Θεραπεία του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος

Η θεραπεία του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος ξεκινά ήδη από την περιοχή του ατυχήματος. Αλλά πριν μεταφέρετε τον ασθενή, είναι απαραίτητο να εξασφαλίσετε τη διαπερατότητα των αεραγωγών και να σταματήσετε την εξωτερική αιμορραγία. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αποφεύγονται μετατοπίσεις των οστικών δομών της σπονδυλικής στήλης ή άλλων οστών, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στο νωτιαίο μυελό και στα αγγεία. Όλα τα απαραίτητα ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης εξασφαλίζεται με τον καθορισμό του αυχενικό κολάρο και στερεά μακρά ασπίδα όσο η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης δεν επιβεβαιωθεί σχετικές επιθεώρησης συμπεριλαμβανομένων των μεθόδων απεικόνισης. Μετά την αρχική ταχεία νευρολογική εξέταση, η ανακούφιση του πόνου πρέπει να ανακουφιστεί από τα οπιοειδή αναλγητικά βραχείας δράσης (για παράδειγμα, η φαιντανύλη).

Σε ένα νοσοκομείο μετά από μια ταχεία αρχική εξέταση για αρκετές ώρες, είναι συχνά απαραίτητο να καθοριστούν οι νευρολογικές δεδομένων (GCS, απόκριση κόρης), η αρτηριακή πίεση, το σφυγμό και τη θερμοκρασία του σώματος, όπως οποιαδήποτε αποικοδόμηση απαιτεί άμεση δράση. Τα αποτελέσματα της επανειλημμένης αξιολόγησης CT και SCG θα μας επιτρέψουν να ταξινομήσουμε τη σοβαρότητα της βλάβης, η οποία θα βοηθήσει στην προσανατολισμό της θεραπείας προς τη σωστή κατεύθυνση.

Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος είναι η διατήρηση της φυσιολογικής ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες και η πλήρης παροχή αίματος στον εγκέφαλο, προκειμένου να αποφευχθούν δευτεροπαθή εγκεφαλικά επεισόδια. Η ενεργή πρώιμη θεραπεία της υποξίας, της υπερκαπνίας, της αρτηριακής υπότασης και της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης βοηθά στην πρόληψη δευτεροπαθών επιπλοκών. Άλλες επιπλοκές που πρέπει να ληφθούν υπόψη και οι οποίες πρέπει να αποφευχθούν περιλαμβάνουν υπερθερμία, υπονατριαιμία, υπεργλυκαιμία και ανισορροπία ρευστού στο σώμα.

Για να διατηρηθεί η κανονική παροχή αίματος προς τον εγκέφαλο αιμορραγία από βλάβη (εξωτερικά ή εσωτερικά) τελευταία πρέπει να σταματήσει γρήγορα, ενδοαγγειακού όγκου πρέπει επίσης να αναπληρώσει γρήγορα τα αντίστοιχα διαλύματα (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, μερικές φορές μετάγγιση αίματος). Εισαγωγή υποτονικά διαλύματα (ιδιαίτερα 5% διάλυμα γλυκόζης) αντενδείκνυται λόγω της περίσσειας ελεύθερου νερού εντός αυτού. Η υπερθερμία πρέπει επίσης να διορθωθεί.

Θεραπεία του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος με ήπιο βαθμό

Βλάβες με ήπιο βαθμό (σύμφωνα με το GCG) παρατηρούνται στο 80% των ασθενών με CCI που παραδίδονται στο τμήμα έκτακτης ανάγκης. Εάν η απώλεια της συνείδησης ήταν σύντομη και δεν ήταν, αν τα ζωτικά σημεία είναι σταθερά, ο ρυθμός της CT, φυσιολογική γνωστική και νευρολογική κατάσταση, τότε οι ασθενείς μπορούν να απορρίπτονται στο σπίτι με συστάσεις για τους συγγενείς του την ανάγκη της εγχώριας επιτήρησης των επηρεάζεται μέσα σε 24 ώρες. Συγγενείς προειδοποιήσει την ανάγκη να επιστρέψει ο ασθενής στο νοσοκομείο με την εμφάνιση: εξασθενημένης συνείδησης, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. αυξημένη κεφαλαλγία. έμετο ή εξασθενημένη γνωστική λειτουργία.

Οι ασθενείς που έχουν ελάχιστες ή καθόλου νευρολογικές αλλαγές, αλλά έχουν μικρές αλλαγές στην CT, θα πρέπει να νοσηλευτούν, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζονται με παρακολούθηση και επαναλαμβανόμενη CT.

Θεραπεία του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος με μέτρια και σοβαρή σοβαρότητα

Ένας μέτριος βαθμός βλάβης παρατηρείται σε ένα μέσο όρο 10% των ασθενών με κρανιοεγκεφαλικό τραύμα που παραδίδεται στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. Συχνά δεν χρειάζονται διασωλήνωση και τεχνητό αερισμό (ελλείψει άλλων τραυματισμών) ή παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Ωστόσο, λόγω της πιθανότητας επιδείνωσης, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται και να παρακολουθούνται, ακόμη και αν δεν υπάρξουν αλλαγές στην αξονική τομογραφία.

Σοβαρές βλάβες παρατηρούνται στο 10% των ασθενών με κρανιοεγκεφαλικό τραύμα που παραδίδεται στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. Αυτοί νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Επειδή τα προστατευτικά αντανακλαστικά των αναπνευστικών οδών συνήθως καταστέλλονται και η ενδοκρανιακή πίεση αυξάνεται, αυτοί οι ασθενείς διασωληνούν, ενώ λαμβάνουν μέτρα για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης. Είναι απαραίτητο να παρατηρήσουμε δυναμικά με τη χρήση του ShCG και να καθορίσουμε την απόκριση των κόλων, επαναλαμβανόμενη CT.

Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση

Οι ασθενείς με τραυματική βλάβη του εγκεφάλου, απαιτώντας τη συντήρηση ή αεραγωγών αναπνευστήρα, διασωληνώθηκαν μέσω του στόματος, δεδομένου ότι η διασωλήνωση ρινικά πιθανότητα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης άνω. Για να ελαχιστοποιηθεί η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση κατά την διάρκεια διασωλήνωση η μέθοδος αυτή πρέπει να εφαρμόζουν τα παρασκευάσματα, για παράδειγμα, ορισμένοι ειδικοί συστήνουν ενδοφλέβια λιδοκαΐνη σε μια δόση των 1,5 mg / kg για 1-2 λεπτά πριν από τη χορήγηση των μυοχαλαρωτικών. Ως μυοχαλαρωτικό, το χλωριούχο σουξαμεθόνιο χρησιμοποιείται συνήθως σε δόση 1 mg / kg ενδοφλεβίως. Μια καλή επιλογή για την επαγωγή της αναισθησίας ετομιδάτης εξετάστηκαν, αφού η επίδρασή του στην ελάχιστη πίεση του αίματος (δόση για τους ενήλικες είναι 0,3 mg / kg ή 20 mg για έναν ενήλικα μέσου μεγέθους, σε παιδιά - 0,2-0,3 mg / kg). Εναλλακτικά, εάν δεν υπόταση, και η ανάπτυξή του είναι απίθανο διαθέσιμη η προποφόλη διασωλήνωση χρησιμοποιείται μια δόση από 0,2 έως 1,5 mg / kg.

Η καταλληλότητα της οξυγόνωσης και του εξαερισμού αξιολογείται από τη σύνθεση αερίων του αίματος και της παλμικής οξυμετρίας (εάν είναι δυνατόν, και η συγκέντρωση του CO2 στο τέλος της εκπνοής). Ο στόχος είναι να διατηρηθεί μια κανονική p (38-42 mm Hg). Στο παρελθόν συνιστάταν προφυλακτικός υπεραερισμός (p 25 έως 35 mm Hg). Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι το χαμηλό p μειώνει την ενδοκρανιακή πίεση λόγω της στένωσης των εγκεφαλικών αγγείων, αυτό, με τη σειρά του, μειώνει την ενδοεγκεφαλική παροχή αίματος και μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία. Από αυτή την άποψη, υπεραερισμού χρησιμοποιείται μόνο κατά τις πρώτες λίγες ώρες για την καταπολέμηση αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, δεν μπορεί να διορθωθεί με άλλες μεθόδους, μόνο με ρ των 30 έως 35 mm Hg και για ένα μικρό χρονικό διάστημα.

Ασθενείς με σοβαρό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα που δεν εκτελούν απλές εντολές, ιδιαίτερα εκείνοι με CT ανωμαλίες, συνιστώνται δυναμική παρακολούθηση και έλεγχος της ενδοκρανιακής πίεσης και του MTD. Ο κύριος στόχος είναι να διατηρηθεί η ενδοκρανιακή πίεση <20 mmHg. και MTD έως 50-70 mm Hg. Ενισχύστε την φλεβική εκροή από τον εγκέφαλο (μειώνοντας έτσι την ενδοκρανιακή πίεση) ανυψώνοντας την κεφαλή του κρεβατιού σε 30 ° και τοποθετώντας το κεφάλι του ασθενούς στη μεσαία γραμμή. Εάν είναι εγκατεστημένος ένας κοιλιακός καθετήρας, η αποστράγγιση του CSF θα συμβάλει επίσης στη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης.

διέγερση Πρόληψη, υπερβολική δραστηριότητα των μυών (π.χ., παραληρήματα) πόνου και επίσης βοηθά στην πρόληψη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Για τους περισσότερους ενήλικες χρησιμοποιούν καταστολή προποφόλη, λόγω της ταχείας ανάπτυξης και την ταχεία περάτωση της δράσης της (δόση 0,3 mg / kg ανά ώρα συνεχώς ενδοφλεβίως, τιτλοποιείται έως 3 mg / kg ανά ώρα), είναι απαραίτητη μια χορήγηση βλωμού φόρτωσης. Μια πιθανή παρενέργεια είναι η αρτηριακή υπόταση. Επίσης χρησιμοποιείται για την καταστολή βενζοδιαζεπίνη (π.χ., μιδαζολάμη, λοραζεπάμη). Τα αντιψυχωσικά φάρμακα αργό ξύπνημα, έτσι ώστε, αν είναι δυνατόν, θα πρέπει να αποφεύγεται. Σε παραλήρημα, η αλοπεριδόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αρκετές ημέρες. Αν παραλήρημα καθυστερήσει, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τραζοδόνη, γκαμπαπεντίνη, το βαλπροϊκό οξύ, τα ναρκωτικά ή quetiapine, αν και δεν είναι σαφές, ποια είναι αυτά τα φάρμακα καλύτερα από αλοπεριδόλη. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστούν μυοχαλαρωτικά. σε τέτοιες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να παρέχεται επαρκής καταστολή, επειδή υπό αυτές τις συνθήκες είναι κλινικά αδύνατον να εκτιμηθεί η διέγερση. Για επαρκή αναλγησία απαιτούνται συχνά οπιοειδή αναλγητικά.

Είναι απαραίτητο να διατηρήσει τον όγκο του αίματος και φυσιολογική ωσμωτικότητα του, αν και μια μικρή αύξηση στο τελευταίο αποδεκτό (επίπεδο-στόχο της ωσμωτικότητα πλάσματος είναι μεταξύ 295 έως 320 mOsm / kg). Ενδοφλέβια οσμωτικά διουρητικά (για παράδειγμα, μαννιτόλη) συνταγογραφούνται για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης και τη διατήρηση της οσμωτικότητας του πλάσματος αίματος. Ωστόσο, αυτό το μέτρο θα πρέπει να αφεθεί για τους ασθενείς που η κατάστασή τους επιδεινώνεται, καθώς και στην προεγχειρητική περίοδο σε εκείνους που πάσχουν από αιματώματα. διάλυμα μαννιτόλης 20% χορηγήθηκε σε δόση 0,5-1,0 g / kg μέσα σε 15-30 λεπτά, επαναλαμβάνοντας τη χορήγηση σε δόση 0,25-0,5 g / kg όσο συχνά απαιτείται από την κλινική κατάσταση (συνήθως μέχρι 6 ώρα για 8 ώρες). Αυτό μειώνει την ενδοκρανιακή πίεση για αρκετές ώρες. Η μαννιτόλη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή νόσο στεφανιαίας αρτηρίας, καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια ή φλεβική συμφόρηση στους πνεύμονες, όπως η μαννιτόλη μπορεί να αυξήσει πολύ γρήγορα το ενδοαγγειακό όγκο. Από οσμωτική διουρητικά αυξάνει την έκκριση του υγρού σε σχέση με τα ιόντα Na ⁺, μαννιτόλη παρατεταμένη χρήση μπορεί να οδηγήσει σε εξάντληση του νερού και υπερνατριαιμία. Φουροσεμίδη δόση 1 mg / kg ενδοφλεβίως βοηθά επίσης να μειώσει το συνολικό υγρό περιεχόμενο στο σώμα, ειδικά αν είναι απαραίτητο για να αποφευχθεί μια προσωρινή υπερβολαιμίας συνδέονται με τη χρήση της μαννιτόλης. Η ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών πρέπει να παρακολουθείται, πρώτα απ 'όλα, όταν χρησιμοποιούνται οσμωτικά διουρητικά. Το διάλυμα αλατόνερου 3% μελετάται ως εναλλακτικό μέσο για τον έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Υπεραερισμό (δηλ ρ _και C0 ₂ μπορεί να απαιτείται από τους 30 έως 35 mm Hg) για ένα πολύ σύντομο χρονικό διάστημα, όταν η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση δεν ανταποκρίνεται σε καθιερωμένη θεραπεία. Μία εναλλακτική μέθοδος για τη θεραπεία κρανιοεγκεφαλικών τραυμάτων, η οποία συνοδεύεται από μία ανεπιτυχή υψηλή ενδοκρανιακή πίεση, είναι η κρανιοτομία αποσυμπίεσης. Κατά τη διάρκεια αυτής της παρέμβασης, αφαιρείται το πτερύγιο του κρανίου (το οποίο στη συνέχεια επιστρέφεται) και εκτελείται το πλαστικό υλικό, το οποίο επιτρέπει την διόγκωση του οστού πέρα από το κρανίο.

Ένας άλλος τρόπος αντιμετώπισης του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος είναι ο κώνος πεντοβαρβιτάλης. Αυτό προκαλείται από πεντοβαρβιτάλη 10 mg / kg για 30 λεπτά, ακολουθούμενα από 5 mg / kg ανά ώρα έως τρεις δόσεις, με την ακόλουθη 1 mg / kg ανά ώρα. Η δόση μπορεί να ελεγχθεί με επιβράδυνση της έκρηξης της ενεργότητας του EEG, η οποία πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς. Η αρτηριακή υπόταση αναπτύσσεται συχνά, η θεραπεία είναι η έγχυση ενός υγρού ή, εάν είναι απαραίτητο, των αγγειοδιασταλτικών.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής συστηματικής υποθερμίας δεν έχει αποδειχθεί. Τα γλυκοκορτικοειδή για την παρακολούθηση της ενδοαρτηριακής πίεσης είναι άχρηστα. Σε μια πρόσφατη διεθνή μελέτη, παρατηρήθηκε επιδείνωση της έκβασης της χρήσης τους.

Θεραπεία του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος και του συναισθηματικού συνδρόμου

Long σπασμοί σε θέση να επιδεινώσει εγκεφαλική βλάβη και την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, πρέπει να αποτραπεί το συντομότερο δυνατό και να σταματήσει όταν αυτά συμβαίνουν. Ασθενείς με σημαντική δομική βλάβη (π.χ., μεγάλο μώλωπες ή αιματώματα, εγκεφαλική βλάβη, κατάθλιψη κατάγματα του κρανίου) ή <10 σημεία επί της GCS, σπασμολυτικά μπορεί να χορηγηθεί προφυλακτικά. Όταν χρησιμοποιείτε δόση της φαινυτοΐνης εφόδου 20 mg χορηγείται ενδοφλεβίως (με μέγιστο ρυθμό που δεν υπερβαίνει τα 50 mg / min για την αποφυγή των καρδιαγγειακών παρενεργειών, όπως η υπόταση και βραδυκαρδία). Η αρχική δόση συντήρησης για ενήλικες είναι 2-2,7 mg / kg 3 φορές την ημέρα. τα παιδιά χρειάζονται περισσότερα: μέχρι 5 mg / kg 2 φορές την ημέρα. Για να επιλέξετε μια δόση, μετρήστε τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα του αίματος. Η διάρκεια της θεραπείας ποικίλλει και εξαρτάται από τον τύπο της βλάβης και τα αποτελέσματα EEG. Αν μέσα σε μια εβδομάδα των κατασχέσεων δεν ήταν, θα πρέπει να καταργηθούν τα αντιεπιληπτικά, όπως η σημασία τους για την πρόληψη των επιληπτικών κρίσεων δεν είναι εγκατεστημένος στο μέλλον. Μελέτες για νέα αντισπασμωδικά φάρμακα συνεχίζονται.

Θεραπεία του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος με κάταγμα κρανίου

Τα κλειστά κατάγματα του κρανίου χωρίς προκατάληψη δεν απαιτούν ειδική θεραπεία. Με καταθλιπτικά κατάγματα, ενίοτε ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση των οστικών θραυσμάτων, την απολίνωση των κατεστραμμένων αγγείων του εγκεφαλικού φλοιού, την αποκατάσταση της μήτρας dura και τη θεραπεία του εγκεφαλικού ιστού. Με ανοικτά κατάγματα, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Η χρήση της αντιβιοτικής προφύλαξης είναι διφορούμενη λόγω της περιορισμένης ποσότητας δεδομένων σχετικά με την αποτελεσματικότητά της και σε σχέση με το πρόβλημα της εμφάνισης ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών μικροοργανισμών.

Χειρουργική θεραπεία του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος

Με τα ενδοκρανιακά αιματώματα, το χυμένο αίμα εκκενώνεται χειρουργικά. Η ταχεία εκκένωση του αιματώματος μπορεί να αποτρέψει ή να εξαλείψει την μετατόπιση και συμπίεση του εγκεφάλου. Ωστόσο, πολλά αιμάτωμα δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων των ενδοεγκεφαλικών αιματομάτων μικρού μεγέθους. Ασθενείς με μικρά υποδάφια αιματώματα επίσης συχνά μπορούν να υποβληθούν σε αγωγή χωρίς χειρουργική επέμβαση. Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι:

• μετατόπιση του εγκεφάλου από τη διάμεση γραμμή κατά περισσότερο από 5 mm.
• συμπίεση βασικών δεξαμενών.
• πρόοδο των νευρολογικών συμπτωμάτων.

Με χρόνιο υποδαρικό αιμάτωμα, μπορεί να απαιτείται χειρουργική αποστράγγιση, αλλά η επείγουσα ανάγκη του είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό, τι σε οξεία υποδαρική αιμάτωση. Τα μεγάλα ή αρτηριακά αιματώματα υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση και μικρά φλεβικά επισκληρίδια αιματώματα μπορούν να παρατηρηθούν δυναμικά με τη βοήθεια CT.