Καρκίνος του προστάτη (καρκίνος του προστάτη): διάγνωση

Επί του παρόντος, η βέλτιστη διαγνωστική διαδικασία έγκαιρης διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη περιλαμβάνει έγκυρη εξέταση ορθού, προσδιορισμό της δραστηριότητας του PSA στον ορό και τα παράγωγά του.

Υπερηχογράφημα του προστάτη (διαρθρωτική, transabdominal) και transrectal πολυεστιακή βιοψία προστάτη. Η ακριβής κλινική σταδιοποίηση είναι κρίσιμη για την επιλογή της βέλτιστης στρατηγικής θεραπείας για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη και σας επιτρέπει να προσδιορίσετε το πιθανό αποτέλεσμα. Διαγνωστικές μέθοδοι που βοηθούν στη μελέτη της επικράτησης της νόσου. η ψηφιακή ορθική εξέταση, ο προσδιορισμός του επιπέδου PSA και ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου, η διάγνωση ακτινοβολίας του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη) και η λεμφαδενοδεκτομή της πυέλου.

[1], [2], [3], [4],

Απόκριση ορθού από το δάχτυλο

Η ορθική εξέταση δακτύλου είναι η βασική διαγνωστική τεχνική για την αρχική εξέταση ασθενών με αδένωμα του προστάτη. Η απλότητα της χρήσης του συνδυάζεται με επαρκώς χαμηλή ακρίβεια σταδιοποίησης της επικράτησης της διαδικασίας του όγκου. Η εξέταση από το δάκτυλο του δακτύλου βοηθά στην ανίχνευση μέχρι 50,0% των όγκων με εξωκαψική ανάπτυξη. Περίπου οι μισές από τις περιπτώσεις εντοπισμένων μορφών καρκίνου του προστάτη, σύμφωνα με την ψηφιακή ορθική εξέταση, είναι ενδοεγχειρητικά στάδια Τ3 και ακόμη και Τ4, πράγμα που μειώνει την αξία αυτής της τεχνικής. Παρόλα αυτά, η απλότητα και το χαμηλό κόστος καθιστούν την ψηφιακή ορθική εξέταση απαραίτητη, τόσο στην αρχική διάγνωση όσο και στην επόμενη σταδιοποίηση. ειδικά σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους. Ειδικό αντιγόνο του προστάτη PSA - πρωτεάση σερίνης, το οποίο παράγει σχεδόν αποκλειστικά το επιθήλιο του προστάτη. Η περιοριστική κανονιστική τιμή του PSA είναι 4,0 ng / ml. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν επαρκώς υψηλή συχνότητα ανίχνευσης κλινικά σημαντικών κρουσμάτων καρκίνου του προστάτη (έως 26,9%) με χαμηλότερες τιμές PSA. Από αυτή την άποψη, οι περισσότεροι ξένοι συγγραφείς συνιστούν την εκτέλεση βιοψίας προστάτη με αύξηση των επιπέδων PSA πάνω από 2 ng / ml.

Το επίπεδο PSA ως σύνολο αντικατοπτρίζει τον επιπολασμό και σχετίζεται άμεσα με το παθολογικό στάδιο και τον όγκο του όγκου. Πολλοί ερευνητές σημειώνουν μια σαφή συσχέτιση των προεγχειρητικών επιπέδων PSA στον ορό με τη συχνότητα της εξωκαψυχωτικής έκτασης. Αποδείχθηκε ότι υπάρχει σημαντικός κίνδυνος εξωκάψουλας επέκτασης σε ασθενείς με επίπεδο PSA που υπερβαίνει τα 10.0 ng / ml. Σε αυτή την κατηγορία ασθενών η πιθανότητα εξωποστατικής εξάπλωσης του όγκου είναι περίπου 2 φορές υψηλότερη από εκείνη με PSA μικρότερη από 10,0 ng / ml. Επιπλέον, το 20% των ανδρών με επίπεδα PSA μεγαλύτερη από 20,0 ng / ml και 75% με επίπεδο μεγαλύτερο από 50 ng / ml είναι παρούσα ήττα περιφερειακή πυελική λεμφαδένες. Το επίπεδο PSA που υπερβαίνει τα 50 ng / ml συσχετίζεται με υψηλό κίνδυνο διάδοσης διεργασίας και πάνω από 100 ng / ml δείχνει πάντοτε απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Σε σχέση με αυτό. ότι το επίπεδο PSA εξαρτάται από μια σειρά από συνακόλουθες ασθένειες του αδένα (προστατίτιδα, αδένωμα) και το βαθμό διαφοροποίησης του όγκου, πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με άλλους δείκτες.

Προκειμένου να αυξηθεί η ειδικότητα της διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη) προσφέρουν διάφορες παραμέτρους PSA (παράγωγα), συμπεριλαμβανομένης της κλινικής σημασίας είναι: ο συντελεστής του ελεύθερου και συνολικού PSA (f / t-PSA) επιπέδου της ετήσιας αύξησης PSA πυκνότητας PSA αξία τις προστατευτικές και μεταβατικές ζώνες, τα πρότυπα ηλικίας και την περίοδο διπλασιασμού του επιπέδου του PSA. Η μεγαλύτερη κλινική σημασία είναι ο προσδιορισμός του λόγου ελεύθερου και δεσμευμένου PSA (f / t-PSA). Εάν ο λόγος αυτός δεν υπερβαίνει το 7-10%, είναι κυρίως για τον καρκίνο, ενώ ο συντελεστής φτάνει το 25%, μπορούμε να πούμε με σιγουριά για το αδενομάτη του προστάτη. Η πυκνότητα του PSA είναι η αναλογία του επιπέδου PSA στον ορό με τον όγκο του προστάτη. Οι τιμές της υπολογιζόμενης τιμής που ξεπερνούν τα 0,15 ng / (mlxcm ² ), μαρτυρούν υπέρ του καρκίνου του προστάτη. Η ετήσια αύξηση των επιπέδων PSA σε διαδοχικές μετρήσεις άνω των 0,75 ng / ml σημαίνει επίσης μια κακοήθη διαδικασία. Ωστόσο, η ιδιαιτερότητα αυτού του δείκτη είναι αρκετά χαμηλή λόγω της χρήσης συστημάτων δοκιμών με διαφορετική ευαισθησία κατωφλίου.

Η εφαρμογή των τελευταίων επιτευγμάτων στη μοριακή βιολογία καθιστά δυνατή την ανακάλυψη και εισαγωγή στην κλινική πρακτική νέων δεικτών όγκου με υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα σε σύγκριση με το PSA. Μεταξύ των πιθανών εναλλακτικών λύσεων μπορεί να προσδιοριστεί ο ορισμός του Hepsin, NMP 48 και ένας αριθμός άλλων. Ένας από τους πιο πολλά υποσχόμενους βιοδείκτες είναι το PSA3 (DD3), το οποίο μπορεί να προσδιοριστεί στα ούρα μετά από μια ψηφιακή ορθική εξέταση του προστάτη. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της μεθόδου είναι 74 και 91%, αντίστοιχα, η οποία έχει ιδιαίτερη σημασία στην ομάδα PSA κάτω από 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Βιοψία προστάτη

Η βιοψία προστάτη είναι ένα σημαντικό και απαραίτητο στάδιο στη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Δεν παρέχει μόνο ιστολογική επαλήθευση της διάγνωσης. αλλά επίσης επιτρέπει να εκτιμηθεί ο επιπολασμός του όγκου και το μέγεθος του, ο βαθμός διαφοροποίησης και η φύση της ανάπτυξης. Αυτά τα δεδομένα έχουν καθοριστική επίδραση στον ορισμό του κλινικού σταδίου της νόσου και της πρόγνωσης σε έναν συγκεκριμένο ασθενή, καθώς και στην επιλογή της μεθόδου θεραπείας.

Μία σήμερα αποδεκτή τεχνική είναι μια τεθωρακική πολυεστιακή βιοψία κάτω από έλεγχο υπερήχων με ειδική λεπτή αυτόματη βελόνα. Μια ευρέως χρησιμοποιούμενη βιοψία αναρρόφησης. επιτρέποντας μόνο την επιβεβαίωση της ύπαρξης ενός όγκου, αλλά όχι την παροχή αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με την ιστολογική δομή, χρησιμοποιούνται όλο και λιγότερο.

Με την εισαγωγή στην κλινική πρακτική του προσδιορισμού του PSA στον ορό, οι ενδείξεις βιοψίας έχουν επεκταθεί.

Τυπικές μετρήσεις:

• αύξηση του επιπέδου PSA πάνω από το όριο ηλικίας: λαμβάνεται υπόψη μια τιμή κατωφλίου 4 ng / ml. αλλά σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 50 ετών, το όριο αυτό μειώνεται στα 2,5 ng / ml.
• συμπύκνωση, που αποκαλύπτεται στον προστάτη σε ψηφιακή ορθική εξέταση.
• υποχωματικές εστίες που ανιχνεύονται από το TRUS.
• χρειάζονται για το στάδιο αποσαφήνιση της ασθένειας και τον προσδιορισμό της μεθόδου θεραπείας με επιβεβαιωμένη καρκίνου του προστάτη στην απουσία επαρκών δεδομένων (μετά TUR, ανοικτή προστατεκτομή) και κατά την παρατήρηση μετά από τη θεραπεία ακτινοβολίας για φερόμενη υποτροπές.

Αντενδείξεις για βιοψία μπορεί να εκφραστεί αιμορροΐδες, εμποδίζοντας κρατώντας τον υπερηχητικό ανιχνευτή στο ορθό, πρωκτίτιδα, σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς, την επιδείνωση των λοιμωδών ασθενειών, πυρετού, χορήγηση φαρμάκων που μειώνουν την πήξη του αίματος του ασθενούς.

Η βασική τεχνική αρχή είναι η συστηματική βιοψία, δηλ. Οι στήλες ιστών λαμβάνονται όχι μόνο από ύποπτες περιοχές, αλλά ομοιόμορφα από ολόκληρη την περιφερειακή ζώνη. Επί του παρόντος, η τυπική εξακολουθούν να θεωρούν shestipolnuyu σύστημα (εξάντα) βιοψία που στην περιφερική ζώνη του προστάτη του κάθε κλάσματος αναλάβει τρεις στήλες ύφασμα: από βασική, μεσαία (μεταξύ της βάσης και κορυφής) και κορυφαία τμήματα του αδένα. Στήλες λαμβάνονται από το διχοτόμο της γωνίας μεταξύ της κατακόρυφης και της ευθείας γραμμής που διέρχεται κατά μήκος της ακμής του προστάτη με ένα εγκάρσιο επίπεδο σαρώσεως. Πρόσθετες στήλες λαμβάνονται από υποθετικές ή ψηλαφώδεις εστίες.

Προς το παρόν, η τεχνική της μετατόπισης των ενέσεων είναι πιο ελπιδοφόρα. Ο φράκτης λαμβάνεται κατά μήκος της ακμής του περιγράμματος του αδένα, εξασφαλίζοντας τη μέγιστη αναπαράσταση του ιστού της περιφερειακής ζώνης στη στήλη. Όλα τα πιο κοινά συστήματα τα τελευταία χρόνια 8. 10. 12 ενέσεις ή περισσότερο, η οποία επιβεβαίωσε πλεονέκτημα, ειδικά τουλάχιστον 10 ng PSA ml και σε όγκο του προστάτη της υπερβαίνει τα 50 cm ². Για όγκου του προστάτη της λιγότερο από 50 εκατοστά ² της βιοψίας ανεμιστήρα τεχνική, στην οποία όλα τα έξι ενέσεις εκτελούνται σε ένα επίπεδο, περνά μέσα από την κορυφή του προστάτη, εξασφαλίζοντας έτσι μια πιο ολοκληρωμένη σύλληψη του ιστού περιφερειακή ζώνη.

Μια βιοψία σπερματικών κυστιδίων λαμβάνεται σε τιμή PSA πάνω από 20 ng / ml, εντοπισμό όγκου στα βασικά τμήματα του αδένα, σημεία υπερηχογραφήματος εισβολής.

Κατά την αξιολόγηση το ληφθέν υλικού βιοψίας, όχι μόνο την παρουσία του αδενοκαρκινώματος του προστάτη, αλλά η επικράτηση των αλλοιώσεων (ένα ή και στους δύο λοβούς του αδένα, τον αριθμό των πυρήνων στον όγκο και τον εντοπισμό της έκτασης της συχνότητας ανίχνευσης του ιστού όγκου ή επέκταση της σε κάθε ράβδο), τον βαθμό διαφοροποίησης του όγκου Gleason, κάψουλες αδένα συμμετοχή, αγγειακές και περινευρικά εισβολής (όπως ένα δυσμενές προγνωστικό σημείο), και προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, ειδικά εσείς Oka βαθμό, η οποία θεωρείται μια προκαρκινική κατάσταση.

Δεδομένου ότι η απουσία δειγμάτων ιστών καρκινικών κυττάρων σε δείγματα βιοψίας δεν εγγυάται την απουσία κακοήθους όγκου, το ζήτημα της ανάγκης για επαναλαμβανόμενη βιοψία είναι φυσικό. Ενδείξεις για επαναλαμβανόμενη βιοψία:

• Η πρωτογενής βιοψία αποκάλυψε υψηλό βαθμό προστατικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας.
• η τάση αύξησης της ποσότητας PSA σε ασθενή με πρωτογενή αρνητική βιοψία, ετήσια αύξηση PSA που υπερβαίνει τα 0,75 ng / ml.
• ανίχνευση ασθενούς με πρωτογενή αρνητική βιοψία μεταβολών που δεν ήταν προηγουμένως ανιχνεύσιμες και / ή υπερηχητικές.
• υποψίες μη ραδιοφάσματος της ακτινοθεραπείας στη διαδικασία παρατήρησης ασθενών.
• έλλειψη επαρκούς πληροφόρησης σχετικά με τον όγκο μετά από βιοψία πρωτογενούς αναρρόφησης.

Τεχνική εκ νέου πολυεστιακή διορθική βιοψία του προστάτη είναι διαφορετική από την πρωτογενή αναγκαιότητα της λήψης ενός στηλών βιοψία ιστού, όχι μόνο από την περιφερειακή ζώνη του προστάτη, αλλά επίσης και από παροδική ζώνη, καθώς υπάρχει η πιθανότητα ανίχνευσης του καρκίνου στον πρωτογενή βιοψίες αρνητικές περιφερειακή ζώνη ουσιαστικά αυξάνει. Έτσι, ο αριθμός των βιοψιών σε μια επαναλαμβανόμενη διαδικασία αυξάνεται σε σύγκριση με την πρώτη βιοψία. Επαναλάβετε τη διαδικασία που εκτελείται μετά από 3-6 μήνες μετά την πρώτη.

Οι πιο συνηθισμένες επιπλοκές της διαρθρωτικής βιοψίας του προστάτη είναι η μακροαγουταρία, η αιμοσφαιραιμία, η αιμορραγία από το ορθό, οι φυσαλιδώδεις αντιδράσεις. πυρετός, οξεία κατακράτηση ούρησης, βλάβη της ουροδόχου κύστης και ουρήθρα. Υπάρχει επίσης η δυνατότητα ανάπτυξης αποστήματος του προστάτη, επιδιδυμίτιδας. Η εξάπλωση των κυττάρων όγκου κατά μήκος της βελόνας στον ιστό του προστάτη δεν έχει αποδειχθεί μέχρι στιγμής κλινικής σημασίας, καθώς και η πιθανή αιματογενής διάδοση του όγκου ως αποτέλεσμα της βιοψίας.

Βαθμός διαφοροποίησης του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη)

Ο βαθμός διαφοροποίησης του αδενοκαρκινώματος επηρεάζει επίσης τη συχνότητα της εξωκλαστικής εκτεταμένης έκτασης. Η πιθανότητα ανίχνευσης εξωκαψικής επεκτάσεων στο υλικό λειτουργίας τουλάχιστον 7 Gleason άθροισμα είναι 3,7-16,0%, ενώ η ποσότητα του περισσότερο από 7, και το 32 με 56%. Ekstaprostaticheskogo πρόβλεψη ακρίβεια με βάση τη διάδοση του όγκου και η ποσότητα του PSA Gleason (ιδιαίτερα σε ασθενείς με PSA πάνω από 10 ng / ml και η ποσότητα του ενός Gleason 7) υπερβαίνει σημαντικά MRI αποτελεσμάτων n είναι αντίστοιχα 89,7% και 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ακτινολογική διάγνωση καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη)

TRUS, CT, MRI χρησιμοποιείται στη διάγνωση και προεγχειρητική σταδιοποίηση με τρεις στόχους καρκίνο του προστάτη: ορισμός του βαθμού της τοπικής διαδικασίας εξάπλωσης (υποοηχητικές αλλοιώσεις, εξωκαψική λουτρό έλξης και των σπερματοδόχων εισβολή κυστίδιο), την κατάσταση του περιφερειακούς λεμφαδένες και την παρουσία των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Πολλές μελέτες έχουν δείξει καμία διαφορά στην ακρίβεια του προσδιορισμού του βαθμού της τοπικής εξάπλωσης του καρκίνου του προστάτη μεταξύ MRI και TRUS. Έχει δειχθεί ότι η ευαισθησία της παρουσίας TRUS έρευνα και τον εντοπισμό εξωκαψική επεκτάσεις του μόνο 66,0% και ειδικότητα στη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη - 46,0%.

Η εισαγωγή στην κλινική πρακτική της μαγνητικής τομογραφίας με ενδοεγκεφαλικό πηνίο κατέστησε δυνατή την αύξηση της ευαισθησίας και της εξειδίκευσης της μεθόδου στη διάγνωση των εξωκαψιακών επεκτάσεων. Κριτήρια επιλογής για τέτοιες ομάδες:

• περισσότερο από 50,0% των θετικών ράβδων που ελήφθησαν με βιοψία προστάτη με επίπεδο PSA μικρότερο από 4 ng / ml και βαθμολογία Gleason 7:
• Επίπεδο PSA 4-10 ng / ml για το Gleason 5-7:
• Επίπεδο PSA 10-20 ng / ml για το άθροισμα Gleason 2-7

Η μάλλον χαμηλή αποτελεσματικότητα των μεθόδων ακτινοβολίας στη διάγνωση των βλαβών των περιφερειακών λεμφαδένων περιορίζει τη χρήση τους. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν την καταλληλότητα του αξονική και μαγνητική τομογραφία για να καθοριστεί η συμμετοχή των περιφερειακών λεμφαδένων σε ασθενείς με εστιακές αλλαγές σε δακτυλική εξέταση ως κόμβοι «πυκνότητα hryaschevidnon» (υψηλή πιθανότητα extracapsular επεκτάσεις) και αρνητικών αποτελεσμάτων της βιοψίας του προστάτη (Gleason score μεγαλύτερο από 7, περινευρικά εισβολή) .

Η παρουσία και ο επιπολασμός των μεταστάσεων στο οστό αντικατοπτρίζουν σαφώς την πρόγνωση και η έγκαιρη ανίχνευσή τους προειδοποιεί τον γιατρό για πιθανές επιπλοκές. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος ανίχνευσης οστικών μεταστάσεων είναι η σπινθηρογραφία. Σύμφωνα με την ευαισθησία της είναι ανώτερη από φυσική εξέταση για να προσδιοριστεί η δράση της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό του αίματος (σε 70% των περιπτώσεων, οστικών μεταστάσεων συνοδεύεται από αυξημένη δραστηριότητα των ισομορφών οστών αλκαλική φωσφατάση), Χ-ακτίνες. Η πιθανότητα ανίχνευσης των μεταστάσεων στα οστά με χαμηλό PSA είναι μικρό, και δεν παράπονα κατά τη διάρκεια της PSA λιγότερο από 20 ng / ml, υψηλής και μέτριας διαφοροποιημένοι όγκοι με σπινθηρογραφία μπορεί να παραλειφθεί. Ταυτόχρονα, με χαμηλού βαθμού όγκους και βλάστηση της κάψουλας, εμφανίζεται οστεοσιγχυτογραφία ανεξάρτητα από το επίπεδο PSA.

Λιμφαδενεκτομή εμβοής

Πυελικό limfadenektomnya (ανοικτή ή λαπαροσκοπική) - «χρυσό πρότυπο» για τον προσδιορισμό της επικράτησης της όγκου σε τοπικούς λεμφαδένες λόγω των χαμηλών ευαισθησία και ειδικότητα των κλινικών και ακτινολογικών μεθόδων. Έτσι, σύμφωνα με τα νομογράμματα (πίνακες του Partin). η πιθανότητα των περιφερειακών λεμφαδένων στο ποσό των Gleason 8-10 είναι 8-34%, ενώ η ιστολογική εξέταση των απομακρύνθηκε ανατομή λεμφαδένα στους κόμβους σε αυτή την ομάδα ασθενών έδειξε την παρουσία όγκου σε 55 έως 87%. Η λεμφαδενοεκτομή συχνά εκτελείται πριν από διάφορες μεθόδους θεραπείας ασθενών με καρκίνο του προστάτη (ρετροτροπική, περινεϊκή προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία). Τα κριτήρια για τη διεξαγωγή της λεμφαδενεκτομής της πυελικής λαπαροσκοπικής λειτουργίας πριν από την τελική επιλογή θεραπείας δεν καθορίζονται οριστικά. Συχνά εκτελείται σε ασθενείς με βαθμολογία Gleason μεγαλύτερο από 8, με μεγάλη πιθανότητα εξωκοιλιακής έκτασης, σύμφωνα με μια ψηφιακή εξέταση ορθού. Το PSA είναι περισσότερο από 20 ng / ml ή η παρουσία διευρυμένων λεμφαδένων σύμφωνα με τη διάγνωση ακτινοβολίας του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη).

Πρέπει να σημειωθεί ότι η προβλεπτική αξία των παραπάνω δεικτών αυξάνεται με τη συνολική τους αξιολόγηση. Η μεγάλη συμβολή στον τομέα αυτό έγινε από τον A.V. Partin et al., Ο οποίος ανέλυσε τα αποτελέσματα της ριζικής προστατεκτομής σε αρκετές χιλιάδες ασθενείς, που δημιουργήθηκε νομογράμματα (πίνακες Partin), επιτρέποντας να προβλεφθεί η πιθανότητα της εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, εξωκαψική επεκτάσεις, λεμφαδένες και τις σπερματοδόχους κύστεις σε ασθενείς. Οι εν λόγω πίνακες έχουν αναπτυχθεί με βάση τις τιμές σύγκριση της προεγχειρητικής επίπεδο PSA, Gleason ποσό, τα δεδομένα που λαμβάνονται σε βιοψία του προστάτη και παθολογικές macropreparations υπογράψει τα δεδομένα μετά την επέμβαση.