Κρανιοεγκεφαλικός τραυματισμός στα παιδιά

Κρανιοεγκεφαλικό τραύμα στα παιδιά (ΤΒΙ) - μηχανική βλάβη του κρανίου και των ενδοκρανιακών δομών (εγκέφαλος, αγγεία, νεύρα, μηνιγγίτιδα).

[1], [2]

Επιδημιολογία τραυματισμού στο κεφάλι στα παιδιά

Κατέχοντας μία από τις πρώτες θέσεις μεταξύ των αιτιών θανάτου στα παιδιά, το κρανιοεγκεφαλικό τραύμα συχνά οδηγεί σε σοβαρή αναπηρία με έντονη νευρολογική και διανοητική ανεπάρκεια.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Αιτίες κρανιοεγκεφαλικού τραύματος στα παιδιά

Οι κύριες αιτίες των κρανιοεγκεφαλικών τραυματισμών στα παιδιά:

• τραυματισμούς στις μεταφορές (συχνότερα δρόμοι),
• πτώση από ύψος (για ένα παιδί από νεαρή ηλικία, το επικίνδυνο ύψος μπορεί να είναι 30-40 cm),
• τραυματισμούς στα νοικοκυριά,
• αμέλεια ή σκληρή μεταχείριση των γονέων,
• ποινικό τραυματισμό (στα μεγαλύτερα παιδιά).

Οι τελευταίοι δύο λόγοι έχουν γίνει όλο και πιο σημαντικοί τα τελευταία χρόνια.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Ο μηχανισμός ανάπτυξης τραυματισμού στο κεφάλι στα παιδιά

Στην παθογένεση του TBI είναι κοινή η διάκριση πολλών βλαβερών μηχανισμών:

• Μηχανισμοί ζημιών σε περιπτώσεις τραυματισμού στο κεφάλι.
• Ο κύριος μηχανισμός βλάβης είναι ο ίδιος ο τραυματισμός.
• Δευτερογενής επιζήμια μηχανισμοί - υποξία ή εγκεφαλική ισχαιμία, υπόταση και ένας μικρότερος βαθμός της υπέρτασης, υπογλυκαιμία και υπεργλυκαιμία, υπερνατριαιμία και υπονατριαιμία, hypocarbia και υπερκαπνία, υπερθερμία, εγκεφαλικό οίδημα.

Η ποικιλία δευτερευόντων βλαπτικών παραγόντων καθορίζει την πολυπλοκότητα της θεραπείας σε αυτή την παθολογία.

Οίδημα του εγκεφάλου

Το κύριο σύνδρομο στην ανάπτυξη δευτερογενών βλαβών είναι ένα αυξανόμενο εγκεφαλικό οίδημα.

Αιτίες εγκεφαλικού οιδήματος:

• παραβίαση της ρύθμισης των εγκεφαλικών αγγείων (αγγειογενετικό οίδημα),
• μεταγενέστερη ισχαιμία ιστού (κυτταροτοξικό οίδημα).

Οι συνέπειες ενός αυξανόμενου οίδημα του εγκεφάλου - μια αύξηση στην ICP και μια παραβίαση της αιμάτωσης των ιστών.

[19], [20], [21], [22]

Μηχανισμοί οίδημα του εγκεφάλου

Λαμβάνοντας υπόψη τους μηχανισμούς ανάπτυξης του οιδήματος του εγκεφάλου, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα φυσιολογικά χαρακτηριστικά του.

Φυσιολογικά χαρακτηριστικά εγκέφαλο μεγάλη κατανάλωση οξυγόνου και υψηλή ροή του αίματος στα όργανα, κρανιακή αδυναμία να μεταβάλλουν τον όγκο τους ανάλογα με τον όγκο του εγκεφάλου, αυτορύθμιση ΜΚ, η επίδραση της θερμοκρασίας επί των ζωτικών λειτουργιών του εγκεφάλου, επίδραση ρεολογία του αίματος κατά την παράδοση οξυγόνου. Υψηλή κατανάλωση οξυγόνου και υψηλή ροή αίματος οργάνων. Ο εγκέφαλος είναι ένα εξαιρετικά μεταβολικά ενεργό όργανο με μεγάλη πρόσληψη οξυγόνου στο υπόβαθρο της υψηλής ροής αίματος οργάνων. Η μάζα του εγκεφάλου δεν υπερβαίνει το 2% του βάρους του σώματος, ενώ χρησιμοποιεί περίπου το 20% του οξυγόνου ολόκληρου του σώματος και δέχεται μέχρι και το 15% του CB. Στα παιδιά, η ποσότητα κατανάλωσης οξυγόνου από τον εγκέφαλο είναι 5 ml ανά 100 g εγκεφαλικού ιστού ανά λεπτό, υπερβαίνοντας σημαντικά την ηλικία των ενηλίκων (3-4 ml).

Η MK σε παιδιά (εκτός νεογνών και βρέφη) υπερβαίνει επίσης το MK σε ενήλικες και είναι 65-95 ml ανά 100 g ιστού εγκεφάλου ανά λεπτό, ενώ στους ενήλικες είναι 50 ml κατά μέσο όρο. Η αδυναμία του κρανίου να αλλάξει τον όγκο του, ανάλογα με τον όγκο του εγκεφάλου. Αυτή η κατάσταση μπορεί να προκαλέσει μια απότομη αύξηση της ICP με έναν αυξανόμενο όγκο του εγκεφάλου, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να επιδεινώσει την αιμάτωση των ιστών, ειδικά στις επικίνδυνες περιοχές.

Η εγκεφαλική πίεση διάχυσης (CPD) εξαρτάται άμεσα από την ICP, υπολογίζεται από τον τύπο:

CPR = ADP - ICP, όπου η AD είναι η μέση τιμή BP στο επίπεδο του κύκλου Willis

Το ICP είναι φυσιολογικό σε παιδιά που δεν υπερβαίνουν τα 10 mm Hg και εξαρτάται από τον όγκο των κύριων συστατικών της κρανιακής κοιλότητας. εγκεφαλικού ιστού διαρκεί έως και 75% των ενδοκρανιακών όγκου, διάμεσο υγρό - περίπου 10%, ακόμα και αντιπροσωπεύει το 7-12% των CSF και περίπου 8% παίρνει το αίμα που βρίσκεται στην κυκλοφορία του αίματος του εγκεφάλου. Σύμφωνα με την έννοια της Monroe-Kelly αναφέρονται τα συστατικά είναι ασυμπίεστο στη φύση, ως εκ τούτου, η μεταβολή του όγκου του ενός από αυτούς σε ένα σταθερό επίπεδο, ICP οδηγεί σε αντισταθμιστικές αλλαγές σε άλλες όγκο.

Τα πιο ευάλωτα συστατικά της κρανιακής κοιλότητας είναι το αίμα και το CSF, η δυναμική της ανακατανομής τους χρησιμεύει ως κύριο ρυθμιστικό για την ICP όταν αλλάζει ο όγκος και η ελαστικότητα του εγκεφάλου.

Αυτόματη ρύθμιση MK - μια από τις διαδικασίες που περιορίζουν την ποσότητα του αίματος στα αγγεία του εγκεφάλου. Αυτή η διαδικασία διατηρεί τη σταθερότητα του MC στις ταλαντώσεις του ADP σε ενήλικες από 50 έως 150 mm. . Art. Η μείωση της ADP κάτω από 50 mmHg είναι επικίνδυνη από την ανάπτυξη της υποδιαπόλωσης εγκεφαλικών ιστών με την εμφάνιση της ισχαιμίας και η υπέρβαση των 150 mmHg μπορεί να οδηγήσει σε οίδημα του εγκεφάλου. Για τα παιδιά, τα όρια της αυτορύθμισης είναι άγνωστα, αλλά πιθανώς είναι αναλογικά χαμηλότερα από ό, τι στους ενήλικες. Ο μηχανισμός της αυτόματης ρύθμισης MC δεν είναι εντελώς σαφής μέχρι το τέλος, αλλά πιθανότατα αποτελείται από ένα μεταβολικό και αγγειοκινητικό συστατικό. Είναι γνωστό ότι η αυτορύθμιση μπορεί να διαταραχθεί από υποξία, ισχαιμία, υπερκαρδία, τραύμα κεφαλής, υπό την επίδραση κάποιων γενικών αναισθητικών.

Παράγοντες που επηρεάζουν το επίπεδο MK του CO2 και του pH στα αγγεία του εγκεφάλου, οξυγόνωση αίματος, νευρογενείς παράγοντες. Το επίπεδο του CO2 και του pH στα αγγεία του εγκεφάλου είναι ένας σημαντικός παράγοντας που καθορίζει το μέγεθος του MC. Η τιμή του MC εξαρτάται γραμμικά από το paCO2 στην περιοχή από 20 έως 80 mm. . Art. Μείωση του pCOO2 κατά 1 mmHg μειώνει το MC κατά 1-2 ml ανά 100 g εγκεφαλικού ιστού ανά λεπτό και η πτώση του σε 20-40 mm. . Art. μειώνει το MC δύο φορές. Ο βραχυπρόθεσμος υπεραερισμός, που συνοδεύεται από σημαντικό υποκάρβιο (paCO2 <20 mm Hg), μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή εγκεφαλική ισχαιμία ως αποτέλεσμα αγγειοσυστολής. Με παρατεταμένο υπεραερισμό (περισσότερο από 6-8 ώρες), το MC μπορεί να ομαλοποιηθεί ως αποτέλεσμα μιας σταδιακής διόρθωσης του pH του CSF καθυστερώντας το δισανθρακικό.

Οξυγόνωση του αίματος (MC εξαρτάται από αυτό σε μικρότερο βαθμό) Εντός της περιοχής από 60 έως 300 mm. . Art. Το paO2 δεν έχει σχεδόν καμία επίδραση στην εγκεφαλική αιμοδυναμική και μόνο όταν το ρΟ2 μειωθεί κάτω από 50 mm Hg παρατηρείται μια απότομη αύξηση του MC. εγκεφαλική μηχανισμός αγγειοδιαστολή κατά υποξαιμία δεν έχει τεκμηριωθεί πλήρως, αλλά μπορεί να αποτελείται από μία πλειάδα νευρογενούς αντιδράσεων που προκαλούνται από περιφερειακών χημειοϋποδοχέων και από το άμεσο αποτέλεσμα αγγειοδιασταλτική υποξαιμική γαλακτικό οξέωση. Η έντονη υπεροξία (pao> 300 mm Hg) οδηγεί σε μέτρια μείωση του MC. Όταν αναπνέει 100% οξυγόνο σε πίεση 1 atm, το MC μειώνεται κατά 12%.

Πολλοί από τους παραπάνω μηχανισμούς ρύθμισης MC πραγματοποιούνται με τη βοήθεια νιτρικού οξειδίου (ΝΟ) που απελευθερώνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα των εγκεφαλικών αγγείων. Το μονοξείδιο του αζώτου είναι ένας από τους κύριους τοπικούς μεσολαβητές του τόνου της μικροκυκλοφορικής κλίνης. Καθορίζει τη αγγειοδιαστολή που προκαλείται από την υπερκαρδία, τον αυξημένο μεταβολισμό, την επίδραση πτητικών αναισθητικών και νιτρικών (νιτρογλυκερίνη και νιτροπρωσσικό νάτριο).

Οι νευρογενείς παράγοντες διαδραματίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του MC. Πρώτα απ 'όλα, επηρεάζουν τον τόνο των μεγάλων αγγείων του εγκεφάλου. Τα αδρενεργικά, χολινεργικά και σεροτονεργικά συστήματα επηρεάζουν το MC στο ίδιο επίπεδο με το σύστημα των αγγειοδραστικών πεπτιδίων. Η λειτουργική σημασία των νευρογενών μηχανισμών στη ρύθμιση του MC αποδεικνύεται από μελέτες αυτορύθμισης και ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης.

Επίδραση της θερμοκρασίας στη ζωτική δραστηριότητα του εγκεφάλου

Η μεγάλη σημασία για την κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο είναι η θερμοκρασία των ιστών του. Η υποθερμία προκαλεί σημαντική μείωση του μεταβολισμού στα εγκεφαλικά κύτταρα και οδηγεί σε δευτερογενή μείωση του MC. Η μείωση της θερμοκρασίας του εγκεφάλου κατά 1 ° C οδηγεί σε μείωση της εγκεφαλικής κατανάλωσης οξυγόνου (O2 media) από 6-7%, και στους 18 ° C μέσα ενημέρωσης Ο2 είναι όχι περισσότερο από 10% των αρχικών τιμών των ορθοθερμικής. Σε θερμοκρασία μικρότερη των 20 ° C, η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου εξαφανίζεται και καταγράφεται η ισοκίνη στο EEG.

Η υπερθερμία έχει την αντίθετη επίδραση στον μεταβολισμό του εγκεφάλου. Σε μια θερμοκρασία από 37 ° C έως 42 ° C υπάρχει βαθμιαία αύξηση των μέσων MC και 02, αλλά με μια περαιτέρω αύξηση σε αυτό, εμφανίζεται μια κρίσιμη μείωση στην αξιοποίηση του οξυγόνου από τα εγκεφαλικά κύτταρα. Αυτό το αποτέλεσμα σχετίζεται με την πιθανή αποικοδόμηση πρωτεϊνών σε θερμοκρασία άνω των 42 ° C.

Επίδραση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος στην παροχή οξυγόνου

Η παροχή οξυγόνου στα κύτταρα του εγκεφάλου εξαρτάται όχι μόνο από το μέγεθος του MC, αλλά και από τις ιδιότητες του αίματος. Ο αιματοκρίτης είναι ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει τόσο την ικανότητα οξυγόνου του αίματος όσο και το ιξώδες του. Με την αναιμία, η αντίσταση των εγκεφαλικών αγγείων μειώνεται, το MC αυξάνεται. Το θετικό αποτέλεσμα της μείωσης του ιξώδους του αίματος είναι περισσότερο εμφανές σε περιπτώσεις εστιακής εγκεφαλικής ισχαιμίας, όταν η καλύτερη παροχή οξυγόνου συμβαίνει σε τιμή αιματοκρίτη 30 έως 34%.

Κλινικά χαρακτηριστικά του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος στα παιδιά

Διαταραχές ανάπτυξη σε ασθενείς στην οξεία περίοδο της βλάβης του εγκεφάλου, που επηρεάζει ζωτικά όργανα και συστήματα, οδηγώντας σε αναπνευστικές και καρδιαγγειακές παθήσεις, επηρεάζουν έμμεσα το συκώτι και τα νεφρά, την κινητικότητα του εντέρου, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την θεραπεία.

Το ελαφρύ TBI συχνά δεν οδηγεί σε απώλεια συνείδησης. Όταν εγκεφαλική βλάβη της μέτριας και σοβαρής εκφράζεται συχνά εστιακά συμπτώματα, και κυριαρχείται από την κατάθλιψη της συνείδησης και του αυτόνομου διαταραχών συχνά παρατηρείται πρώιμη φάση της αυξημένης παροχής αίματος στα εγκεφαλικά αγγεία, που ακολουθείται από αγγειογενές οίδημα αυτόν. Η διάχυτη νευραξονική βλάβη συμβαίνει στα παιδιά πολύ συχνότερα απ 'ότι στους ενήλικες.

Σε σχέση με τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του οργανισμού του παιδιού, οι διαδικασίες που συμβαίνουν σε παιδιά με CCI είναι σημαντικά διαφορετικές. Τα παιδιά είναι πιο πιθανό περιόδους προσωρινής ανάκαμψης της συνείδησης μετά από μια σχετικά ελαφρά τραύματα, ενδεχομένως, μια ταχεία βελτίωση, επιπλέον, η πρόγνωση για αυτούς είναι καλύτερη από ό, τι μπορεί να θεωρηθεί με βάση μια αρχική νευρολογικά συμπτώματα.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ταξινόμηση του TBI

Υπάρχουν διάφορες αρχές για την ταξινόμηση του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος, ανάλογα με τη βλάβη στο κρανίο, τη φύση της εγκεφαλικής βλάβης και τον βαθμό σοβαρότητας.

Ταξινόμηση του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος σε σχέση με την κρανιακή κάκωση:

• Κλειστό CCT.
• Ένας ανοιχτός CTB είναι ένας συνδυασμός παραβίασης της ακεραιότητας του δέρματος, της απονεμόρησης και των οστών της κρανιακής κοιλότητας.

Ταξινόμηση του TBI από τη φύση της εγκεφαλικής βλάβης:

• Εγκεφαλική βλάβη του εγκεφάλου (εγκεφαλική συμφόρηση, επισκληρίδιος, υποδαίος και ενδοεγκεφαλικός αιματώματα).
• Διάχυτη εγκεφαλική βλάβη (διάσειση του εγκεφάλου και διάχυτη αξονική βλάβη).

Ταξινόμηση του ΚΔ με σοβαρότητα:

• BMS με ήπιο βαθμό (διάσειση και ελαφριά μώλωπα του εγκεφάλου).
• CWT μεσαίου βαθμού (εγκεφαλική συμφόρηση μεσαίου βαθμού).
• Σοβαρή ΤΒΤ (εγκεφαλική συμφόρηση σοβαρού βαθμού, διάχυτη αξονική βλάβη και συμπίεση του εγκεφάλου).

[29], [30], [31], [32]

Πώς να αναγνωρίσετε ένα τραυματικό εγκεφαλικό τραύμα σε ένα παιδί;

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, μόνο το 84% όλων των αιματοσωμάτων αναπτύσσεται μέσα στις επόμενες 12 ώρες μετά τον τραυματισμό και συνεπώς οποιαδήποτε εγκεφαλική διάσειση στα παιδιά θεωρείται ένδειξη υποχρεωτικής νοσηλείας. Η διαφορική διάγνωση γίνεται με άλλες καταστάσεις που προκαλούν κατάθλιψη του ΚΝΣ.

[33], [34], [35], [36]

Φυσική εξέταση

Όταν εξετάζετε έναν ασθενή με CCT, είναι απαραίτητο να ξεκινήσετε με μια προσεκτική εξέταση. Πρώτα απ 'όλα, αξιολογείται η λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής και η κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην παρουσία εκδορές, μώλωπες, σημάδια της εξωτερικής ή εσωτερικής αιμορραγίας και κατάγματα πλευρών, της λεκάνης και άκρων, ΚΠΣ λήξης και το αίμα από τη μύτη και τα αυτιά, το στόμα οσμή.

Η διάγνωση της σοβαρότητας του ΤΒΙ συνίσταται κυρίως στην εκτίμηση της καταπίεσης της συνείδησης, των νευρολογικών συμπτωμάτων και του βαθμού συμμετοχής στην παθολογική διαδικασία των ζωτικών λειτουργιών του σώματος.

Αξιολόγηση του βαθμού αναστολής της συνείδησης

Για την εκτίμηση του βαθμού καταστολή της συνείδησης είναι προτιμότερο να χρησιμοποιήσετε την πιο κοινή στον κόσμο της κλίμακας κώμα Γλασκώβη. Βασίζεται σε τρία κλινικά κριτήρια για το άνοιγμα των ματιών, τις λεκτικές λειτουργίες και την κινητική αντίδραση του ασθενούς. Κάθε κριτήριο αξιολογείται σε ένα σύστημα το σημείο, ο μέγιστος αριθμός των σημείων στην κλίμακα του 15, το ελάχιστο - 3. Σαφής συνείδηση αντιστοιχεί σε 15 σημεία, σημεία 14-10 αντιστοιχούν σε ζαλίζει διάφορους βαθμούς, 8-10 - semisopor λιγότερο από 7 σημεία - κώμα. Τα ανεπιφύλακτα πλεονεκτήματα αυτής της κλίμακας περιλαμβάνουν την απλότητα και την επαρκή ευελιξία. Το κύριο μειονέκτημα είναι ότι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε διασωληνωμένους ασθενείς. Παρά ορισμένους περιορισμούς κλίμακα Γλασκώβης είναι πολύ αποτελεσματικό για τη δυναμική αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς και έχει υψηλή προγνωστική αξία.

Σε μικρά παιδιά (ηλικίας κάτω των 3-4 ετών), λόγω ανεπαρκούς ομιλίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια τροποποιημένη κλίμακα κωμικής Glasgow.

Τροποποιημένη κλίμακα κομματιών της Γλασκώβης για μικρά παιδιά

Αντιδράσεις του ασθενούς	Σημεία
Άνοιγμα των ματιών
αυθαίρετη	4
κατόπιν αιτήματος του	3
για τον πόνο	2
απουσία	1
Αντίδραση κινητήρα
εκτέλεση κινήσεων με εντολή	6ο
κίνηση σε απάντηση στον επώδυνο ερεθισμό (απόρριψη)	5
την απόσυρση των άκρων σε απάντηση στην διέγερση του πόνου	4
παθολογική κάμψη ως απάντηση στον επώδυνο ερεθισμό (αποφλοίωση)	3
παθολογική επέκταση σε απόκριση στον επώδυνο ερεθισμό (εξαπάτηση)	2
Απόκριση ομιλίας
το παιδί χαμογελά, επικεντρώνεται στον ήχο, παρακολουθεί αντικείμενα, είναι διαδραστικό	5
το παιδί με το κλάμα μπορεί να ηρεμήσει τη διαδραστικότητα του ελαττωματικού	4
όταν το κλάμα χαλαρώνει, αλλά όχι για μακρά, γκρίνια	3
δεν ηρεμεί όταν το κλάμα είναι ανήσυχο	2
το κλάμα και η αλληλεπίδραση απουσιάζουν	1

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],

Αξιολόγηση του βαθμού βλάβης του εγκεφάλου

Ειδικότερα, αξιολογεί την λειτουργία των κρανιακών νεύρων ανισοκορία παρουσία, αντίδραση της κόρης στο φως, okulovestibulyarny (κρύο νερό δοκιμής) ή okulotsefalny αντανακλαστικά. Η πραγματική φύση των νευρολογικών διαταραχών μπορεί να εκτιμηθεί μόνο μετά την ανάκτηση ζωτικών λειτουργιών. Η παρουσία των αναπνευστικών και αιμοδυναμικών διαταραχών, γεγονός που υποδηλώνει μια πιθανή συμμετοχή στην παθολογική διαδικασία των δομών στελέχους που θεωρούν την ένδειξη για άμεση κατάλληλη μονάδα εντατικής θεραπείας.

[45], [46], [47]

Εργαστηριακή έρευνα

Ασθενείς οι οποίοι είναι σε κρίσιμη κατάσταση, λειτουργούν εξέταση με στόχο τον προσδιορισμό των σχετικών διαταραχών του σώματος που εξετάστηκαν ΚΤΚ (υποχρεωτική εξαίρεση ΑΙΜΑΤΙΚΟΥ υποξία) και στα ούρα καθορίζουν ηλεκτρολυτών, οξεοβασική και των αερίων αίματος, της γλυκόζης του ορού, της κρεατινίνης, χολερυθρίνης.

Ενόργανη έρευνα

Για τη διάγνωση της ΤΒΙ εκτελέσει ακτίνες Χ του κρανίου και της σπονδυλικής στήλης, υπολογιστική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου, κρανιακό υπερηχογράφημα, την μελέτη του βυθού, μια οσφυϊκή παρακέντηση.

Ακτινογραφία του κρανίου και του τραχήλου της μήτρας σε δύο προβολές.

CT εγκεφάλου - η πιο κατατοπιστική μελέτη με ΤΒΙ - επιτρέπει να αποκαλυφθεί η παρουσία του αιματωμάτων στην κρανιακή κοιλότητα, αλλοιώσεις θλάσεις, έσω μετατόπιση των δομών του εγκεφάλου, χαρακτηριστικά, και διαταραχών της ανάπτυξης liquorodynamics ICP, καθώς και βλάβη στις δομές οστεώδη του κρανιακού θόλου.

Σχετικές αντενδείξεις για CT έκτακτης ανάγκης:

• σοκ,
• ανάνηψη

Εάν κατά τη διάρκεια της πρώτης ημέρας ο ασθενής αυξάνει τη σοβαρότητα, q.s. Dimo reexecution-RT λόγω του κινδύνου της αύξησης του πρωτογενούς εστίες αιμορραγίες ή καθυστερημένη σχηματισμό αιματωμάτων.

Η νευροσκόπηση είναι μια αρκετά ενημερωτική ερευνητική μέθοδος για την ανίχνευση της μετατόπισης των μεσαίων δομών του εγκεφάλου (απουσία της δυνατότητας εκτέλεσης CT), ειδικά σε μικρά παιδιά.

Το MRI συμπληρώνει την αξονική τομογραφία, επιτρέποντας την απεικόνιση των ασθενών διαταραχών της δομής του εγκεφάλου που εμφανίζονται με διάχυτη νευραξονική αλλοίωση.

Η διερεύνηση της βάσης είναι μια σημαντική βοηθητική διαγνωστική μέθοδος. Παρ 'όλα αυτά, η εξέταση βυθού δεν είναι πάντοτε δυνατόν να προσδιοριστεί η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, όπως σημάδια του οιδήματος του οπτικού νεύρου θηλή είναι παρόντα μόνο σε 25-30% των ασθενών με αποδεδειγμένη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

Διάρρηξη στίξης

Στο πλαίσιο της ευρύτερης χρήσης σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων χρησιμοποιείται όλο και λιγότερο (παρά την υψηλή περιεκτικότητα σε πληροφορίες), συμπεριλαμβανομένων λόγω των συχνών επιπλοκών της διαδικασίας αυτής σε ασθενείς με προοδευτικό εγκεφαλικό οίδημα.

• Ενδείξεις - διαφορική διάγνωση με μηνιγγίτιδα (κύρια ένδειξη).
• Οι αντενδείξεις είναι ενδείξεις σφήνωσης και εξάρθρωσης του εγκεφάλου.

Ασθενείς οι οποίοι είναι σε κρίσιμη κατάσταση, εκτός από την υποχρεωτική έρευνα που διεξήχθη, με στόχο τον προσδιορισμό των σχετικών τραυματισμούς υπερηχογράφημα της κοιλιάς και οπισθοπεριτοναϊκή χώρο, ακτινογραφία θώρακα, πυελικά οστά, και εάν είναι απαραίτητο τα οστά των άνω και κάτω άκρων, καταγράφονται ECG ΤΒΙ και διαγνωστικά μέτρα.

Θεραπεία τραυματικού εγκεφαλικού τραυματισμού στα παιδιά

Υπάρχουν χειρουργικές και θεραπευτικές μέθοδοι θεραπείας.

Χειρουργική θεραπεία του TBI σε παιδιά

Ενδείξεις για νευροχειρουργική επέμβαση:

• συμπίεση του εγκεφάλου μέσω επισκληρίδιας, υποδαυλικού ή ενδοκρανιακού αιματώματος,
• καταθλιπτικό κάταγμα των οστών της κρανιακής κοιλότητας.

Ένα υποχρεωτικό συστατικό της προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι η σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής.

Θεραπευτική αγωγή του TBI σε παιδιά

Όλα τα θεραπευτικά μέτρα μπορούν να χωριστούν σε τρεις κύριες ομάδες.

Ομάδες θεραπευτικών μέτρων:

• obshcherereanimatsionnye,
• συγκεκριμένα,
• επιθετική (αν οι δύο πρώτες είναι αναποτελεσματικές).

Ο στόχος της θεραπείας είναι να σταματήσει το οίδημα του εγκεφάλου και να μειωθεί η ICP. Στη θεραπεία των ασθενών με ΤΒΙ είναι αναγκαίο να παρακολουθούνται λειτουργίες του εγκεφάλου, για την παροχή επαρκούς ανταλλαγής αερίων για να διατηρήσει μια σταθερή αιμοδυναμική, μεταβολική μείωση εγκέφαλος χρειάζεται να ομαλοποιήσει ενδείξεις της θερμοκρασίας του σώματος που προβλέπεται για την αφυδάτωση, αντισπασμωδικές και αντιεμετικά, αναισθητικά, διατροφική υποστήριξη εκτελείται.

Παρακολούθηση των λειτουργιών του εγκεφάλου

Η ορθολογική θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος είναι αδύνατη χωρίς την παρακολούθηση των λειτουργιών της. Με μείωση του επιπέδου συνείδησης κάτω από 8 βαθμούς στην κλίμακα της Γλασκόβης, η μέτρηση της ICP ενδείκνυται για τον έλεγχο της ενδοκρανιακής υπέρτασης και τον υπολογισμό της CPR. Όπως και σε ενήλικες ασθενείς, η ICP δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20 mm. . Art. Στα βρέφη, η CPD πρέπει να διατηρείται στα 40 mm Hg, στα μεγαλύτερα παιδιά 50-65 mm Hg (ανάλογα με την ηλικία).

Με την ομαλοποίηση της bcc και της σταθερής πίεσης του αίματος για τη βελτίωση της εκροής των φλεβών από το κεφάλι του ασθενούς, συνιστάται η ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού κατά 15-20 °.

Εξασφάλιση επαρκούς ανταλλαγής αερίων

Η διατήρηση επαρκούς ανταλλαγής αερίων εμποδίζει τις καταστρεπτικές επιδράσεις της υποξίας και της υπερκαπνίας στην ρύθμιση του MC. Παρουσιάζοντας την αναπνοή ενός μίγματος εμπλουτισμένου με οξυγόνο στο 40%, το ρΟ2 θα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδο τουλάχιστον 90-100 mm. . Art.

Όταν η καταπίεση της συνείδησης, η εμφάνιση βολβικών διαταραχών, η ανεξάρτητη αναπνοή καθίσταται ανεπαρκής. Ως αποτέλεσμα της μείωσης του τόνου των μυών της γλώσσας και του φάρυγγα, αναπτύσσεται η απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Σε ασθενείς με ΤΒΙ, η εξωτερική αναπνευστική δυσχέρεια μπορεί να αναπτυχθεί γρήγορα, γεγονός που καθιστά αναγκαία τη λήψη απόφασης για τη διασωλήνωση της τραχείας και τη μετάβαση στον μηχανικό εξαερισμό.

Ενδείξεις για τη μετάβαση σε μηχανικό αερισμό:

• αναπνευστική ανεπάρκεια,
• καταστολή της συνείδησης (κώμα Glasgow μικρότερο από 12) Όσο νωρίτερα η μετάβαση στο IVL, τόσο λιγότερο έντονη είναι η επίδραση των αναπνευστικών διαταραχών στην MK.

Τύποι διασωλήνωσης της τραχείας: ριζοτραχειακή, ινωδοπτική.

Η νωδοτραχειακή διασωλήνωση αποφεύγει την υπερέκταση της αυχενικής σπονδυλικής στήλης, η οποία είναι επικίνδυνη για το τραχηλικό νωτιαίο τραύμα.

Αντενδείξεις στη ριζοτραχειακή διασωλήνωση: βλάβη της μύτης και των παραρρινικών κόλπων

Η ινωδοπτική διασωλήνωση ενδείκνυται για βλάβη στα οστά του κρανίου του προσώπου.

[48], [49],

Τεχνική της διασωλήνωσης της τραχείας

Η διασωλήνωση πρέπει να πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία χρησιμοποιώντας ενδοφλέβια αναισθητικά βαρβιτουρικών ή προποφόλης. Αυτά τα φάρμακα μειώνουν σημαντικά τη ΜΚ και την ICP, μειώνοντας την ανάγκη για τον εγκέφαλο σε οξυγόνο. Ωστόσο, σε περίπτωση ανεπάρκειας του BCC, αυτά τα φάρμακα μειώνουν σημαντικά την BP, επομένως πρέπει να χορηγούνται με προσοχή, τιτλοποιώντας τη δόση. Αμέσως πριν από τη διασωλήνωση, είναι απαραίτητο να προ-οξυγονηθεί ο ασθενής με εισπνοή 100% οξυγόνου για τουλάχιστον 3 λεπτά. Ο υψηλός κίνδυνος αναρρόφησης των γαστρικών περιεχομένων απαιτεί τη στεγανοποίηση των αεραγωγών του ασθενούς δι 'φουσκώματος της μανσέτας του σωλήνα διασωλήνωσης.

Τρόποι μηχανικού εξαερισμού, βοηθητικά σχήματα, εξαναγκασμένος εξαερισμός.

Βοηθητικές λειτουργίες εξαερισμού

Κατά την παροχή αναπνευστικής υποστήριξης προτιμώνται οι βοηθητικοί τρόποι αερισμού, ειδικότερα ο τρόπος λειτουργίας συγχρονισμένου αερισμού συντήρησης (BSMU), ο οποίος στα παιδιά με σοβαρή TBT επιτρέπει γρήγορο συγχρονισμό με τη συσκευή. Αυτό το καθεστώς είναι πιο φυσιολογικό σε σχέση με τη βιομηχανική της αναπνοής και επιτρέπει να μειωθεί σημαντικά η μέση ενδοθωρακική πίεση.

[50],

Αναγκαστικός αερισμός των πνευμόνων

Αυτός ο τρόπος αερισμού συνιστάται για βαθύ κώμα (βαθμολογία GCS λιγότερο από 8), όταν η μειωμένη ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου στο επίπεδο του αίματος του διοξειδίου του άνθρακα. Discoordination μεταξύ αναπνευστική κίνηση του ασθενούς και την αναπνευστική συσκευή μπορεί να οδηγήσει σε μια δραματική αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης, και της εμφάνισης των σφυρί νερού στη λεκάνη της άνω κοίλης φλέβας. Με την παρατεταμένη απουσία συγχρονισμού, μπορεί να διαταραχθεί η φλεβική εκροή από την κεφαλή, γεγονός που μπορεί να συμβάλει στην αύξηση της ICP. Για την πρόληψη αυτού του φαινομένου, είναι απαραίτητο να καταπραΰνει τον ασθενή με φάρμακα τύπου βενζοδιαζεπίνης. Είναι δυνατό να αποφευχθεί η χρήση των μυοχαλαρωτικών σε διάφορους βαθμούς έχουν επίδραση ganglioblokiruyuschim και μειώνοντας έτσι την μέση αρτηριακή πίεση. Η χρήση του ιωδιούχου σουξαμεθονίου είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητη λόγω της ικανότητάς του να αυξάνει την ICP και να αυξάνει την MC. Στις συνθήκες του στομάχου που γεμίζουν με αυτό που παρατηρήθηκε σε σχεδόν όλους τους ασθενείς με ΤΒΙ, εάν είναι αναγκαίο, η χρήση των μυοχαλαρωτικών φάρμακο επιλογής θεωρείται ροκουρόνιο αναπνευστήρας πρέπει να πραγματοποιείται σε normoventilyatsii λειτουργία με διατήρηση PaCO2 σε 36-40 mm. . και το paO2 δεν είναι μικρότερο από 150 mm. . Art. και με συγκέντρωση οξυγόνου στο αναπνευστικό μίγμα 40-50%. Ο υποβιβλιοσμός με διατηρημένη διάχυση του εγκεφάλου μπορεί να οδηγήσει σε σπασμό εγκεφαλικών αγγείων σε ανέπαφες ζώνες με αύξηση της σοβαρότητας της ισχαιμίας. Κατά την επιλογή των ρυθμίσεων του αναπνευστήρα υψηλό επίπεδο αιχμής πίεσης θα πρέπει να αποφεύγεται στους αεραγωγούς σε συνδυασμό με θετική πίεση στο τέλος της εισπνοής δεν είναι περισσότερο από 3-5 cm. Νερό. Art.

Ενδείξεις για διακοπή μηχανικού αερισμού:

• ανακούφιση εγκεφαλικού οιδήματος,
• την εξάλειψη των βολβικών διαταραχών,
• αποκατάσταση της συνείδησης (μέχρι 12 βαθμούς στην κωμική κλίμακα της Γλασκώβης).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57],

Διατηρώντας σταθερή αιμοδυναμική

Κύριες κατευθύνσεις της αιμοδυναμικής συντήρησης:

• θεραπεία με έγχυση,
• την ινοτροπική υποστήριξη, τον διορισμό των αγγειοκινητών (αν είναι απαραίτητο).

Θεραπεία με έγχυση

Παραδοσιακά, με το CCT, συνιστάται να περιορίζεται η ποσότητα της θεραπείας με έγχυση. Ωστόσο, με βάση την ανάγκη διατήρησης επαρκούς CPR και συνεπώς υψηλής BP, τέτοιες συστάσεις έρχονται σε αντίθεση με την κλινική πρακτική. Η αρτηριακή υπέρταση, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με CCT, οφείλεται σε πολλούς αντισταθμιστικούς παράγοντες. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης θεωρείται εξαιρετικά δυσμενή προγνωστική ένδειξη, κατά κανόνα προκαλείται από σοβαρή διατάραξη του αγγειοκινητικού κέντρου και έλλειψη BCC.

Για τη διατήρηση επαρκούς BCC, η θεραπεία έγχυσης πρέπει να πραγματοποιείται σε όγκο κοντά στις φυσιολογικές ανάγκες του παιδιού, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις φυσιολογικές και μη φυσιολογικές απώλειες.

Η ποιοτική σύνθεση των παρασκευασμάτων για τη θεραπεία έγχυσης περιλαμβάνει τις ακόλουθες απαιτήσεις:

• τη διατήρηση της οσμωτικότητας στο πλάσμα στην περιοχή των 290-320 mOsm / kg,
• η συντήρηση της κανονικής περιεκτικότητας σε ηλεκτρολύτες στο πλάσμα του αίματος (η συγκέντρωση στόχου νατρίου δεν είναι χαμηλότερη από 145 mmol / l),
• τη συντήρηση της κανονιογλυκαιμίας.

Τα διαλύματα που είναι περισσότερο αποδεκτά κάτω από αυτές τις συνθήκες είναι ισο-ωσμοριακά και, εάν είναι αναγκαίο, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν υπεροσμωτικά διαλύματα κρυσταλλοειδών. Αποφύγετε τα υπο-οσμωτικά διαλύματα (διάλυμα Ringer και 5% διάλυμα γλυκόζης). Δεδομένου ότι η υπέρταση συμβαίνει συχνά σε πρώιμο TBI, δεν χρησιμοποιούνται διαλύματα γλυκόζης κατά την αρχική φάση έγχυσης.

Η συχνότητα των θανάτων και η σοβαρότητα των νευρολογικών συνεπειών του ΤΒΙ σχετίζονται άμεσα με τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης αίματος λόγω υπεροσολικότητας. Η υπεργλυκαιμία πρέπει να διορθώνεται με ενδοφλέβια χορήγηση σκευασμάτων ινσουλίνης, για να προληφθεί η μείωση της οσμωτικότητας του πλάσματος, συνιστάται η ένεση υπερτονικών διαλυμάτων NaCl. διαλύματα έγχυσης που περιέχει νάτριο, θα πρέπει να είναι υπό τον έλεγχο του επιπέδου ορού του ως αύξηση της συγκέντρωσης της που υπερβαίνει την 160 mmol / l γεμάτη με ανάπτυξη των υποαραχνοειδή αιμορραγία και απομυελίνωση των νευρικών ινών. Η διόρθωση της υψηλής οσμωτικότητας λόγω των αυξημένων επιπέδων νατρίου δεν συνιστάται, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει στη μετακίνηση του υγρού από τον ενδοαγγειακό χώρο στα διάκενα του εγκεφάλου.

Σε συνθήκες διαταραγμένου GEB, η συντήρηση της bcc με τη βοήθεια κολλοειδών διαλυμάτων μπορεί να μην αναφέρεται λόγω του συχνά παρατηρούμενου "αποτελέσματος ανάκρουσης". Παραβίαση της ακεραιότητας του BBB μπορεί να ανιχνευθεί με CT με αντίθεση. Με την απειλή της διείσδυσης μορίων δεξτράνης στους ενδιάμεσους ιστούς του εγκεφάλου, η εισαγωγή κολλοειδών για τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής μπορεί να ευνοηθεί από την ινοτροπική θεραπεία.

Ινοτροπική υποστήριξη

Οι αρχικές δόσεις ντοπαμίνης συνιστούν 5- 6 g / (kghmin), επινεφρίνη - 0,06 έως 0,1 mg / (kghmin), νορεπινεφρίνης - 0,1-0,3 g / (kghmin). Δεδομένου ότι αυτά τα φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν στην αύξηση της διούρησης, μπορεί να απαιτηθεί αντίστοιχη αύξηση του όγκου της θεραπείας με έγχυση.

Θεραπεία αφυδάτωσης

Για το διορισμό των ωσμωτικών και βρογχικών διουρητικών με CCT αντιμετωπίζονται επί του παρόντος με μεγαλύτερη προσοχή. Προαπαιτούμενο για την εισαγωγή των διουρητικών του βρόχου είναι η διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Το μαννιτόλη συνιστάται να συνταγογραφείται στα αρχικά στάδια της θεραπείας (εντός 20-30 λεπτών, χορηγείται δόση 0,5 g ανά 1 kg σωματικού βάρους). Η υπερβολική δόση μαννιτόλης μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος πάνω από 320 mOsm / l με την απειλή πιθανών επιπλοκών.

[58], [59], [60]

Αντιεπιληπτική και αντιεμετική θεραπεία

Εάν είναι απαραίτητο, θα πρέπει να χρησιμοποιείται αντισπασμωδική και αντιεμετική θεραπεία για να αποφευχθεί η αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης με μείωση της CPR.

[61], [62], [63], [64], [65]

Αναισθησία

Με το TBT, τα αναλγητικά δεν είναι απαραίτητα, αφού ο ιστός του εγκεφάλου δεν έχει υποδοχείς πόνου. Όταν η αναλγησία πολυτραύματος με ναρκωτικά αναλγητικά πρέπει να διεξάγεται σε συνθήκες βοηθητικού ή εξαναγκασμένου εξαερισμού εξασφαλίζοντας παράλληλα αιμοδυναμική σταθερότητα. Μειωμένες μεταβολικές ανάγκες του εγκεφάλου. Προκειμένου να μειωθούν οι μεταβολικές ανάγκες του εγκεφάλου στη φάση του οιδήματος, είναι λογικό να διατηρείται μια βαθιά καταστολή φαρμάκων, κατά προτίμηση βενζοδιαζεπίνες. Το βαρβιτουρικό κώμα, που παρέχει τη μέγιστη μείωση στην κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο, μπορεί να συνοδεύεται από μια δυσμενή τάση αποσταθεροποίησης της αιμοδυναμικής. Επιπλέον, η παρατεταμένη χρήση των βαρβιτουρικών επικίνδυνη εξέλιξη του νερού-ηλεκτρολυτών ανισορροπία, που οδηγεί σε γαστρεντερική πάρεση, ενισχύει ηπατικών ενζύμων δύσκολο να εκτιμηθεί νευρολογική δυναμική κατάσταση.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Κανονικοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος

Η εισαγωγή αντιπυρετικών ενδείκνυται σε θερμοκρασία σώματος τουλάχιστον 38,0 ° C σε συνδυασμό με τοπική υποθερμία της κεφαλής και του λαιμού.

Γλυκοκορτικοειδή

Ο καθορισμός των γλυκοκορτικοειδών στη θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος με TBI αντενδείκνυται. Διαπιστώνεται ότι ο σκοπός τους στη θεραπεία του CCT αυξάνει τη θνησιμότητα των 14 ημερών.

Αντιβιοτική θεραπεία

Τα παιδιά με ένα ανοικτό τραύμα στο κεφάλι, καθώς και για την πρόληψη των επιπλοκών σηπτικό της αντιβιοτικής θεραπείας, συνιστάται να πραγματοποιήσει εν όψει της ευαισθησίας του πιο πιθανή, συμπεριλαμβανομένου του νοσοκομείου, τα στελέχη βακτηριδίων.

[74], [75], [76], [77], [78]

Διατροφική υποστήριξη

Η υποχρεωτική συνιστώσα της εντατικής θεραπείας σε παιδιά με σοβαρό τραυματισμό στο κεφάλι. Εν προκειμένω, μετά την αποκατάσταση αιμοδυναμικών παραμέτρων, ενδείκνυται η εισαγωγή πλήρους παρεντερικής διατροφής. Στο μέλλον, καθώς αποκαθίστανται οι λειτουργίες του γαστρεντερικού σωλήνα, η κύρια θέση στην παροχή της ανάγκης του σώματος για ενέργεια και θρεπτικά συστατικά λαμβάνεται από την ανίχνευση της εντερικής διατροφής. Η έγκαιρη παροχή ασθενών με διατροφή ΤΒΤ μειώνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης σηπτικών επιπλοκών, μειώνει τη διάρκεια παραμονής στη μονάδα εντατικής θεραπείας και τη διάρκεια της νοσηλείας.

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν ολοκληρωμένες τυχαιοποιημένες μελέτες που να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα των αναστολέων διαύλων ασβεστίου και θειικού μαγνησίου στη θεραπεία εγκεφαλικού οιδήματος στα παιδιά. Η αντιοξειδωτική θεραπεία είναι μια υποσχόμενη και παθογενετικά αιτιολογημένη μέθοδος για τη θεραπεία του TBI, αλλά δεν είναι επίσης καλά κατανοητή.