Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών

Η δομή της χειρουργικής ασθένειες αντιπροσωπεύουν 35-45% των χειρουργικών λοιμώξεων - μετατραυματικές και μετεγχειρητικές πληγές, οξείες και χρόνιες ασθένειες σηπτικό, αναπτύσσουν νοσοκομειακή (ενδονοσοκομειακές) λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών.

[1], [2]

Αιτίες της λοίμωξης του δέρματος και των μαλακών μορίων

Κατανομή των ακόλουθων λόγων:

• χειρουργική λοίμωξη (αερόβια, αναερόβια) μαλακών ιστών,
• ένα τραύμα από μαλακούς ιστούς, που περιπλέκεται από μια πυώδη μόλυνση,
• σύνδρομο παρατεταμένης σύνθλιψης μαλακών ιστών,
• νοσοκομειακή μόλυνση μαλακών ιστών.

Η εντατική φροντίδα ενδείκνυται σε περιπτώσεις εκτεταμένης λοίμωξης από μαλακό ιστό, η οποία είναι χαρακτηριστική του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης και της ανάπτυξης αναερόβιας μη κλωστριδιακής μόλυνσης μαλακών ιστών.

Η μακροχρόνια εντατική φροντίδα συνδέεται με την υψηλή πιθανότητα νοσοκομειακής λοίμωξης.

Νοσοκομειακή (νοσοκομειακή) λοίμωξη - ανάπτυξη δερματικής λοίμωξης μετά από διαγνωστικές και θεραπευτικές δραστηριότητες. λοίμωξη Νοσοκομείο μπορεί να συσχετιστεί με λαπαροσκόπηση, βρογχοσκόπηση, παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και τραχειοστομίας, πυώδεις μετεγχειρητικές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της σε σχέση με τη χρήση των υλικών αλλοπλαστικού (ενδοπρόσθεση) στράγγιση την κοιλιακή ή θωρακική κοιλότητα ή άλλους λόγους. Μόλυνση του δέρματος και των μαλακών ιστών μπορεί επίσης να συνδέεται με τις παραβιάσεις των κανόνων της ασηψίας κατά την εκτέλεση ιατρικές πράξεις (αποστήματα μετά την ένεση και κυτταρίτιδα, μαλακών απόστημα ιστού με κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού).

[3], [4], [5]

Λοίμωξη που σχετίζεται με τον καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών

Η μόλυνση που σχετίζεται με τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό είναι μία από τις επιπλοκές (νοσοκομειακή μόλυνση) που σχετίζεται με την εντατική θεραπεία. Η μόλυνση από σήραγγες είναι η ανάπτυξη λοίμωξης από μαλακό ιστό για 2 cm ή περισσότερο από τη θέση διάτρησης και η εισαγωγή καθετήρα στην κεντρική φλέβα.

Τα κλινικά συμπτώματα στον τομέα της εμφύτευσης του καθετήρα - υπεραιμία, η διήθηση και απόστημα ή νέκρωση του μαλακού ιστού τρυφερότητας επιπλοκές καθετήρα που συνδέονται με παραβιάσεις των κανόνων της ασηπτικής και μολυσμένων σχηματισμό βιομεμβράνης. Το βιοφίλμ σχηματίζεται από αποθέσεις στην επιφάνεια του καθετήρα πλάσματος αίματος. Οι περισσότεροι μικροοργανισμοί, ιδιαίτερα S. Aureus και Candida albicans, διαθέτουν ένα μη ειδικό μηχανισμό πρόσφυσης, με αποτέλεσμα το σχηματισμό των μικροβιακών βιοφίλμ.

Κλινικά χαρακτηριστικά της λοίμωξης του δέρματος και των μαλακών μορίων

[6], [7], [8], [9], [10]

Η κατάσταση των μαλακών ιστών (φλεγμονή, διήθηση, βιωσιμότητα)

Εκτεταμένες (πάνω από 200 εκατοστά ² ) πυώδη τραύματα μαλακών ιστών - μία από τις πιο κοινές επιλογές για την ανάπτυξη λοιμώξεων του χειρουργικού μετά από εκτεταμένες τραύμα και μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Προσδιορισμός της επιφάνειας του τραύματος. Τύπος μέτρησης:

S = (L-4) χ Κ-0,

όπου S - η περιοχή του τραύματος, L - τραύματος περίμετρος (cm), μετρούμενη με οδόμετρο, K - συντελεστής παλινδρόμησης (για τραύματα που προσεγγίζει σε σχήμα με το τετράγωνο = 1.013, τραύματος με ακανόνιστα περιγράμματα = 0,62), C - σταθερή (για πληγές που πλησιάζουν στο σχήμα, = 1,29, για πληγές με ακανόνιστο περίγραμμα = 1,016). Η περιοχή του ανθρώπινου δέρματος είναι περίπου 17.000 cm ².

Η ήττα των ανατομικών δομών

Η συμμετοχή των ανατομικών δομών στη διαδικασία εξαρτάται από τις αιτίες της λοίμωξης (τραύμα, μετεγχειρητικές επιπλοκές, σύνδρομο παρατεταμένης σύνθλιψης κλπ.) Και τον τύπο της παθογόνου μικροχλωρίδας. Η αερόβια μικροχλωρίδα επηρεάζει το δέρμα και το υποδόριο λίπος (κωδικός ICD 10 - L 08 8).

Η ανάπτυξη της αναερόβιας μη κλωστριδιακής μόλυνσης συνοδεύεται από την ήττα των βαθιών ανατομικών δομών - του υποδόριου ιστού, της περιτονίας και των τενόντων, του μυϊκού ιστού. Τα καλύμματα του δέρματος στη μολυσματική διαδικασία δεν εμπλέκονται σημαντικά.

συντρίψει σύνδρομο ιστός - μια κοινή αιτία της οξείας ισχαιμίας και διαταραγμένη μικροκυκλοφορία, η οποία οδηγεί σε σοβαρή βλάβη των μαλακών ιστών, συνήθως αναερόβια μη-κλωστριδίου λοίμωξη.

Neclostridial phlegmon

Οι βέλτιστες συνθήκες για την ανάπτυξη των μη-κλωστριδίου κυτταρίτιδα - κλειστά περιτονίας διαμερίσματος με τους μυς, έλλειψη επαφής με το εξωτερικό περιβάλλον, και το έλλειμμα αερισμού οξυγόνωσης Τυπικά, το δέρμα πάνω από την πληγείσα περιοχή μεταβλήθηκε ελάχιστα.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά των λοιμογόνων βλαβών των μαλακών μορίων εξαρτώνται από τον εντοπισμό της μόλυνσης:

• Κυτταρίτιδα (κωδικός για ICD 10 - L08 8) - προσβολή από αναερόβια μη κλωστριδιακή μόλυνση υποδόριου λίπους.
• Fasciitis (κωδικός ICD 10 - M72 5) - μολυσματική αλλοίωση (νέκρωση) της περιτονίας.
• Μυοσίτιδα (κωδικός ICD 10 - M63 0) - λοιμώδης βλάβη μυϊκού ιστού.

Συντρέχουν συνδυασμένες αλλοιώσεις της μικροχλωρίδας των μαλακών ιστών, οι οποίες εκτείνονται πολύ πέρα από την πρωταρχική εστίαση (μόλυνση "ερπυσμού"). Σχετικά μικρές αλλαγές στο δέρμα δεν αντανακλούν την έκταση και την έκταση της λοίμωξης από τη μολυσματική διαδικασία των μαλακών ιστών.

Κλινικά συμπτώματα - οίδημα του δέρματος, υπερθερμία (38-39 ° C), λευκοκυττάρωση, αναιμία, σοβαρή δηλητηρίαση, PON, εξασθενημένη συνείδηση.

Σύνθεση μικροχλωρίδας (κύρια παθογόνα)

Τα χαρακτηριστικά και η συχνότητα ταυτοποίησης της μικροχλωρίδας εξαρτάται από τις αιτίες της μόλυνσης.

• Αγγειογόνο, συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα, σχετικά με τους αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, κλπ.
• Μετεγχειρητικές πυώδεις επιπλοκές
  • αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • Ρ. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • Ε. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% κ.λπ.

[11], [12], [13], [14]

Αναερόβια μη κλωστριδιακή λοίμωξη μαλακών μορίων

Τα νεοκλωριδιακά αναερόβια είναι εκπρόσωποι της φυσιολογικής ανθρώπινης μικροχλωρίδας, αναφέρονται σε υπό όρους παθογόνους μικροοργανισμούς. Ωστόσο, σε κατάλληλες κλινικές περιστάσεις (σοβαρό τραυματισμό, η ισχαιμία των ιστών, η ανάπτυξη λοιμώξεων του μαλακού ιστού μετεγχειρητική et αϊ.), Λοιμώξεις Αναερόβια Nekla-stridialnaya προκαλεί σοβαρή και εκτεταμένη ιστούς μολυσματικών αλλοιώσεων.

Το μικροβιακό προφίλ περιλαμβάνει τη σύνδεση μη αναλλοίωτων κλωστριδιακών αναερόβιων, αερόβιων και προαιρετικών αναερόβιων μικροοργανισμών.

Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της αναερόβιας μη κλωστριδιακής λοίμωξης Οι ακόλουθοι κλινικοί τύποι έχουν μεγαλύτερη κλινική σημασία:

• gram-αρνητικές ράβδοι - Β. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• Gram-θετικοί κόκκοι - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-θετικών βάκιλο ασποριογενές - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-αρνητικά κοκκία - Veillonella spp.

Αναερόβια μη-κλωστηριδιακή παθογόνων λοίμωξη μπορεί να είναι Gram-θετικούς κόκκους - 72%, και τα βακτηρίδια των Bacteroides γένους - 53%, λιγότερο ασπορογόνο gram θετικά ραβδία - 19%.

Η αερόβια μικροχλωρίδα σε συνδυασμό με αναερόβια μη κλωστριδιακή μόλυνση αντιπροσωπεύεται από Gram-αρνητικά βακτήρια της οικογένειας Enterobactenaceae Ε. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Στάδια μόλυνσης από πληγή

• Η πρώτη φάση είναι μια πυώδης πληγή. Η φλεγμονώδης αντίδραση των ιστών στους επιβλαβείς παράγοντες (υπεραιμία, οίδημα, πόνος) επικρατεί, χαρακτηριζόμενη από πυώδη απόρριψη, που σχετίζεται με την ανάπτυξη της αντίστοιχης μικροχλωρίδας στους μαλακούς ιστούς του τραύματος.
• 2η φάση - φάση αναγέννησης. Η μικροβιακή εισβολή μειώνεται (λιγότερα από 10 ³ μικρόβια ανά 1 g ιστού), ο αριθμός των κυττάρων του νεαρού συνδετικού ιστού αυξάνεται. Στο τραύμα επιταχύνονται οι επανορθωτικές διεργασίες.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Η συχνότητα των μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών εξαρτάται από την περιοχή και τους όρους της χειρουργικής επέμβασης:

• Προγραμματισμένες επεμβάσεις στην καρδιά, την αορτή, τις αρτηρίες και τις φλέβες (χωρίς σημάδια φλεγμονής), την πλαστική χειρουργική επέμβαση σε μαλακούς ιστούς, τις αρθρώσεις (λοιμώδεις επιπλοκές) - 5%.
• Λειτουργίες (ασηπτικές συνθήκες) στα όργανα της πεπτικής οδού, στο ουροποιητικό σύστημα, στους πνεύμονες, στις γυναικολογικές λειτουργίες - 7-10% των μολυσματικών επιπλοκών.
• Λειτουργίες (φλεγμονώδεις-μολυσματικές καταστάσεις) στα όργανα της πεπτικής οδού, του ουροποιητικού συστήματος και των γυναικολογικών λειτουργιών - 12-20% των πυώδεις επιπλοκές.
• Λειτουργίες σε συνθήκες της τρέχουσας μολυσματικής διαδικασίας στα όργανα του καρδιαγγειακού συστήματος, GIT, ουρογεννητικό σύστημα, μυοσκελετικό σύστημα, μαλακοί ιστοί - περισσότερο από το 20% των επιπλοκών.

Διάγνωση της λοίμωξης του δέρματος και των μαλακών μορίων

Υπερήχων - ο προσδιορισμός της κατάστασης των μαλακών ιστών (διείσδυση) και η εξάπλωση της μολυσματικής διαδικασίας (ασαφής).

CT και MRI - ο ορισμός των παθολογικά τροποποιημένων μολυσμένων ιστών. Κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση ιστών επιφανείας πληγής. Επιτρέπει τον προσδιορισμό της φάσης της διαδικασίας πληγής και των ενδείξεων στο πλαστικό κλείσιμο των επιφανειών του τραύματος.

Βακτηριολογική μελέτη - βακτηριοσκόπηση, σπορά μικροχλωρίδας των τραυμάτων. Οι μελέτες διεξάγονται σε δυναμική, που επιτρέπει τον προσδιορισμό του τύπου της παθογόνου μικροχλωρίδας, την ευαισθησία στα αντιβακτηριακά φάρμακα, τις ενδείξεις για επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις και τις πλαστικές επεμβάσεις.

[21], [22], [23]

Θεραπεία της δερματικής και μαλακής λοίμωξης

Η εντατική θεραπεία ασθενών με εκτεταμένες μολυσματικές αλλοιώσεις των μαλακών μορίων πραγματοποιείται σε φόντο ριζικής χειρουργικής αγωγής.

Οι χειρουργικές τακτικές για τη μόλυνση των μαλακών ιστών συνίστανται στη ριζική εκτομή όλων των μη βιώσιμων ιστών με τον έλεγχο παρακείμενων μαλακών ιστών. Οι μαλακοί ιστοί κατά την αναερόβια μόλυνση διαποτίζονται με ορρό θόλωση. Η χειρουργική επέμβαση οδηγεί στον σχηματισμό μιας εκτεταμένης μετεγχειρητικής επιφάνειας τραύματος και στην ανάγκη καθημερινών τραυματικών επίδεσμων υπό αναισθησία με έλεγχο της κατάστασης των μαλακών ιστών.

Μόλυνση ενός μεγάλου συστοιχίας των μαλακών ιστών (αρκετές ανατομικές δομές) συνοδεύει κοινή εκδηλώσεις SIRS ως το αποτέλεσμα στο αίμα από κατεστραμμένο ιστό βιοδραστικών ουσιών και την ανάπτυξη της σήψης. Κλινικά συμπτώματα - οίδημα δέρματος, υπερθερμία (38-39 ° C), λευκοκυττάρωση, αναιμία, κλινικά συμπτώματα της σοβαρής σήψης (δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια των εσωτερικών οργάνων, σοβαρή βαθμό μέθης, διαταραχές της συνείδησης).

Αντιβιοτική θεραπεία

Η κλινική διάγνωση της αναερόβιας μη κλωστριδιακής λοίμωξης μαλακών μορίων περιλαμβάνει τη σύνδεση αερόβιας και αναερόβιας μικροχλωρίδας και απαιτεί τη χρήση παραγόντων ευρέος φάσματος. Η έγκαιρη έναρξη της εμπειρικής αντιβακτηριακής θεραπείας συνιστάται να χρησιμοποιείτε φάρμακα από την ομάδα των καρβαπενέμων (imipenem, μεροπενέμη 3 g / ημέρα) ή σουλπεραζόνης 2-3 g / ημέρα.

[24], [25], [26],

Διόρθωση της αντιβακτηριακής θεραπείας

Ορισμός των φαρμάκων για ευαισθησία - περάστε 3-5 ημέρες στα αποτελέσματα της βακτηριολογικής καλλιέργειας της μικροχλωρίδας. Υπό τον έλεγχο επαναλαμβανόμενων βακτηριολογικών καλλιεργειών, συνταγογραφείται (αερόβια μικροχλωρίδα):

• αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ 1,2 g τρεις φορές την ημέρα, ενδοφλεβίως,
•   παραγωγή εφαλοσπορινών III-IV - κεφεπίμη 1-2 g δύο φορές ημερησίως, ενδοφλεβίως,
• κεφοπεραζόνη 2 g δύο φορές την ημέρα, ενδοφλεβίως,
• αμικασίνη 500 mg 2-3 φορές την ημέρα

Λαμβάνοντας υπόψη τη δυναμική της διαδικασίας της πληγής, είναι δυνατόν να μετατραπούν σε φθοροκινολόνες σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (1,5 g) ή κλινδαμυκίνη (900-1200 mg) την ημέρα.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία πραγματοποιείται σε συνδυασμό με αντιμυκητιακά φάρμακα (κετοκοναζόλη ή φλουκοναζόλη). Σπορά μανιταριών από πτύελα, αίμα - ένδειξη για ενδοφλέβια έγχυση φλουκοναζόλης ή αμφοτερικίνης Β.

Έλεγχος καταλληλότητας - επαναλαμβανόμενες βακτηριολογικές καλλιέργειες, ποιοτικός και ποσοτικός προσδιορισμός της μικροχλωρίδας σε μολυσμένους μαλακούς ιστούς.

θεραπεία με έγχυση [50-70 ml / (kghsut)] είναι αναγκαία για την απώλεια vodnoelektrolitnyh διόρθωση με εκτεταμένες αλλοιώσεις μόλυνσης μαλακού ιστού, εξαρτάται επίσης από την περιοχή της επιφάνειας του τραύματος. Αναθέστε κολλοειδή, κρυσταλλωμένα, ηλεκτρολυτικά διαλύματα.

Παρακολούθηση της επάρκειας - δείκτες περιφερειακής αιμοδυναμικής, επίπεδο CVP, ωριαία και ημερήσια διούρηση.

Διόρθωση της αναιμίας, της υποπρωτεϊναιμίας και των διαταραχών του συστήματος πήξης του αίματος (σύμφωνα με τις ενδείξεις) - μάζα ερυθροκυττάρων, λευκωματίνη, φρέσκο κατεψυγμένο και υπερκείμενο πλάσμα.

Έλεγχος - κλινικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, coagulogram. Η θεραπεία αποτοξικοποίησης διεξάγεται χρησιμοποιώντας μεθόδους GF, UV, πλασμαφαίρεση (σύμφωνα με τις ενδείξεις).

Παρακολούθηση της επάρκειας - Ποιοτικός και ποσοτικός προσδιορισμός των τοξικών μεταβολιτών με χρωματογραφία αερίου-υγρού και φασματομετρία μάζας, αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης (κλίμακα Glasgow).

Ανοσοκαταστολή (δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια) - θεραπεία αντικατάστασης με ανοσοσφαιρίνες.

Έλεγχος - προσδιορισμός στη δυναμική των δεικτών κυτταρικής και χυμικής ανοσίας.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Εντερική και παρεντερική διατροφή

Η διόρθωση των απωλειών σε πρωτεΐνες είναι μια απολύτως απαραίτητη συνιστώσα της εντατικής θεραπείας για εκτεταμένες λοιμώξεις με λοίμωξη μαλακών μορίων. Παρουσιάζεται μια έγκαιρη έναρξη της διατροφικής υποστήριξης.

Το επίπεδο της πρωτεΐνης-ενέργειας και υγρών και απώλεια ηλεκτρολυτών δεν εξαρτάται μόνο από τις καταβολικές φάσεις του μεταβολισμού, υπερθερμία, αυξημένη απώλεια αζώτου μέσω του νεφρού, αλλά και από την τρέχουσα διάρκεια της μόλυνσης και πυωδών τραυμάτων εμβαδόν επιφανείας.

Εκτεταμένες επιφάνεια του τραύματος στην 1η φάση των αποτελεσμάτων διαδικασίας τραύματος σε πρόσθετες απώλειες του αζώτου - 0,3 γραμμάρια, δηλαδή περίπου 2 g πρωτεΐνης από 100 εκατοστά ².

Μία παρατεταμένη υποεκτίμηση της απώλειας πρωτεϊνών-ενέργειας οδηγεί στην ανάπτυξη διατροφικών ελλείψεων και στην εξάντληση των πληγών.

Ανάπτυξη διατροφικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με χειρουργική λοίμωξη

Διάρκεια της μόλυνσης, ημέρες	Μέση διατροφική ανεπάρκεια (έλλειμμα σωματικού βάρους 15%)	Σοβαρή διατροφική ανεπάρκεια (έλλειμμα σωματικής μάζας άνω του 20%)
Λιγότερο από 30 ημέρες (% των ασθενών)	31%	6%
30-60 ημέρες (% των ασθενών)	67%	17%
Περισσότερο από 60 ημέρες (% των ασθενών)	30%	58%

Παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής διατροφής - το επίπεδο της ισορροπίας του αζώτου, η συγκέντρωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στο πλάσμα, η δυναμική του σωματικού βάρους.

Έτσι, οι εκτεταμένες λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών, ειδικά με την ανάπτυξη μολύνσεως από αναερόβια νεοπλωρίδα ή νοσοκομειακής (νοσοκομειακής) λοίμωξης, απαιτούν μια πολυ-συστατική και μακροχρόνια εντατική φροντίδα.

[34], [35], [36], [37],