Ασθένεια υψομέτρου

Η ασθένεια του υψομέτρου περιλαμβάνει διάφορα σχετικά σύνδρομα που προκαλούνται από τη μειωμένη διαθεσιμότητα O2 στον αέρα σε μεγάλα υψόμετρα. Η οξεία ασθένεια του βουνού (AMS), η πιο ήπια μορφή, εμφανίζεται με πονοκέφαλο μαζί με μία ή περισσότερες συστηματικές εκδηλώσεις. Το εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου (HACE) εμφανίζεται με εγκεφαλοπάθεια σε άτομα με AMS.

Το πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου (HAPE) είναι μια μορφή μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος που προκαλεί σοβαρή δύσπνοια και υποξαιμία. Ήπιες μορφές οξείας ορεινής ασθένειας μπορεί να εμφανιστούν σε πεζοπόρους και σκιέρ. Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά χαρακτηριστικά. Η θεραπεία της ήπιας οξείας ορεινής ασθένειας περιλαμβάνει αναλγητικά και ακεταζολαμίδη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, το θύμα πρέπει να μεταφερθεί το συντομότερο δυνατό και, εάν είναι δυνατόν, να του χορηγηθεί επιπλέον οξυγόνο. Επιπλέον, η δεξαμεθαζόνη μπορεί να είναι αποτελεσματική για το εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου και η νιφεδιπίνη για το πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου.

Καθώς αυξάνεται το υψόμετρο, η ατμοσφαιρική πίεση μειώνεται, ενώ το ποσοστό του O2 στον αέρα παραμένει σταθερό. Έτσι, η μερική πίεση του O2 μειώνεται με το υψόμετρο και στα 5800 m (19.000 ft) είναι περίπου το 1/2 της πίεσης στο επίπεδο της θάλασσας.

Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να ανέβουν σε υψόμετρο 1.500–2.000 μ. (5.000–6.500 πόδια) κατά τη διάρκεια της ημέρας χωρίς προβλήματα, αλλά περίπου το 20% όσων ανεβαίνουν σε υψόμετρο 2.500 μ. (8.000 πόδια) και το 40% όσων φτάνουν σε υψόμετρο 3.000 μ. (10.000 πόδια) αναπτύσσουν κάποια μορφή ασθένειας του υψομέτρου (ΑΣ). Η πιθανότητα εμφάνισης ΑΣ επηρεάζεται από τον ρυθμό ανάβασης, το υψηλότερο υψόμετρο που επιτυγχάνεται και τον ύπνο σε υψόμετρο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παράγοντες κινδύνου για ασθένεια υψομέτρου

Το μεγάλο υψόμετρο επηρεάζει τους ανθρώπους με διαφορετικό τρόπο. Ωστόσο, γενικά, η άσκηση και πιθανώς το κρύο αυξάνουν τον κίνδυνο, και ο κίνδυνος είναι υψηλότερος σε άτομα με ιστορικό ασθένειας υψομέτρου και σε άτομα που ζουν σε χαμηλό υψόμετρο [<900 m (<3000 ft)]. Τα μικρά παιδιά και οι νεαροί ενήλικες φαίνεται να είναι πιο ευάλωτοι. Ιατρικές παθήσεις όπως ο διαβήτης, η στεφανιαία νόσος και η μέτρια ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) δεν αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ασθένεια υψομέτρου, αλλά η υποξία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την εξέλιξή της. Η σωματική άσκηση δεν προστατεύει από την ασθένεια υψομέτρου.

Παθοφυσιολογία της ασθένειας του υψομέτρου

Η οξεία υποξία (όπως συμβαίνει, για παράδειγμα, κατά την ταχεία άνοδο σε μεγάλο υψόμετρο με αεροσκάφος χωρίς συμπίεση) αλλάζει τη λειτουργική κατάσταση του κεντρικού νευρικού συστήματος μέσα σε λίγα λεπτά. Η νόσος μεγάλου υψομέτρου εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της νευροχημικής και αιμοδυναμικής απόκρισης στην υποξία και αναπτύσσεται σε διάστημα ωρών ή ημερών.

Το κεντρικό νευρικό σύστημα και οι πνεύμονες επηρεάζονται κυρίως. Και στα δύο συστήματα, η τριχοειδής πίεση και η τριχοειδής διαρροή αυξάνονται, με πιθανή ανάπτυξη οιδήματος.

Στους πνεύμονες, οι αυξήσεις στην πίεση της πνευμονικής αρτηρίας που προκαλούνται από την υποξία προκαλούν διάμεσο και κυψελιδικό οίδημα, επηρεάζοντας την οξυγόνωση. Η εστιακή υποξική αγγειοσύσπαση των μικρών αγγείων προκαλεί υπεραιμάτωση με αυξημένες πιέσεις, βλάβη στο τριχοειδές τοίχωμα και τριχοειδή διαρροή σε περιοχές με μικρότερη αγγειοσύσπαση. Έχουν προταθεί διάφοροι πρόσθετοι μηχανισμοί για την ασθένεια του υψομέτρου. Αυτοί περιλαμβάνουν αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, μειωμένες συγκεντρώσεις μονοξειδίου του αζώτου στις κυψελίδες (πιθανώς λόγω μειωμένης δραστηριότητας συνθάσης μονοξειδίου του αζώτου) και ένα ελάττωμα στο κανάλι νατρίου που είναι ευαίσθητο στην αμιλορίδη. Μερικοί από αυτούς τους παράγοντες μπορεί να έχουν γενετική συνιστώσα.

Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στο ΚΝΣ είναι λιγότερο σαφείς, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν έναν συνδυασμό υποξικής εγκεφαλικής αγγειοδιαστολής, διαταραχής του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και εγκεφαλικού οιδήματος που προκαλείται από κατακράτηση νερού και Na ⁺. Έχει προταθεί ότι οι ασθενείς με χαμηλή αναλογία ΕΝΥ προς εγκέφαλο έχουν χαμηλότερη ανοχή στο εγκεφαλικό οιδημα (δηλαδή, εκτόπιση ΕΝΥ) και επομένως είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν τραυματική λοίμωξη από τον κόλπο. Ο ρόλος του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου, της αλδοστερόνης, της ρενίνης και της αγγειοτενσίνης στην τραυματική λοίμωξη από τον κόλπο είναι ασαφής.

Εγκλιματισμός. Ο εγκλιματισμός είναι ένα σύμπλεγμα αντιδράσεων που σταδιακά αποκαθιστούν την οξυγόνωση των ιστών στο φυσιολογικό στους ανθρώπους σε μεγάλο υψόμετρο. Ωστόσο, παρά τον εγκλιματισμό, η υποξία εμφανίζεται σε όλους όσους βρίσκονται σε μεγάλο υψόμετρο. Οι περισσότεροι άνθρωποι εγκλιματίζονται σε υψόμετρο έως 3000 m (10.000 ft) σε λίγες ημέρες. Όσο υψηλότερο είναι το υψόμετρο, τόσο περισσότερος χρόνος χρειάζεται για την προσαρμογή. Ωστόσο, κανείς δεν μπορεί να εγκλιματιστεί πλήρως σε μια μακρά παραμονή σε υψόμετρο >5100 m (>17.000 ft).

Ο εγκλιματισμός χαρακτηρίζεται από συνεχή υπεραερισμό, ο οποίος αυξάνει την οξυγόνωση των ιστών, αλλά προκαλεί επίσης αναπνευστική αλκάλωση. Η αλκάλωση ομαλοποιείται εντός 24 ωρών, καθώς το HCO3 _{απεκκρίνεται} στα ούρα. Καθώς το pH ομαλοποιείται, ο όγκος αερισμού μπορεί να αυξηθεί περαιτέρω. Η καρδιακή παροχή αρχικά αυξάνεται. Ο αριθμός και η λειτουργική χωρητικότητα των ερυθροκυττάρων αυξάνονται. Με την πάροδο των γενεών, διαφορετικές εθνοτικές ομάδες που ζουν σε υψόμετρο προσαρμόζονται σε αυτό με ελαφρώς διαφορετικούς τρόπους.

Συμπτώματα και διάγνωση της ασθένειας του υψομέτρου

Οι διάφορες κλινικές μορφές της υψομετρικής νόσου δεν αντιπροσωπεύουν διακριτές εκδηλώσεις της, αλλά δημιουργούν ένα φάσμα στο οποίο μπορεί να υπάρχουν μία ή περισσότερες μορφές σε ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας.

Οξεία ορεινή ασθένεια

Η πιο συχνή μορφή της, εμφανίζεται σε χαμηλότερα υψόμετρα, όπως τα 2.000 μ. (6.500 πόδια). Πιθανώς δευτερογενής σε μέτριο εγκεφαλικό οίδημα, η ΟΜΕ προκαλεί πονοκέφαλο και τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: κόπωση, γαστρεντερικά συμπτώματα (ανορεξία, ναυτία, έμετο), ζάλη και διαταραχή ύπνου. Η σωματική άσκηση επιδεινώνει την κατάσταση. Τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν 6-10 ώρες μετά την ανάβαση και υποχωρούν μετά από 24-48 ώρες, αλλά περιστασιακά εξελίσσονται σε εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου, πνευμονικό οίδημα ή και τα δύο. Η διάγνωση είναι κλινική. Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι μη ειδικές και γενικά περιττές. Η ΟΜΕ είναι συχνή στα χιονοδρομικά κέντρα και ορισμένοι πάσχοντες τη συγχέουν με τις επιπτώσεις της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ (hangover) ή μιας οξείας ιογενούς λοίμωξης.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου

Το εγκεφαλικό οίδημα σε μεγάλο υψόμετρο εμφανίζεται με πονοκέφαλο και διάχυτη εγκεφαλοπάθεια με σύγχυση, υπνηλία, λήθαργο και κώμα. Το αταξικό βάδισμα είναι ένα αξιόπιστο σημάδι πρώιμης προειδοποίησης. Οι σπασμοί και τα νευρολογικά ελλείμματα (π.χ. παράλυση κρανιακού νεύρου, ημιπληγία) είναι λιγότερο συχνά. Το οίδημα της θηλής και η αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς είναι πιθανά, αλλά δεν είναι απαραίτητα για τη διάγνωση. Το κώμα και ο θάνατος μπορεί να επέλθουν μέσα σε λίγες ώρες. Το εγκεφαλικό οίδημα σε μεγάλο υψόμετρο συνήθως διαφοροποιείται από το κώμα άλλων αιτιολογιών (π.χ. λοίμωξη, κετοξέωση). Πυρετός και αυχενική ακαμψία απουσιάζουν και οι εξετάσεις αίματος και ΕΝΥ είναι φυσιολογικές.

Πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου

Το πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου συνήθως αναπτύσσεται εντός 24-96 ωρών μετά από ταχεία άνοδο σε >2500 m (>8000 ft) και είναι πιο πιθανό να προκαλέσει θάνατο από άλλες μορφές ασθένειας υψομέτρου. Οι αναπνευστικές λοιμώξεις, ακόμη και οι ήπιες, αυξάνουν τον κίνδυνο πνευμονικού οιδήματος μεγάλου υψομέτρου. Το πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου είναι πιο συχνό στους άνδρες (σε αντίθεση με άλλες μορφές ασθένειας υψομέτρου). Οι κάτοικοι μεγάλων υψομέτρων μπορεί να εμφανίσουν πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου μετά από σύντομη παραμονή σε χαμηλό υψόμετρο κατά την επιστροφή τους στην πατρίδα τους.

Οι ασθενείς αρχικά εμφανίζουν δύσπνοια, μειωμένη ανοχή στην άσκηση και ξηρό βήχα. Αργότερα εμφανίζονται ροζ ή αιματηρά πτύελα και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει κυάνωση, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και μέτρια αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος (<38,5 °C). Συχνός είναι επίσης ο εστιακός ή διάχυτος συριγμός (μερικές φορές ακουστός χωρίς στηθοσκόπιο). Η υποξαιμία είναι συχνά σοβαρή, με κορεσμούς 40 έως 70% με παλμική οξυμετρία. Η ακτινογραφία θώρακος, εάν είναι διαθέσιμη, δείχνει φυσιολογικά καρδιακά όρια και εστιακό πνευμονικό οίδημα (συχνά μεσαίους ή κάτω λοβούς), το οποίο συνήθως δεν υπάρχει στην καρδιακή ανεπάρκεια. Το πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου μπορεί να εξελιχθεί ταχέως. Κώμα και θάνατος μπορεί να επέλθουν μέσα σε λίγες ώρες.

Άλλες παραβιάσεις

Σε μεγάλα υψόμετρα, το περιφερικό οίδημα και το οίδημα του προσώπου είναι συχνά. Η κεφαλαλγία χωρίς άλλα συμπτώματα οξείας ορεινής νόσου είναι αρκετά συχνή.

Οι αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς μπορούν να εμφανιστούν σε υψόμετρο μόλις 2.700 m (9.000 ft), αλλά είναι πιο συχνές σε υψόμετρα >5.000 m (>16.000 ft). Οι αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς είναι συνήθως ασυμπτωματικές, εκτός εάν εμφανίζονται στον σκληρό χιτώνα. Υποχωρούν γρήγορα και χωρίς επιπλοκές.

Άτομα που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε ακτινική κερατοτομή μπορεί να εμφανίσουν σημαντική οπτική βλάβη σε υψόμετρα >5000 m (>16.000 ft) και ακόμη χαμηλότερα [3000 m (10.000 ft)]. Αυτά τα ανησυχητικά συμπτώματα εξαφανίζονται γρήγορα, αμέσως μετά την κατάβαση.

Η χρόνια ορεινή ασθένεια (νόσος Monge) είναι σπάνια και επηρεάζει όσους έχουν ζήσει σε υψόμετρο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Χαρακτηρίζεται από κόπωση, δύσπνοια, πόνο, σοβαρή πολυκυτταραιμία και μερικές φορές θρομβοεμβολή. Η νόσος συχνά συνοδεύεται από κυψελιδικό υποαερισμό. Οι ασθενείς θα πρέπει να μειώνουν το ύψος τους. Η ανάρρωση είναι αργή και η επιστροφή στο υψόμετρο μπορεί να προκαλέσει υποτροπή. Οι επαναλαμβανόμενες φλεβοτομές μπορεί να μειώσουν τη σοβαρότητα της πολυκυτταραιμίας, αλλά η υποτροπή είναι πιθανή.

Θεραπεία της ασθένειας του υψομέτρου

Οξεία ορεινή ασθένεια. Η ανάβαση πρέπει να διακόπτεται και η άσκηση να μειώνεται μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα. Άλλες θεραπείες περιλαμβάνουν υγρά, αναλγητικά για πονοκεφάλους και ελαφριά διατροφή. Εάν τα συμπτώματα είναι σοβαρά, η ταχεία κατάβαση στα 500–1.000 m (1.650–3.200 ft) είναι συνήθως αποτελεσματική. Η ακεταζολαμίδη 250 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα και να βελτιώσει τον ύπνο.

Εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου και πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου. Ο ασθενής πρέπει να εκκενωθεί αμέσως από το υψόμετρο. Εάν η κατάβαση καθυστερήσει, είναι απαραίτητη η πλήρης ανάπαυση και οι εισπνοές O2. Εάν η κατάβαση είναι αδύνατη, οι εισπνοές O2, τα φάρμακα και η σφράγιση σε φορητή υπερβαρική σακούλα μπορούν να αγοράσουν χρόνο, αλλά δεν μπορούν να αντικαταστήσουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα της κατάβασης.

Σε εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου, η νιφεδιπίνη 20 mg υπογλώσσια και στη συνέχεια τα δισκία μακράς δράσης 30 mg μειώνουν την πίεση της πνευμονικής αρτηρίας. Τα διουρητικά (π.χ. φουροσεμίδη) αντενδείκνυνται. Η καρδιά δεν επηρεάζεται από εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου και η χρήση δακτυλίτιδας είναι ακατάλληλη. Με ταχεία κάθοδο, το εγκεφαλικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου συνήθως υποχωρεί εντός 24-48 ωρών. Εάν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού οιδήματος μεγάλου υψομέτρου, είναι πιθανή μια υποτροπή και αυτό θα πρέπει να είναι γνωστό.

Σε πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου (και σοβαρή οξεία ορεινή νόσο), η δεξαμεθαζόνη βοηθάει, αρχικά 4-8 mg, στη συνέχεια 4 mg κάθε 6 ώρες. Μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, υποδόρια, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως. Η ακεταζολαμίδη μπορεί να προστεθεί στα 250 mg 2 φορές την ημέρα.

Πρόληψη της ασθένειας του υψομέτρου

Είναι σημαντικό να πίνετε άφθονα υγρά, καθώς η εισπνοή μεγάλων όγκων ξηρού αέρα σε υψόμετρο αυξάνει σημαντικά την απώλεια νερού και η αφυδάτωση με ήπια υποογκαιμία επιδεινώνει τα συμπτώματα. Είναι καλύτερο να αποφεύγεται η προσθήκη αλατιού. Το αλκοόλ επιδεινώνει την Οξεία Μυϊκή Νόσο (ΟΜΣ), επιδεινώνει την αναπνοή κατά τη διάρκεια του ύπνου και επιδεινώνει την αναπνευστική δυσχέρεια. Συνιστώνται συχνά μικρά γεύματα που περιέχουν πολλούς εύπεπτους υδατάνθρακες (π.χ. φρούτα, μαρμελάδες, άμυλα) για τις πρώτες ημέρες. Αν και η σωματική άσκηση αυξάνει την ανοχή στο στρες σε υψόμετρο, δεν προστατεύει από την ανάπτυξη οποιασδήποτε μορφής ασθένειας υψομέτρου.

Ανάβαση. Η σταδιακή ανάβαση είναι απαραίτητη σε υψόμετρα >2.500 μ. (>8.000 πόδια). Η πρώτη νύχτα θα πρέπει να είναι στα <2.500-3.000 μ. (8.000-10.000 πόδια), με 2-3 ακόμη νύχτες στο πρώτο bivouac εάν έχουν προγραμματιστεί περαιτέρω bivouac σε μεγαλύτερα υψόμετρα. Κάθε μέρα μετά από αυτό, το υψόμετρο του bivouac μπορεί να αυξηθεί σε περίπου 300 μ. (1.000 πόδια), αν και οι υψηλότερες αναβάσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι αποδεκτές, αλλά οι καταβάσεις για ύπνο είναι υποχρεωτικές. Η ικανότητα ανάβασης χωρίς την εμφάνιση συμπτωμάτων υψομετρικής ασθένειας ποικίλλει μεταξύ των ατόμων, με την ομάδα συνήθως να επικεντρώνεται στο πιο αργό μέλος.

Ο εγκλιματισμός τελειώνει γρήγορα. Αφού παραμείνουν σε χαμηλότερο υψόμετρο για αρκετές ημέρες, οι εγκλιματισμένοι ορειβάτες πρέπει να ανέβουν ξανά σταδιακά.

Φάρμακα. Η ακεταζολαμίδη 125 mg κάθε 8 ώρες μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης οξείας ορεινής ασθένειας. Διατίθεται ως κάψουλα παρατεταμένης αποδέσμευσης (500 mg μία φορά την ημέρα). Η ακεταζολαμίδη μπορεί να ξεκινήσει την ημέρα της ανάβασης. Αναστέλλει την καρβονική ανυδράση και έτσι αυξάνει τον πνευμονικό αερισμό. Η ακεταζολαμίδη 125 mg από το στόμα πριν από τον ύπνο μειώνει τον αναπνευστικό ρυθμό (σχεδόν καθολικό βοήθημα για τον ύπνο σε μεγάλο υψόμετρο), αποτρέποντας έτσι τις οξείες πτώσεις της μερικής πίεσης O2 στο αίμα. Το φάρμακο αντενδείκνυται σε ασθενείς με αλλεργία σε σουλφοναμίδια. Τα ανάλογα της ακεταζολαμίδης δεν έχουν πλεονεκτήματα. Η ακεταζολαμίδη μπορεί να προκαλέσει μούδιασμα και παραισθησία των δακτύλων. Αυτά τα συμπτώματα είναι καλοήθη, αλλά μπορεί να είναι ενοχλητικά για τον ασθενή. Τα ανθρακούχα ποτά μπορεί να είναι άγευστα σε ασθενείς που λαμβάνουν ακεταζολαμίδη.

Η χορήγηση O2 χαμηλής ροής κατά τη διάρκεια του ύπνου σε υψόμετρο είναι αποτελεσματική αλλά άβολη λόγω του ογκώδους εξοπλισμού.

Σε ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού οιδήματος μεγάλου υψομέτρου θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτική νιφεδιπίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης 20-30 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα. Οι εισπνεόμενοι βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές μπορεί να είναι αποτελεσματικοί.

Τα αναλγητικά μπορούν να αποτρέψουν την κεφαλαλγία από υψόμετρο. Η προφυλακτική χρήση δεξαμεθαζόνης δεν συνιστάται.