος

Ροή χολής

• Πρώιμη (3-4 εβδομάδες)
• Συνδέεται με αναστόμωση
• Συνδέεται με αποστράγγιση σε σχήμα Τ
• Αργότερα (μετά από 4 μήνες), μετά την αφαίρεση της αποστράγγισης σε σχήμα Τ

Strikturы

• Αναστόμωση (6-12 μήνες)
• Ενδοηπαιακοί αγωγοί (3 μήνες)

Η εκροή των χοληφόρων συνήθως αντιμετωπίζεται με την εισαγωγή ενός ρινοβοβικού καθετήρα σε συνδυασμό με ή χωρίς ένα ενδοπρόβλημα. Με την εκπνοή της χολής από την αναστόμωση, ειδικά από την χοληδόχονοανοαντόσωμα με το ήπαρ της νήστιδας που απενεργοποιείται από τον Roux, συνήθως απαιτείται χειρουργική επέμβαση.

Οι διαταραχές των εξωηπατικών αναστομών αναπτύσσονται περίπου 5 μήνες μετά την επέμβαση και συνοδεύονται από διαλείποντα πυρετό και διακυμάνσεις των βιοχημικών παραμέτρων του ορού. Διεξάγετε CCHHG ή ERPHG με την επακόλουθη διάλυση και τοποθέτηση του στεντ.

Οι μη αναστομωτικές ("ισχαιμικές") διαταραχές αναπτύσσονται στο 2-19% των ασθενών. Προκαλούνται από βλάβη του αρτηριακού πλέγματος γύρω από τους χολικούς πόρους. Με τη συμβολή παράγοντες περιλαμβάνουν μακράς ψυχρής ισχαιμίας, θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας, απόρριψη σύστημα αίματος ασυμβατότητα AB0, αρτηριοπάθεια με κύτταρα αφρού και ένα θετικό τεστ λεμφοκυτταροτοξικά συμβατότητας. Νικήστε ενδοθηλιακά okoloprotokovyh αρτηριολίων τμηματική οδηγώντας σε μικροαγγειακή θρόμβωση και ισχαιμική εμφάνιση τμηματική πολλαπλών στενωμάτων των χοληφόρων οδών.

Οι ισχαιμικές διαταραχές συνήθως αναπτύσσονται λίγους μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Εξαλείφονται με διαστολή μπαλονιών και τοποθέτηση στεντ. Η επαναμεταμόσχευση του ήπατος μπορεί να είναι απαραίτητη εάν τα συντηρητικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά. Οι πρώιμες κρίσεις απαιτούν συνήθως μεταμόσχευση.

Νεφρική ανεπάρκεια

Μετά από μεταμόσχευση ήπατος, παρατηρείται σχεδόν πάντα ολιγουρία, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται πιο έντονη νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να προκληθεί από προηγούμενη νεφρική νόσο, αρτηριακή υπόταση και σοκ, σηψαιμία, χρήση νεφροτοξικών αντιβιοτικών και κυκλοσπορίνης ή τακρόλιμους. Όλοι αυτοί οι παράγοντες λαμβάνουν χώρα με σοβαρή απόρριψη μοσχεύματος ή μολυσματικές επιπλοκές. Η διεξαγωγή της αιμοκάθαρσης δεν επηρεάζει την επιβίωση.

Πνευμονικές επιπλοκές

Στη γένεση πνευμονικών επιπλοκών παίζουν ρόλο μηχανικοί παράγοντες. Ο αέρας, που διέρχεται από το ανώμαλο πνευμονικό αγγειακό κανάλι, μπορεί να οδηγήσει σε εμβολή αέρα του εγκεφάλου.

Στα βρέφη, ο θάνατος κατά τη μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να οφείλεται στον σχηματισμό συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων σε μικρά πνευμονικά αγγεία. Οι ενδοαγγειακοί καθετήρες, η έγχυση αιμοπεταλίων και η είσοδος θραυσμάτων ηπατικού ιστού στο αγγειακό υπόστρωμα μπορεί επίσης να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Ο σωστός θόλος του διαφράγματος βρίσκεται σε κατάσταση χαλάρωσης, σε σχέση με την οποία συμβαίνει συχνά ατελεκτασία του κάτω λοβού του δεξιού πνεύμονα. Σε μία μελέτη, το 20% των ασθενών είχαν βρογχοσκόπηση. Το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας σε ενήλικες με θρομβοκυτοπενία μπορεί να προκληθεί από ενδοτοξαιμία και απαιτεί διασωλήνωση.

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις παρατηρείται υπεζωκοτική συλλογή. ενώ περίπου το 18% των ασθενών απαιτούν την εκκένωση ελεύθερου υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Περίπου το 20% των ασθενών αναπτύσσουν μολυσματικές πνευμονικές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας, του εμφύμου και των πνευμονικών αποστημάτων. Συχνά προκαλούνται από ευκαιριακούς μικροοργανισμούς.

Το μετατραυματικό υπερδυναμικό σύνδρομο επιλύεται με το χρόνο.

Το σύνδρομο συνήθως διορθώνεται μεταμόσχευση Ηπατική-πνευμονική ήπαρ, αλλά κατά τη διάρκεια της περιόδου μετά τη μεταμόσχευση βαρύ, με παρατεταμένη υποξυγοναιμία, ανάγκη για μηχανικό αερισμό και εντατική φροντίδα.

Κατά τη διάρκεια της λειτουργίας και στην μετεγχειρητική περίοδο, η υπερφόρτωση της αγγειακής κλίνης μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα, ειδικά σε ασθενείς με προηγούμενη πνευμονική υπέρταση.

Μη ειδική χολόσταση

Η μη ειδική χολαστάση εμφανίζεται συχνά τις πρώτες ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, η χολερυθρίνη του ορού φθάνει τις μέγιστες τιμές της μετά από 14-21 ημέρες. Η βιοψία του ήπατος υποδηλώνει εξωηπατική απόφραξη της χοληφόρου οδού, αλλά με χολαγγειογραφία, δεν εντοπίζονται παθολογικές αλλαγές. Πιθανές αιτίες αυτής της επιπλοκής περιλαμβάνουν ήπια ηπατική βλάβη λόγω συντήρησης, σηψαιμίας, αιμορραγίας και νεφρικής ανεπάρκειας. Αν είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν οι μολυσματικές επιπλοκές, η λειτουργία του ήπατος και των νεφρών συνήθως αποκαθίσταται, αλλά συχνά απαιτεί μακροχρόνια παραμονή στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Απόκριση απόρριψης

Από ανοσολογική άποψη, το ήπαρ της μεταμοσχεύσεως καταλαμβάνει μια προνομιακή θέση. Είναι πιο ανθεκτικό από άλλα όργανα για να επιτεθεί στο ανοσοποιητικό σύστημα. Μπορεί να υπάρχουν λιγότερα επιφανειακά αντιγόνα στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων. Παρόλα αυτά, σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν επεισόδια αντίδρασης απόρριψης ποικίλης σοβαρότητας.

Η αντίδραση απόρριψης κυττάρων ξεκινά όταν συγκεκριμένα κύτταρα μεταδίδουν πληροφορίες σχετικά με τα αντιγόνα του συστήματος δότη HLA στον βοηθό Τ ξενιστή στο μεταμόσχευμα. Αυτά τα Τ-βοηθητικά κύτταρα εκκρίνουν IL-2, η οποία με τη σειρά της ενεργοποιεί άλλα Τ-λεμφοκύτταρα. Η συσσώρευση ενεργοποιημένων Τ κυττάρων στο μόσχευμα οδηγεί σε κυτταροτοξική δράση που προκαλείται από κύτταρα Τ και γενικευμένη φλεγμονώδη αντίδραση.

Η υπέρβαση της απόρριψης είναι σπάνια και προκαλείται από την προκαταρκτική ευαισθητοποίηση στα αντιγόνα των δοτών. Η οξεία (κυτταρική) απόρριψη είναι εντελώς αναστρέψιμη, αλλά η απόρριψη της χρόνιας (δωδεκαποδικής) είναι μη αναστρέψιμη. Και οι δύο τύποι απόρριψης μπορούν να συμβούν ταυτόχρονα. Η διάγνωση της απόρριψης που προκαλείται από ευκαιριακές λοιμώξεις είναι δύσκολη και απαιτεί πολλαπλές βιοψίες του ήπατος. Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία που διεξάγεται με σκοπό την πρόληψη της απόρριψης προάγει την ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών.

Η αντίδραση της οξείας κυτταρικής απόρριψης

Η αντίδραση της οξείας κυτταρικής απόρριψης εμφανίζεται 5-30 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση. Ο ασθενής παραπονείται για κακή κατάσταση υγείας, χαμηλό πυρετό και ταχυκαρδία. Το ήπαρ είναι μεγεθυμένο και οδυνηρό. Το επίπεδο της χολερυθρίνης στον ορό και η δραστικότητα των τρανσαμινασών του ορού αυξάνονται, η Ρν αυξάνεται. Οι αλλαγές στη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων είναι μη ειδικές και η βιοψία ήπατος είναι απαραίτητη.

Οι κύριοι στόχοι για την διείσδυση ανοσοκυττάρων είναι τα επιθηλιακά κύτταρα των χολικών αγωγών και το ενδοθήλιο των ηπατικών αρτηριών και φλεβών. Απόρριψη εκδηλώνεται κλασική τριάδα που αποτελείται από φλεγμονώδη διήθηση των πυλαία ίνωση, βλάβη του χοληδόχου πόρου και υποενδοθηλιακή φλεγμονή της πυλαίας φλέβας και τον ακροδέκτη μέρος των ηπατικών φλεβών. Πιθανή ανίχνευση ηωσινοφίλων και νέκρωση ηπατοκυττάρων.

Η αντίδραση απόρριψης μπορεί να είναι ήπια, μέτρια και σοβαρή. Βιοψία δυναμική μπορεί να ανιχνεύσει τα ηωσινόφιλα που μοιάζει με αλλεργική απόκριση στο φάρμακο, καθώς και περιοχές της νεκρώσεις infarktopodobnye πιθανώς οφείλεται σε απόφραξη των πυλαίας φλέβας λεμφοκύτταρα. Η ηπατική αρτηριογραφία αποκαλύπτει τη διάσταση και τη στένωση των ηπατικών αρτηριών. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, η οξεία απόρριψη μπορεί να μεταφερθεί στο BTWR. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις κυκλοσπορίνης ή τακρόλιμους στον ιστό του ήπατος συνοδεύονται από κυτταρική απόρριψη. Η ενίσχυση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας είναι αποτελεσματική στο 85% των ασθενών. Η θεραπεία παλμών με μεθυλπρεδνιζολόνη (3000 mg) πραγματοποιείται κάθε δεύτερη ημέρα. Σε περιπτώσεις απόρριψης ανθεκτικών σε στεροειδή, τα μονοκλωνικά αντισώματα ΟΚΤ3 συνταγογραφούνται για 10-14 ημέρες. Μπορείτε να δοκιμάσετε να τακρόλιμους. Με την αναποτελεσματικότητα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, η διαδικασία εξελίσσεται με την ανάπτυξη της απόρριψης του πνευμονίου. Με μη-απωθητική απόρριψη, μπορεί να είναι απαραίτητη η μεταμόσχευση.

Χρόνια απόρριψη από δυοππεντίνη

Με αυτή την μορφή απόρριψης σημειώνονται σημάδια προοδευτικής βλάβης και εξαφάνισης των χολικών αγωγών. Αυτή η διαδικασία βασίζεται σε έναν ανοσοποιητικό μηχανισμό με ανώμαλη έκφραση αντιγόνων του συστήματος HLA τάξης II στο επιθήλιο των χολικών αγωγών. Η ασυμβατότητα του δότη και του λήπτη με αντιγόνα HLA τάξης Ι με την έκφραση αντιγόνων κατηγορίας Ι επί του επιθηλίου των χολικών αγωγών είναι επίσης σημαντική.

Η απόρριψη του καρκίνου ορίζεται ως η απώλεια των ενδοφθάλμιων και διαφραγματικών χολικών αγωγών στο 50% των πύλων. Το μέγεθος της απώλειας των αγωγών υπολογίζεται ως ο λόγος μεταξύ του αριθμού των κλαδιών των ηπατικών αρτηριών και των χολικών αγωγών στην πύλη (συνήθως αυτή η αναλογία υπερβαίνει το 0,7). Είναι προτιμότερο να εξερευνήσετε 20 πύλες εισόδου. Η εξάπλωση της αρτηριοπάθειας με αφρώδη κύτταρα ενισχύει τη βλάβη των χολικών αγωγών. Η απόρριψη των πνευμονικών κυττάρων από τον βαθμό των ιστολογικών μεταβολών μπορεί να είναι ήπια, μέτρια και σοβαρή.

Τα μονοπύρηνα κύτταρα διεισδύουν στο επιθήλιο των χολικών αγωγών προκαλώντας την εστιακή νέκρωση και ρήξη. Στη συνέχεια, οι χοληφόροι πόροι εξαφανίζονται και η φλεγμονή της πυλαίας διαλύεται. Σε μεγαλύτερες αρτηρίες, αποκαλύπτονται αφρώδη κύτταρα κάτω από έσω και σκληροειδείς και υπερπλαστικές μεταβολές στο εσωτερικό. Εμφανίζεται κεντροβλοβουλιακή νέκρωση και χολόσταση, και στη συνέχεια χολική κίρρωση.

Μετά την πρώιμη κυτταρική απόρριψη ακολουθεί συνήθως duktopenicheskoe απόρριψη (περίπου ημέρα 8) με εκφυλισμό των χοληφόρων (περίπου ημέρα 10) και duktopeniey (περίπου 60 ώρες). Η απόρριψη από το δωδεκαδακτύλιο συνήθως αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών, αλλά μπορεί να συμβεί νωρίτερα. Πρόοδος της χολόστασης.

Στην ηπατική αρτηριογραφία, ανιχνεύονται σημαντικές στενές ηπατικές αρτηρίες, δεν γεμίζονται με υλικό αντίθεσης κατά μήκος της περιφέρειας και συχνά με απόφραξη των κλαδιών. Η απόφραξη μεγάλων διακλαδώσεων της ηπατικής αρτηρίας οδηγεί σε αυστηρότητες του χοληδόχου αεραγωγού, που αποκαλύπτεται στα χολάνγκιογράμματα. Με ένα Holangte που προκαλείται από CMV λοίμωξη, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μια εικόνα της σκληρυντικής χολαγγειίτιδας.

Duktopenicheskoe απόρριψη συνήθως δεν είναι δυνατό να σταματήσει η αύξηση της δόσης των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, αν και ορισμένοι ασθενείς στα αρχικά στάδια της διαδικασίας ανάπτυξης σημειώνεται θετική επίδραση της θεραπείας με tacrolimus και κορτικο-στεροειδή. Συνήθως η μόνη αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας είναι η μεταμόσχευση. Η μη αντιστρεπτή απόρριψη duktopenicheskoe επιβραδύνεται με τη χρήση καλύτερων μεθόδων ανοσοκαταστολής.

Λοιμώδεις επιπλοκές

Περισσότερο από το 50% των ασθενών στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση αναπτύσσουν μολυσματικές επιπλοκές. Η μόλυνση μπορεί να είναι πρωταρχική, λόγω της επανενεργοποίησης μίας μόλυνσης που έχει ήδη μεταφερθεί ή σχετίζεται με μόλυνση με ευκαιριακούς μικροοργανισμούς. Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί ο βαθμός ανοσοκαταστολής και να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες λοιμώξεις.

Βακτηριακές λοιμώξεις

Οι βακτηριακές λοιμώξεις αναπτύσσονται εντός των πρώτων 2 εβδομάδων μετά τη μεταμόσχευση και συνήθως συνδέονται με χειρουργικές επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν πνευμονία, λοίμωξη τραύματος, αποστήματα συκωτιού και λοιμώξεις της χοληφόρου οδού. Αυτές οι επιπλοκές μπορεί να προκληθούν από επεμβατικές παρεμβάσεις (για παράδειγμα, καθετηριασμό αιμοφόρων αγγείων). Οι βακτηριακές λοιμώξεις προκαλούνται συνήθως από ενδογενείς μικροοργανισμούς, γι 'αυτό και σε ορισμένα κέντρα χρησιμοποιείται επιλεκτική απολύμανση της χολής για προληπτικούς σκοπούς.

CMV λοίμωξη

Αυτή η μόλυνση σχεδόν πάντα περιπλέκει τη μεταμόσχευση ήπατος και εκδηλώνεται από σοβαρά συμπτώματα στο 30% των ασθενών. Μπορεί να είναι πρωτογενής (η πηγή μεταγγίζεται συστατικά του αίματος ή το ήπαρ του δότη) ή δευτερογενής, που προκαλείται από την επανενεργοποίηση του ιού. Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η παρουσία αντι-CMV αντισωμάτων στον δότη [48]. Το κύριο μέτρο της πρόληψης είναι η χρήση του ήπατος από οροαρνητικούς δότες.

Οι περιπτώσεις λοίμωξης γίνονται πιο συχνές όταν θεραπεύονται με αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη, με μεταμόσχευση ή θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας.

Η μόλυνση εκδηλώνεται εντός 90 ημερών μετά τη μεταμόσχευση, η κορυφή πέφτει την 28-38η ημέρα. Σε ασθενείς με διαταραχή της λειτουργίας του μοσχεύματος, οι οποίοι χρειάζονται εντατική ανοσοκατασταλτική θεραπεία, η διάρκεια της CMV λοίμωξης εκτιμάται σε μήνες ή και χρόνια. Η συνηθέστερη αιτία ηπατίτιδας του μεταμοσχευμένου ήπατος είναι η μόλυνση με κυτταρομεγαλοϊό.

Η κλινική εικόνα της ασθένειας μοιάζει με το σύνδρομο της μονοπυρήνωσης με πυρετό και την αυξημένη δραστηριότητα των τρανσαμινασών στον ορό. Σε σοβαρές μορφές της νόσου επηρεάζονται οι πνεύμονες. Η χρόνια λοίμωξη συνοδεύεται από χολοστατική ηπατίτιδα και σύνδρομο εξαφάνισης των χολικών αγωγών.

Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αμφιβληστροειδοπάθεια που μοιάζει με πίτσα και γαστρεντερίτιδα.

Με βιοψία ήπατος, ανιχνεύονται συστάδες πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και λεμφοκυττάρων με ενδοπυρηνικά εγκλείσματα CMV. Ατυπιές χολικών αγωγών και ενδοθηλίου απουσιάζουν. Η χρώση με μονοκλωνικά αντισώματα στο αρχικό αντιγόνο της SMU συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση αυτής της μολυσματικής επιπλοκής. Οι μέθοδοι καλλιέργειας της μελέτης σε κλειστά φιαλίδια δίνουν θετικά αποτελέσματα μέσα σε 16 ώρες.

Η μακρόχρονη (μέχρι 100 ημέρες) χορήγηση γανσικλοβίρης, ξεκινώντας από την 1 ημέρα μετά το χειρουργείο, σχεδόν εξαλείφει την CMV λοίμωξη. Δυστυχώς, αυτή είναι μια ακριβή μέθοδος θεραπείας και, επιπλέον, το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως.

Εάν είναι δυνατόν, πρέπει να μειωθούν οι δόσεις των ανοσοκατασταλτικών. Η χρόνια λοίμωξη με CMV αποτελεί ένδειξη μεταμόσχευσης ήπατος.

Απλός έρπης

Αυτή η μόλυνση προκαλείται συνήθως από την επανενεργοποίηση του ιού στο πλαίσιο της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Στη βιοψία του ήπατος, ορατές περιοχές σύντηξης νέκρωσης, που περιβάλλονται από ιικά εγκλείσματα. Η ερπητική μόλυνση δεν παρατηρείται σχεδόν μετά την προληπτική χρήση του acyclovir.

Μόλυνση ΕΒν

Αυτή είναι η πιο κοινή πρωτογενής λοίμωξη στα παιδιά. Προκαλεί μια εικόνα της μονοπυρήνωσης και της ηπατίτιδας. Συχνά η ασθένεια είναι ασυμπτωματική. Η διάγνωση καθιερώνεται ορολογικά. Το λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο είναι μια επιπλοκή που εκδηλώνεται με διάχυτη λεμφαδενοπάθεια ή ευρέως διαδεδομένο πολυκλωνικό λεμφοζλιπλασιασμό σε εσωτερικά όργανα. Η θεραπεία συνίσταται στη μείωση των δόσεων των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και στη χορήγηση υψηλών δόσεων acyclovir.

Πιθανή ανάπτυξη μονοκλωνικού λεμφώματος Β-κυττάρων με δυσμενή πρόγνωση.

Λοίμωξη αδενοϊού

Αυτή η λοίμωξη εμφανίζεται στα παιδιά. Έχει συνήθως μια ήπια πορεία, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί η θανατηφόρα ηπατίτιδα. Η συγκεκριμένη θεραπεία δεν είναι.

Κοτόπουλο ευλογιάς

Η ανεμευλογιά μπορεί να περιπλέξει την περίοδο μετά τη μεταμόσχευση σε παιδιά. Η θεραπεία αποτελείται από ενδοφλέβια χορήγηση γανσικλοβίρης.

Ναρκωτική μόλυνση

Αυτή η λοίμωξη βρίσκεται συνήθως στους πνεύμονες, αλλά μπορεί επίσης να υπάρχουν βλάβες του δέρματος και του εγκεφάλου.

Μυκητιασικές λοιμώξεις

Η καντιντίαση είναι η συχνότερη μυκητιακή επιπλοκή που παρατηρείται τους πρώτους 2 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, η οποία συνήθως αναπτύσσεται την 16η ημέρα. Οι μυκητιασικές λοιμώξεις μειώνουν την επιβίωση. Το φάρμακο επιλογής είναι η αμφοτερικίνη Β.

Πνευμονία πνευμονίας

Η πνευμονία πνευμονοσυστίας αναπτύσσεται τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Η διάγνωση γίνεται με βάση τη βρογχοσκόπηση και τη βρογχοκυψελιδική πλύση. Η πρόληψη συνίσταται στο διορισμό ενός δισκίου Bactrim (σεπτρίμη) 1 δισκίο ημερησίως για τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση.

Κακοήθεις όγκοι

Στο 6% των ασθενών αναπτύσσουν κακοήθεις όγκους, συνήθως εντός 5 ετών μετά τη μεταμόσχευση. Η εμφάνιση πολλών από αυτούς σχετίζεται με ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Αυτές περιλαμβάνουν λεμφοπολλαπλασιαστικές ασθένειες, δερματικούς όγκους και σάρκωμα Kaposi. Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος θα πρέπει να υποβάλλονται σε ετήσια ογκολογική εξέταση.

Τοξικότητα για τα ναρκωτικά

Οποιεσδήποτε ενδείξεις χολόστασης και της ηπατίτιδας μπορεί να προκληθεί από τοξικά αποτελέσματα των φαρμάκων, ιδίως, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, tacrolimus, αντιβιοτικά, αντι-υπερτασικά και αντικαταθλιπτικά.

Η υποτροπή της νόσου

Η ιογενής ηπατίτιδα Β εμφανίζεται σε διάστημα 2 έως 12 μηνών και εντός 1 έως 3 ετών μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Η ιική ηπατίτιδα C μπορεί να εμφανιστεί ανά πάσα στιγμή μετά τις πρώτες 4 εβδομάδες. Οι κακοήθεις ηπατοκυτταρικοί όγκοι επανεμφανίζονται στο μεταμόσχευμα ή μεταστατεύονται συνήθως τα πρώτα 2 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Το σύνδρομο Badda-Chiari μπορεί να εμφανιστεί και πάλι λίγο μετά τη μεταμόσχευση, όταν διακόπτεται η αντιπηκτική θεραπεία.

Τοξικές επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα

Μετά από μεταμόσχευση ήπατος, μπορεί να αναπτυχθούν σοβαρές αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Στα μισά από τα άτομα παρατηρούνται σπασμοί, και στα παιδιά αναπτύσσονται συχνότερα από ό, τι στους ενήλικες. Οι κράμπες που προκαλούνται από την κυκλοσπορίνη υποβάλλονται σε θεραπεία με φαινυτοΐνη, αλλά αυτό το φάρμακο επιταχύνει τον μεταβολισμό της κυκλοσπορίνης.

Η κεντρική ποντιακή μυελινόλυση προκαλείται από αιφνίδιες ηλεκτρολυτικές διαταραχές, πιθανώς σε συνδυασμό με το τοξικό αποτέλεσμα της κυκλοσπορίνης. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει εστίες φωτισμού στη λευκή ύλη του εγκεφάλου.

Η κυκλοσπορίνη συνδέεται με τα λιποπρωτεϊνικά κλάσματα στο αίμα. Σε ασθενείς με χαμηλή χοληστερόλη στον ορό, ο κίνδυνος εμφάνισης τοξικών αντιδράσεων από το κεντρικό νευρικό σύστημα μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι ιδιαίτερα υψηλός.

Το έμφραγμα του εγκεφάλου οφείλεται σε αρτηριακή υπόταση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή στην εμβολή που προκαλείται από φυσαλίδες αέρα ή μικροθρόμβους.

Η χρήση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών για τη θεραπεία της απόρριψης μπορεί να προκαλέσει ψύχωση.

Ένα απόστημα του εγκεφάλου είναι μια τοπική εκδήλωση μιας γενικευμένης λοίμωξης.

Μπορεί να εμφανιστούν πονοκέφαλοι κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Σε μερικούς ασθενείς, η αιτία της είναι η θεραπεία με κυκλοσπορίνη, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις η προέλευσή της παραμένει άγνωστη.

Μια κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας είναι ο τρόμος. Μπορεί να προκαλέσει, ιδιαίτερα, κορτικοστεροειδή, τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη και ΟΚΤ3. Ο τρόμος συνήθως εκφράζεται ελάχιστα, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται μείωση της δόσης φαρμάκων ή πλήρης εξάλειψή τους.

Η επαναμεταμόσχευση συνοδεύεται από πιο έντονες ψυχικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις και εστιακές διαταραχές της κινητικής λειτουργίας.

Ήττα των οστών

Σε αποδέκτες του συκωτιού του δότη, που αρχικά χαρακτηρίστηκαν από διάφορους βαθμούς ηπατικής οστεοδυστροφίας. Στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση, οι μεταβολές στον οστικό ιστό επιδεινώνονται. Στο 38% των ασθενών κατά την περίοδο από τον 4ο έως τον 6ο μήνα μετά τη συμπίεση της λειτουργίας παρατηρούνται κατάγματα των σπονδύλων. Η αιτία των επιπλοκών από το οστικό σύστημα είναι πολλά. Αυτές περιλαμβάνουν τη χολόσταση, τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και την ανάπαυση στο κρεβάτι. Με την πάροδο του χρόνου, υπάρχει αποκατάσταση οστικού ιστού.

Εκτοπική ασβεστοποίηση μαλακών ιστών

Η επιπλοκή αυτή μπορεί να έχει διάχυτο χαρακτήρα και συνοδεύεται από αναπνευστική ανεπάρκεια και κατάγματα οστών. Προκαλείται από την υπασβεστιαιμία που προκαλείται από το κιτρικό άλας στο μεταγγιζόμενο φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, καθώς και από τη νεφρική ανεπάρκεια και τον δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό. Η βλάβη στους ιστούς και ο διορισμός του εξωγενούς ασβεστίου οδηγούν στην εναπόθεση του σε μαλακούς ιστούς.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]