Θωρακικό τραύμα

Οι πιο συχνές αιτίες τραυματισμών στο στήθος σε καιρό ειρήνης θεωρούνται τα τροχαία ατυχήματα, οι πτώσεις από ύψος, τα τραύματα από αμβλύ αντικείμενο και τα διατιτραίνοντα τραύματα στο στήθος. Σε καιρό πολέμου, τα τραύματα από πυροβολισμούς, τα οποία είναι διατιτραίνοντα στη φύση τους, κυριαρχούν στη δομή των τραυματισμών στο στήθος.

Το κλειστό τραύμα στο στήθος σε συνθήκες μάχης αντιπροσωπεύεται από τραύματα από εκρηκτικά ορυχείων, τα οποία, κατά κανόνα, έχουν συνδυασμένη φύση βλάβης.

Κωδικός ICD-10

• S20 Επιφανειακός τραυματισμός του θώρακα
• S21 Ανοιχτό τραύμα του θώρακα
• S22 Κάταγμα πλευρών, στέρνου και θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
• S23 Εξάρθρωση, καταπόνηση και τραυματισμός των αρθρώσεων και της κάψουλας-συνδεσμικής συσκευής του θωρακικού κλωβού
• S24 Τραυματισμός νεύρων και νωτιαίου μυελού στην θωρακική περιοχή
• S25 Τραυματισμός αιμοφόρων αγγείων της θωρακικής περιοχής
• S26 Τραυματισμός της καρδιάς
• S27 Τραυματισμός άλλων και μη καθορισμένων θωρακικών οργάνων
• S28 Συντριπτικός τραυματισμός του θώρακα και τραυματικός ακρωτηριασμός μέρους του θώρακα
• S29 Άλλοι και μη καθορισμένοι τραυματισμοί του θώρακα

Επιδημιολογία του θωρακικού τραύματος

Σύμφωνα με το Ερευνητικό Ινστιτούτο Επειγόντων Περιστατικών NV Sklifosovsky, οι τραυματισμοί στο στήθος αντιπροσωπεύουν κάθε τρίτο όλων των τραυματισμών. Σε ειρηνικές συνθήκες, οι σοβαροί τραυματισμοί στο στήθος, μαζί με τους τραυματισμούς στο κρανίο, είναι οι κύριες αιτίες θανάτου μεταξύ των θυμάτων. Πρόκειται κυρίως για άτομα σε ηλικία εργασίας, κάτω των 40 ετών. Οι τραυματισμοί στο στήθος θεωρούνται η αιτία για κάθε τέταρτο θάνατο.

Σύμφωνα με στοιχεία από τα εγχώρια γραφεία ιατροδικαστικών εξετάσεων (η ανάλυση βασίζεται σε γνωμοδοτήσεις εμπειρογνωμόνων και εκθέσεις ιατροδικαστικών εξετάσεων πτωμάτων), το κλειστό τραύμα στο στήθος κατατάσσεται δεύτερο μεταξύ των τραυματισμών σε άλλες ανατομικές και φυσιολογικές περιοχές ως άμεση αιτία θανάτου.

Η γνώση της αιτιολογίας και της παθοφυσιολογίας των τραυματισμών των θωρακικών οργάνων και των πρωτοκόλλων για την παροχή φροντίδας είναι απαραίτητη για τη βέλτιστη και έγκαιρη παροχή φροντίδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ταξινόμηση τραυματισμών στο στήθος

Κλειστοί τραυματισμοί

Χωρίς βλάβη στα εσωτερικά όργανα

• Καμία βλάβη στα οστά
• Με οστική βλάβη (χωρίς παράδοξες ή με παράδοξες κινήσεις του θώρακα)

Με βλάβη στα εσωτερικά όργανα

• Καμία βλάβη στα οστά
• Με οστική βλάβη (χωρίς παράδοξες ή με παράδοξες κινήσεις του θώρακα)

Τραυματισμοί

• Μη διεισδυτικά τραύματα (τυφλά και διαπεραστικά)
  • χωρίς να καταστρέφονται τα οστά,
  • με βλάβη στα οστά
• Διεισδυτικές πληγές (διαμπερείς, τυφλές)
  • Με τραυματισμό στον υπεζωκότα και τον πνεύμονα (χωρίς αιμοθώρακα, με μικρό, μεσαίο και μεγάλο αιμοθώρακα)
    • χωρίς ανοιχτό πνευμοθώρακα,
    • με ανοιχτό πνευμοθώρακα,
    • με πνευμοθώρακα βαλβίδας
  • Με πρόσθια βλάβη στο μεσοθωρακίο
    • χωρίς βλάβη στα όργανα,
    • με καρδιακή βλάβη,
    • με ζημιές σε μεγάλα αγγεία
  • Με τραυματισμό στο οπίσθιο μεσοθωράκιο
    • χωρίς βλάβη στα όργανα,
    • με βλάβη στην τραχεία,
    • με βλάβη στον οισοφάγο,
    • με βλάβη στην αορτή,
    • με βλάβη στα μεσοθωρακικά όργανα σε διάφορους συνδυασμούς

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Η επίδραση των μηχανισμών τραυματισμού

Ο μηχανισμός του θωρακικού τραύματος έχει μεγάλη σημασία, καθώς τα κλειστά και τα διατιτραίνοντα τραύματα έχουν διαφορετικά παθοφυσιολογικά και ανατομικά χαρακτηριστικά. Τα περισσότερα αμβλέα τραύματα δεν απαιτούν ενεργή χειρουργική φροντίδα, αλλά μάλλον συντηρητική θεραπεία (οξυγονοθεραπεία ή/και βοηθητικός μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός, πλευριτική παροχέτευση).

Η διάγνωση της «κλειστής κάκωσης θώρακος» μπορεί να είναι δύσκολη, απαιτώντας πρόσθετες εξετάσεις (αξονική τομογραφία θώρακος). Σε περίπτωση ανοιχτής κάκωσης θώρακος, απαιτείται επείγουσα φροντίδα, με πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις να πραγματοποιούνται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις.

Διάγνωση τραυματισμών στο στήθος

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο τραυματισμός στο στήθος είναι εύκολος στη διάγνωση, ενώ σε άλλες, εάν δεν είναι δυνατή η συλλογή ιστορικού, η διάγνωση είναι δύσκολη. Η σοβαρότητα αξιολογείται χρησιμοποιώντας την κλίμακα ISS. Η πρόγνωση για ανοιχτούς και κλειστούς τραυματισμούς καθορίζεται χρησιμοποιώντας το σύστημα TRISS.

Τα διεισδυτικά τραύματα στο στήθος συχνά συνοδεύονται από βλάβη στο διάφραγμα και τα κοιλιακά όργανα. Θωρακοκοιλιακό τραύμα θεωρείται εάν το τραύμα βρίσκεται στο επίπεδο των θηλών ή χαμηλότερα. Βλάβη στο διάφραγμα και τα κοιλιακά όργανα είναι επίσης πιθανή με τραύμα υψηλότερης εισόδου, εάν το τραύμα προκαλείται από μακρύ αντικείμενο και με τραύματα από πυροβολισμό λόγω της απρόβλεπτης κίνησης της σφαίρας. Με κλειστό τραύμα στο στήθος, δομές που βρίσκονται σε σημαντική απόσταση από το σημείο πρόσκρουσης (μεγάλο αγγείο, βρόγχος, διάφραγμα) μπορεί να υποστούν βλάβη. Ακόμη και μικροί τραυματισμοί (για παράδειγμα, μεμονωμένο κάταγμα πλευρών) είναι επικίνδυνοι. Με όλους αυτούς τους τραυματισμούς, είναι πιθανές σοβαρές επιπλοκές: αιμορραγία, πνευμοθώρακας, μολυσματικές επιπλοκές, πνευμονία.

Μια υψηλής ποιότητας εξέταση βοηθά στη διευκρίνιση της διάγνωσης, καθώς και στην έκταση και τη φύση του τραυματισμού.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ενδείξεις για νοσηλεία

Όλοι οι τραυματισμοί στο στήθος, συμπεριλαμβανομένων των επιφανειακών, απαιτούν ιατρική φροντίδα. Η καθυστερημένη θεραπεία θα οδηγήσει σε αυξημένη αναπηρία και επιπλοκές.

Επισκόπηση

Ο κύριος στόχος της αρχικής εξέτασης είναι η ανίχνευση απειλητικών για τη ζωή διαταραχών:

• πνευμοθώρακας υπό τάση,
• μαζικός αιμοθώρακας,
• ανοιχτός πνευμοθώρακας,
• καρδιακός επιπωματισμός,
• παρουσία πλευρικής βαλβίδας.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Παρακολούθηση

• Κορεσμός αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο (απαραίτητο συστατικό).
• CO2 στο τελικό μέρος του εκπνεόμενου μείγματος (εάν ο ασθενής είναι διασωληνωμένος).

Παρεμβάσεις

• Αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• Θωρακοτομή.

Λεπτομερής επιθεώρηση

Διεξάγεται μια πιο ολοκληρωμένη εξέταση για τη διάγνωση όλων των τραυματισμών και τον σχεδιασμό περαιτέρω θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, καθορίζονται τα εξής:

• κατάγματα πλευρών και πλευρική βαλβίδα,
• πνευμονική θλάση, η κλινική εκδήλωση της οποίας είναι δυνατή μετά από 24-72 ώρες,
• πνευμοθώρακας,
• αιμοθώρακας,
• βλάβη στην αορτή,
• θλάση καρδιάς.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Σωματική εξέταση

Με σωστή οργάνωση της εξέτασης και ορισμένες δεξιότητες, μια κλινική εξέταση διαρκεί περίπου 5 λεπτά.

Κατά την επιθεώρηση, δώστε προσοχή στα εξής:

• Η κυάνωση είναι ένα σημάδι αυξανόμενης υποξαιμίας που προκαλείται από αναπνευστική ανεπάρκεια. Εάν μόνο το πρόσωπο, ο λαιμός και το άνω μέρος του θώρακα («ντεκολτέ») είναι μπλε, είναι απαραίτητο να υποψιαστούμε τραυματική ασφυξία, η οποία συμβαίνει όταν συμπιέζεται το στήθος. Χαρακτηρίζεται από σημειακές αιμορραγίες στο δέρμα και τους βλεννογόνους.
• Αυθόρμητη αναπνοή - παρουσία ή απουσία, συστολή του μεσοπλεύριου χώρου κατά την εισπνοή (αναπνευστική ανεπάρκεια, απόφραξη αεραγωγών), παράδοξη αναπνοή (τελικό κάταγμα πλευρών με επίπλευση του θωρακικού τοιχώματος), μονομερείς αναπνευστικές κινήσεις (ρήξη βρόγχων, πνευμοθώρακας, μονομερής αιμοθώρακας), στριδοφόρος (βλάβη στην ανώτερη αναπνευστική οδό).
• Το πρήξιμο των μαλακών ιστών, ειδικά των βλεφάρων και του λαιμού (υποδόριο εμφύσημα) είναι σημάδι βλάβης στον πνεύμονα ή στον κύριο βρόγχο.
• Δώστε προσοχή σε ασυνήθιστους θορύβους αναπνοής, στριδοφόρο θόρυβο και τραύματα «ρουφηξιάς» του θωρακικού τοιχώματος.
• Σε περίπτωση διεισδυτικών τραυμάτων, είναι απαραίτητο να εξεταστούν οι μπροστινές και οι πίσω επιφάνειες του σώματος (το τραύμα εξόδου μπορεί να βρίσκεται στο πίσω μέρος).

Κατά την ψηλάφηση:

• Προσδιορίστε την απόκλιση της τραχείας.
• Αξιολογούν την ομοιόμορφη συμμετοχή του θώρακα στην πράξη της αναπνοής.
• Διαγιγνώσκεται πόνος στο θωρακικό τοίχωμα (μερικές φορές κατάγματα πλευρών).
• Προσδιορίζεται η παρουσία υποδόριου εμφυσήματος («τραγανότητα χιονιού»).

Κατά την ακρόαση:

• Αξιολογείται η αγωγιμότητα των ακουστικών αναπνευστικών ήχων κατά τη διάρκεια της αναπνοής.
• Προσδιορίζουν την αγωγιμότητα των αναπνευστικών ήχων και τα χαρακτηριστικά τους σε όλα τα σημεία ακρόασης (θεωρούνται ότι έχουν μέγιστη διαγνωστική αξία με σωστή ακρόαση).

Στα κρουστά:

• Η κρούση και στις δύο πλευρές του θώρακα μπορεί να αποκαλύψει θολή ή συντονισμένη όραση (εάν η εξέταση πραγματοποιηθεί σε θορυβώδες δωμάτιο, τα αποτελέσματα μπορεί να είναι παραμορφωμένα).

Δεδομένα κλασικής εξέτασης πνευμόνων

Σύνδρομο	Τραχεία	Σύνορο	Στηθοσκόπησις	Κρούση
Πνευμοθώρακας υπό τάση	Εκτοπισμένοι	Τα μειωμένα στήθη μπορούν να διορθωθούν σε μια κατάσταση	Οι θόρυβοι μειώνονται ή απουσιάζουν	Νωθρότητα και τυμπανικός ήχος
Αιμοθώρακας	Μεσαία γραμμή	Μειωμένος	Μείωση θορύβου σε υψηλή και κανονική σε μέτρια	Θαμπάδα, ειδικά στη βασική επιφάνεια
Θλάση πνεύμονα	Μεσαία γραμμή	Κανονικός	Οι φυσιολογικοί θόρυβοι μπορεί να έχουν κροτάλισμα.	Κανονικός
Κατάρρευση πνεύμονα	Προς τον καταρρεύσαντα πνεύμονα	Μειωμένος	Πιθανότατα μειωμένο	Τυμπανικός ήχος
Απλός πνευμοθώρακας	Μεσαία γραμμή	Μειωμένος	Μπορεί να είναι αποδυναμωμένο	Τυμπανικός ήχος

Εργαστηριακή έρευνα

• Πλήρης εξέταση αίματος (αιματοκρίτης, περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη, λευκοκύτταρα με υπολογισμό τύπου).
• ACS, σύνθεση αερίων αίματος (δείκτης οξυγόνωσης, περιεκτικότητα σε CO2).
• Για διασωληνωμένα θύματα - παρακολούθηση του CO2 στον τελικό εκπνεόμενο αέρα.

Ενόργανη έρευνα

Μια ακτινογραφία θώρακος πραγματοποιείται (εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει) σε δύο προβολές και κατά προτίμηση σε κάθετη θέση.

Διεξάγεται υπερηχογράφημα (είναι δυνατή η ανίχνευση αιμο-, υδροθώρακα με ποσοτική αξιολόγηση του μεγέθους και προσδιορισμό του σημείου παρακέντησης).

Οι ακόλουθες μέθοδοι θεωρούνται πολλά υποσχόμενες (χωρίς να αποκλείονται οι παραπάνω μέθοδοι και τεχνικές, αλλά μόνο να συμπληρώνουν αυτές):

• φασματική ανάλυση ακροαστικών φαινομένων (δεν αντικαθιστά την παραδοσιακή ακρόαση),
• Ηλεκτρονική δέσμη αξονικής τομογραφίας (EBCT), η οποία επιτρέπει την αξιολόγηση της πνευμονικής αιμάτωσης,
• υπολογιστική αξιολόγηση της πνευμονικής αιμάτωσης με χρήση υπολογιστικής ρεογραφίας,
• αξιολόγηση της πνευμονικής αιμοδυναμικής χρησιμοποιώντας μια επεμβατική μέθοδο χρησιμοποιώντας τη μέθοδο PICCO.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η επιτυχής θεραπεία και οι διαγνωστικές τακτικές απαιτούν κοινή εργασία ομάδων από μονάδες εντατικής θεραπείας, θωρακικής και κοιλιακής χειρουργικής, καθώς και διαγνωστικές μονάδες (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, αγγειοχειρουργική, ενδοσκοπικά δωμάτια). Έτσι, κατά τη θεραπεία τραυμάτων στο στήθος, είναι απαραίτητη μια ολοκληρωμένη προσέγγιση με κυρίαρχη την εντατική θεραπεία.

Θεραπεία τραύματος στο στήθος

Η θεραπεία του τραύματος στο στήθος ξεκινά αμέσως σύμφωνα με τις γενικές αρχές της εντατικής θεραπείας (εγχυτική θεραπεία με αξιόπιστη αγγειακή πρόσβαση, αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών, σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής). Οι συνοδοί τραυματισμοί, εκ των οποίων τα κατάγματα, οι τραυματισμοί στο κεφάλι και στην κοιλιά είναι πιο συνηθισμένοι, είναι συνδυαστικής φύσης και είναι πιο επικίνδυνοι από τον τραυματισμό στο στήθος. Επομένως, οι προτεραιότητες στις τακτικές θεραπείας θα πρέπει να καθορίζονται από την αρχή.

Μετά από μέτρα ανάνηψης (εάν είναι απαραίτητο) και διάγνωση, καθορίζονται οι τακτικές θεραπείας. Υπάρχουν τρεις πιθανές τακτικές θεραπείας για τραυματισμούς στο στήθος - συντηρητική θεραπεία, παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και χειρουργική επέμβαση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, με κλειστό τραύμα και διεισδυτικά τραύματα στο στήθος, η συντηρητική θεραπεία είναι επαρκής (σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, έως και 80%), μόνη της ή σε συνδυασμό με την εγκατάσταση αποχετεύσεων. Ο αριθμός των επειγόντων χειρουργικών επεμβάσεων στον όγκο των θωρακοτομών δεν υπερβαίνει το 5%.

Φαρμακευτική αγωγή

Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση της Eastern Association for the Surgery of Trauma, πραγματοποιήθηκε μια μετα-ανάλυση 91 πηγών, δεδομένων Medline, Embase, Pubmed και Cochrane Community για την περίοδο από το 1966 έως το 2005, τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν τον Ιούνιο του 2006.

Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι

• Δεν βρέθηκαν πηγές πληροφοριών που να πληρούν αυτό το κριτήριο.

Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων II

• Σε θύματα με τραύμα στο στήθος (πνευμονική θλάση), διατηρείται η κατάλληλη κατάσταση όγκου. Προκειμένου να διασφαλιστεί η σωστή φόρτωση όγκου, συνιστάται η χρήση καθετήρα Swan-Ganz για επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση.
• Η χρήση αναλγητικής αγωγής και φυσικοθεραπείας μειώνει την πιθανότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας και επακόλουθου παρατεταμένου μηχανικού αερισμού. Η επισκληρίδια αναλγησία είναι ένας επαρκής τρόπος για την ανακούφιση από τον πόνο σε σοβαρό τραύμα.
• Η αναπνευστική υποστήριξη στα θύματα παρέχεται με την υποχρεωτική προϋπόθεση χρήσης αναπνευστήρα στο συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Η PEEP/CPAP θα πρέπει να περιλαμβάνεται στο πρωτόκολλο αερισμού.
• Τα στεροειδή δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στη θεραπεία πνευμονικής θλάσης.

Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων III

• Η χρήση μη επεμβατικού αερισμού με μάσκα σε λειτουργία CPAP είναι η μέθοδος εκλογής σε θύματα με σοβαρό αναπνευστικό πρόβλημα και αισθήσεις.
• Ο αερισμός με έναν πνεύμονα χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις σοβαρής μονομερούς θλάσης του πνεύμονα, όταν είναι αδύνατο να εξαλειφθεί η παράκαμψη με άλλο τρόπο λόγω σοβαρού ανομοιόμορφου αερισμού.
• Τα διουρητικά (φουροσεμίδη) χρησιμοποιούνται για την επίτευξη της απαιτούμενης ογκομετρικής κατάστασης υπό τον έλεγχο του DZLK.
• Η ένδειξη για αναπνευστική θεραπεία δεν είναι ο ίδιος ο τραυματισμός, αλλά η αρτηριακή υποξαιμία λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Βασικά στοιχεία της θεραπείας για θύματα θωρακικού τραύματος

• Ανακούφιση από τον πόνο και αναλγητικά. Η ανεπαρκής ανακούφιση από τον πόνο συχνά οδηγεί (έως και 65% στους ηλικιωμένους) στην ανάπτυξη πνευμονικών επιπλοκών, ενώ η θνησιμότητα μπορεί να φτάσει το 15%. Για επαρκή αναλγησία, οι ασθενείς, εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, υποβάλλονται σε επισκληρίδιο αναλγησία (επίπεδο αποδείξεων Ι). Η χρήση της μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας (επίπεδο αποδείξεων II). Ορισμένες πηγές (επίπεδο αποδείξεων Ι) δείχνουν ότι οι παρασπονδυλικοί αποκλεισμοί και η εξωπλευρική αναλγησία μειώνουν την υποκειμενική αντίληψη του πόνου και βελτιώνουν την πνευμονική λειτουργία (επίπεδο αποδείξεων II). Με τη συνδυασμένη χρήση επισκληρίδιας αναλγησίας και ενδοφλέβιας χορήγησης ναρκωτικών φαρμάκων (φαιντανύλη, μορφίνη), επιτυγχάνεται μέγιστη αναλγησία. Η μείωση της δόσης ανάλογα με τον τύπο συνέργειας μειώνει τη σοβαρότητα των παρενεργειών κάθε φαρμάκου (επίπεδο αποδείξεων II),
• Τα αγχολυτικά (βενζοδιαζεπίνες, αλοπεριδόλη) έχουν περιορισμένη χρήση. Συνταγογραφούνται για άγχος, ανάπτυξη ψυχωτικών καταστάσεων. Η χρήση τους προκαθορίζεται από το πρωτόκολλο καταστολής και αναλγησίας σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας,
• αντιβακτηριακά φάρμακα,
• Τα μυοχαλαρωτικά συνταγογραφούνται σε καταστάσεις όπου η χαλάρωση είναι απαραίτητη στο πλαίσιο της ηρεμιστικής θεραπείας για να εξασφαλιστεί επαρκής αερισμός (μεταξύ των φαρμάκων, συνιστώνται μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά),
• αναπνευστική θεραπεία. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένο πλεονέκτημα έναντι της επιλογής του ενός ή του άλλου τρόπου μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με τραύμα στο στήθος, με εξαίρεση το πρωτόκολλο μελέτης δικτύου ARDS στην ανάπτυξη του ARDS (βλ. Παράρτημα). Σε θύματα αυτής της κατηγορίας, με υποογκαιμία, δεν συνιστάται η χρήση υψηλών επιπέδων PEEP (επίπεδο D). Άλλες μέθοδοι διόρθωσης της ανταλλαγής αερίων (πρηνής θέση) έχουν περιορισμένη χρήση, ειδικά σε ασθενείς με ασταθές στήθος.

Άλλες ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για συμπτωματική θεραπεία. Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλά παραδοσιακά χρησιμοποιούμενα φάρμακα δεν έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους σε μελέτες.

Το ζήτημα του χρονισμού της τραχειοστομίας και των ενδείξεων για την εφαρμογή της σε διαφορετικές κατηγορίες θυμάτων με τραύμα στο στήθος δεν έχει επιλυθεί.

Συστάσεις για αντιβακτηριακή θεραπεία (Ομάδα εργασίας EAST Practice Management Guidelines)

Επίπεδο Ι

Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία (Κατηγορία Ι και ΙΙ), η προεγχειρητική προφύλαξη με ευρέος φάσματος (αερόβιους και αναερόβιους) αντιβακτηριακούς παράγοντες συνιστάται ως πρότυπο για ασθενείς με διεισδυτικά τραύματα. Ελλείψει σπλαχνικής βλάβης, δεν απαιτείται περαιτέρω χορήγηση.

Στο Επίπεδο II

Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία (κατηγορία Ι και ΙΙ), συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων για διάφορες βλάβες εσωτερικών οργάνων για 24 ώρες.

Προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη κατηγορίας Ι. Προοπτική, τυχαιοποιημένη, ανεξέλεγκτη μελέτη κατηγορίας II. Αναδρομική μελέτη περίπτωσης ή μετα-ανάλυση κατηγορίας III.

Γ Επίπεδο III

Δεν υπάρχουν επαρκείς κλινικές μελέτες για την ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης σε ασθενείς με αιμορραγικό σοκ. Ο αγγειόσπασμος μεταβάλλει την κανονική κατανομή των αντιβιοτικών, μειώνοντας τη διείσδυσή τους στους ιστούς. Για την επίλυση αυτού του προβλήματος, προτείνεται η αύξηση της δόσης του αντιβιοτικού κατά 2-3 φορές μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία. Μόλις επιτευχθεί αιμόσταση, συνταγογραφούνται αντιβακτηριακοί παράγοντες με υψηλή δράση έναντι των προαιρετικά αναερόβιων βακτηρίων για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, ανάλογα με τον βαθμό μόλυνσης του τραύματος. Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αμινογλυκοσίδες, οι οποίες έχουν δείξει μη βέλτιστη δράση σε θύματα με σοβαρό τραύμα, κάτι που πιθανώς οφείλεται στη φαρμακοκινητική του φαρμάκου.

Αναισθητική υποστήριξη

Η αναισθητική φροντίδα πραγματοποιείται σύμφωνα με όλους τους κανόνες της αναισθησιολογίας, τηρώντας τα κριτήρια ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Συνιστάται η εγκατάσταση επισκληρίδιου καθετήρα στο απαιτούμενο επίπεδο (ανάλογα με τον τραυματισμό) για επακόλουθη αναλγησία στην μετεγχειρητική περίοδο.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Χειρουργική θεραπεία τραύματος στο στήθος

Επιλογή λειτουργικής πρόσβασης

Σε περίπτωση βλάβης στην καρδιά και τα μεγάλα αγγεία, πραγματοποιείται διαμήκης στερνοτομή. Η αριστερή πρόσθια πλάγια προσέγγιση είναι επίσης βολική. Η τομή γίνεται στον τέταρτο ή πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο και (εάν είναι απαραίτητο) επεκτείνεται πλευρικά. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση δυσκολεύει την πρόσβαση στο στόμιο των μεγάλων αγγείων. Σε περίπτωση βλάβης στον βραχιοκεφαλικό κορμό, πραγματοποιείται στερνοτομή με μετάβαση στον αυχένα κατά μήκος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός ή της κλείδας. Σε περίπτωση μονομερούς ολικού αιμοθώρακα, χρησιμοποιείται πρόσθια πλάγια ή οπισθοπλάγια θωρακοτομή στην πλευρά του τραυματισμού. Σε περίπτωση δεξιόπλευρου αιμοθώρακα, προτιμάται η ύπτια θέση του ασθενούς, καθώς η ΚΑΡΠΑ, εάν είναι απαραίτητη, είναι εξαιρετικά δύσκολη στην αριστερή πλάγια θέση. Η βέλτιστη προσέγγιση στην θωρακική αορτή είναι η αριστερή οπισθοπλάγια θωρακοτομή στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο (το αορτικό τόξο βρίσκεται συνήθως εδώ). Εάν δεν μπορεί να αποκλειστεί η κάκωση της σπονδυλικής στήλης, χρησιμοποιείται πρόσθια προσέγγιση και η θωρακική αορτή αναγνωρίζεται με την ανάσυρση της κορυφής του πνεύμονα ή με τη χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα μονού αυλού με βρογχικό αναστολέα, ο οποίος μπορεί να είναι ένας καθετήρας Fogarty μεγάλης διαμέτρου.

Εάν υπάρχει υποψία αιμοπερικαρδίου, πραγματοποιείται διαγνωστική υποξιφοειδής περικαρδιοτομή (ως ανεξάρτητη παρέμβαση ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στα κοιλιακά όργανα). Γίνεται μια τομή δέρματος μήκους 5-7,5 cm πάνω από την ξιφοειδή απόφυση και η απονευρωσία διατέμνεται κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς. Η ξιφοειδής απόφυση εκτομείται, οι ιστοί του μεσοθωρακίου αποκολλώνται αμβλύ, ένα τμήμα του περικαρδίου αποκαλύπτεται και διατέμνεται. Εάν ανιχνευθεί αίμα στην περικαρδιακή κοιλότητα, πραγματοποιείται στερνοτομή, διακόπτεται η αιμορραγία και ράβεται το τραύμα της καρδιάς ή του κύριου αγγείου. Όλα αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση. Η υποξιφοειδής πρόσβαση χρησιμοποιείται μόνο για διαγνωστικούς σκοπούς. Δεν χρησιμοποιείται για εξειδικευμένες επεμβάσεις.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για τραυματισμούς στο στήθος:

• καρδιακός επιπωματισμός,
• μια μεγάλη, ανοιχτή πληγή στο θωρακικό τοίχωμα,
• διεισδυτικά τραύματα του πρόσθιου και άνω μεσοθωρακίου,
• διαπεραστικό τραύμα του μεσοθωρακίου,
• συνεχιζόμενη ή έντονη αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα (αιμορραγία μέσω παροχετεύσεων),
• η απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας αέρα μέσω των συστημάτων αποστράγγισης,
• ρήξη της τραχείας ή του κύριου βρόγχου,
• ρήξη διαφράγματος,
• ρήξη αορτής,
• διάτρηση οισοφάγου,
• ξένα σώματα στην θωρακική κοιλότητα.

Οι απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις που εμφανίζονται με τραύμα στο στήθος και απαιτούν επείγουσα περίθαλψη περιλαμβάνουν:

• Καρδιακός επιπωματισμός ως αποτέλεσμα αιμορραγίας στην περικαρδιακή κοιλότητα (τραύμα, ρήξη ή θλάση της καρδιάς, βλάβη στο στόμιο του κύριου αγγείου).
• Ολικός αιμοθώρακας (βλάβη στην καρδιά ή τον πνεύμονα, ρήξη μεγάλου αγγείου, αιμορραγία από τα μεσοπλεύρια αγγεία, κοιλιακό τραύμα με βλάβη στο διάφραγμα και αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα).
• Πνευμοθώρακας υπό τάση (ρήξη πνεύμονα, εκτεταμένη βλάβη στους βρόγχους, βλάβη στην τραχεία).
• Ρήξη της αορτής ή του κύριου κλάδου της (αμβλύ τραύμα ως αποτέλεσμα πρόσκρουσης κατά τη διάρκεια ξαφνικού φρεναρίσματος, λιγότερο συχνά - διεισδυτικό τραύμα στο στήθος).
• Κάταγμα τελικού πλευρού (ή κάταγμα πλευρού και στέρνου) με επίπλευση του θωρακικού τοιχώματος (συχνά συνοδευόμενο από αναπνευστική ανεπάρκεια και αιμοθώρακα).
• Ρήξη του διαφράγματος (το αμβλύ τραύμα συχνά συνοδεύεται από εκτεταμένη ρήξη του διαφράγματος με πρόπτωση κοιλιακών οργάνων στην θωρακική κοιλότητα και προβλήματα αναπνοής).

Πρόληψη πνευμονικών επιπλοκών (πνευμονία και ατελεκτασία)

Στόχος είναι να διασφαλιστεί η βατότητα των αεραγωγών από τα πτύελα και η βαθιά αναπνοή. Πραγματοποιείται αναρρόφηση πτυέλων μέσω του τραχειοσωλήνα, μασάζ με κρούση και δόνηση, ορθοστατική παροχέτευση και σπειροαναπνευστήρας. Συνιστάται υγρή αναπνοή οξυγόνου (υπερηχητικοί νεφελοποιητές) και επαρκής ανακούφιση από τον πόνο (βλ. παραπάνω σε αυτήν την ενότητα). Όλα αυτά τα μέτρα θεωρούνται ότι δεν αλληλοαποκλείονται, αλλά αλληλοσυμπληρώνονται. Η βρογχοσκόπηση μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην απολύμανση των αεραγωγών από τα πτύελα και το αίμα μετά από τραυματισμό.

Πρόγνωση τραύματος θώρακα

Σύμφωνα με τα παγκόσμια δεδομένα, το επίπεδο των πόντων στην κλίμακα TRISS θεωρείται προγνωστικό. Ο βαθμός αναπηρίας, η διάρκεια της νοσηλείας θα καθοριστούν άμεσα από τη φύση του τραυματισμού και την ανάπτυξη επιπλοκών, τόσο πνευμονικών όσο και εξωπνευμονικών. Η επαρκής και έγκαιρη θεραπεία είναι το κλειδί για την επιτυχή θεραπεία αυτής της κατηγορίας θυμάτων.

[ 36 ], [ 37 ]