Αιμορραγία από γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη

Το πεπτικό έλκος περιπλέκεται από την αιμορραγία περίπου σε έναν στους δέκα ασθενείς. Σύμφωνα με την έρευνα εμφανής αιμορραγία που συμβαίνει στο 10-15% των ασθενών με πεπτικό έλκος αιμορραγία και κρυφές, αποκάλυψε μόνο μέσω της αντίδρασης Gregersen και υποκλινική συνοδεύει επιδείνωση της νόσου. Τα έλκη του δωδεκαδακτυλικού έλκους διαχέονται 4-5 φορές συχνότερα από τα έλκη του στομάχου. Συχνά, η αιμορραγία είναι το πρώτο σημάδι της νόσου.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης αιμορραγίας έγκειται στο γεγονός ότι στην περιοχή του έλκους υπάρχει βλάβη στο αγγείο και αρχίζει να αιμορραγεί. Εάν ένα μικρό αγγείο έχει υποστεί βλάβη, η αιμορραγία είναι πολύ ασήμαντη, χωρίς κλινικές εκδηλώσεις και ανιχνεύεται μόνο με τη βοήθεια της αντίδρασης του Gregersen.

Η ρητή αιμορραγία από ένα έλκος χαρακτηρίζεται από τρία κύρια σύνδρομα:

• αιματηρός εμετός?
• tarry σκαμνί?
• συμπτώματα οξείας αιμορραγίας.

Ο αιμορραγικός εμετός είναι πιο χαρακτηριστικός για την αιμορραγία από το έλκος του στομάχου και είναι πολύ λιγότερο συχνός σε έλκος του δωδεκαδακτύλου. Στην τελευταία περίπτωση παρατηρείται αιμορραγικός έμετος επειδή τα περιεχόμενα του δωδεκαδακτύλου με αίμα ρίχνονται στο στομάχι. Γαστρικού περιεχομένου με αιματηρές εμετό συνήθως έχει τη μορφή καφέ λόγους (σκούρο καφέ χρώμα), η οποία προκαλείται από τη μετατροπή των εξαγγειωμένα αιμοσφαιρίνης αίματος υπό την επίδραση υδροχλωρικού οξέος σε αιμάτινη υδροχλωρικό οξύ το οποίο έχει ένα σκούρο χρώμα. Ο αιμορραγικός έμετος εμφανίζεται αμέσως μετά την αιμορραγία, και μερικές φορές μετά από λίγο καιρό. Εάν η αιμορραγία αναπτύσσεται πολύ γρήγορα και η ποσότητα του αίματος που εκχέεται είναι μεγάλη, μπορεί να γίνει εμετός με κόκκινο αίμα

Τα κόπρανα Tarry, melena (melena) - το πιο σημαντικό σημάδι αιμορραγίας από το έλκος του δωδεκαδακτύλου, παρατηρείται συνήθως μετά την απώλεια περισσότερων από 80-200 ml αίματος.

Η Μελένα χαρακτηρίζεται από υγρή ή μανιασμένη συνοχή σκαμπό και το μαύρο χρώμα της. Υπό την επίδραση της εντερικής χλωρίδας, η αιμοσφαιρίνη σχηματίζεται από το εκρέον αίμα θειούχου σιδήρου, το οποίο έχει ένα μαύρο χρώμα. Μια τυπική καρέκλα με μελενά - μαύρη, σαν πίσσα, μη μορφοποιημένη (υγρή, μυϊκή), λαμπερή, κολλώδης. Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση της melena από την ψευδομελένια, δηλ. μαύρη διακοσμημένη καρέκλα, που σχετίζεται με την υποδοχή των βατόμουρων, βισμουθίου, κερασιού, βατόμουρου, παρασκευάσματα σιδήρου. Σε αντίθεση με την πραγματική μουλενα, όταν ψευδο-λεπτή, το σκαμνί έχει μια κανονική συνέπεια και σχήμα.

Η Μελένα μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με μαζική αιμορραγία από έλκος στομάχου. Σε αυτή την περίπτωση, το αίμα όχι μόνο εκρήγνυται από το στομάχι με τη μορφή "καφέ λόγους", αλλά μπορεί επίσης να μπει στο 12-του παχέος εντέρου.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι με εντατική αιμορραγία, το σκαμνί μπορεί να μην είναι χαλαρό και να αποκτήσει ένα κοκκινωπό χρώμα.

Πρέπει να τονιστεί ότι σε περίπτωση αιμορραγίας από το έλκος του δωδεκαδακτύλου, το μαύρο στρώμα που μοιάζει με πίσσα δεν εμφανίζεται τη στιγμή της αιμορραγίας, αλλά μετά από μερικές ώρες ή ακόμα και μια μέρα μετά από αυτό. Το Melena παρατηρείται μετά από μία μόνο απώλεια αίματος συνήθως 3-5 ημέρες.

Ένα χαρακτηριστικό σημείο της αιμορραγίας του έλκους είναι η ξαφνική εξαφάνιση του συνδρόμου του πόνου - ένα σύμπτωμα του Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Συχνά συμπτώματα οξείας αιμορραγίας

Η σοβαρότητα των γενικών συμπτωμάτων της οξείας απώλειας αίματος εξαρτάται από το μέγεθος και την ταχύτητά του. Όσο ταχύτερη γίνεται η αιμορραγία και όσο πιο μαζική είναι η απώλεια αίματος, τόσο πιο συχνές είναι οι παραβιάσεις.

Ο όγκος αίματος (CBV) είναι 2.4 l / m ² επιφανείας σώματος σε γυναίκες και 2,8 l / m ² σωματικής επιφάνειας σε άνδρες ή 70 ml / kg σωματικού βάρους για τους άνδρες και 65 mL / kg - στις γυναίκες. Μέση bcc ενήλικο ανθρώπινο ον βάρους 70 kg είναι 5 λίτρα, 2 λίτρα των οποίων εμπίπτει στις κυτταρικά στοιχεία (ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια), 3 l - σε πλάσμα.

Η απώλεια αίματος από περίπου 10% των BCC (400-500 ml) ή δεν προκαλεί κοινά συμπτώματα (δηλαδή, φαινόμενα του σοκ, πτώση της αρτηριακής πίεσης, διαταραχές της συνείδησης και άλλα συμπτώματα) ή κοινούς διαταραχές είναι ήπιες (ήπια ναυτία, τα ρίγη, ξηρό και αλμυρό γεύση στο στόμα, γενική αδυναμία, ελαφρά τάση να μειώνεται η αρτηριακή πίεση).

Απώλεια αίματος περίπου 10-15% BCC είναι καλά και γρήγορα αντισταθμίζεται από το σώμα μέσω της απελευθέρωσης στην κυκλοφορία του αίματος του κατατεθειμένου αίματος.

Η απώλεια αίματος περίπου 15-25% BCC (700-1300 ml) προκαλεί την ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ στο στάδιο Ι (αντισταθμιστικό, αναστρέψιμο σοκ). Αυτό το στάδιο σοκ αντισταθμίζεται ικανοποιητικά από την ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, την υψηλή απελευθέρωση των κατεχολαμινών, την περιφερική αγγειοσυστολή. Στη φάση αυτή εμφανίζονται τα ακόλουθα συμπτώματα:

• ο ασθενής στη συνείδηση είναι ήρεμος ή μερικές φορές προκαλείται κάπως (αναστατωμένος).
• το δέρμα είναι ανοιχτό, τα χέρια και τα πόδια είναι κρύα.
• υποδόριες φλέβες στα χέρια σε καταρρέουσα κατάσταση.
• ο παλμός αυξάνεται σε 90-100 σε 1 λεπτό, αδύναμη πλήρωση.
• Η BP παραμένει κανονική ή τείνει να μειώνεται.
• παρατηρείται ολιγουρία, η ποσότητα των ούρων που απελευθερώνονται μειώνεται κατά το ήμισυ (με ρυθμό 1-1,2 ml / min ή 60-70 ml / h).

Η απώλεια αίματος είναι περίπου 25-45% BCC (1300-1800 ml). Με αυτό το μέγεθος αιμορραγίας, αναπτύσσεται ανελαστικό αναστρέψιμο αιμορραγικό σοκ. Ετσι η ενεργοποίηση του συστήματος συμπαθητικοαδρενεργικά και ένα υψηλό περιφερική αντίσταση δεν μπορεί να αντισταθμίσει την απώλεια αίματος λόγω μειώσουν δραστικά καρδιακή παροχή που οδηγεί σε μείωση της συστημικής πίεσης του αίματος και την ανάπτυξη από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• η ωχρότητα της επιδερμίδας εκφράζεται σημαντικά.
• κυάνωση ορατών βλεννογόνων μεμβρανών (χείλη, μύτη).
• δυσκολία στην αναπνοή.
• ταχυκαρδία, βαριές καρδιακές αποχρώσεις.
• παλμός πολύ αδύναμης πλήρωσης, ρυθμός παλμού έως 120-140 ανά λεπτό.
• Η συστολική ΒΡ είναι κάτω από 100 mm Hg. χαμηλή αρτηριακή πίεση.
• ολιγουρία (διούρηση μικρότερη από 20 ml / h).
• Συνειδητότητα διατηρείται, αλλά οι άρρωστοι είναι ανήσυχοι, ενθουσιασμένοι.

Δύσπνοια προκαλείται από την επιδείνωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, καθώς και την ανάπτυξη των διαφόρων βαθμών «πνεύμονα σοκ» οφείλεται σε παραβιάσεις της αγγειακής διαπερατότητας και ένα μικρό κύκλο φωτός υπερχείλισης με αίμα λόγω της διαφυγής του αίματος. Συμπτωματολογία σοκ πνεύμονα αναπτύσσεται σταδιακά με την πάροδο 24-48 ωρών και δύσπνοια βήχας εκδηλώνεται διάσπαρτα ξηρό ρόγχους στους πνεύμονες, και σε σοβαρές περιπτώσεις (σε τελική φάση) εικόνα του πνευμονικού οιδήματος. 

Η απώλεια αίματος 50% bcc και περισσότερο (2000-2500 ml) προκαλεί την ανάπτυξη σοβαρού αιμορραγικού σοκ (ορισμένοι συγγραφείς το αποκαλούν μη αντιρροπούμενο, μη αναστρέψιμο). Ο τελευταίος όρος είναι εν μέρει υπό όρους, δεδομένου ότι η έγκαιρη και σωστή θεραπεία ακόμη και σε αυτό το στάδιο μπορεί να οδηγήσει στη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.

Κύρια κλινικά συμπτώματα:

• ο ασθενής είναι ασυνείδητος.
• το δέρμα είναι πολύ χλωμό, καλυμμένο με κρύο κολλώδη ιδρώτα.
• δυσκολία στην αναπνοή.
• ο παλμός είναι σπειροειδής, η συχνότητά του είναι μεγαλύτερη από 140 ανά λεπτό.
• η συστολική αρτηριακή πίεση δεν προσδιορίζεται μερικές φορές.
• χαρακτηριστικό της ολιγουανουρίας.

Εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα για οξεία αιμορραγία από έλκος στομάχου ή έλκος δωδεκαδακτύλου

1. Γενική εξέταση αίματος. Εμφανίζεται μετά αιμορραγική αναιμία. Ωστόσο, ο βαθμός αναιμίας δεν αποτελεί ένδειξη της ποσότητας του χαμένου αίματος, καθώς ο όγκος του αγγειακού κρεβατιού μειώνεται με οξεία απώλεια αίματος. Στις πρώτες ώρες με μεγάλη απώλεια αίματος παρατηρείται μέτρια μείωση της αιμοσφαιρίνης και ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μετά από 1-2 ημέρες μετά τη διακοπή της αιμορραγίας αναπτύσσει normochromic ή υπόχρωμη αναιμία (λόγω αιμοδιάλυση - ρευστού μεταφοράς από ενδιάμεσους χώρους στην κυκλοφορία του αίματος για να αυξήσει τον όγκο CBV). Είναι επίσης δυνατό να μειωθεί ο αριθμός των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων.
2. ECG. Υπάρχει μια φλεβοκομβική ταχυκαρδία, μερικές φορές διάφορους τύπους εξωφύλλων. Χαρακτηριστικές διάχυτες μεταβολές στο μυοκάρδιο ως μείωση του διαστήματος ST κάτω από την ισόλινη και σημαντική μείωση του εύρους του κύματος Τ στα θωρακικά και πρότυπα ηλεκτρόδια. Σε ηλικιωμένους, μπορεί να εμφανιστεί ένα αρνητικό συμμετρικό Τ κύμα, ως εκδήλωση ισχαιμικών αλλαγών στο μυοκάρδιο.
3. Ακτινογραφία των πνευμόνων σε σοβαρή αιμορραγικό σοκ, πνευμονικό οίδημα προσδιορίζει την εικόνα (μείωση της διαφάνειας του ιστού του πνεύμονα, την εμφάνιση των εστιών της διείσδυσης, βασικής εξασθένιση μια «πεταλούδα»).
4. Φιβρογαστροδωδεδενοσκόπηση. Εάν υπάρχει υποψία ελκωτικής αιμορραγίας, και ακόμη περισσότερο με αιμορραγία από έλκος, πρέπει να διεξάγεται FGD έκτακτης ανάγκης με διαγνωστικό και θεραπευτικό σκοπό. Εάν εντοπιστεί ένα αιμορραγικό δοχείο στο GFDD, θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να πήξει με πρήξιμο διθέρων και λέιζερ για να σταματήσει η αιμορραγία. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Προσδιορισμός του βαθμού απώλειας αίματος

Για να προσδιοριστεί ο βαθμός απώλειας αίματος, έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι. Οι περισσότεροι από αυτούς εκτιμούν το βαθμό απώλειας αίματος σε σχέση με το BCC.

Υπολογισμός του δείκτη σοκ του Algovera

Ο δείκτης σοκ Algovera είναι ο λόγος του ρυθμού παλμών προς το επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης.

Προσδιορισμός του βαθμού αιμορραγίας στον δείκτη σοκ του Algovera

Δείκτες δείκτη σοκ	Ο όγκος της απώλειας αίματος
0,8 και λιγότερο	10% OCK
0.9-1.2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1,5 και άνω	40% του OCK
Περίπου 0,6-0,5	Κανονική BCC

Προσδιορισμός του βαθμού απώλειας αίματος από τον Bryusov PG (1986)

Η μέθοδος βασίζεται στους ακόλουθους δείκτες:

• γενική κατάσταση του ασθενούς.
• η τιμή της αρτηριακής πίεσης.
• καρδιακό ρυθμό;
• την ποσότητα αιμοσφαιρίνης και τον αιματοκρίτη.

Υπάρχουν τέσσερις βαθμοί σοβαρότητας αιμορραγίας.

Ήπια αιμορραγία:

• το έλλειμμα του BCC δεν υπερβαίνει το 20%.
• η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική.
• μπορεί να έχει αδυναμία, ζάλη?
• ρυθμό παλμών έως 90 σε 1 λεπτό.
• Η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική ή υπάρχει μια τάση για ελαφρά μείωση.
• η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι μεγαλύτερη από 100 g / l.
• αιματοκρίτης περισσότερο από 0,30.

Μέση σοβαρότητα αιμορραγίας:

• έλλειψη BCC στο εύρος 20-30%.
• έναν ασθενή με μέτρια σοβαρότητα.
• έντονη γενική αδυναμία, ζάλη, σκοτεινιάζοντας μπροστά στα μάτια.
• ρυθμό παλμού έως 100 ανά 1 λεπτό.
• μέτρια αρτηριακή υπόταση.
• η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι 100-70 g / l.
• αιματοκρίτης 0,30-0,35.

Σοβαρός βαθμός αιμορραγίας:

• Έλλειμμα OCK 30-40%;
• η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή.
• σοβαρή αδυναμία, σοβαρή ζάλη, δύσπνοια, πόνος στην περιοχή της καρδιάς (κυρίως στους ηλικιωμένους και τους ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο).
• ρυθμό παλμών 100-150 ανά λεπτό.
• Η συστολική BP μειώνεται στα 60 mm Hg.
• η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι 70-50 g / l.
• ο αιματοκρίτης είναι μικρότερος από 0,25.

Εξαιρετικά σοβαρός βαθμός αιμορραγίας:

• έλλειμμα BCC άνω του 40%.
• η κατάσταση του ασθενούς είναι εξαιρετικά δύσκολη.
• ασθενής ασυνείδητο, καλυμμένο με κρύο ιδρώτα, χλωμό δέρμα, κυάνωση βλεννογόνων μεμβρανών, δύσπνοια.
• ο παλμός και η αρτηριακή πίεση δεν προσδιορίζονται.
• αιμοσφαιρίνη κάτω από 50 g / l;
• ο αιματοκρίτης είναι μικρότερος από 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Προσδιορισμός του βαθμού αιμορραγίας από τον GA Barashkov (1956)

Η μέθοδος του GA Barashkov βασίζεται στον προσδιορισμό της σχετικής πυκνότητας του αίματος με χρήση μιας σειράς διαλυμάτων θειικού χαλκού με σχετική πυκνότητα 1,034 kg / l έως 1,075 kg / l.

Μια σταγόνα φλεβικού ηπαρινοποιημένου αίματος πέφτει μέσα σε φιαλίδια με διαλύματα θειικού χαλκού. Εάν η πυκνότητα του αίματος είναι μικρότερη από την πυκνότητα της δεδομένης λύσης, η πτώση αμέσως επιπλέει, αν είναι υψηλότερη - βυθίζεται. Αν μια σταγόνα αίματος παραμένει αναρτημένη για 3-4 δευτερόλεπτα, αυτό δείχνει μια σταθερή πυκνότητα.

Η αιμορραγία από τα γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη πρέπει να διαφοροποιείται από την αιμορραγία από τον οισοφάγο, το στομάχι και τα έντερα μιας άλλης αιτιολογίας.