Ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία

Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία ενδοσκόπηση είναι ένας συνδυασμός (για την ανίχνευση και αμπούλες διασωλήνωση Vater θηλή) και παράγοντα αντίθεσης ακτίνων Χ μετά τη χορήγηση στη χολή και παγκρεατικό πόρο. Εκτός απεικόνισης zholchevyvodyaschih οδού και του παγκρέατος, ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), καθιστά δυνατή για να επιθεωρήσει την ανώτερη γαστρεντερική οδό και periampulyarnuyu περιοχή, και να εκτελέσει μια βιοψία ή να εκτελέσει τη χειρουργική επέμβαση (π.χ., σφιγκτηρεκτομή, αφαίρεση χολολίθων ή τοποθέτηση του στεντ στον αγωγό χοληδόχο).

Για την επιτυχή εφαρμογή της ενδοσκοπικής ανάδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφία και να αποκτήσουν υψηλής ποιότητας ακτινογραφίες, εκτός από ενδοσκόπια και καθετήρες που απαιτείται εγκατάσταση τηλεόρασης X-ray και ακτινοσκιερό παράγοντες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ERCP εκτελούνται χρησιμοποιώντας ενδοσκόπια με πλευρική διάταξη οπτικών. Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε γαστρική εκτομή σύμφωνα με τη μέθοδο του Bilrot-II, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν ενδοσκόπια με τελική ή πλάγια οπτική για την εκτέλεση ενδοσκοπικής οπισθοδρομικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας.

Οι απαιτήσεις για εξοπλισμό ακτίνων Χ είναι αρκετά υψηλές. Θα πρέπει να παρέχει οπτικό έλεγχο στην πορεία της μελέτης, την παραλαβή ποιοτικών χολαγγειοπαπαντεκτογραφιών σε διάφορα στάδια της, το επιτρεπτό επίπεδο έκθεσης στον ασθενή κατά τη διάρκεια της μελέτης. Για την ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία, χρησιμοποιούνται διάφορα υδατοδιαλυτά παρασκευάσματα ραδιοσυχνότητας: βερίκοπα, ουρογραφίνη, αγγειογραφίνες, τριμβράστες κ.λπ.

Ενδείξεις για ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία:

1. Χρόνιες παθήσεις των χοληφόρων και των παγκρεατικών αγωγών.
2. Υποψία της παρουσίας σκυροδέματος στους αγωγούς.
3. Χρόνια παγκρεατίτιδα.
4. Μηχανικός ίκτερος άγνωστης προέλευσης.
5. Υποψία καρκίνου του παγκρέατος.

Προετοιμασία ασθενών για ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία.

Την παραμονή ορίστε ηρεμιστικά. Το πρωί ο ασθενής έρχεται με άδειο στομάχι. Για 30 λεπτά πριν η δοκιμή διεξάγεται προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή: ενδομυϊκά 0,5-1 ml 0.1% διαλύματος θειική ατροπίνη metatsina platifillina ή 0,2% διάλυμα, 1 ml ενός διαλύματος 2% του προμεδόλη, 3,2 ml ενός διαλύματος 1% της διφαινυδραμίνης. Όπως ναρκωτικό αναλγητικό χρήση απαράδεκτο φάρμακα morfinosoderzhaschih (μορφίνη, omnopon) προκαλώντας σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi. Το κλειδί για την επιτυχή έρευνα είναι μια καλή χαλάρωση του δωδεκαδακτύλου. Αν δεν ήταν σε θέση να φτάσει και να διατηρηθεί περισταλτισμό, με διασωλήνωση της μείζονος δωδεκαδακτύλου θηλή (OBD) δεν θα πρέπει να προχωρήσει. Σε αυτή την περίπτωση, είναι αναγκαίο να εισαγάγει πρόσθετα φάρμακα που καταστέλλουν τη λειτουργία του εντέρου κινητήρα (Buscopan, benzogeksony).

Μέθοδοι διεξαγωγής ενδοσκοπικής οπισθοδρομικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας.

Η ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

1. Αναθεώρηση του δωδεκαδακτύλου και του μεγάλου δωδεκαδακτυλικού θηλώματος.
2. Ο σωληνίσκος της μεγάλης πάπιδος του δωδεκαδακτύλου και η δοκιμαστική εισαγωγή του ραδιοδιαπερατού σκευάσματος.
3. Αντίθετο σε ένα ή και στα δύο συστήματα ροής.
4. Ακτινογραφία.
5. Έλεγχος της εκκένωσης του μέσου αντίθεσης.
6. Εκτέλεση δράσεων για προληπτική συντήρηση επιπλοκών.

Αξιολόγηση θηλώδη (σχήμα, μέγεθος, μορφολογικές αλλαγές, ο τύπος και ο αριθμός των οπών) είναι σημαντική για τη διάγνωση του δωδεκαδακτυλικού έλκους (όγκου, της οπτικής θηλής, στένωση papilla), και για την αξιολόγηση ανατομικές και τοπογραφικές σχέσεις έντερο, θηλώδες και πόρου συστήματα. Για την ταυτοποίηση σύστημα παθολογία zholchevyvodyaschey είναι πολύ σημαντικό χαρακτήρα της απαλλαγής από τη θηλή: πύον, αίμα, τσιμέντο, κόκκους άμμου, παρασίτων.

Ενδοσκοπική μελέτη δωδεκαδακτύλου θηλής ανιχνεύονται επί του εσωτερικού τοιχώματος του τμήματος καθόδου του κόλου, όταν παρατηρείται εκ των άνω. Μια λεπτομερής έλεγχος της θηλής είναι δύσκολο σε σοβαρή περισταλτισμό και τη συστολή του τμήματος που προκαλείται από τον καρκίνο του παγκρέατος κεφάλι, με πρωτοπαθή καρκίνο του δωδεκαδακτύλου, αυξημένη παγκρέατος σε χρόνια παγκρεατίτιδα. Μεγάλη πρακτική σημασία έχει η ανίχνευση δύο θηλών του δωδεκαδάκτυλου - μεγάλων και μικρών. Διαχωρίστε τα με τον εντοπισμό, το μέγεθος και τη φύση των διαχωρισμένων. Μεγάλες θηλή βρίσκεται σε απόσταση προς το ύψος της βάσης και εύρος διάμετρο από 5 έως 10 mm, δια μέσου ενός ανοίγματος στο πάνω μέρος απελευθερώνεται χολή. Μικρές θηλή είναι περίπου 2 cm μεσολάβησης τυπική και πιο κοντά στο μπροστινό μέρος, οι διαστάσεις του δεν υπερβαίνει τα 5 mm, η τρύπα δεν είναι ανατομικό, αλλά δεν είναι ορατό απαλλαγή. Περιστασιακά, και οι δύο θηλές βρίσκονται παραπλεύρως. Pancreato σε περιπτώσεις όπως, πιο ασφαλείς και πιο πιθανό να πετύχει, γιατί αν αποτύχει αντίθεση σε μια μεγάλη θηλή μπορεί να γίνει μέσω μικρών.

Στην αρχή της μελέτης, μια αναθεώρηση του δωδεκαδακτύλου και του μεγάλου δωδεκαδακτυλικού θηλώματος πραγματοποιείται στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά. Ωστόσο, σε αυτή τη θέση η papilla εμφανίζεται συχνότερα στην πλευρική προεξοχή και όχι μόνο στην κάνουλα, αλλά η λεπτομερής εξέταση του είναι δύσκολη, ειδικά σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στους χολικούς αγωγούς. Βολικό για τη σωληνεία και την ροδογγογραφία, η θέση του προσώπου του μεγάλου δωδεκαδακτυλικού θηλώματος μπορεί συχνά να επιτευχθεί μόνο στη θέση των ασθενών στο στομάχι. Σε ορισμένες περιπτώσεις (με την παρουσία εκκολπωμάτων σε ασθενείς μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο εξωηπατικών χοληφόρων οδών) εξάλειψη των μεγάλων δωδεκαδακτύλου papilla σε μια άνετη θέση για διασωλήνωση επιτύχει μόνο στη θέση στη δεξιά πλευρά.

Ο σωληνισμός της μεγάλης πάπιου του δωδεκαδακτύλου και η δοκιμαστική εισαγωγή ενός παράγοντα αντίθεσης. Η επιτυχία της διασωλήνωση αμπούλες θηλώδους και επιλεκτική χρώση αντίστοιχο σύστημα αγωγών εξαρτάται από πολλούς παράγοντες :. Μια καλή χαλάρωση του δωδεκαδάκτυλου, η εμπειρία του ερευνητή, η φύση των μορφολογικών αλλαγών της θηλής, κλπ Ένας σημαντικός παράγοντας είναι η θέση της μείζονος δωδεκαδακτύλου θηλή. Διασωλήνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο στην περίπτωση που βρίσκεται στο μετωπιαίο επίπεδο και το άκρο του ενδοσκοπίου τραύματος κάτω από την θηλή, έτσι ώστε να είναι ρωτήθηκαν από κάτω προς τα πάνω και σαφώς ορατή άνοιγμα της αμπούλας. Στη θέση αυτή η κατεύθυνση του κοινού χοληδόχου πόρου είναι κάτω προς τα άνω υπό γωνία 90 °, και παγκρέατος - από τα κάτω προς τα πάνω και προς τα εμπρός υπό γωνία 45 °. Δράσεις ερευνητή και την αποτελεσματικότητα της επιλεκτικής διασωλήνωση καθορίζεται από τη φύση των συστημάτων αγωγού συγχώνευση και το βάθος της εισαγωγής του σωληνίσκου. Ο καθετήρας είναι προγεμισμένος με παράγοντα αντίθεσης για να αποφευχθούν διαγνωστικά σφάλματα. Εισάγετε θα πρέπει να είναι αργά, ορίζοντας επακριβώς το άνοιγμα της αμπούλας της χαρακτηριστικής εμφάνισής του και τη λήξη της χολής. Ο βιαστικός σωληνίσκος μπορεί να αποτύχει εξαιτίας ενός τραυματισμού από παπίλα και ενός σπασμού του σφιγκτήρα του.

Όπου ξεχωριστές οπές τοποθεσία zholchnoy και παγκρεατικού πόρου θηλής συστήματα για αντίθεση το πρώτο καθετήρα εισάγεται στην επάνω γωνία του ανοίγματος τύπου σχισμής και για την πλήρωση της δεύτερης - στην κάτω γωνία, δίνοντας την προαναφερθείσα κατεύθυνση του καθετήρα. Όταν ampullar OBD πραγματοποίηση για την επίτευξη στόμα του χοληδόχου πόρου είναι αναγκαία λόγω της κάμψης του απομακρυσμένου άκρου του ενδοσκοπίου και κίνηση του αναβατήρα τεχνική του καθετηριασμού προς τα πάνω. Θα γλιστρήσει κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας του «στέγη της μεγάλης δωδεκαδακτύλου θηλή» και ελαφρώς το σηκώσετε, που ήταν ορατή, ιδιαίτερα στη συμβολή του χοληδόχου πόρου και δωδεκαδακτυλικό έλκος σε οξεία γωνία, και υπάρχει μια μεγάλη εντός των τειχών τμήμα της κοινής χοληδόχου πόρου. Για την επίτευξη του παγκρεατικού στόμιο αγωγού ενός καθετήρα που εισάγεται μέσα στο άνοιγμα της αμπούλας, ωθώντας προς τα εμπρός, πριν από την είσοδο αυτού του παράγοντα αντίθεσης. Χρησιμοποιώντας αυτές τις μεθόδους, είναι δυνατή είτε η επιλεκτική είτε ταυτόχρονη σύγκριση των χοληφόρων και των παγκρεατικών αγωγών.

Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση (ιδιαίτερα choledochoduodenostomy), συχνά έχουν επιλεκτική αγωγοί αντίθεσης είναι όχι μόνο στο στόμα ενός μεγάλου δωδεκαδακτυλικού θηλή, αλλά και μέσα από την τρύπα της αναστόμωσης. Μόνο μια τέτοια περίπλοκη μελέτη μπορεί να εντοπίσει την αιτία των καταστάσεων ασθένειας.

Η ανίχνευση με ακτίνες Χ της θέσης του καθετήρα είναι δυνατή ακόμη και με τη χορήγηση 0,5-1 ml μέσου αντίθεσης. Με ανεπαρκή βάθος σωληναρίου (μικρότερη από 5 mm) και χαμηλή (κοντά στη φιάλη) συγκρότημα του συστήματος αγωγών με πέτρα ή όγκο, η χολαγγειογραφία μπορεί να αποτύχει. Όταν η θέση του σωληνίσκου εντός του θηλώδους αμπούλα μπορεί αντιπαραβληθεί τόσο πόρου συστήματος, και με βαθιά (10-20 mm), αυτό εισάγοντας - ένα.

Εάν αντιπαραβάλλεται μόνο παγκρεατικού πόρου, θα πρέπει να προσπαθήσει να λάβει το χοληδόχου πόρου εικόνα, την έγχυση ενός παράγοντα αντίθεσης κατά την αφαίρεση του καθετήρα και την εκ νέου διασωλήνωση ρηχά (3-5 mm) θηλώδη φύσιγγα καθετήρας καθοδήγησης προς τα άνω και προς τα αριστερά. Εάν ο σωληνίσκος εισάγεται στα 10-20 mm, και ο παράγοντας αντίθεσης δεν είναι ορατή στους αγωγούς, αυτό σημαίνει ότι στηρίζεται επί του τοιχώματος του αγωγού.

Η ποσότητα του υλικού αντίθεσης που απαιτείται για την εκτέλεση χολαγγειογραφία είναι διαφορετική και εξαρτάται από το μέγεθος των αγωγών χολής, τη φύση της παθολογίας, χειρουργικές επεμβάσεις και ούτω καθεξής. Ε συνήθως επαρκή για να εισαγάγει 20-40 mL του μέσου αντίθεσης. Απομακρύνεται αργά, και αυτή η περίσταση σας επιτρέπει να κάνετε τις ακτίνες Χ στις πιο βολικές προβολές, τις οποίες ο γιατρός επιλέγει οπτικά. Η συγκέντρωση των πρώτων μερών μέσου αντίθεσης που χορηγείται κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικής οπισθοδρομικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει το 25-30%. Αυτό καθιστά δυνατή την αποφυγή λαθών στη διάγνωση της χολοχολιθίασης ως αποτέλεσμα της «δέσμευσης» των σκυροδέματος με εξαιρετικά συμπυκνωμένα παρασκευάσματα κοντράστ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]