Οξεία μετωπίτιδα

Η οξεία μετωπιαία ιγμορίτιδα χαρακτηρίζεται από οξεία φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης του μετωπιαίου κόλπου, η οποία περνάει από τα ίδια στάδια (καταρροϊκό, εξιδρωματικό, πυώδες) που είναι χαρακτηριστικά και άλλων ιγμορίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας

Η αιτιολογία και η παθογένεση της οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας είναι τυπικές για την κοινή ιγμορίτιδα. Τα συμπτώματα, η κλινική πορεία και οι πιθανές επιπλοκές καθορίζονται από την ανατομική θέση και δομή του μετωπιαίου κόλπου, καθώς και από το μήκος και το μέγεθος του αυλού του μετωπιαίου-ρινικού πόρου.

Η συχνότητα εμφάνισης της οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας και οι επιπλοκές της, καθώς και η σοβαρότητα της κλινικής πορείας εξαρτώνται άμεσα από το μέγεθος (ευρυαγγεία) του μετωπιαίου κόλπου, το μήκος του μετωπιαίου πόρου και τον αυλό του.

Η οξεία μετωπιαία ιγμορίτιδα μπορεί να εμφανιστεί για διάφορους από τους ακόλουθους λόγους και να λάβει διάφορες κλινικές μορφές.

• Με αιτιολογία και παθογένεση: κοινότυπη ρινοπάθεια, μηχανικό ή βαρομετρικό τραύμα (βαρο- ή αεροιγμορίτιδα), μεταβολικές διαταραχές, καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας κ.λπ.
• Σύμφωνα με τις παθομορφολογικές αλλαγές: καταρροϊκή φλεγμονή, διίδρωση και εξίδρωμα, αγγειοκινητική, αλλεργική, πυώδης, ελκώδης-νεκρωτική, οστεΐτιδα.
• Με βάση τη μικροβιακή σύνθεση: κοινή μικροχλωρίδα, ειδική μικροχλωρίδα, ιοί.
• Με συμπτώματα (ανάλογα με το κυρίαρχο χαρακτηριστικό): νευραλγικά, εκκριτικά, πυρετώδη, κ.λπ.
• Σύμφωνα με την κλινική πορεία: νωθρή μορφή, υποξεία, οξεία, υπερξεία με γενική σοβαρή κατάσταση και εμπλοκή γειτονικών οργάνων και ιστών στη φλεγμονώδη διαδικασία.
• Περίπλοκες μορφές: τροχιακή, οπισθο-κογχική, ενδοκρανιακή, κ.λπ.
• Μορφές που σχετίζονται με την ηλικία: όπως όλες οι άλλες ιγμορίτιδα, η μετωπιαία ιγμορίτιδα διακρίνεται σε παιδιά, ώριμα άτομα και ηλικιωμένους, καθεμία με τα δικά της κλινικά χαρακτηριστικά.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα και κλινική πορεία οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας

Οι ασθενείς παραπονιούνται για συνεχή ή παλλόμενο πόνο στο μέτωπο, που ακτινοβολεί στο βολβό του ματιού, στα βαθιά μέρη της μύτης, συνοδευόμενο από αίσθημα πληρότητας και διάτασης στην περιοχή των υπερκροσσωτών τόξων και της ρινικής κοιλότητας. Το άνω βλέφαρο, η εσωτερική συμβολή του ματιού, η περιοφθάλμια περιοχή εμφανίζονται οιδηματώδη, υπεραιμικά. Στην προσβεβλημένη πλευρά, αυξάνεται η δακρύρροια, εμφανίζεται φωτοφοβία, υπεραιμία του σκληρού χιτώνα, μερικές φορές ανισοκορία λόγω μύσης στην προσβεβλημένη πλευρά. Στο αποκορύφωμα της φλεγμονώδους διαδικασίας, όταν η καταρροϊκή φάση περνάει στην εξιδρωματική, ο πόνος στην συγκεκριμένη περιοχή εντείνεται, γενικεύεται, η έντασή του αυξάνεται τη νύχτα, μερικές φορές γίνεται αφόρητος, εκρήγνυται, δακρύζει. Κατά την έναρξη της νόσου, η ρινική έκκριση είναι περιορισμένη και προκαλείται κυρίως από φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, η ενδοσκοπική εικόνα της οποίας είναι χαρακτηριστική της οξείας καταρροϊκής ρινίτιδας. Οι πονοκέφαλοι εντείνονται με τη διακοπή της ρινικής έκκρισης, γεγονός που υποδηλώνει τη συσσώρευσή τους στον φλεγμονώδη κόλπο. Η χρήση τοπικών αποσυμφορητικών βελτιώνει τη ρινική αναπνοή, διευρύνει τον αυλό της μέσης ρινικής οδού και αποκαθιστά τη λειτουργία αποστράγγισης του μετωπιαίου-ρινικού πόρου. Αυτό οδηγεί σε άφθονη έκκριση από τον αντίστοιχο μετωπιαίο κόλπο, η οποία εμφανίζεται στα πρόσθια τμήματα της μέσης ρινικής οδού. Ταυτόχρονα, οι πονοκέφαλοι μειώνονται ή σταματούν. Μόνο ο πόνος παραμένει κατά την ψηλάφηση της μετωπιαίας εντομής μέσω της οποίας εξέρχεται ο έσω κλάδος του υπερκογχικού νεύρου, ένας θαμπός πονοκέφαλος όταν κουνάμε το κεφάλι και όταν χτυπάμε την υπερκροσσωτή καμάρα. Καθώς η έκκριση συσσωρεύεται, το σύνδρομο πόνου αυξάνεται σταδιακά, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται, η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται ξανά.

Τα παραπάνω συμπτώματα εντείνονται τη νύχτα λόγω αυξημένου οιδήματος του ρινικού βλεννογόνου: γενική κεφαλαλγία, παλλόμενος ακτινοβολών πόνος στην οφθαλμική κόγχη και την οπισθογναθιαία περιοχή, στην περιοχή του πτερυγοπαλατινικού γαγγλίου, το οποίο παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της φλεγμονής όλων των πρόσθιων παραρρινίων κόλπων. Το πτερυγοπαλατινό γάγγλιο, το οποίο ανήκει στο παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα, παρέχει διέγερση των χολινεργικών δομών της εσωτερικής μύτης και της βλεννογόνου μεμβράνης των παραρρινίων κόλπων, η οποία εκδηλώνεται με την επέκταση των αιμοφόρων αγγείων, την αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα των βλεννογόνων αδένων και την αυξημένη διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών. Αυτά τα φαινόμενα έχουν μεγάλη σημασία στην παθογένεση της εν λόγω νόσου και παίζουν θετικό ρόλο στην αποβολή τοξικών προϊόντων από τους προσβεβλημένους παραρρινικούς κόλπους.

Αντικειμενικά σημάδια οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας

Κατά την εξέταση της περιοχής του προσώπου, εφιστάται η προσοχή στο διάχυτο οίδημα στην περιοχή του υπερκροσσωτού τόξου, της ρίζας της μύτης, της εσωτερικής συμβολής του οφθαλμού και του άνω βλεφάρου, στο οίδημα των εξωτερικών περιβλημάτων του βολβού του ματιού και των δακρυϊκών πόρων, στο οίδημα στην περιοχή του δακρυϊκού καρούλιου, στην υπεραιμία του σκληρού χιτώνα και στη δακρύρροια.

Οι παραπάνω αλλαγές προκαλούν σοβαρή φωτοφοβία. Το δέρμα στις παραπάνω περιοχές είναι υπεραιμικό, ευαίσθητο στην αφή και η θερμοκρασία του είναι αυξημένη. Όταν πιέζεται η έξω-κάτω γωνία του οφθαλμικού κόγχου, αποκαλύπτεται ένα επώδυνο σημείο που περιγράφεται από τον Ewing, καθώς και πόνος κατά την ψηλάφηση της υπερκογχικής εντομής - του σημείου εξόδου του υπερκογχικού νεύρου. Οξεία ευαισθησία του ρινικού βλεννογόνου στην περιοχή της μέσης ρινικής διόδου αποκαλύπτεται επίσης κατά την έμμεση ψηλάφηση με έναν αισθητήρα κουμπιού.

Κατά την πρόσθια ρινοσκόπηση, ανιχνεύονται βλεννώδεις ή βλεννοπυώδεις εκκρίσεις στις ρινικές διόδους, οι οποίες, μετά την αφαίρεσή τους, επανεμφανίζονται στα πρόσθια τμήματα της μέσης ρινικής διόδου. Ιδιαίτερα άφθονες εκκρίσεις παρατηρούνται μετά από αναιμία της μέσης ρινικής διόδου με διάλυμα αδρεναλίνης. Ο ρινικός βλεννογόνος είναι έντονα υπεραιμικός και οιδηματώδης, οι μέσες και κάτω ρινικές κόγχες είναι διευρυμένες, γεγονός που στενεύει την κοινή ρινική διέλευση και περιπλέκει τη ρινική αναπνοή από την πλευρά της παθολογικής διαδικασίας. Παρατηρείται επίσης μονομερής υποσμία, κυρίως μηχανική, που προκαλείται από οίδημα του ρινικού βλεννογόνου και προσθήκη ηθμοειδίτιδας. Μερικές φορές παρατηρείται αντικειμενική κακοσμία, που προκαλείται από την παρουσία ελκωτικής-νεκρωτικής απόφυσης στην περιοχή του άνω γναθιαίου κόλπου. Μερικές φορές η μέση ρινική κόγχη και η περιοχή της άνω ρινικής κόγχης είναι αραιωμένες, σαν να έχουν φαγωθεί.

Η εξέλιξη της οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας περνάει από τα ίδια στάδια με την οξεία ιγμορίτιδα που περιγράφηκε παραπάνω: αυθόρμητη ανάρρωση, ανάρρωση λόγω ορθολογικής θεραπείας, μετάβαση στο χρόνιο στάδιο, εμφάνιση επιπλοκών.

Η πρόγνωση χαρακτηρίζεται από τα ίδια κριτήρια που ισχύουν για την οξεία ιγμορίτιδα και την οξεία ρινοεθμοειδίτιδα.

Διάγνωση οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας

Η διάγνωση γίνεται με βάση τα συμπτώματα και την κλινική εικόνα που περιγράφονται παραπάνω. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η οξεία φλεγμονή, έχοντας ξεκινήσει σε έναν κόλπο, συχνά εξαπλώνεται κατά μήκος φυσικών διόδων ή αιματογενώς σε γειτονικά ιγμόρεια, τα οποία μπορεί να εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διαδικασία με πιο έντονη κλινική εικόνα και να καλύπτουν την κύρια εστία της φλεγμονής. Επομένως, κατά τη σκόπιμη διάγνωση, για παράδειγμα, της οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν ασθένειες άλλων παραρρινίων κόλπων. Η διαφανοσκόπηση, η θερμογραφία ή ο υπέρηχος (ιγμορίτιδα) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προκαταρκτικές διαγνωστικές μέθοδοι, αλλά η κύρια μέθοδος είναι η ακτινογραφία των παραρρινίων κόλπων, που πραγματοποιείται σε διάφορες προβολές με υποχρεωτική αξιολόγηση της ακτινογραφικής εικόνας του σφηνοειδούς κόλπου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν η μη χειρουργική θεραπεία δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική και τα κλινικά συμπτώματα επιδεινώνονται, χρησιμοποιείται τρεπανοπαρακέντηση του μετωπιαίου κόλπου.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται κυρίως με επιδείνωση της χρόνιας αργής μετωπιαίας ιγμορίτιδας. Η οξεία μετωπιαία ιγμορίτιδα θα πρέπει επίσης να διαφοροποιείται από την οξεία ιγμορίτιδα και την οξεία ρινοεθμοειδίτιδα. Εάν, μετά την παρακέντηση και το ξέπλυμα του άνω γναθιαίου κόλπου, η πυώδης έκκριση συνεχίζει να εμφανίζεται στη μέση ρινική δίοδο, το πρόσθιο τμήμα του, αυτό υποδηλώνει την παρουσία φλεγμονώδους διαδικασίας στον μετωπιαίο κόλπο.

Το σύνδρομο πόνου στην οξεία μετωπιαία ιγμορίτιδα θα πρέπει να διαφοροποιείται από διάφορα νευραλγικά σύνδρομα προσώπου που προκαλούνται από βλάβη στους κλάδους του τριδύμου νεύρου, για παράδειγμα, από το σύνδρομο Charlin που προκαλείται από νευραλγία του κροσσωτού νεύρου (πρόσθιοι κλάδοι του nn. ethmoidales), που συνήθως εμφανίζεται με φλεγμονή του ηθμοειδούς λαβυρίνθου: έντονος πόνος στη μέση γωνία του ματιού που ακτινοβολεί στη γέφυρα της μύτης. μονομερές πρήξιμο, υπεραισθησία και υπερέκκριση του ρινικού βλεννογόνου. ένεση σκληρού χιτώνα, ιριδοκυκλίτιδα (φλεγμονή της ίριδας και του ακτινωτού σώματος), υπόπυο (συσσώρευση πύου στον πρόσθιο θάλαμο του ματιού, το οποίο κατεβαίνει προς τα κάτω στη γωνία του θαλάμου και σχηματίζει μια χαρακτηριστική κιτρινωπή λωρίδα ημισελήνου με οριζόντιο επίπεδο), κερατίτιδα. Μετά την αναισθησία του ρινικού βλεννογόνου, όλα τα συμπτώματα εξαφανίζονται. Επιπλέον, η οξεία μετωπιαία ιγμορίτιδα θα πρέπει να διαφοροποιείται από δευτερογενείς πυώδεις επιπλοκές που προκύπτουν με όγκους του μετωπιαίου κόλπου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας

Η θεραπεία της οξείας μετωπιαίας ιγμορίτιδας δεν διαφέρει ουσιαστικά από αυτή που εφαρμόζεται σε άλλες φλεγμονώδεις διεργασίες στους παραρρινικούς κόλπους. Η κύρια αρχή είναι η μείωση του οιδήματος της βλεννογόνου μεμβράνης του μετωπιαίου κόλπου, η αποκατάσταση της αποχετευτικής λειτουργίας του μετωπιαίου ρινικού περάσματος και η καταπολέμηση της λοίμωξης. Για το σκοπό αυτό, όλα τα προαναφερθέντα μέσα χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του άνω γναθιαίου κόλπου και του ηθμοειδούς λαβυρίνθου: συστηματική ενδορινική χρήση αποσυμφορητικών, εισαγωγή μείγματος αδρεναλίνης, υδροκορτιζόνης και κατάλληλου αντιβιοτικού μέσω καθετήρα στον μετωπιαίο κόλπο, παρουσία σχηματισμών στη μέση ρινική δίοδο (τύπος πολυποειδών ιστών) που χρησιμεύουν ως εμπόδιο στη λειτουργία του μετωπιαίου ρινικού πόρου, αυτοί δαγκώνονται απαλά ή αναρροφώνται εντός των φυσιολογικών ιστών χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της ενδοσκοπικής χειρουργικής. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, χρησιμοποιείται τρεπανοπαρακέντηση του μετωπιαίου κόλπου. Η τρεπανοπαρακέντηση του μετωπιαίου κόλπου πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία διήθησης.

Μια προκαταρκτική ακτινογραφία των παραρρινίων κόλπων πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ειδικά σημεία αντίθεσης ακτίνων Χ στις μετωπιαίες-ρινικές και πλάγιες προβολές για να προσδιοριστεί το βέλτιστο σημείο παρακέντησης. Υπάρχουν διάφορες τροποποιήσεις αυτών των σημαδιών. Οι πιο απλές από αυτές είναι ένας σταυροειδής (10x10 mm) για άμεση εικόνα και ένας κύκλος με διάμετρο 5 mm για πλάγια εικόνα, κομμένος από φύλλο μολύβδου. Τα σημάδια στερεώνονται με κολλητική ταινία στην περιοχή προβολής του μετωπιαίου κόλπου στο σημείο του αναμενόμενου μέγιστου όγκου του. Το σταυροειδές σημάδι είναι ένα σημείο αναφοράς σε σχέση με την μετωπιαία έκταση του μετωπιαίου κόλπου, το κυκλικό είναι σε σχέση με το μεγαλύτερο οβελιαίο μέγεθος του κόλπου. Κατά την αφαίρεση των σημαδιών, εφαρμόζεται ένα μοτίβο στο δέρμα του μετώπου που αντιστοιχεί στη θέση των σημαδιών, το οποίο χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του σημείου τρυπανισμού του μετωπιαίου κόλπου. Υπάρχουν διάφορες τροποποιήσεις των συσκευών που απαιτούνται για τον τρυπανισμό, οι οποίες κατασκευάζονται κυρίως με χειροτεχνικές μεθόδους. Οποιοδήποτε όργανο αποτελείται από δύο μέρη: έναν αγωγό με τη μορφή μιας κοντής παχιάς βελόνας, στον οποίο συγκολλάται ένα ειδικό συγκρατητήρα για τα δάχτυλα II και III του αριστερού χεριού, με τη βοήθεια του οποίου η βελόνα πιέζεται στο μέτωπο και στερεώνεται σταθερά στο οστό στο επιλεγμένο σημείο, και ένα τρυπάνι διάτρησης, το οποίο εισέρχεται στον αγωγό με τη μορφή "μανδρίνης". Το μήκος του τρυπανιού υπερβαίνει το μήκος του αγωγού κατά όχι περισσότερο από 10 mm, αλλά όχι τόσο ώστε να ακουμπά στο πίσω τοίχωμά του κατά τη διάτρηση του κόλπου. Το τρυπάνι είναι εξοπλισμένο με μια στρογγυλή λαβή με ραβδώσεις, με τη βοήθεια της οποίας ο χειριστής κάνει κινήσεις διάτρησης με το τρυπάνι που εισάγεται στον αγωγό, ελέγχοντας συνεχώς με ευαισθησία τη διαδικασία διάτρησης με αίσθηση. Η επίτευξη του ενδοστέου προκαλεί μια αίσθηση "μαλακότητας" και η διείσδυση στον μετωπιαίο κόλπο - μια αίσθηση "αποτυχίας" σε αυτό. Είναι σημαντικό να ασκείται ελάχιστη πίεση στο τρυπάνι κατά τη διείσδυση του κόλπου, η οποία εμποδίζει την τραχιά και βαθιά διείσδυση του τρυπανιού σε βαθιά τμήματα με κίνδυνο τραυματισμού του εγκεφαλικού τοιχώματος. Στη συνέχεια, στερεώνοντας σταθερά το οδηγό σύρμα στο οστό, αποτρέποντας την παραμικρή μετατόπιση σε σχέση με την οπή που έχει γίνει στο μετωπιαίο οστό, αφαιρέστε το τρυπάνι και εισάγετε στη θέση του ένα άκαμπτο πλαστικό οδηγό σύρμα. Στη συνέχεια, κρατώντας το οδηγό σύρμα στον κόλπο, αφαιρέστε το μεταλλικό οδηγό σύρμα και εισάγετε μια ειδική μεταλλική ή πλαστική κάνουλα στον κόλπο κατά μήκος του πλαστικού οδηγού σύρματος, η οποία στερεώνεται στο δέρμα του μετώπου με κολλητική ταινία. Αυτή η κάνουλα χρησιμοποιείται για την πλύση του κόλπου και την εισαγωγή φαρμακευτικών διαλυμάτων σε αυτόν. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν την εκτέλεση μικροτρυπήματος του μετωπιαίου κόλπου μετά από μια μικρή τομή που γίνεται 2 mm πάνω από το μετωπιαίο ράμμα, χρησιμοποιώντας ένα μικρομύλο. Πριν από την επέμβαση τρυπανοπαρακέντησης του μετωπιαίου κόλπου, πραγματοποιείται προσεκτική αναιμία της βλεννογόνου της μέσης ρινικής διόδου.

Η χειρουργική θεραπεία με ευρύ άνοιγμα του μετωπιαίου κόλπου και σχηματισμό τεχνητού μετωπιαίου πόρου ενδείκνυται μόνο στην περίπτωση πυωδών επιπλοκών από παρακείμενα όργανα και ενδοκρανιακών επιπλοκών (οστεομυελίτιδα των οστών του κρανίου, λεπτομηνιγγίτιδα, απόστημα του μετωπιαίου λοβού, θρομβοφλεβίτιδα των φλεβικών πλεγμάτων του οφθαλμικού κόγχου, θρόμβωση του σπηλαιώδους κόλπου, φλέγμα του οφθαλμικού κόγχου, RBN ZN, κ.λπ.). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μόνο με εξωτερική πρόσβαση χρησιμοποιώντας φρέζα ή σμίλες, εξαιρουμένης της χρήσης σμίλων και σφυριών, καθώς η μέθοδος σφυριού για την αφαίρεση του οστικού ιστού οδηγεί σε εγκεφαλικές διασείσεις και επιδράσεις δόνησης στα κρανιακά όργανα, γεγονός που με τη σειρά του συμβάλλει στην κινητοποίηση των μικροθρόμβων και στη μετανάστευσή τους μέσω των αιμοφόρων αγγείων και στην εισαγωγή λοίμωξης σε απομακρυσμένες περιοχές του εγκεφάλου. Η απόξεση της βλεννογόνου μεμβράνης θα πρέπει πρακτικά να αποκλείεται, καθώς προάγει την καταστροφή των φραγμών και το άνοιγμα των φλεβικών απεσταλμένων, γεγονός που μπορεί να επιτρέψει τη διάχυτη εξάπλωση της λοίμωξης. Μόνο οι επιφανειακοί παθολογικοί σχηματισμοί υπόκεινται σε αφαίρεση, ειδικά εκείνοι που φράζουν τη χοάνη (κοκκιώδης ιστός, πυώδεις θρόμβοι, περιοχές νεκρωτικού οστού, πολυποδικοί και κυστικοί σχηματισμοί κ.λπ.).