Διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Εργαστηριακή διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Για τη βιοχημική αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας των οστών, είναι διαθέσιμες οι ακόλουθες μέθοδοι έρευνας:

• χαρακτηριστικό του μεταβολισμού του φωσφόρου-ασβεστίου ·
• τον ορισμό των βιοχημικών δεικτών οστικής αναδιαμόρφωσης.

Κατά την αξιολόγηση των βιοχημικών παραμέτρων που απαιτούνται μεθόδους ρουτίνας της έρευνας - Προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ασβέστιο (ιονισμένο κλάσμα) και του φωσφόρου στο αίμα καθημερινά απέκκριση του ασβεστίου και του φωσφόρου στα ούρα και ουρική έκκριση ασβεστίου σε σχέση με τη συγκέντρωση νηστείας της κρεατινίνης στο ίδιο δείγμα ούρων.

Ένας μεγάλος αριθμός μελετών για την οστεοπόρωση σε παιδιά, δείχνει ότι οι περισσότεροι από τους συνήθεις βιοχημικές παραμέτρους του μεταβολισμού ασβεστίου-φωσφόρου δεν αλλάζει ή αλλάζει μόνο ελαφρώς και εν συντομία, ακόμη και σε ασθενείς με σοβαρή οστεοπόρωση με κατάγματα.

Πολύ συγκεκριμένες, ευαίσθητες μέθοδοι για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου της παραθορμόνης, της καλσιτονίνης, των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D στο αίμα. Αυτές οι μέθοδοι έχουν αυστηρές ενδείξεις για τη χρήση τους και στην πρακτική της ιατρικής δεν χρησιμοποιούνται ακόμη ευρέως. Η παραθορμόνη διαγνωσθεί με υποψία υπερπαραθυρεοειδισμού (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής) ως αιτία της οστεοπόρωσης. ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D - για τη διάγνωση των γενετικών οστεομαλακίων που εξαρτώνται από τη βιταμίνη D.

Για να προσδιοριστεί η κατάσταση της οστικής ανακατασκευής στο αίμα και στα ούρα ελέγχθηκαν ιδιαίτερα ευαίσθητο βιοχημικών δεικτών του μεταβολισμού των οστών. Σε μια παθολογική κατάσταση, αντανακλούν την κυριαρχία του εξασθενημένου σχηματισμού οστού ή της οστικής απορρόφησης. Κ δείκτες σχηματισμού οστού περιλαμβάνουν ολική αλκαλική φωσφατάση (σε μεγαλύτερο βαθμό οστού ισοένζυμο της) προπεπτιδίου του ανθρώπινου κολλαγόνου τύπου Ι, της οστεοκαλσίνης. Ο τελευταίος δείκτης θεωρείται πιο ενημερωτικός. Δεικτών οστικής απορρόφησης - ανθεκτική σε τρυγικό όξινη φωσφατάση αίματος, υδροξυπρολίνη, κολλαγόνο cross-ομάδα {διασταυρούμενων δεσμών): πυριδινολίνη και δεοξυπυριδινολίνη στα ούρα των άδειο στομάχι? Τελοπεπτίδιο H των ούρων. Οι πιο ακριβείς και σημαντικές δεικτών οστικής απορρόφησης - πυριδινολίνη και δεοξυπυριδινολίνη ούρων.

Βιοχημικοί δείκτες οστικής αναδιαμόρφωσης

Δείκτες δραστηριότητας σχηματισμού οστών	Δείκτες δραστηριότητας επαναρρόφησης οστού
Δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης (αίματος): ολική αλκαλική φωσφατάση, αλκαλική φωσφατάση των οστών	Οξυπρολίνη (ούρα)
	Διατομές κολλαγόνου: πυριδολίνη (ούρα). δεοξυπυριδινολίνη (ούρα)
Οστεοκαλσίνη (αίμα)	Τελλοπεπτίδιο Η-τερματικό (ούρα)
	Ανθεκτικό σε τρυγικά
Προπεπτίδιο ανθρώπινου κολλαγόνου τύπου Ι (αίμα)	Οξική φωσφατάση (αίμα)

Ο προσδιορισμός των βιοχημικών δεικτών του οστικού μεταβολισμού είναι σημαντικός όχι μόνο για τον χαρακτηρισμό του μεταβολισμού των οστών αλλά και για την επιλογή ενός φαρμάκου που αυξάνει την οστική πυκνότητα, την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, τη βέλτιστη πρόληψη της οστεοπόρωσης.

Οργάνωση διάγνωσης της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Η πιο προσιτή μέθοδος για τη διαγνωστική οργάνωση της οστεοπόρωσης είναι η οπτική αξιολόγηση των ακτινογραφιών των οστών (με οστεοπόρωση γλυκοκορτικοειδών - οστών της σπονδυλικής στήλης).

Χαρακτηριστικά ραδιογραφικά σημάδια μείωσης της οστικής πυκνότητας:

• αύξηση της "διαφάνειας", αλλαγή δοκού δοκίδων (εξαφάνιση εγκάρσιων δοκίδων, χονδροειδές κατακόρυφο δοκιδωτό στρώμα).
• αραίωση και αυξημένη αντίθεση των τελικών πλακών.
• μείωση του ύψους των σπονδυλικών σωμάτων, παραμόρφωση τους σαν σχήμα σφήνας ή "ψάρι" (με σοβαρές μορφές οστεοπόρωσης).

Ωστόσο, όταν αναλύονται ακτινογραφικές εικόνες με γυμνό μάτι, είναι πρακτικά αδύνατο να ποσοτικοποιηθεί η πυκνότητα ορυκτών οστικών ιστών. Η αφαλάτωση του οστού μπορεί να ανιχνευθεί με ακτινογραφία σε περίπτωση μείωσης πυκνότητας τουλάχιστον 30%. Οι ακτινογραφικές μελέτες έχουν μεγάλη σημασία στην εκτίμηση των παραμορφώσεων και των αλλαγών συμπίεσης στους σπονδύλους.

Οι ποσοτικές μέθοδοι αξιολόγησης της οστικής μάζας είναι ακριβέστερες (πυκνομετρία, από την αγγλική πυκνότητα λέξεων - "πυκνότητα"). Η πυκνομετρία μπορεί να ανιχνεύσει την οστική απώλεια στα αρχικά στάδια με ακρίβεια 2-5%. Υπάρχουν μέθοδοι υπερήχων, καθώς και μέθοδοι ακτίνων Χ και ισοτόπων (πυκνομετρία μονο- και διπλής ενέργειας, απορροφητικότητα με μονο- και δύο φωτόνια, ποσοτική CT).

Οι μέθοδοι πυκνομετρίας οστού με ακτίνες Χ βασίζονται στη μεταφορά ακτίνων Χ από εξωτερική πηγή μέσω του οστού στον ανιχνευτή. Μία στενή δέσμη ακτίνων Χ αποστέλλεται στη μετρούμενη περιοχή του οστού. Η ένταση της δέσμης που μεταδίδεται μέσω του οστού καταγράφεται από το σύστημα ανιχνευτή.

Οι κύριοι δείκτες που καθορίζουν την οστική πυκνότητα:

• περιεκτικότητα σε ορυκτό οστού, εκφρασμένη σε γραμμάρια ορυκτών στην περιοχή μελέτης ·
• οστικής πυκνότητας, η οποία υπολογίζεται επί τη διάμετρο των οστών και ενδείκνυται σε g / cm ²?
• Z-test, που εκφράζεται ως ποσοστό επί τοις εκατό του προτύπου ηλικία και το φύλο, και την τυπική απόκλιση (τυπική απόκλιση) των μέσων μη-θεωρητική πρότυπα (SD, ή Sigma).

Τα δύο πρώτα κριτήρια είναι απόλυτες τιμές της οστικής πυκνότητας της περιοχής που ερευνήθηκε, το κριτήριο Ζ είναι η σχετική τιμή. Τα παιδιά και οι έφηβοι χρησιμοποιούν μόνο αυτόν τον σχετικό δείκτη πυκνομετρίας.

Σε ενήλικες ασθενείς, εκτός από το κριτήριο Ζ-καταμέτρηση Τ-score, το οποίο εκφράζεται ως ποσοστό της μέγιστης οστικής μάζας σε άτομα των κατάλληλων φύλο και φυλή στην ηλικία των 40 ετών (όταν η περιεκτικότητα σε ανόργανα των οστών θεωρείται βέλτιστη), καθώς και οι τιμές σταθερής απόκλισης. Αυτός ο δείκτης είναι ο κύριος δείκτης για την αξιολόγηση του βαθμού απομεταλλώσεως των οστών από τα κριτήρια της ΠΟΥ στους ενήλικες.

Και τα δύο κριτήρια (Ζ- και Τ-) εκφράζονται σε αριθμούς με τα σημάδια (+) ή (-). Η τιμή του σίγμα από -1 έως -2,5 ερμηνεύεται ως οστεοπενία, η οποία απαιτεί υποχρεωτική προληπτική θεραπεία και παρακολούθηση, καθώς υπάρχει πραγματικός κίνδυνος καταγμάτων.

Με μείωση της οστικής πυκνότητας σε τιμές που υπερβαίνουν την τυπική απόκλιση κατά περισσότερο από 2,5, αυξάνεται ο κίνδυνος κατάγματα - η πάθηση αντιμετωπίζεται ως οστεοπόρωση. Εάν υπάρχει κάταγμα (κάταγμα) και Z-test που υπερβαίνει την τυπική απόκλιση κατά περισσότερο από 2,5 (για παράδειγμα, -2,6, -3,1 κ.λπ.), παρατηρείται σοβαρή οστεοπόρωση.

Διαγνωστικές "ενόργανες" κατηγορίες για τη μείωση της οστικής πυκνότητας

T-score ή T-test	Διάγνωση	Κίνδυνος κατάγματος
Από +2,0 έως -0,9	Κανονική BMD	Χαμηλή
Από-1,0 έως -2,49	Οστεοπενία	Μέτρια
-2,5 ή λιγότερο χωρίς κατάγματα	Οστεοπόρωση	Υψηλή
-2,5 ή λιγότερο με κατάγματα	Σοβαρή οστεοπόρωση	Πολύ ψηλά

Όλα τα όργανα υπολογίζουν τα κριτήρια Z και T σε όρους ποσοστού και τυπικής απόκλισης από τις τυπικές παραμέτρους σίγμα.

Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες BMD στα παιδιά (2003), προτάθηκαν άλλα πυκνομετρικά κριτήρια για την εκτίμηση της οστικής πυκνότητας. Η καθιέρωση "χαμηλής πυκνότητας οστού σύμφωνα με την ηλικία" ή "κάτω από τις αναμενόμενες παραμέτρους για την ηλικιακή ομάδα" θα πρέπει να είναι σε κριτήρια Ζ μικρότερα από -2,0 SD (π.χ. -2,1, -2,6 SD κ.λπ.).

Single-φωτονίων και μονοενεργητική πυκνόμετρα είναι βολικό για τη διαλογή, την παρακολούθηση της θεραπείας, αλλά μπορούν να καθορίσουν οστική πυκνότητα μόνο σε περιφερειακά τμήματα του σκελετού (π.χ., ακτίνα). Με τη βοήθεια αυτής της μεθόδου, είναι αδύνατο να εκτιμηθεί η οστική μάζα στο εγγύς τμήμα του μηριαίου οστού, των σπονδύλων. Οι δυνατότητες των πυκνομέτρων οστών δύο-φωτονίων και διπλής ενέργειας είναι πολύ ευρύτερες.

Τα πυκνόμετρα ακτινοβολίας μονο- και διπλής ενέργειας έχουν πλεονέκτημα έναντι των φωτονικών, επειδή δεν απαιτούν αντικατάσταση της πηγής των ισότοπων, έχουν υψηλή ισχύ διαχωρισμού και έχουν χαμηλότερο φορτίο ακτινοβολίας.

Η ποσοτική CT επιτρέπει τον προσδιορισμό και τη μέτρηση των φλοιώδους και σπογγώδους στοιβάδας του οστού, ώστε να αντιπροσωπεύει την πραγματική πυκνότητα των οστών. Η ακρίβεια της μεθόδου είναι υψηλή, αλλά το ακτινικό φορτίο υπερβαίνει κατά πολύ εκείνο των παραπάνω μεθόδων.

Η υπερηχητική πυκνομετρία οστού βασίζεται στη μέτρηση της ταχύτητας της υπερηχητικής διάδοσης κύματος στα οστά. Βασικά χρησιμοποιείται ως μέθοδος διαλογής.

Ποιο είδος οστικής περιοχής πρέπει να επιλέξει ένας παιδίατρος για την πιο ενημερωτική πυκνομετρική μελέτη; Δεν υπάρχουν αυστηρές συστάσεις. Η επιλογή του σημείου μέτρησης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Η απώλεια οστικής μάζας εμφανίζεται σε όλα τα μέρη του σκελετού, αλλά είναι άνιση. Συνιστάται να εξεταστούν εκείνα τα οστά που έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο θραύσης. Πιο συχνά πυκνομετρία ακτίνων Χ εκτελείται στην περιοχή των εγγύτερων τμημάτων των μηριαίων και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η οστική απώλεια είναι ετερογενής και υπάρχουν διαφορές μεταξύ των δύο σημείων του ορισμού, απαιτώντας ταυτόχρονα δύο μελέτες.

Από θεραπεία με κορτικοστεροειδή έχει μεγαλύτερη επίδραση στην οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη από το ισχίο ή το αντιβράχιο, για την έγκαιρη διάγνωση της οστεοπόρωσης και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της θα είναι να χρησιμοποιήσετε ένα X-ray πυκνότητας dvuhenerge-matic οσφυϊκών σπονδύλων. Παρά τη χρήση στην κλινική πρακτική, οστικής πυκνότητας του αντιβραχίου δεν θεωρείται γενικά αποδεκτή μέθοδο, τα δεδομένα είναι επαρκής για την τελική κατάσταση της διάγνωσης της οστεοπόρωσης.

Η πυκνομετρία αποκαλύπτει τον πιο αξιόπιστο παράγοντα κινδύνου για κατάγματα - μειωμένη BMD. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ο ορισμός του πρέπει να συμπεριληφθεί στον κατάλογο των μελετών οργάνων με υποψία οστεοπόρωσης και είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται πυκνομετρία διπλής ενέργειας των οστών της σπονδυλικής στήλης.

Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές, τον προσδιορισμό BMD (σπονδυλική στήλη, εγγύς μηριαίο) χρησιμοποιώντας τεχνικές της οστικής πυκνότητας θα πρέπει να είναι όλοι οι ενήλικες ασθενείς που σχεδιάζουν να θεραπεία ΗΑ σε μια δόση των 7,5 mg / ημέρα για περισσότερο από 6 μήνες. Για τους ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία οστεοπόρωσης, η πυκνομετρία πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 6 μήνες και για εκείνους που λαμβάνουν αυτή τη θεραπεία - τουλάχιστον μία φορά το χρόνο. Με κάποιες αλλαγές, αυτές οι συστάσεις μπορούν να μεταφερθούν στην ομάδα παιδιών.

Με τη συσσώρευση ερευνητικού υλικού για την οστεοπόρωση, κατέστη σαφές ότι υπάρχουν καταστάσεις όπου η θεραπεία οστεοπόρωσης έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της BMD, αλλά η συχνότητα των καταγμάτων παραμένει η ίδια. Ή αντιστρόφως, η BMD δεν αυξάνεται, παρά την ειδική θεραπεία, ενώ η συχνότητα των καταγμάτων μειώνεται σημαντικά. Θεωρείται ότι αυτό μπορεί να οφείλεται σε αλλαγή στην ποιότητα (μικροαρχιτεκτονική) του οστού, η οποία δεν μπορεί να δοκιμαστεί με σύγχρονες τεχνικές. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ορισμένοι συγγραφείς καλούν τη πυκνομετρία ως «υποκατάστατη» μέθοδο για τον προσδιορισμό του παράγοντα κινδύνου για κατάγματα, παρά την ιδιαιτερότητα και την ευαισθησία αυτής της μελέτης.

Παρ 'όλα αυτά, η οστική πυκνομετρία παραμένει το πιο πολύτιμο εργαλείο για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης και την πρόληψη των καταγμάτων. Η πιο συνηθισμένη ταξινόμηση της οστεοπόρωσης ΠΟΥ, βάσει της αξιολόγησης της πυκνομετρικής δοκιμασίας Τ (για παιδιά - Z-test).

Το λογισμικό των πυκνομέτρων οστού περιλαμβάνει κανονικούς δείκτες της πυκνότητας των οστικών ιστών των διαφόρων τμημάτων του σκελετού ανάλογα με το φύλο και την ηλικία και τους αγώνες που υπολογίζονται βάσει μελετών μεγάλου πληθυσμού. Στη Ρωσία, τα πυκνομετρικά προγράμματα έχουν σχεδιαστεί για να εξετάζουν παιδιά ηλικίας από 5 ετών. Δεν είναι δυνατή η εκτέλεση πυκνομετρίας σε παιδί κάτω των 5 ετών και από την ηλικία των 5 ετών επιτρέπεται μόνο σε συσκευή που έχει αυτό το πρόγραμμα ηλικίας.

Σε αρκετές παιδιατρικές μελέτες, δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στην ανάλυση των παραμέτρων της BMD όσον αφορά την ηλικία των οστών και την εφηβεία σύμφωνα με τον Tanner. Με την επακόλουθη επανεξέταση των αποτελεσμάτων της έρευνας, λαμβάνοντας υπόψη τους προαναφερθέντες δείκτες, σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές. Αυτό οφείλεται στη συχνή ασυνέπεια της βιολογικής ηλικίας και της ηλικίας διαβατηρίου ενός παιδιού που έχει οστεοπόρωση.

Δεν υπάρχουν ενιαίες συστάσεις για πυκνομετρικές μελέτες σε παιδιά.

Ενδείξεις για πυκνομετρία απορρόφησης διπλής ενέργειας ακτίνων Χ στην παιδική ηλικία μπορεί να είναι:

• κάταγμα (κάταγμα), το οποίο παρουσιάζεται όταν πέφτει από ύψος χωρίς επιτάχυνση.
• θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή με φάρμακα για περισσότερο από 2 μήνες.
• την παρουσία παραγόντων κινδύνου για την οστεοπόρωση.
• Έλεγχος της θεραπείας της οστεοπόρωσης (όχι νωρίτερα από 1 έτος από την έναρξη της θεραπείας).

Διαφορική διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Η διαφορική διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά δεν είναι πολύ δύσκολη. Με την παρουσία των κλινικών συμπτωμάτων (Βλ. Ανωτέρω) για επιβεβαίωση της οστεοπόρωσης αναγκαία ενόργανες μεθόδους (πυκνομετρία, σε ακραίες περιπτώσεις - Χ-Χ των οστών της σπονδυλικής στήλης), αλλιώς είναι αδύνατον να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Με την οργανική ανίχνευση μιας μειωμένης ΒΜΒ, η διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι προφανής, είναι απαραίτητο μόνο να αποφασιστεί εάν η οστεοπόρωση είναι ένα σύνδρομο ή μια μεγάλη ασθένεια.

Στα μικρά παιδιά, η οστεοπόρωση πρέπει να διαφοροποιείται με την οστεομαλακία, η οποία χαρακτηρίζεται μόνο από αφαλάτωση και μαλάκυνση των οστών χωρίς έντονες αλλαγές στη σύνθεση πρωτεϊνών στη μήτρα. Η βάση της οστεομαλακίας είναι μια αυξημένη ποσότητα μη ανοργανοποιημένου οστεοειδούς ιστού.

Ένα κλασικό παράδειγμα οστεομαλακία - οστική απώλεια σε ραχίτιδα mineralodefitsitnom (στην κορυφή), ένα πολύ λιγότερο - για τις ασθένειες των οστεομαλακίας γενετικής ομάδας. Σε ραχίτιδα κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν, ανάλογα με την ηλικία του αλλαγή στο σχήμα του κρανίου (craniotabes, ισοπέδωση των οστών του κρανίου, η παρουσία των μετωπιαίων και βρεγματικών λοφίσκους), O-σχήμα καμπυλότητα των σκελών, των μυών υποτονία. Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν μια μείωση στο επίπεδο του φωσφόρου (λιγότερο συχνά ασβέστιο), μια αύξηση στο επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης του αίματος. Για την οστεοπόρωση, τέτοιες βιοχημικές αλλαγές δεν είναι χαρακτηριστικές.

Με σημαντική μείωση της οστικής πυκνότητας άγνωστης προέλευσης, βιοψία οστικού ιστού, ιστολογικές και ιστομορφομετρικές μελέτες έχουν μεγάλη σημασία στη διαφορική διάγνωση. Ωστόσο, η χρήση αυτής της μεθόδου είναι περιορισμένη (ειδικά στα παιδιά της Ρωσίας) τόσο λόγω διεισδυτικότητας όσο και τραυματισμού και λόγω του ανεπαρκούς αριθμού παθομορφικών εργαστηρίων με ειδικό εξοπλισμό για ιστομορφομετρία.

[1], [2]