Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: αιτίες και παθογένεια

Οι κύριες αιτίες της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι οι ενδοκρινικές και αγγειακές παθήσεις. Το ποσοστό των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια, αθηροσκληρωτική και υπερτασική νεφρογγειοσκλήρυνση αυξάνεται συνεχώς μεταξύ όλων των ασθενών που πάσχουν από χρόνια αιμοκάθαρση.

Αιτίες χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας:

• Φλεγμονώδεις χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, χρόνια πυελονεφρίτιδα, νεφρική εμπλοκή σε συστημικές νόσους του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληροδερμία, νεκρωτική αγγειίτιδα, ασθένεια Schonlein-Henoch), φυματίωση, HIV νεφροπάθεια, HCV-νεφρίτιδα, HBV-νεφρίτιδα, ελονοσίας νεφροπάθεια, σχιστοσώματος Νεφροπάθεια.
• διαβήτη διαβήτη τύπου 1 και διαβήτη τύπου 2, ουρική αρθρίτιδα, αμυλοείδωση (ΑΑ, AL), ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία, oksaloz, κυστίνωση: μεταβολικές και ενδοκρινικές.
• Αγγειακές παθήσεις: κακοήθης υπέρταση, ισχαιμική νεφρική νόσο, υπέρταση.
• Κληρονομικές και συγγενείς ασθένειες: νόσος πολυκυστικών, τμηματική υποπλασία, σύνδρομο Alport, νεφροπάθεια αναρροή, Fanconi nefronoftiz, κληρονομική onihoartroz, τη νόσο του Fabry.
• Αποφρακτική νεφροπάθεια: νεφρολιθίαση, όγκοι του ουροποιητικού συστήματος, υδρονέφρωση, ουρογεννητική σχιστοσωμίαση.
• Τοξικά νεφροπάθεια και ναρκωτικά: αναλγητικό, κυκλοσπορίνη, κοκαΐνη, ηρωίνη, αλκοόλ, μόλυβδο, κάδμιο, επαγόμενη ακτινοβολία γερμάνιο dvuookisyu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Παθογένεια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται κυρίως από τη διαταραχή της ομοιόστασης μέσω της κατακράτησης νεφρικών υδάτων και των ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους. Οι σημαντικότερες παραβιάσεις της ομοιόστασης περιλαμβάνουν:

• υπερυδάτωση;
• κατακράτηση νατρίου ·
• όγκου-Ca ⁺ -εξαρτώμενης αρτηριακής υπέρτασης.
• υπερκαλιαιμία.
• υπερφωσφαταιμία;
• υπερμαγνησία.
• μεταβολική οξέωση;
• αζοτεμία με υπερουρικαιμία.

Ταυτόχρονα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπάρχει μια συσσώρευση των ουραιμικών τοξινών από κλάσματα των «μεσαία μόρια», προκαλώντας ουραιμική εγκεφαλοπάθεια και πολυνευροπάθεια, και βήτα ₂ μικροσφαιρίνης, γλυκοσυλιωμένες πρωτεΐνες, πολλές κυτοκίνες. Σε απόκριση σε μια μείωση στη λειτουργία διήθησης με καθυστέρηση νατρίου σώματος, κάλιο, φώσφορο, H ⁺ ιόντα είναι η αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης, αντιδιουρητική (ADH) και νατριουρητικής παραθυρεοειδούς (ΡΤΗ) ορμόνες, αποκτώντας τις ιδιότητες των τοξινών ουραιμικό.

Ζάρωμα νεφρικού παρεγχύματος οδηγεί σε μια ανεπάρκεια της ερυθροποιητίνης (εποετίνη), μεταβολίτες της βιταμίνης D ₃, προσταγλανδίνες και τα νεφρά ενεργοποίηση αγγειοσυσταλτική RAAS, αναπτύσσοντας έτσι αναιμία, reninzavisimaya υπέρταση, ουραιμικό υπερπαραθυρεοειδισμό. Η παθογένεση της υπέρτασης σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται επίσης από την ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος νεφρού, η συσσώρευση των αναστολέων ΝΟ-συνθάσης ουραιμικό (ασύμμετρο διμεθυλαργινίνης) digoksinpodobnyh και μεταβολίτες, καθώς και αντίσταση στην ινσουλίνη και η λεπτίνη. Με ουραιμικό πολυνευροπάθεια που σχετίζεται έλλειψη νυκτερινής μείωση της αρτηριακής πίεσης σε νεφρική υπέρταση.

Τα συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από τον ηλεκτρολύτη νερού και την ορμονική ανισορροπία

Συστήματα	Κλινικά χαρακτηριστικά
Καρδιαγγειακά	Υπέρταση, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, καρδιομυοπάθεια, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
Ενδοθηλιακό	Προοδευτική συστηματική αθηροσκλήρωση
Αιμοποίηση	Αναιμία, αιμορραγικό σύνδρομο
Οστών	οστεΐτιδας ινώδης, οστεομαλακία
Γαστρεντερικό	Πεπτικά έλκη, αγγειοδυσπλασία του γαστρεντερικού βλεννογόνου, σύνδρομο δυσαπορρόφησης
Ανοσοποιητικό	Ιοί και βακτηριοκαταστάσεις, μολυσματικές και ογκολογικές παθήσεις, δυσβαστορία
Σεξουαλική	Υπογναδισμός, γυναικομαστία
Μεταβολισμός πρωτεϊνών	Υπερκαταβολισμός, σύνδρομο ανθυγιεινής διατροφής *
Μεταβολισμός λιπιδίων	Υπερλιπιδαιμία, οξειδωτικό στρες
Μεταβολισμός υδατανθράκων	Αντοχή στην ινσουλίνη. De novo διαβήτη

* Mal-διατροφή - ένα σύνδρομο της πρωτεϊνικής έλλειψης ενέργειας.

Η καρδιαγγειακή παθολογία κατατάσσεται στην πρώτη θέση μεταξύ των αιτιών θανάτου στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

• Η ουρητική καρδιομυοπάθεια λόγω υπέρτασης αντιπροσωπεύεται από ομόκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (LVH). Όταν ουραιμικό καρδιομυοπάθεια επάγεται ογκομετρική υπερφόρτωσης (υπερβολαιμίας, αναιμία), αναπτύσσει έκκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, με σταθερή σταδιακή διαστολή της. Η εκφρασμένη ουρητική καρδιομυοπάθεια χαρακτηρίζεται από συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (CHF).
• Πρόοδο της αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από γενικευμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, υπέρταση, υπερφωσφαταιμία, υπερλιπιδαιμία αθηρογόνος τύπος, υπερινσουλιναιμία, αμινο ανισορροπία οξύ (ανεπάρκεια αργινίνη, περίσσεια ομοκυστεΐνης). Υπερφωσφαταιμία επιταχύνει όχι μόνον της προόδου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και επάγει υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων, αλλά επίσης δρα ανεξάρτητα από παράγοντα κινδύνου ουραιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού για θνησιμότητα από καρδιαγγειακές επιπλοκές της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Πρόοδος: ο ηγετικός ρόλος των μη ειδικών μηχανισμών

Ο ρυθμός εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι ανάλογος με τον ρυθμό σκλήρυνσης του νεφρικού παρεγχύματος και είναι σε μεγάλο βαθμό προκαθορισμένος από την αιτιολογία της νεφροπάθειας.

• Η πρόοδος της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στη χρόνια νεφρίτιδα εξαρτάται από την κλινική της παραλλαγή και τον μορφολογικό τύπο (βλέπε Glomerulonephritis). Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στη νεφρωτική ή σε μικτή νεφρίτιδα (FSGS ή μεσαγγειοκαυλική) συνήθως αναπτύσσεται στο 3-5ο έτος της νόσου.
• Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με ΑΑ-αμυλοείδωση όσον αφορά το ρυθμό εξέλιξης είναι συγκρίσιμη με διάχυτη νεφρίτιδα. Αναπτύσσεται σε φόντο συνεχιζόμενου νεφρωσικού συνδρόμου στο πλαίσιο του συνδρόμου ηπατολίνια, σύνδρομο μειωμένης απορρόφησης, ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Μερικές φορές υπάρχει οξεία θρόμβωση των νεφρικών φλεβών.
• Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στη διαβητική νεφροπάθεια προχωράει ταχύτερα από την λανθάνουσα νεφρίτιδα και τη χρόνια πυελονεφρίτιδα. μείωση του ρυθμού λειτουργίας Μηνιαία φίλτρο στη διαβητική νεφροπάθεια είναι ευθέως ανάλογη με το βαθμό της υπεργλυκαιμίας, της υπέρτασης σοβαρότητα και το μέγεθος της πρωτεϊνουρίας. Σε 20% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 παρατηρήθηκε ιδιαίτερα ταχύ σχηματισμό της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που οφείλεται στην μη αναστρέψιμη ανάπτυξη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας: προνεφρικής, νεφρική, μετανεφρικής (βλέπε «οξεία νεφρική ανεπάρκεια».).
• Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε χρόνια πυελονεφρίτιδα και πολυκυστική ασθένεια εξελίσσεται αργά και, ως εκ τούτου οστεοδυστροφία ουραιμικό πολυνευροπάθεια μερικές φορές εμφανίζονται ακόμα και στο συντηρητικό σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, και τα πρώτα κλινικά συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας προεξέχουν πολυουρία, solteryayuschey νεφρική σύνδρομο.

Μη ειδικοί, μη φλεγμονώδεις μηχανισμοί που εμπλέκονται στην πρόοδο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας:

• υπέρταση;
• πρωτεϊνουρία (περισσότερο από 1 g / l);
• αμφίπλευρη αρτηριοσκλήρωση των νεφρικών αρτηριών,
• υπερφόρτωση τροφίμων με πρωτεΐνες, φώσφορο, νάτριο,

Παράγοντες που συμβάλλουν στην επιτάχυνση της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Διαταραχή της αυτορρύθμισης της ροής του σπειραματικού αίματος	Η σπειραματική αλλοίωση προκαλεί σπειραματοσκλήρυνση
Μειωμένο λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα Φορτώστε με χλωριούχο νάτριο Ενεργοποίηση του νεφρού RAAS υπεργλυκαιμία, ketonemia Υπερπαραγωγή ΝΟ, προσταγλανδινών, αυξητικής ορμόνης Το κάπνισμα Πόσιμο αλκοόλ, κοκαΐνη Οξειδωτικό στρες	Υπέρταση με διαταραχές του κιρκαδιανού ρυθμού Φορτίο πρωτεϊνών, φωσφορικών αλάτων Υπερπροϊόντα αγγειοτασίνης II, αλδοστερόνη Γλυκοζυλίωση λευκωματίνης, πρωτεΐνες σπειραματικής βασικής μεμβράνης Υπερπαθρώσεις (SAHR> 60) Αθηροσκλήρωση των νεφρικών αρτηριών Πρωτεϊνουρία> 1 g / l Giberlipidemia

• το κάπνισμα;
• τοξικομανία;
• υπερπάθεια;
• ενεργοποίηση του RAAS.
• υπεραλδοστερονισμός;
• γλυκοζυλίωση ιστικών πρωτεϊνών (με διαβητική νεφροπάθεια).

Στους παράγοντες που επιβαρύνουν την πορεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβάνονται επίσης οι ενδιάμεσες οξείες λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος), η οξεία απόφραξη του ουρητήρα, η εγκυμοσύνη. Επιπλέον, κάτω από συνθήκες ουραιμικού ελαττώματος στην αυτορρυθμιζόμενη ροή του σπειραματικού αίματος, οι διαταραχές του νερού-ηλεκτρολύτη προκαλούν εύκολα σπασμό του προσαγωγού αρτηριορίου. Ως εκ τούτου, στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η προρινική οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι ιδιαίτερα συχνή. Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ο κίνδυνος βλάβης από νεφρικά φάρμακα αυξήθηκε σημαντικά με την ανάπτυξη νεφρικής νεφρικής ανεπάρκειας.

Σε απόκριση σε μια προοδευτική μείωση στη λειτουργία νεφρικού παρεγχύματος συμβαίνει αγγειοτασίνης ΙΙ-εξαρτώμενη σπασμός απαγωγών αρτηριδίων σπειραματικής με prostaglandinzavisimoy προσαγωγών αρτηρίδιο αγγειοδιαστολή, έτσι υπερδιήθηση. Επίμονη ενδοσπειραματική υπερδιήθηση και η υπέρταση οδηγεί στην υπερτροφία των σπειραμάτων με τραυματισμό, σπειραματοσκλήρυνση και προόδου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τους.