Υπερευαισθησία στα φάρμακα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η υπερευαισθησία στα φάρμακα είναι μια ανοσοδιαμεσολαβούμενη απόκριση. Τα συμπτώματα κυμαίνονται από ήπια μέχρι σοβαρή και περιλαμβάνουν δερματικά εξανθήματα, αναφυλαξία και ασθένεια ορού. Η διάγνωση γίνεται κλινικά. ενημερωτικό είναι δερματικές δοκιμές. Η θεραπεία συνίσταται στη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής, στη συνταγογράφηση αντιισταμινικών (σύμφωνα με τις ενδείξεις) και μερικές φορές στην απευαισθητοποίηση.

Η υπερευαισθησία των φαρμάκων πρέπει να διαφοροποιείται από τις τοξικές και τις παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν κατά τη λήψη μεμονωμένων φαρμάκων ή σε συνδυασμό αυτών.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Παθογένεση

Ορισμένες πρωτεΐνες και τα περισσότερα φάρμακα πολυπεπτιδίων (όπως ινσουλίνη, θεραπευτικά αντισώματα) μπορούν να διεγείρουν άμεσα την παραγωγή αντισωμάτων. Ωστόσο, τα περισσότερα φάρμακα παίζουν τον ρόλο των απτινών, τα οποία ομοιοπολικά δεσμεύονται με πρωτεΐνες ορού ή κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των πρωτεϊνών που αποτελούν τα μόρια του κύριου συμπλόκου της ιστοσυμβατότητας του MHC. Μια τέτοια σύνδεση καθιστά αυτές τις πρωτεΐνες ανοσογόνες διεγείροντας την παραγωγή αντισωμάτων κατά φαρμάκων, απόκριση κυττάρων Τ κατά του φαρμάκου ή και τα δύο. Οι απάτες μπορούν επίσης να συνδεθούν απευθείας με μόρια MHC τάξης II, ενεργοποιώντας άμεσα τα Τ-λεμφοκύτταρα. Τα προωθητικά γίνονται απτά κατά τη διάρκεια των μεταβολικών αντιδράσεων. π.χ., η ίδια η πενικιλλίνη δεν είναι ένα αντιγόνο, αλλά το κύριο προϊόν αποικοδόμησης της, benzilpenitsilloiko-wai οξύ, μπορεί να συνδυαστεί με πρωτεΐνες του ιστού για να σχηματίσει benzilpenitsilloila (ΒΡΟ) - μεγάλες αντιγονικό προσδιοριστή. Ορισμένα φάρμακα συνδέονται άμεσα με και διεγείρουν υποδοχείς υποδοχέων Τ-κυττάρων (υποδοχείς TCR, υποδοχέα TCR-T) η κλινική σημασία της δέσμευσης των στεφανιαίων στο TCR δεν έχει ακόμη καθοριστεί.

Δεν είναι σαφές το πώς η αρχική ευαισθητοποίηση και πώς να συμμετάσχουν αρχικά τις δυνάμεις της έμφυτης ανοσίας, αλλά εάν ένα φάρμακο για να διεγείρουν την ανοσοαπόκριση, σημειώνεται διασταυρούμενη αντίδραση σε φάρμακα εντός και μεταξύ αυτής της κατηγορίας φαρμάκων. Για παράδειγμα, ένας πολύ υψηλή πιθανότητα που ευαισθητοποιούνται σε ασθενείς πενικιλλίνη θα έχει μια απόκριση σε ημισυνθετικό πενικιλλίνες (π.χ., αμοξικιλλίνη, καρβενικιλλίνη, τικαρκιλλίνη), και περίπου 10% αυτών των ασθενών θα έχουν μια αντίδραση παρόμοια προς κεφαλοσπορίνες με δομή β-λακτάμης. Ωστόσο, ορισμένοι ορατή αντίδραση διασταυρούμενης αντίδρασης (π.χ., μεταξύ αντιβιοτικά τύπου σουλφοναμίδης και αντιβιοτικά) είναι κυρίως το αποτέλεσμα της προδιάθεσης σε αλλεργικές αντιδράσεις από την συνέπεια μιας ειδικής ανοσολογικής διασταυρούμενης αντίδρασης. Έτσι, δεν είναι όλες οι ορατές αντιδράσεις αλλεργικές. Για παράδειγμα, αμοξικιλλίνη είναι η αιτία του εξανθήματος, αλλά δεν είναι immunnooposredovannoy και δεν εμποδίζει το διορισμό του φαρμάκου στο μέλλον.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Συμπτώματα υπερευαισθησία στα ναρκωτικά

Τα συμπτώματα και τα σημεία είναι πολύ διαφορετικά ανάλογα με τον ασθενή και το φάρμακο και τα ίδια φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν διαφορετικές αντιδράσεις σε διάφορους ασθενείς. Η πιο σοβαρή εκδήλωση είναι η αναφυλαξία. συχνότερα υπάρχουν εξάνθημα, κνίδωση και πυρετός. Οι έντονες αντιδράσεις στα φάρμακα είναι σπάνιες.

Υπάρχουν και άλλα διακριτικά κλινικά σύνδρομα. Η ασθένεια του ορού αρχίζει συνήθως την 7η-10η ημέρα μετά την επαφή με το φάρμακο και εκδηλώνεται με πυρετό, αρθραλγία και εξάνθημα. Ο μηχανισμός ανάπτυξης περιλαμβάνει τον σχηματισμό συμπλόκων φαρμάκου-αντισώματος και ενεργοποίησης συμπληρώματος. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν σοβαρή αρθρίτιδα, οίδημα ή συμπτώματα της γαστρεντερικής οδού. Τα συμπτώματα σταματούν από μόνα τους, η διάρκεια τους είναι από 1 έως 2 εβδομάδες. Τα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης και τα σκευάσματα σουλφοναμίδης, η δεξτράνη σιδήρου και η καρβαμαζεπίνη προκαλούν συχνότερα παρόμοια κατάσταση.

Αιμολυτική αναιμία εμφανίζεται στην περίπτωση όπου το σχηματισθέν αντίσωμα-φάρμακο-ερυθροκυττάρων ή όταν το φάρμακο (π.χ. μεθυλντόπα) τροποποιεί τη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων, εκθέτοντας αντιγόνα επάγουν την παραγωγή αυτοαντισωμάτων. Ορισμένα φάρμακα προκαλούν βλάβη στους πνεύμονες. Η νεφρίτιδα είναι μια συχνή αλλεργική αντίδραση από τους νεφρούς. η μεθικιλλίνη, τα αντιμικροβιακά, η σιμετιδίνη προκαλούν συχνά αυτή την κατάσταση. Η υδραλαζίνη και η προκαϊναμίδη μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη σύνδρομο τύπου SLE. Αυτό το σύνδρομο εμφανίζεται σχετικά ευνοϊκά, εξοικονομώντας τα νεφρά και το κεντρικό νευρικό σύστημα. η δοκιμή για αντιπυρηνικά αντισώματα είναι θετική. Η πενικιλλαμίνη μπορεί να προκαλέσει ΣΕΛ και άλλες αυτοάνοσες ασθένειες (π.χ. μυασθένεια gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Διαγνωστικά υπερευαισθησία στα ναρκωτικά

Η διάγνωση γίνεται όταν η αντίδραση στο φάρμακο αναπτύσσεται μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα: από λίγα λεπτά έως ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς σημειώνουν μια καθυστερημένη αντίδραση αβέβαιου χαρακτήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν δεν είναι δυνατόν να βρεθεί ισοδύναμο υποκατάστατο (για παράδειγμα, πενικιλίνη στη θεραπεία της σύφιλης), θα πρέπει να διεξάγονται δερματικές εξετάσεις.

Δοκιμές δέρματος. δοκιμές δέρματος στην περίπτωση της άμεσης-τύπου υπερευαισθησίας (LGE-διαμεσολαβούμενη) αντιδράσεις βοηθά στη διάγνωση των αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης, ετερόλογη (ξενογονιδιακά) ορού, ορισμένα εμβόλια και πολυπεπτιδικές ορμόνες. Ωστόσο, συνήθως μόνον το 10-20% των ασθενών που έχουν μια αντίδραση στην πενικιλλίνη, αποτέλεσαν θετικά δερματικές δοκιμασίες. Για πολλά φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων των κεφαλοσπορινών) τεστ είναι αναξιόπιστα, και επειδή έχουν διαγνωστεί μόνο LGE μεσολάβηση αλλεργία, δεν μπορεί να προβλέψει την εξέλιξη των ιλαροειδές εξάνθημα, αιμολυτική αναιμία, ή νεφρίτη.

Οι δερματικές δοκιμασίες με πενικιλίνη είναι απαραίτητες για ασθενείς με άμεσο ιστορικό υπερευαισθησίας, οι οποίοι πρέπει να συνταγογραφήσουν πενικιλλίνη. Το συζυγές VPO-πολυλυσίνης και η πενικιλλίνη G χρησιμοποιούνται με ισταμίνη και αλατούχο διάλυμα ως μάρτυρα. Πρώτον, χρησιμοποιείται η τεχνική τρυπήματος (prik-test). Εάν ένας ασθενής έχει ιστορικό σοβαρών βίαιων αντιδράσεων, για το πρωτεύον δείγμα είναι απαραίτητο να αραιωθούν τα αντιδραστήρια 100 φορές. Εάν το αποτέλεσμα της δοκιμασίας τρυποποίησης είναι αρνητικό, μπορείτε να κάνετε ενδοδερμικές εξετάσεις. Εάν το αποτέλεσμα της δοκιμής δέρματος είναι θετικό, τότε η θεραπεία του ασθενούς με πενικιλίνη μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτική αντίδραση. Αν τα αποτελέσματα των δοκιμών είναι αρνητικά, μια σοβαρή αντίδραση είναι απίθανο, αλλά δεν αποκλείεται. Αν και οι δερματικές δοκιμασίες πενικιλλίνης δεν προκαλούν de novo υπερευαισθησία , οι ασθενείς υποβάλλονται σε εξετάσεις αμέσως πριν την έναρξη της θεραπείας με πενικιλίνη.

Κατά τη διεξαγωγή δοκιμών δέρματος σε ασθενείς ξενο-γονίδιο ορού που δεν είχαν ιστορικό ατοπίας και από το ότι προηγουμένως παρασκευασμένο σκευάσματα ορού αλόγου, πρώτα πραγματοποιείται τσίμπημα δείγμα χρησιμοποιώντας αραίωση 1:10? εάν το αποτέλεσμα της δοκιμής είναι αρνητικό, χορηγούνται ενδοδερμικά 0,02 ml σε αραίωση 1: 1000. Σε ευαίσθητους ασθενείς, μια κυψέλη μεγαλύτερη από 0,5 cm σε διάμετρο σχηματίζεται μέσα σε 15 λεπτά. Όλοι οι ασθενείς που μπορούσαν να λάβουν προγενέστερα παρασκευάσματα ορού - είτε είχαν αντίδραση είτε όχι - και με την υποτιθέμενη αλλεργία στην ανεύρεση, το πρώτο δείγμα αραιώθηκε 1: 1000. Τα αρνητικά αποτελέσματα αποκλείουν τη δυνατότητα αναφυλαξίας, αλλά δεν επιτρέπουν την πρόβλεψη της εμφάνισης ασθένειας στον ορό στο μέλλον.

Άλλες δοκιμές. Για τη διεξαγωγή φαρμακευτικών προκλητικών δειγμάτων, φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας χρησιμοποιούνται σε αυξανόμενες δόσεις πριν από την εμφάνιση της αντίδρασης. Μια τέτοια δοκιμή φαίνεται να είναι ασφαλής και αποτελεσματική εάν πραγματοποιηθεί υπό έλεγχο. Τα δείγματα για αιματολογικά φάρμακα περιλαμβάνουν άμεσες και έμμεσες δοκιμασίες αντιγλοβουλίνης. Δείγματα για φάρμακα προκαλούν υπερευαισθησία άλλα είδη (π.χ., RAST, απελευθέρωση ισταμίνης, αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων ή βασεόφιλα, μετασχηματισμός λεμφοκυττάρων) είναι αναξιόπιστα ή σε πειραματικό στάδιο της ανάπτυξης.

[22], [23], [24], [25], [26]

Διαφορική διάγνωση

Η υπερευαισθησία των φαρμάκων πρέπει να διαφοροποιείται από τις τοξικές και τις παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν κατά τη λήψη μεμονωμένων φαρμάκων ή σε συνδυασμό αυτών.

Θεραπεία υπερευαισθησία στα ναρκωτικά

Η θεραπεία συνίσταται στην άρνηση λήψης των παρασκευασμάτων που προκαλούν αντίδραση. Τα περισσότερα από τα συμπτώματα και τα παράπονα γίνονται πιο ξεκάθαρα μέσα σε λίγες ημέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Η υποστηρικτική θεραπεία των οξέων αντιδράσεων περιλαμβάνει χορήγηση αντιισταμινικά για την ανακούφιση της φαγούρας, αρθραλγία με ΜΣΑΦ, γλυκοκορτικοειδή για πιο σοβαρές αντιδράσεις (π.χ., eksfoliativ-th δερματίτιδα, βρογχοσυστολή) και επινεφρίνη αναφυλαξία. Συνθήκες όπως πυρετός φάρμακο, δερματικό εξάνθημα nezudyaschaya φως απόκρισης από τους άλλα όργανα και συστήματα που δεν απαιτούν θεραπεία (θεραπεία ειδικών κλινικές αποκρίσεις cm, σε άλλα κεφάλαια της παρούσας δημοσίευσης).

Απευαισθητοποίηση. Η ταχεία απευαισθητοποίηση μπορεί να είναι απαραίτητη στην περίπτωση ακριβώς καθορισμένης ευαισθησίας και, εάν είναι απαραίτητο, θεραπείας με αυτό το φάρμακο ελλείψει εναλλακτικών επιλογών. Εάν είναι δυνατόν, η απευαισθητοποίηση γίνεται καλύτερα σε συνεργασία με αλλεργιολόγο. Η διαδικασία δεν πραγματοποιείται σε ασθενείς με σύνδρομο Stevens-Johnson. Πριν από την άσκηση απευαισθητοποίησης, πρέπει να προετοιμάζεται πάντοτε 0 ₂, επινεφρίνη και άλλος εξοπλισμός για ανάνηψη σε περίπτωση αναφυλαξίας.

Η απευαισθητοποίηση βασίζεται στη σταδιακή αύξηση της δόσης του αλλεργιογόνου που χορηγείται κάθε 30 λεπτά, ξεκινώντας με μια ελάχιστη δόση που προκαλεί υποκλινική αναφυλαξία, φέρνοντας την έκθεση σε θεραπευτική δόση. Η επίδραση αυτής της διαδικασίας βασίζεται στη σταθερή παρουσία του φαρμάκου στον ορό του αίματος και η χορήγησή του δεν πρέπει να διακόπτεται. ακολουθούμενη από απευαισθητοποίηση ακολουθούμενη από πλήρη θεραπευτική δόση. Η αντίδραση υπερευαισθησίας παρατηρείται συνήθως 24-48 ώρες μετά τη διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου. Κατά τη διάρκεια της απευαισθητοποίησης παρατηρούνται συχνά ελάχιστες αντιδράσεις (π.χ. κνησμός, εξάνθημα).

Για την πενικιλίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια στοματική ή ενδοφλέβια οδός χορήγησης. η υποδόρια ή η ενδομυϊκή οδός χορήγησης δεν συνιστάται. Με ένα θετικό ενδοδερμικό δείγμα, 100 μονάδες (ή μg / ml) εγχέονται ενδοφλέβια σε ένα μπαλόνι των 50 ml (συνολικά 5000 μονάδες) πολύ αργά. Εάν δεν παρατηρηθούν συμπτώματα, ο ρυθμός χορήγησης αυξάνεται σταδιακά μέχρις ότου το μπαλόνι αδειάσει πλήρως μέσα σε 20-30 λεπτά. Στη συνέχεια η διαδικασία επαναλαμβάνεται σε συγκέντρωση 1000 ή 10 000 U / ml, ακολουθούμενη από την εισαγωγή μιας πλήρους θεραπευτικής δόσης. Εάν εμφανιστούν συμπτώματα αλλεργίας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, ο ρυθμός χορήγησης πρέπει να μειωθεί και ο ασθενής να υποβληθεί σε κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία. Εάν το αποτέλεσμα της δοκιμής είναι φουσκωμένο σε πενικιλίνη θετικό ή αν ο ασθενής είχε σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις, η αρχική δόση θα πρέπει να είναι χαμηλότερη.

Κατά την απευαισθητοποίηση κατά τη διάρκεια της οδού, η δόση αρχίζει με 100 μονάδες (μg). Η δόση διπλασιάζεται κάθε 15 λεπτά σε 400.000 μονάδες (δόση 13). Στη συνέχεια, το φάρμακο εγχέεται παρεντερικά, και αν εμφανιστούν αλλεργικά συμπτώματα, σταματούν με κατάλληλα αντιναφυλακτικά φάρμακα.

Για την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και τη βανκομυκίνη, χρησιμοποιείται η ίδια διαδικασία όπως για την πενικιλίνη.

Για τον ξενογενετικό ορό. Εάν η δοκιμή δέρματος σε ξενογενή ορό είναι θετική, ο κίνδυνος της αναφυλαξίας είναι πολύ υψηλό. Εάν η θεραπεία με ορό είναι απαραίτητη, τότε θα πρέπει να προηγείται απευαισθητοποίηση. Προκειμένου να προσδιοριστούν οι κατάλληλες δοκιμές δέρματος δόση έναρξης και επιλέγει την ελάχιστη δόση που λαμβάνεται από μια σειρά αραιώσεων (συγκέντρωση στην οποία η αντίδραση δεν είναι ή πολύ αδύναμη είναι) που χρησιμοποιούνται για την απευαισθητοποίηση. 0,1 ml αυτού του διαλύματος χορηγούνται υποδόρια ή βραδέως ενδοφλεβίως. Η ενδοφλέβια οδός χορήγησης, αν και μη συμβατική, απαιτεί ιατρικό έλεγχο έως ότου επιτευχθεί η θεραπευτική συγκέντρωση και ο ρυθμός χορήγησης. Αν δεν εμφανιστεί καμία αντίδραση εντός 15 λεπτών, η δόση διπλασιάζεται 15 λεπτά πριν φθάσει σε 1 ml αδιάλυτου ορού. Η εισαγωγή αυτής της δόσης επαναλαμβάνεται ενδομυϊκή, και εάν καμία απάντηση σημειώνεται στα επόμενα 15 λεπτά, εγχύθηκαν την πλήρη δόση. Εάν η αντίδραση εμφανιστεί, τότε η θεραπεία μπορεί να είναι ακόμη δυνατή. η δόση μειώνεται, τα αντιισταμινικά συνταγογραφούνται, όπως και στην οξεία κνίδωση, και στη συνέχεια η δόση ανεβαίνει πολύ ελαφρώς.

Πρόβλεψη

Με την πάροδο του χρόνου, η υπερευαισθησία μειώνεται. Η IgE είναι παρούσα στο 90% των ασθενών εντός ενός έτους μετά από μια αλλεργική αντίδραση και μόνο σε 20-30% σε 10 χρόνια. Σε ασθενείς με αναφυλαξία στο ιστορικό αντισωμάτων στο φάρμακο παραμένουν περισσότερο. Οι ασθενείς με αλλεργίες στα φάρμακα πρέπει να θυμούνται την ανάγκη αποφυγής λήψης φαρμάκων και φορέματος ταυτοποίησης ή "ανήσυχων" βραχιόλι. στους ιατρικούς χάρτες θα πρέπει πάντα να σημειώνονται με τα κατάλληλα σημάδια.

[27], [28], [29], [30]