Ζημία του μαστού

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες τραυματισμών στο θώρακα σε ένα γαλήνιο περιβάλλον είναι το τραύμα του αυτοκινήτου, που πέφτει από ύψος, τραύμα με αμβλύ αντικείμενα, διεισδύοντας τραυματισμούς στο στήθος. Κατά τη διάρκεια του πολέμου, η δομή των τραυματισμών στο στήθος κυριαρχείται από τραύματα πυροβολισμών, διεισδύοντας φυσικά.

Το κλειστό τραύμα στο θώρακα σε συνθήκες μάχης αντιπροσωπεύεται από εκρηκτικές εκτοξευτικές πληγές, οι οποίες, κατά κανόνα, έχουν συνδυασμένο χαρακτήρα τραυματισμού.

Κωδικός ICD-10

• S20 Επιφανειακός τραυματισμός του θώρακα
• S21 Ανοιχτή πληγή στο στήθος
• S22 Κάταγμα νευρώσεων, στέρνος και θωρακική σπονδυλική στήλη
• S23 Εξάρθρωση, διάστρεψη και καταστροφή των αρθρώσεων και της συσκευής επικοινωνίας της κάψας του θώρακα
• S24 Τραύμα των νεύρων και του νωτιαίου μυελού στην περιοχή του θώρακα
• S25 Τραυματισμός των θωρακικών αιμοφόρων αγγείων
• S26 Τραυματισμός της καρδιάς
• S27 Τραυματισμός άλλων και μη καθορισμένων οργάνων της θωρακικής κοιλότητας
• S28 Συντριβή τραυματισμού και τραυματικό ακρωτηριασμό μέρους του θώρακα
• S29 Άλλοι και απροσδιόριστοι τραυματισμοί του θώρακα

Επιδημιολογία τραυματισμών στο θώρακα

Σύμφωνα με το ερευνητικό ίδρυμα πρώτων βοηθειών τους. NV Sklifosovsky, τραυματισμοί στο στήθος αντιπροσωπεύουν μία στις τρεις περιπτώσεις όλων των τραυματισμών. Σε ένα ήσυχο περιβάλλον, το σοβαρό θωρακικό τραύμα, μαζί με κρανιακές βλάβες, καταλαμβάνει την κύρια θέση μεταξύ των αιτιών θανάτου των θυμάτων. Κυρίως είναι άτομα σε ηλικία εργασίας, ηλικίας κάτω των 40 ετών. Το τραύμα στο στήθος θεωρείται η αιτία κάθε τέταρτης περίπτωσης θανάτου.

Σύμφωνα με το εθνικό γραφείο της εγκληματολογικής ιατρικές εξετάσεις (αναλύσεις βασίζονται σε γνώμες εμπειρογνωμόνων και τις πράξεις της ιατροδικαστικής εξέτασης των πτωμάτων), κλειστό τραυματισμό στο στήθος είναι η δεύτερη μεγαλύτερη ζημιά άλλες ανατομικές και φυσιολογικές περιοχές όπως η άμεση αιτία θανάτου.

Για τη βέλτιστη και έγκαιρη παροχή φροντίδας είναι απαραίτητη η γνώση της αιτιολογίας και της παθοφυσιολογίας των τραυματισμών στο στήθος και τα πρωτόκολλα περίθαλψης.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ταξινόμηση των τραυματισμών στο στήθος

Κλειστές ζημιές

Χωρίς βλάβη στα εσωτερικά όργανα

• Χωρίς βλάβη των οστών
• Με οστική βλάβη (χωρίς παράδοξες ή παράδοξες κινήσεις του θώρακα)

Με βλάβη στα εσωτερικά όργανα

• Χωρίς βλάβη των οστών
• Με οστική βλάβη (χωρίς παράδοξες ή παράδοξες κινήσεις του θώρακα)

Τραυματισμοί

• Μη διεισδυτικά τραύματα (τυφλά και διαπερατά)
  • χωρίς βλάβη στα οστά,
  • με βλάβη των οστών
• Διαπερνώντας πληγές (μέσω, τυφλή)
  • Με τον τραυματισμό του υπεζωκότα και του πνεύμονα (χωρίς hemothorax, με μικρό, μεσαίο και μεγάλο hemothorax)
    • χωρίς ανοικτό πνευμοθώρακα,
    • με ανοικτό πνευμοθώρακα,
    • με πνευμοθώρακα βαλβίδας
  • Με τραυματισμό του πρόσθιου μεσοθωρακίου
    • χωρίς βλάβη στα όργανα,
    • με καρδιακή βλάβη,
    • με ζημιά σε μεγάλα σκάφη
  • Με τραυματισμό του οπίσθιου μεσοθωρακίου
    • χωρίς βλάβη στα όργανα,
    • με βλάβη στην τραχεία,
    • με βλάβη στον οισοφάγο,
    • με βλάβη στην αορτή,
    • με τραυματισμούς των μεσοθωρακίων οργάνων σε διάφορους συνδυασμούς

[8], [9], [10], [11], [12]

Ο αντίκτυπος των μηχανισμών τραυματισμού

Ο μηχανισμός τραυματισμού στο στήθος έχει μεγάλη σημασία, καθώς τα κλειστά και διεισδυτικά τραύματα έχουν διαφορετικά παθοφυσιολογικά και ανατομικά χαρακτηριστικά. Για τους περισσότερους τραυματισμούς, ένα αμβλύ αντικείμενο δεν απαιτεί ενεργό χειρουργική φροντίδα, αλλά μάλλον συντηρητική θεραπεία (οξυγονοθεραπεία ή / και βοηθητικό μη επεμβατικό εξαερισμό, αποστράγγιση της πλευρικής κοιλότητας).

Η διάγνωση του «κλειστού τραυματισμού στο στήθος» μπορεί να προκαλέσει δυσκολία, στην οποία απαιτούνται πρόσθετες μελέτες (CT του θώρακα). Με ανοιχτό θωρακικό τραύμα, απαιτείται επείγουσα περίθαλψη, ενώ διενεργούνται πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις.

Διάγνωση θανάτων στο στήθος

Σε μερικές περιπτώσεις δεν είναι δύσκολο να εντοπιστεί ένα τραύμα του μαστού, σε άλλες περιπτώσεις, εάν δεν είναι δυνατή μια ανάρτηση, η διάγνωση είναι δύσκολη. Η σοβαρότητα εκτιμάται βάσει της κλίμακας ISS. Η πρόβλεψη για ανοικτά και κλειστά σφάλματα καθορίζεται από το σύστημα TRISS.

Οι διεισδυτικές πληγές στο στήθος συχνά συνοδεύονται από βλάβες στο διάφραγμα και στα κοιλιακά όργανα. Συνιστάται θωρακοβυαλική βλάβη εάν το τραύμα βρίσκεται στο επίπεδο των θηλών ή χαμηλότερο. Βλάβη στο διάφραγμα και τα κοιλιακά όργανα είναι δυνατό και σε υψηλότερη θέση από την είσοδο, αν η πληγή εφαρμόζεται στο θέμα καιρό, καθώς και τραύματα από σφαίρες, λόγω της μη προβλεψιμότητας της κίνησης σφαίρες. Σε κλειστές τραύμα στο στήθος μπορεί να είναι κατεστραμμένο δομές βρίσκονται σε σημαντική απόσταση από το σημείο κρούσης (μεγάλο σκάφος, των βρόγχων, άνοιγμα) Επικίνδυνες ακόμη ελαφρά βλάβη (π.χ., απομονωμένα κάταγμα πλευρού). Με όλους αυτούς τους τραυματισμούς, σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές, πνευμοθώρακας, μολυσματικές επιπλοκές, πνευμονία είναι δυνατές.

Για να διασαφηνιστεί η διάγνωση, καθώς και το εύρος και η φύση της βλάβης, βοηθάει η ποιοτική εξέταση.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Ενδείξεις νοσηλείας

Για όλους τους τραυματισμούς στο στήθος, συμπεριλαμβανομένων των επιφανειακών τραυματισμών, πρέπει να ληφθεί μέριμνα. Η μεταγενέστερη θεραπεία θα οδηγήσει σε αύξηση της αναπηρίας και αύξηση των επιπλοκών.

Εξέταση

Ο κύριος σκοπός της αρχικής εξέτασης είναι η ανίχνευση των απειλητικών για τη ζωή παραβιάσεων:

• έντονος πνευμοθώρακας,
• μαζικός αιμοθώρακας,
• ανοικτός πνευμοθώρακας,
• ταμπόν της καρδιάς,
• παρουσία μιας βαλβίδας νευρώσεων.

[19], [20], [21], [22]

Παρακολούθηση

• Κορεσμός αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο (υποχρεωτικό συστατικό).
• CO2 στο τελικό τμήμα του εκπνεόμενου μείγματος (εάν ο ασθενής είναι διασωληνωμένος).

Παρεμβάσεις

• Αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• Τοκοτομή.

Λεπτομερής επιθεώρηση

Διεξάγεται μια πληρέστερη εξέταση για τη διάγνωση όλων των βλαβών και το σχεδιασμό περαιτέρω θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της επιθεώρησης καθορίστε:

• κάταγμα νευρώσεων και βαλβίδα νευρώσεων,
• μώλωπες των πνευμόνων, η κλινική εκδήλωση των οποίων είναι εφικτή σε 24-72 ώρες,
• πνευμοθώρακας,
• hemothorax,
• βλάβη της αορτής,
• καρδιακή κάκωση.

[23], [24], [25], [26],

Φυσική εξέταση

Με την κατάλληλη οργάνωση της εξέτασης και ορισμένες δεξιότητες, μια φυσική εξέταση διαρκεί περίπου 5 λεπτά.

Κατά την εξέταση, προσέξτε:

• Η κυάνωση είναι ένα σημάδι της αυξανόμενης υποξαιμίας λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας. Εάν το κυανοειδές χρώμα είναι μόνο το πρόσωπο, ο λαιμός και το άνω μισό του θώρακα ("decollete"), είναι απαραίτητο να υποψιαστεί μια τραυματική ασφυξία που συμβαίνει όταν το στήθος συμπιέζεται. Χαρακτηρίζεται από εντοπισμένες αιμορραγίες στο δέρμα, βλεννογόνο.
• Ξεχωριστή αναπνοή - η παρουσία ή η απουσία, χώρους συστολής μεσοπλεύριο κατά την εισπνοή (αναπνευστική ανεπάρκεια, απόφραξη των αεραγωγών), παράδοξη αναπνοή (ακμές fenestrated κάταγμα με επίπλευση του θωρακικού τοιχώματος), μονομερείς κινήσεις αναπνοής (διάκενο βρόγχο, πνευμοθώρακας, μονομερής αιμοθώρακας), συριγμός (βλάβη στο ανώτερο αναπνευστικού συστήματος).
• Η διόγκωση των μαλακών ιστών, ιδιαίτερα των βλεφάρων και των λαιμών (υποδόριο εμφύσημα), είναι ένα σημάδι βλάβης στον πνεύμονα ή στον κύριο βρόγχο.
• Δώστε προσοχή στους ασυνήθιστους θορύβους της αναπνοής, στριγμούς, "πιπιλίζοντες" πληγές του θωρακικού τοιχώματος.
• Όταν διεισδύουν τα τραύματα εξετάζουν αναγκαστικά τις μπροστινές και οπίσθιες επιφάνειες του κορμού (στο πίσω μέρος μπορεί να τοποθετηθεί έξοδος).

Κατά την ψηλάφηση:

• Προσδιορίστε την απόκλιση της τραχείας.
• Εκτιμήστε την ομοιόμορφη συμμετοχή του θώρακα στην πράξη της αναπνοής.
• Διαγνώστε την ευαισθησία του θωρακικού τοιχώματος (μερικές φορές σπασμένες πλευρές).
• Προσδιορίστε την παρουσία του υποδόριου εμφυσήματος ("τραγάνισμα του χιονιού").

Με ακρόαση:

• Αξιολογήστε τη συμπεριφορά του θωρακικού αναπνευστικού θορύβου κατά την πράξη της αναπνοής.
• Προσδιορίστε την απόδοση του αναπνευστικού θορύβου και τα χαρακτηριστικά του σε όλα τα σημεία ακρόασης (θεωρείται η μέγιστη διαγνωστική αξία με τη σωστή ακρόαση).

Με κρουστά:

• Όταν μπορεί να εντοπιστεί κρούση και από τις δύο πλευρές του θώρακα, μπορεί να ανιχνευθεί η θόλωση ή ο συντονισμός (όταν η μελέτη εκτελείται σε θορυβώδες δωμάτιο, τα αποτελέσματα μπορεί να αλλοιωθούν).

Δεδομένα κλασικής εξέτασης πνευμόνων

Σύνδρομο	Τραχεία	Γειτονιά	Auskultatsiya	Κρουστά
Έντονος πνευμοθώρακας	Εκτοπισμένο	Μειωμένη στήθος μπορεί να στερεωθεί σε μια κατάσταση	Ο θόρυβος είναι αδύναμος ή απουσιάζει	Νωθρότητα και τυμπανικός ήχος
Αιμοθώρακας	Μέση γραμμή	Μειώθηκε	Μεγάλη μείωση του θορύβου και μέτρια	Αμβλύνοντας, ειδικά στη βασική επιφάνεια
Συμβολή του πνεύμονα	Μέση γραμμή	Κανονικό	Ο κανονικός θόρυβος μπορεί να έχει κηλίδα	Κανονικό
Πτώση του πνεύμονα	Προς ένα καταρρεύσαν φως	Μειώθηκε	Πιθανότατα μειωμένη	Τυμπανικός ήχος
Απλός πνευμοθώρακας	Μέση γραμμή	Μειώθηκε	Μπορεί να είναι χαλαρή	Τυμπανικός ήχος

Εργαστηριακή έρευνα

• Γενική εξέταση αίματος (αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη, λευκοκύτταρα μετρώντας τον τύπο).
• COC, σύνθεση αερίων του αίματος (δείκτης οξυγόνωσης, περιεκτικότητα σε CO2).
• Για διασωληνωμένα θύματα - έλεγχος του CO2 στον εκπνεόμενο αέρα.

Ενόργανη έρευνα

Εκτελέστε μια ακτινογραφία θώρακα (εάν το επιτρέπει ο ασθενής) σε δύο προεξοχές και κατά προτίμηση σε όρθια θέση.

Διεξαγωγή υπερήχων (μπορείτε να βρείτε hemo-, hydrothorax με μια ποσοτική αξιολόγηση της αξίας και τον προσδιορισμό του σημείου της παρακέντησης).

Οι πιο ελπιδοφόρες μέθοδοι είναι (όχι εξαιρώντας τις παραπάνω μεθόδους και μεθόδους, αλλά μόνο συμπληρώνοντάς τις):

• φασματική ανάλυση ωθητικών φαινομένων (δεν αντικαθιστά την παραδοσιακή ακρόαση),
• CT χρησιμοποιώντας μια δέσμη ηλεκτρονίων (ηλεκτρονική τομογραφία ηλεκτρονικής δέσμης), η οποία καθιστά δυνατή την αξιολόγηση της πνευμονικής αιμάτωσης,
• υπολογιστική αξιολόγηση πνευμονικής αιμάτωσης με τη χρήση υπολογιστικής ροογραφίας,
• αξιολόγηση της πνευμονικής αιμοδυναμικής με την επεμβατική μέθοδο χρησιμοποιώντας τη μέθοδο PICCO.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Για την επιτυχή θεραπεία και διαγνωστική τακτική πρέπει να συνεργαστούν υποκαταστήματα των ομάδων ανάνηψης, θωρακική και κοιλιακή χειρουργική επέμβαση και διαγνωστικές μονάδες (υπερηχογράφημα, CT, αγγειακή χειρουργική, ενδοσκοπική χειρουργικές επεμβάσεις). Έτσι, στη θεραπεία τραύματος του μαστού απαιτείται μια ολοκληρωμένη προσέγγιση με την κυριαρχία των τακτικών εντατικής θεραπείας.

Θεραπεία του τραυματισμού του μαστού

Η θεραπεία του τραυματισμού του μαστού αρχίζει αμέσως σύμφωνα με τις γενικές αρχές της εντατικής θεραπείας (θεραπεία με έγχυση με αξιόπιστη αγγειακή πρόσβαση, ανάκτηση της διαπερατότητας των αεραγωγών, σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής). Οι συναφείς αλλοιώσεις, των οποίων τα κατάγματα συχνότερα αντιμετωπίζονται, οι κακώσεις του κεφαλιού και της κοιλίας, είναι συνδυασμένης φύσης και είναι πιο επικίνδυνες από το τραυματισμό στο στήθος. Ως εκ τούτου, από την αρχή, είναι απαραίτητο να καθοριστούν οι προτεραιότητες στην τακτική της θεραπείας.

Μετά την αναζωογόνηση (αν χρειαστεί) και τη διάγνωση καθορίζονται οι τακτικές της θεραπείας. Υπάρχουν τρεις πιθανές θεραπευτικές επιλογές για τραυματισμούς στο θώρακα - συντηρητική θεραπεία, αποχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και χειρουργική επέμβαση. Στις περισσότερες των περιπτώσεων, όταν ένα κλειστό τραύμα στο στήθος και διεισδυτική τραύματα επαρκώς συντηρητική θεραπεία (σύμφωνα με τη βιβλιογραφία έως και 80%) μόνο ή σε συνδυασμό με έναν αριθμό αποστράγγισης έκτακτης ανάγκης εγκατάστασης χειρουργικές επεμβάσεις θωρακοτομές του όγκου που δεν υπερβαίνει το 5%

Φάρμακα

Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση της Ανατολικής Συνδέσμου για τη χειρουργική τραύματος, πραγματοποιήθηκε μια πηγή μετα-ανάλυση 91, Medline, Embase, Pubmed, Cochrane και τα κοινοτικά στοιχεία για την περίοδο 1966-2005, τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν τον Ιούνιο του 2006.

Επίπεδο αποδείξεων Ι

• Δεν βρέθηκαν πηγές πληροφοριών που να πληρούν αυτό το κριτήριο.

Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων II

• Τα θύματα με τραυματισμό στο στήθος (μελανιασμένα) του πνεύμονα υποστηρίζονται από μια σωστή βλαμμική κατάσταση. Για τους σκοπούς του σωστού βολικού φορτίου, συνιστάται η χρήση του καθετήρα Swan-Hans για επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση.
• Η χρήση της αναισθησίας και της φυσιοθεραπείας μειώνει την πιθανότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας και επακόλουθο παρατεταμένο αερισμό. Η επιδερμική αναλγησία είναι ένας επαρκής τρόπος για την παροχή αναισθησίας σε περίπτωση σοβαρού τραύματος.
• Η αναπνευστική υποστήριξη στα θύματα πραγματοποιείται με την υποχρεωτική προϋπόθεση χρήσης αναπνευστήρα στο συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα, το PEEP / CPAP πρέπει να περιλαμβάνεται στο πρωτόκολλο αερισμού.
• Τα στεροειδή δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της πνευμονικής κάκωσης.

Επίπεδο αποδείξεων III

• Η χρήση μη επεμβατικού επικαλυμμένου βοηθητικού εξαερισμού στο καθεστώς CPAP είναι η μέθοδος επιλογής για όσους επηρεάζονται στη συνείδηση με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Ο εξαερισμός ενός πνεύμονα χρησιμοποιείται για σοβαρή μονόπλευρη πνευμονική διαταραχή, όταν είναι αδύνατο να εξαλειφθεί η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης με άλλο τρόπο, εξαιτίας του έντονου άνισου εξαερισμού.
• Τα διουρητικά (φουροσεμίδη) χρησιμοποιούνται για την επίτευξη της απαραίτητης ογκομετρικής κατάστασης υπό τον έλεγχο του DZLK.
• Ενδείξεις για τη διεξαγωγή της αναπνευστικής θεραπείας δεν είναι το ίδιο το τραύμα, αλλά η αρτηριακή υποξαιμία λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Τα κύρια συστατικά της θεραπείας για τα θύματα με τραύμα στο στήθος

• Αναλγησία και αναλγητικά. Η ανεπαρκής αναισθησία συχνά οδηγεί (έως 65% στους ηλικιωμένους) στην ανάπτυξη πνευμονικών επιπλοκών, ενώ η θνησιμότητα μπορεί να φτάσει το 15%. Για την επαρκή αναλγησία, εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, εκτελέστε επισκληρίδιο αναλγησία (επίπεδο αποδείξεων I). Η χρήση του μειώνει την ημέρα του νοσοκομείου (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: II). Ορισμένες πηγές (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι) υποδηλώνουν ότι οι παραφραγματοειδείς αποκλεισμοί και η εξωπλευρική αναλγησία μειώνουν την υποκειμενική αντίληψη του πόνου και βελτιώνουν τη λειτουργία των πνευμόνων (επίπεδο αποδείξεων II). Με τη συνδυασμένη χρήση επισκληρίδιας αναλγησίας και ενδοφλέβιας ένεσης ναρκωτικών φαρμάκων (φεντανύλη, μορφίνη) επιτυγχάνεται μέγιστη αναλγησία. Η μείωση της δόσης από τον τύπο της συνεργίας μειώνει τη σοβαρότητα των παρενεργειών κάθε φαρμάκου (επίπεδο αποδείξεων II),
• Τα αγχολυτικά (βενζοδιαζεπίνες, αλοπεριδόλη) έχουν περιορισμένη εφαρμογή. Ανάθεση με άγχος, ανάπτυξη ψυχωτικών συνθηκών. Η χρήση προκαθορίζεται από το πρωτόκολλο καταστολής και αναλγησίας σε ασθενείς στη ΜΕΘ,
• αντιβακτηριακά φάρμακα,
• μυοχαλαρωτικά συνταγογραφούνται σε περιπτώσεις όπου η χαλάρωση είναι απαραίτητη στο φόντο της καταστολής για να εξασφαλιστεί επαρκής αερισμός (τα φάρμακα συνιστώνται από μυοχαλαρωτικά μη αποπολωτικής δράσης),
• αναπνευστική θεραπεία. Δεν έχει αποδειχθεί πλεονεκτήματα έναντι της επιλογής ενός συγκεκριμένου τρόπου μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με τραύμα στο στήθος, με την εξαίρεση του ARDS πρωτοκόλλου μελέτης δικτύου στην ανάπτυξη του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (βλέπε παράρτημα) επηρέασαν αυτή κατηγορία χρήσης υποογκαιμία των υψηλών επιπέδων του PEEP δεν συνιστάται (επίπεδο D). Άλλες μέθοδοι διόρθωσης της ανταλλαγής αερίων (πρηνή θέση) έχουν περιορισμένη εφαρμογή, ειδικά σε ασθενείς με ασταθή θώρακα.

Άλλες ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για συμπτωματική θεραπεία. Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται παραδοσιακά δεν έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στην έρευνα.

Το ζήτημα του χρονισμού της τραχειοστομίας και των ενδείξεων για τις επιδόσεις της σε διάφορες κατηγορίες θυμάτων με θωρακικό τραύμα δεν έχει επιλυθεί.

Συστάσεις για αντιβακτηριδιακή θεραπεία (Ομάδα Εργασίας για τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της EAST)

Ένα επίπεδο Ι

Σύμφωνα με τις διαθέσιμες ενδείξεις (τάξεις I και II), συνιστώνται δεδομένα για προ-λειτουργική προφύλαξη με αντιβακτηριακά φάρμακα με ευρύ φάσμα (για αερόμπες και αναερόβια) ως πρότυπο για τα θύματα με διεισδυτικούς τραυματισμούς. Ελλείψει βλάβης στα εσωτερικά όργανα, δεν υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω χορήγηση των φαρμάκων.

Στο Επίπεδο ΙΙ

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία (τάξεις I και II), τα δεδομένα συνιστώνται για την προφυλακτική χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων για διάφορους τραυματισμούς των εσωτερικών οργάνων μέσα σε 24 ώρες.

Η κατηγορία Ι είναι μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη. Η κατηγορία ΙΙ είναι μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, ανεξέλεγκτη μελέτη. Κλάση ΙΙΙ αναδρομική μελέτη κλινικών περιπτώσεων ή μετα-ανάλυσης.

C Επίπεδο ΙΙΙ

Δεν υπάρχουν επαρκείς ενημερωτικές κλινικές μελέτες για την ανάπτυξη αρχών για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης σε ασθενείς με αιμορραγικό σοκ. Λόγω του αγγειοσπασμού, η κανονική κατανομή των αντιβιοτικών αλλάζει, γεγονός που μειώνει τη διείσδυσή τους στους ιστούς. Για να λυθεί αυτό το πρόβλημα, προτείνεται να αυξηθεί η δόση ενός αντιβιοτικού 2-3 φορές πριν σταματήσει η αιμορραγία. Όταν επιτυγχάνεται αιμόσταση, επιλέγονται αντιβακτηριακοί παράγοντες με υψηλή δραστικότητα για προαιρετικά αναερόβια βακτηρίδια για ορισμένο χρονικό διάστημα, ανάλογα με το βαθμό μόλυνσης του τραύματος. Γι 'αυτό το σκοπό χρησιμοποιούνται αμινογλυκοσίδες, που εμφανίζουν υποοριστική δράση σε θύματα με σοβαρό τραύμα, που πιθανώς οφείλεται στη φαρμακοκινητική του φαρμάκου.

Αναισθητικά

Το αναισθησιολογικό επίδομα εκτελείται σύμφωνα με όλους τους κανόνες της αναισθησιολογίας, τηρώντας τα κριτήρια ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Συνιστάται η τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα στο απαιτούμενο επίπεδο (ανάλογα με τη βλάβη) για επακόλουθη αναλγησία στην μετεγχειρητική περίοδο.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Χειρουργική θεραπεία του τραυματισμού του μαστού

Επιλογή λειτουργικής πρόσβασης

Με βλάβη στα καρδιακά και κορτικοειδή αγγεία, πραγματοποιείται η διαμήκης στερνοτομία. Βολικό και ένα αριστερό προσθιοπλάγιου τομή πρόσβαση στην τέταρτης πέμπτο μεσοπλεύριο διάστημα, και (εάν είναι απαραίτητο) την επέκταση πλαγίως. Ωστόσο, με τέτοια πρόσβαση, η προσέγγιση στο στόμα των κύριων σκαφών είναι δύσκολη. Αν το brachiocephalic ζημιές κορμό προϊόντα στερνοτομή με τη μετάβαση στο λαιμό κατά μήκος του στερνοκλειδομαστοειδή μυών και την κλείδα. Με μονόπλευρη ολική αιμοθώρακα, χρησιμοποιείται μια πρόσθια ή μεσοσκληρωμένη θωρακοτομή στο πλάι της βλάβης. Για τη σωστή αιμοθώρακας προτιμούν τη θέση του ασθενούς στο πίσω μέρος, γιατί η θέση στην αριστερή πλευρά της ΚΑΡΠΑ, εάν καταστεί αναγκαίο, είναι εξαιρετικά δύσκολο. Βέλτιστη πρόσβαση στην θωρακική αορτή - μια αριστερά θωρακοτομή στο τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα (υπάρχει συνήθως το αορτικό τόξο). Αν δεν αποκλείεται βλάβες του νωτιαίου, χρησιμοποιήστε πρόσθια προσέγγιση, και για την ανίχνευση της θωρακικής αορτής αφαιρείται χρησιμοποιώντας την άκρη ενός πνεύμονος ή μονού αυλού ενδοτραχειακό σωλήνα με bronhoblokatorom, στην οποία μπορεί να είναι μια μεγάλη διάμετρο Fogarty καθετήρα.

Για υποψία hemopericardium εκτελέσει διαγνωστικές pericardiotomy subksifoidalnuyu (ως ξεχωριστό παρέμβασης ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης για τα κοιλιακά όργανα). Πάνω από το ξιφοειδούς απόφυσης του δέρματος παράγουν 5-7.5 cm μήκος τομή και τεμαχίσει την περιτονία του κοιλιακού λευκή γραμμή xiphoid αποκόπηκε, ωμά αποφλοιωμένες μεσοθωρακίου ιστού, και να εκθέσει το τμήμα του περικαρδίου αυτό τέμνεται. Όταν αίματος στην περικαρδιακή κοιλότητα περνούν στερνοτομή, να σταματήσει την αιμορραγία, η πληγή συρράπτεται καρδιά ή μεγάλη σκάφος. Όλα αυτά πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση. Η υποξυfoidal πρόσβαση χρησιμοποιείται μόνο για διαγνωστικούς σκοπούς, δεν χρησιμοποιείται για εξειδικευμένες λειτουργίες.

Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης:

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για τραυματισμούς στο στήθος:

• καρδιακή ταμπόνα,
• μια εκτεταμένη εκκενωτική πληγή του θωρακικού τοιχώματος,
• διείσδυση τραυμάτων του πρόσθιου και ανώτερου μεσοθωρακίου,
• μια διαμέσου πληγής του μεσοθωρακίου,
• συνεχιζόμενη ή πλούσια αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα (απόρριψη αίματος με αποστράγγιση),
• αποστράγγιση μεγάλου όγκου αέρα,
• μια ρήξη της τραχείας ή του μεγάλου βρόγχου,
• ρήξη του διαφράγματος,
• αορτική ρήξη,
• διάτρηση του οισοφάγου,
• ξένα σώματα της θωρακικής κοιλότητας.

Απειλητικές για τη ζωή συνθήκες, που αντιμετωπίζονται με τραυματισμούς στο θώρακα, οι οποίες απαιτούν επείγουσα φροντίδα:

• Τόνωση της καρδιάς ως αποτέλεσμα της αιμορραγίας στην περικαρδιακή κοιλότητα (τραυματισμός, ρήξη ή μώλωπα της καρδιάς, βλάβη στο στόμα του κύριου αγγείου).
• Σύνολο αιμοθώρακας (πνεύμονα ή καρδιακή βλάβη, η κύρια ρήξη σκάφος, τα μεσοπλεύρια αγγεία αιμορραγίας, κοιλιακό τραύμα με αιμορραγία και βλάβες στο διάφραγμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα).
• Ένταση του πνευμοθώρακα (ρήξη των πνευμόνων, εκτεταμένη βλάβη των βρόγχων, βλάβη της τραχείας).
• Διάσπαση της αορτής ή του κύριου κλάδου της (αμβλύ τραύμα ως αποτέλεσμα ενός εγκεφαλικού επεισοδίου με σοβαρή αναστολή, λιγότερο συχνά διεισδύοντας στη θωρακική κάκωση).
• Το τελικό κάταγμα των νευρώσεων (ή κάταγμα των νευρώσεων και του στέρνου) με επίπλευση του θωρακικού τοιχώματος (συχνά συνοδεύεται από αναπνευστική ανεπάρκεια και αιμοθώρακα).
• Διακοπή του διαφράγματος (το αμβλύ τραύμα συνοδεύεται συχνά από μια μεγάλη ρήξη του διαφράγματος με την κοιλιακή κοιλότητα να πέφτει στην θωρακική κοιλότητα και τις αναπνευστικές διαταραχές).

Πρόληψη πνευμονικών επιπλοκών (πνευμονία και ατελεκτάση)

Ο στόχος είναι να εξασφαλιστεί ότι οι αναπνευστικές οδοί είναι αποδεκτοί από πτύελα και βαθιά αναπνοή. Εκτελέστε αναρρόφηση πτυέλων μέσω του τραχειακού σωλήνα, κρουστικό και δονητικό μασάζ, απότομη αποστράγγιση, σπιροτρανέζερ. Αναθέστε την αναπνοή με υγρό οξυγόνο (νεφελοποιητές υπερήχων), επαρκή αναισθησία (βλ. Παραπάνω σε αυτό το τμήμα). Όλες αυτές οι δραστηριότητες θεωρούνται ότι δεν είναι αλληλοαποκλειόμενες, αλλά συμπληρωματικές. Στην αποχέτευση της αναπνευστικής οδού από πτύελα και αίμα μετά από τραυματισμό, η βρογχοσκόπηση μπορεί να βοηθήσει σημαντικά.

Πρόγνωση τραυματισμού στο στήθος

Σύμφωνα με τα δεδομένα του κόσμου, το προγνωστικό επίπεδο θεωρείται ότι είναι το επίπεδο βαθμολογίας στην κλίμακα TRISS. Ο βαθμός αναπηρίας, η διάρκεια της ημέρας κλίνης θα καθορίζεται άμεσα από τη φύση του τραυματισμού και την ανάπτυξη επιπλοκών, τόσο πνευμονικών όσο και εξωπνευμονικών. Η διεξαγωγή κατάλληλης και έγκαιρης θεραπείας είναι το κλειδί για την επιτυχή αντιμετώπιση αυτής της κατηγορίας θυμάτων.

[36], [37]