Σκληρόδερμα και νεφρική βλάβη: αιτίες

Οι αιτίες της σκληροδερμίας δεν έχουν μελετηθεί αρκετά. Επί του παρόντος, στην ανάπτυξη της νόσου, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν μεγάλη σημασία. Ανεπιθύμητες εξωγενείς και ενδογενείς επιδράσεις (μολύνσεις, ψύξη, την ιατρική, βιομηχανικής και οικιακής χημικούς παράγοντες, τους κραδασμούς, το άγχος, ενδοκρινικές διαταραχές), φαίνεται να παίζει ένα ενεργοποίησης ρόλο στην εμφάνιση της νόσου σε άτομα με γενετική προδιάθεση. Το τελευταίο επιβεβαιώθηκε από την ανίχνευση ορισμένων αντιγόνων ιστοσυμβατότητας: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A και άλλοι - σε ασθενείς με σκληροδερμία.

Η παθογένεση του σκληροδερμικού περιλαμβάνει τρεις κύριους δεσμούς: εξασθένηση της ανοσίας, μικροκυκλοφορία και σχηματισμός ινών. Η υπερβολική συσσώρευση κολλαγόνου πλούσια εξωκυτταρική μήτρα στο δέρμα και στα εσωτερικά όργανα σε συστηματική σκλήρυνση - το τελικό στάδιο της συμπλόκου παθογενετική διαδικασία συνδυασμού των ανοσοποιητικού, αγγειακές και fibroobrazovatelnye μηχανισμούς. Η αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των μηχανισμών εξασφαλίζεται με κυτοκίνες, αυξητικούς παράγοντες και άλλους μεσολαβητές, που παράγονται από λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, αιμοπετάλια, ενδοθηλιακά κύτταρα και ινοβλάστες. Τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί ο ρόλος των ανοσολογικών διαταραχών στην ανάπτυξη της αγγειακής βλάβης και της ίνωσης σε συστηματικό σκληρόδερμα.

• Μειωμένη ανοσία. Σε ασθενείς με διαφορετικές κλινικές μορφές της συστηματικής σκλήρυνσης με υψηλή συχνότητα αποκαλύπτουν διάφορα αυτοαντισώματα συμπεριλαμβανομένων ειδικών - anginentromernye, antitopoizomeraznye (παλαιότερα γνωστό ως AHM-Scl-70), αντι-RNA πολυμεράση, και ANCA, antiendothelial κλπ Εντοπίστηκε συσχέτιση μεταξύ συγκεκριμένων. για συστηματική σκληροδερμία και αυτοαντισώματα κλινικές εκδηλώσεις των γενετικών δεικτών της νόσου υποδεικνύουν ότι ορισμένα οχήματα των HLA-αντιγόνων που σχετίζονται με τη σύνθεση των διαφόρων αντισωμάτων και του χρόνου σχηματισμού υποτύπων της νόσου. Έτσι, βρέθηκε ότι τα αυτοαντισώματα πολυμεράση αντι-RNA με διάχυτη δερματική συστηματική σκλήρυνση μπορεί να σχετίζεται με μια υψηλή συχνότητα εμφάνισης της νεφρικής βλάβης και φτωχή πρόγνωση, ένα ANCA ανιχνεύεται συχνά σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• Διαταραχή της μικροκυκλοφορίας. Ένας σημαντικός ρόλος στην παθογένεση της συστηματικής σκληροδερμίας παίζει μικροκυκλοφορικές διαταραχές. Βασίζονται σε βλάβη στο ενδοθήλιο των μικρών αρτηριών, οδηγώντας σε αγγειοσπασμού, ενεργοποίηση αιμοπεταλίων, την ανάπτυξη της ενδοαγγειακής πήξης του miointimalnyh πολλαπλασιασμού των κυττάρων του αίματος. Το τελικό αποτέλεσμα αυτών των διαδικασιών είναι η αγγειοσυστολή και η ισχαιμία των ιστών. Ο λόγος για την ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων μπορεί να είναι είτε το ανοσοποιητικό μεσολαβούμενης βλάβης (κυτοκίνες, αντισώματα) και μη-άνοση επιπτώσεις των παραγόντων (που κυκλοφορεί πρωτεάσες, οξειδωμένα λιποπρωτεΐνες, και άλλοι.). 
• Παραβίαση του σχηματισμού ινών. Οι αγγειακές διαταραχές προηγούνται της ίνωσης. Σε απόκριση σε βλάβη, ενδοθηλιακά κύτταρα απελευθερώνουν μεσολαβητές που μπορούν να ενεργοποιήσουν περιαγγειακούς ινοβλάστες. Οι ινοβλάστες των ασθενών με συστηματικό σκληρόδερμα συνθέσει υπερβολικές ποσότητες ινονηκτίνης, πρωτεογλυκανών και κολλαγόνου ειδικότερα τύπου Ι και III, που οδηγεί στην ανάπτυξη της ίνωσης. Τα αιμοπετάλια που ενεργοποιούνται σε περιοχές ενδοθηλιακής βλάβης απελευθερώνουν αυξητικούς παράγοντες που ενισχύουν τη διαδικασία της ίνωσης. Έτσι, η υπερβολική fibroobrazovanie συστηματική σκληροδερμία δεν είναι ένα πρωτογενές διαταραχή, αλλά μάλλον το αποτέλεσμα των πολύπλοκων επιδράσεων των κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών, ενδοθηλιακά κύτταρα και miointimalnye αρτηρίας και ινοβλάστες. Η ενίσχυση της ίνωσης προωθείται από την ισχαιμία του ιστού, η οποία έχει αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της ενδοθηλιακής βλάβης, της ενδοαγγειακής πήξης και του αγγειόσπασμου. Δομικές αλλαγές του μικροαγγειακού σε συστηματική σκλήρυνση είναι η βάση των εκδηλώσεων οργάνων: δερματικές βλάβες, καρδιά, τους πνεύμονες, την γαστρεντερική οδό, τα νεφρά, ορίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις η πρόγνωση.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Παθομορφολογία συστηματικής σκληροδερμίας

Στην καρδιά της παθολογίας των νεφρών με συστηματικό σκληρόδερμα είναι η βλάβη των νεφρικών αρτηριών μεσαίου και μικρού διαμετρήματος. Οι μορφολογικές μεταβολές ποικίλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη σοβαρότητα της αγγειακής βλάβης.

Στην οξεία σκληροδερμική νεφροπάθεια παρατηρούν μακροσκοπικά το κανονικό μέγεθος και την ομαλή επιφάνεια των νεφρών. Με την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε φόντο χρόνιων αλλοιώσεων, η επιφάνεια των νεφρών μπορεί να είναι κοκκώδης, με αιμορραγική και πολλαπλή εμφράγματα. Μικροσκοπικά αναγνωρίζουν δύο τύπους οξείας αγγειακής βλάβης:

• οίδημα, οίδημα βλεννογόνου και πολλαπλασιασμό των κυττάρων του εσωτερικού σώματος, κυρίως κυτταροειδείς και σε μικρότερο βαθμό αρτηριακές αρτηρίες.
• ινωδοειδής νέκρωση των αρτηριδίων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που φέρνουν και εκκρίνονται, καθώς και τριχοειδών τριχοειδών αγγείων, που δεν διακρίνονται από αλλαγές που εμφανίζονται σε κακοήθη υπέρταση.

Ως αποτέλεσμα και των δύο τύπων βλάβης, ο αυλός του επηρεαζόμενου αγγείου στενεύει σημαντικά, γεγονός που διευκολύνεται επίσης από τη συσσωμάτωση και τον κατακερματισμό των ερυθροκυττάρων, αντανακλώντας τις διεργασίες της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Μια απότομη στένωση των αγγείων οδηγεί σε ισχαιμία του διαλυμένου ιστού. Οι χρόνιες αγγειακές μεταβολές εκπροσωπούνται από την ινωδοελάτωση του εσωτερικού των αρτηριών, την ινώδη πάχυνση της αδένειας και την αρτηριοσκλήρωση.

Με την ανάπτυξη σοβαρής οξείας σκληροδερμικής νεφροπάθειας, οι αλλαγές εμφανίζονται όχι μόνο στα αγγεία, αλλά και στα σπειράματα. Marked σπειραματική θρόμβους ινικής στην πύλη ή στον αυλό των τριχοειδών αγγείων, που φέρουν εστιακή ή διάχυτη mezangiolizisa φαινόμενα, κυτταρική υπερπλασία SOUTH.

Οι χρόνιες αλλαγές σε σπειράματα παρουσιάζονται σπειραματοσκλήρυνση, παρόμοια με αυτή που παρατηρείται σε ασθένειες που συμβαίνουν με ενδοαγγειακή πήξη του αίματος και σπειραματικής ισχαιμίας - αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο-και κακοήθη υπέρταση.

Μαζί με τις αγγειακές και σπειραματικές μεταβολές στο συστηματικό σκληρόδερμα, παρατηρείται επίσης και η φυματινοστοιχειακή φυματίωση. Σε σοβαρές περιπτώσεις οξείας σκληροδερμικής νεφροπάθειας, αυτά είναι φλοιώδη έμφρακτα με νέκρωση παρεγχύματος, σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις, έμφραγμα μικρών ομάδων σωληναρίων. Η χρόνια σωληνοειδής διάμεση βλάβη αντιπροσωπεύεται από σωληνοειδή ατροφία, ίνωση και λεμφοκυτταρική διήθηση του μεσοσπονδύλιου.

Κλινικές παραλλαγές και παθογένεση της βλάβης των νεφρών στο συστηματικό σκληρόδερμα

Σκληρόδερμα νεφροπάθεια είναι μια παθολογία στα νεφρά που προκαλείται από αγγειακή ενδονεφρική αγγειακές αποφρακτικές βλάβες, οδηγώντας σε ισχαιμία των οργάνων και εκδηλώνεται υπέρταση και νεφρική δυσλειτουργία ποικίλης σοβαρότητας. Υπάρχουν δύο μορφές νεφρικής βλάβης στο συστηματικό σκληρόδερμα - οξεία και χρόνια.

• Οξεία νεφροπάθεια σκληροδερμία (syn -. Είναι αλήθεια σκληρόδερμα νεφρού, σκληροδερμία νεφρική κρίση) - οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία αναπτύχθηκε σε ασθενείς με συστηματικό σκληρόδερμα εν απουσία άλλων αιτιών της νεφροπάθειας και ρέει στην πλειονότητα των περιπτώσεων με σοβαρή, μερικές φορές κακοήθη υπέρταση.
• Η χρόνια νεφροπάθεια σκληροδερμίας είναι μια χαμηλή συμπτωματική παθολογία, η οποία βασίζεται στη μείωση της νεφρικής ροής του αίματος με επακόλουθη μείωση του GFR. Στα πρώτα στάδια της νόσου, αυτό αποδεικνύεται από την κάθαρση της ενδογενούς κρεατινίνης (δοκιμασία Reberg) ή των μεθόδων ισοτόπων. Κατά κανόνα, η μείωση του GFR συνδυάζεται με ελάχιστη ή μέτρια πρωτεϊνουρία, συχνά με υπέρταση και αρχικά σημάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στην παθογένεση των δύο μορφών σκληροδέρματος νεφροπάθειας κυριαρχείται από αγγειακές διαταραχές, τόσο δομικές και λειτουργικές. Οξεία παθολογικές μεταβολές (βλεννώδη διόγκωση του αρτηριακού έσω χιτώνος, ινωδοειδής νέκρωση των αρτηριδίων, ενδοτριχοειδής σπειραματική θρόμβωση, τα εμφράγματα του νεφρών), που φέρει μια έντονη διάχυτη, χρονίως σε ασθενείς με σκληροδερμία νεφρού αληθινό, και στην περίπτωση απουσίας της σοβαρή υπέρταση. Εστιακή απότομη αλλαγή μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να ανιχνευθούν σε ασθενείς με ήπια νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση ή πρωτεϊνουρία. Χρόνια αλλαγές ως έσω χιτώνα αρτηριακή σκλήρυνση, αρτηριοδιοσκληρώσεως, σπειραματοσκλήρυνση, ατροφία των σωληναρίων, και διάμεση ίνωση χαρακτηριστικό των ασθενών με βραδέως προοδευτική σκληροδερμία νεφροπάθεια κλινικά σταθερούς νεφρική ανεπάρκεια, μέτρια υπέρταση με πρωτεϊνουρία ή χωρίς αυτό. Παρόμοιες αλλαγές μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε οξεία νεφροπάθεια σκληρόδερμα, οπότε η νεφρική λειτουργία δεν ανακτάται πλήρως.

Περαιτέρω δομικές αλλαγές που οδηγούν σε στένωση των αγγειακού αυλού που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της νεφρικής ισχαιμίας εισάγει επίσης μικρή σπασμό της νεφρικής αρτηρίας, ενισχύοντας ενδονεφρική διαταραχές της ροής του αίματος. Σε ασθενείς με νεφροπάθεια σκληροδερμίας, η λειτουργική αγγειοσυστολή των ενδοργανικών αγγείων θεωρείται ως τοπικό νεφρικό ισοδύναμο γενικευμένου συνδρόμου Raynaud. Ο μηχανισμός αυτού του φαινομένου δεν είναι πλήρως κατανοητός, αλλά η ανάπτυξη του συνδρόμου του Raynaud νεφρικής όταν εκτίθενται στο κρύο, αποδειχθεί σε διάφορες μελέτες, υποδεικνύοντας ένα σημαντικό ρόλο του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Μια μεγάλη σημασία στη γένεση της νεφρικής παθολογίας στο συστηματικό σκληρόδερμα συνδέεται με την ενεργοποίηση της RAAS. Αυξημένα επίπεδα της δραστικότητας της ρενίνης του πλάσματος παρατηρήθηκε σε ασθενείς με σκληροδερμία νεφρού αληθές στη διαδικασία ανοίγματος, καθώς και μέτρια υπέρταση και στην περίπτωση της χρόνιας νεφρικής νόσου σκληροδερμία. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με μια σαφή ευεργετική δράση των αναστολέων ACE σε συστηματική σκληροδερμία επιβεβαιώνει την υπόθεση μιας εμπλοκής του RAAS κατά παράβαση της νεφρικής ροής αίματος. Ο μηχανισμός αυτού του αποτελέσματος μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής. Η λειτουργική αγγειοσυστολή των νεφρικών αγγείων καθορίζει τις δομικές αλλαγές τους, οδηγώντας σε εξασθενημένη νεφρική αιμάτωση. Αναπτύσσει ως αποτέλεσμα της ισχαιμίας SOUTH συνοδεύονται από αυξημένη έκκριση ρενίνης, σχηματισμό μιας υπερβολικής ποσότητας αγγειοτενσίνης II, η οποία με τη σειρά της προκαλεί γενικά και τοπικά νεφρική αγγειοσυστολή, επιδεινώνοντας τα υπάρχοντα παραβίαση. Έτσι, όταν RAAS σκληροδερμία ενεργοποίηση νεφροπάθεια - μια δευτερεύουσα φαινόμενο, το οποίο, ωστόσο, αποτελεί σημαντική συμβολή στο σχηματισμό ενός φαύλο κύκλο αγγειοσύσπασης και αγγειακής βλάβης υποκείμενη νεφρική παθολογία.

[9], [10], [11], [12], [13]