Τραυματισμοί μηνίσκου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι μηνίσκοι είναι ινοχόνδρινες δομές ημισεληνοειδούς σχήματος. Σε τομή έχουν σχήμα τριγώνου. Η παχιά άκρη των μηνίσκων είναι στραμμένη προς τα έξω και είναι συγχωνευμένη με την αρθρική κάψα, ενώ η λεπτή άκρη είναι στραμμένη προς τα μέσα. Η άνω επιφάνεια των μηνίσκων είναι κοίλη και η κάτω επιφάνεια είναι σχεδόν επίπεδη.

Οι μηνίσκοι λειτουργούν ως αμορτισέρ για την άρθρωση του γόνατος, μαλακώνοντας τα φορτία κρούσης στην άρθρωση και προστατεύοντας τον υαλώδη αρθρικό χόνδρο από τραυματικές επιδράσεις. Αλλάζοντας το σχήμα τους και μετατοπίζοντάς τους στην κοιλότητα της άρθρωσης, οι μηνίσκοι διασφαλίζουν την ομοιομορφία των αρθρικών επιφανειών του μηριαίου και της κνήμης. Δέσμες των ιγνυακών και ημιμεμβρανωδών μυών προσεγγίζουν τους μηνίσκους, διευκολύνοντας την κίνησή τους μέσα στην άρθρωση. Λόγω της σύνδεσης των μηνίσκων με τους πλάγιους συνδέσμους, οι μηνίσκοι ρυθμίζουν τον βαθμό τάσης αυτών των συνδέσμων.

Η περιφέρεια του έσω μηνίσκου είναι μεγαλύτερη από αυτή του έξω μηνίσκου. Η εσωτερική απόσταση μεταξύ των κεράτων του έξω μηνίσκου είναι δύο φορές μικρότερη από αυτή του έσω μηνίσκου. Το πρόσθιο κέρας του έσω μηνίσκου προσκολλάται στην πρόσθια άκρη της αρθρικής επιφάνειας της κνήμης στον πρόσθιο μεσοκονδυλικό βόθρο. Η θέση πρόσδεσης του έξω μηνίσκου βρίσκεται κάπως οπίσθια, μπροστά από τη θέση πρόσδεσης του περιφερικού άκρου του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Τα οπίσθια κέρατα του έσω και έξω μηνίσκου προσκολλώνται στον οπίσθιο μεσοκονδυλικό βόθρο της κνήμης πίσω από τους βλεννογόνους του μεσοκονδυλικού επάρματος.

Ο έσω μηνίσκος συνδέεται στενά με την αρθρική κάψα στην εξωτερική του επιφάνεια και με τις βαθιές δεσμίδες του έσω πλάγιου συνδέσμου στο μεσαίο τμήμα. Είναι λιγότερο κινητός από τον έξω μηνίσκο. Ο έξω μηνίσκος συνδέεται στενά με την κάψα μόνο στην περιοχή των κέρατων του. Το μεσαίο τμήμα του έξω μηνίσκου είναι χαλαρά συντηγμένο με την κάψα. Ο τένοντας του ιγνυακού μυός διέρχεται από την περιοχή της μετάβασης του οπίσθιου κέρατος στο σώμα του έξω μηνίσκου. Σε αυτό το σημείο, ο μηνίσκος διαχωρίζεται από την κάψα.

Οι φυσιολογικοί μηνίσκοι έχουν λεία επιφάνεια και λεπτή, αιχμηρή άκρη. Οι μηνίσκοι δεν αιματώνονται επαρκώς. Τα αγγεία εντοπίζονται στα πρόσθια και οπίσθια κέρατα, καθώς και στην παρακαψική ζώνη, δηλαδή πιο κοντά στην αρθρική κάψα. Τα αγγεία διεισδύουν στον μηνίσκο μέσω της μηνικοκαψικής συμβολής και εκτείνονται όχι περισσότερο από 5-6 mm από την περιφερειακή άκρη του μηνίσκου.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία της βλάβης του μηνίσκου

Οι ρήξεις μηνίσκου της άρθρωσης του γόνατος ευθύνονται για το 60-85% όλων των κλειστών τραυματισμών της άρθρωσης του γόνατος.

[ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα βλάβης μηνίσκου

Σε περίπτωση ατελούς διαμήκους βλάβης στο οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου, η οπτική εξέταση δεν αποκαλύπτει χαρακτηριστικές αλλαγές. Για να αποκαλυφθεί η βλάβη, οι άνω και κάτω επιφάνειες του μηνίσκου εξετάζονται χρησιμοποιώντας αρθροσκοπικό άγκιστρο. Εάν υπάρχει κενό στο πάχος του μηνίσκου, η άκρη του καθετήρα πέφτει μέσα σε αυτόν. Σε περίπτωση ρήξης κρηπιδώματος του μηνίσκου, το κρηπίδωμα του μπορεί να λυγίσει προς το οπίσθιο-έσω τμήμα ή προς το έσω πλευρό ή να λυγίσει κάτω από τον μηνίσκο. Σε αυτήν την περίπτωση, η άκρη του μηνίσκου φαίνεται παχιά ή στρογγυλεμένη. Σε περίπτωση βλάβης στο σημείο μετάβασης του σώματος του μηνίσκου στο οπίσθιο κέρας, μπορεί να ανιχνευθεί παθολογική κινητικότητα του μηνίσκου κατά το τράβηγμα του αγκίστρου που βρίσκεται στην παρακαψική ζώνη. Σε περίπτωση ρήξης "λαβής ποτιστηρίου" του μηνίσκου, το κεντρικό σχισμένο τμήμα μπορεί να πιαστεί ανάμεσα στους κονδύλους ή να μετατοπιστεί σημαντικά. Σε αυτήν την περίπτωση, η περιφερειακή ζώνη της ρήξης φαίνεται στενή και έχει κάθετη ή λοξή άκρη.

Οι εκφυλιστικές αλλαγές στον μηνίσκο εμφανίζονται ως αποτέλεσμα αλλαγών που σχετίζονται με την ηλικία. Εκδηλώνονται ως ξέφτισμα και μαλάκυνση του ιστού και συνδυάζονται με παραβίαση της ακεραιότητας του αρθρικού χόνδρου. Στη χρόνια μακροχρόνια εκφύλιση του μηνίσκου, ο ιστός του έχει μια θαμπή, κιτρινωπή απόχρωση και η ελεύθερη άκρη του μηνίσκου είναι φθαρμένη. Οι εκφυλιστικές ρήξεις του μηνίσκου μπορεί να μην έχουν κλινικά συμπτώματα. Οι εκφυλιστικές ρήξεις, όπως η οριζόντια αποκόλληση του μηνίσκου, συχνά βρίσκονται σε συνδυασμό με λοξές ή πτερυγωτές ρήξεις. Η δισκοειδής μορφή του πλάγιου μηνίσκου χαρακτηρίζεται από μια ασυνήθιστα φαρδιά άκρη. Εάν ο μηνίσκος καλύπτει πλήρως τον πλάγιο κόνδυλο της κνήμης, μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως η αρθρική επιφάνεια του ποδιού. Η χρήση ενός αρθροσκοπικού αγκίστρου σάς επιτρέπει να διακρίνετε τον μηνίσκο από τον υαλώδη χόνδρο που καλύπτει την κνήμη. Σε αντίθεση με τον αρθρικό χόνδρο, όταν ο καθετήρας ολισθαίνει κατά μήκος της επιφάνειας του μηνίσκου, παραμορφώνεται με κυματοειδή τρόπο.

Ταξινόμηση βλάβης μηνίσκου

Υπάρχουν διαφορετικές ταξινομήσεις των ρήξεων μηνίσκου. Οι κύριοι τραυματισμοί του μηνίσκου είναι οι εξής: ρήξη πρόσθιου κέρατος, εγκάρσια ή κερκιδική, ολική ή μερική ρήξη σώματος μηνίσκου, διαμήκης ρήξη κρημνού, διαμήκης ρήξη τύπου "ποτιστήρι", παρακαψική ρήξη, ρήξη οπίσθιου κέρατος, οριζόντια ρήξη.

Η βλάβη στον πλάγιο και έσω μηνίσκο είναι παρόμοια από πολλές απόψεις, ενώ οι διαμήκεις και οι ρήξεις τύπου κρημνού είναι πιο τυπικές για τον έσω μηνίσκο, ενώ οι οριζόντιες και εγκάρσιες ρήξεις είναι πιο τυπικές για τον πλάγιο μηνίσκο. Η βλάβη στον έσω μηνίσκο εμφανίζεται 3-4 φορές συχνότερα από ό,τι στον πλάγιο μηνίσκο. Συχνά, και οι δύο μηνίσκοι υφίστανται ρήξη ταυτόχρονα, αλλά κυριαρχούν οι κλινικές εκδηλώσεις βλάβης σε έναν από αυτούς. Η συντριπτική πλειοψηφία των ρήξεων εμφανίζεται στο οπίσθιο κέρας του μηνίσκου. Κατά κανόνα, σε αυτό το σημείο εμφανίζεται μια πλάγια ή κρημνοειδής ρήξη. Η δεύτερη πιο συχνή ρήξη είναι η διαμήκης ρήξη. Με έναν παρεκτοπισμένο μηνίσκο, μια μακρά διαμήκης ρήξη μπορεί να μετατραπεί σε ρήξη τύπου "ποτιστήρι". Στο οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου, μια οριζόντια ανατομική ρήξη συναντάται συχνά σε ασθενείς ηλικίας 30-40 ετών. Όλες οι αναφερόμενες ρήξεις μπορούν να συνδυαστούν με πλάγιες ή κρημνωτές ρήξεις. Στον πλάγιο μηνίσκο, οι εγκάρσιες (κερκιδικές) ρήξεις είναι πιο συχνές. Το σχισμένο τμήμα του μηνίσκου, ενώ διατηρεί μια σύνδεση με το πρόσθιο ή οπίσθιο κέρας, συχνά μετατοπίζεται και παγιδεύεται μεταξύ των κονδύλων του μηριαίου και της κνήμης, προκαλώντας αποκλεισμό της άρθρωσης, ο οποίος εκδηλώνεται ως αιφνίδιοι περιορισμοί της κίνησης (έκταση), οξύς πόνος και αρθρίτιδα.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Διάγνωση βλάβης μηνίσκου

Η διάγνωση της βλάβης του μηνίσκου γίνεται με βάση τα ακόλουθα συμπτώματα.

• Σύμπτωμα Baykov. Όταν πιέζετε με το δάχτυλο την περιοχή του αρθρικού χώρου με την κνήμη λυγισμένη σε γωνία 90°, εμφανίζεται σημαντικός πόνος στην άρθρωση του γόνατος. Με συνεχιζόμενη πίεση και έκταση της κνήμης, ο πόνος εντείνεται λόγω του γεγονότος ότι κατά την έκταση, ο μηνίσκος ακουμπά στον ακίνητο ιστό που πιέζεται από το δάχτυλο. Όταν κάμπτεται, ο μηνίσκος μετατοπίζεται προς τα πίσω, η πίεση μειώνεται και ο πόνος υποχωρεί.
• Σύμπτωμα Chaklin. Όταν ο έσω μηνίσκος έχει υποστεί βλάβη, ο τόνος μειώνεται και η έσω κεφαλή του τετρακέφαλου μυός του μηρού γίνεται υποτροφική. Όταν οι μύες του μηρού είναι τεταμένοι στο φόντο της έσω κεφαλής του τετρακέφαλου μυός του μηρού, μπορεί να παρατηρηθεί μια έντονη τάση του σαρτόριου μυός.
• Σύμπτωμα Apley. Πόνος στην άρθρωση του γόνατος κατά την περιστροφή του κάτω ποδιού και την κάμψη της άρθρωσης έως και 90°.
• Σύμπτωμα Land ή σύμπτωμα «παλάμης». Ο ασθενής δεν μπορεί να ισιώσει πλήρως το πάσχον πόδι στην άρθρωση του γονάτου. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται ένα «κενό» μεταξύ της άρθρωσης του γονάτου και του επιπέδου του κρεβατιού, το οποίο δεν υπάρχει στην υγιή πλευρά.
• Σύμπτωμα του Perelman ή σύμπτωμα «σκάλας». Πόνος στην άρθρωση του γόνατος και αβεβαιότητα κατά την κατάβαση των σκαλοπατιών.
• Σύμπτωμα Steimann. Η εμφάνιση οξύ πόνου στο εσωτερικό της άρθρωσης του γόνατος με εξωτερική στροφή της κνήμης. Όταν η κνήμη είναι λυγισμένη, ο πόνος μετατοπίζεται προς τα πίσω.
• Σύμπτωμα Bragarda. Πόνος με εσωτερική στροφή του ποδιού και ακτινοβόλησή του προς τα πίσω με συνεχή κάμψη.
• Σύμπτωμα McMurray: Με σημαντική κάμψη στην άρθρωση του γόνατος, στροφή της κνήμης (προς τα μέσα ή προς τα έξω) και σταδιακή έκταση, εμφανίζεται πόνος στο αντίστοιχο τμήμα της άρθρωσης του γόνατος.
• Το σύμπτωμα του «αγκίστρου» ή σύμπτωμα του Krasnov. Αίσθημα φόβου και αβεβαιότητας κατά το περπάτημα, αίσθηση ξένου, παρεμβαλλόμενου αντικειμένου στην άρθρωση.
• Σημείο Turner. Υποαισθησία ή αναισθησία του δέρματος στην εσωτερική επιφάνεια της άρθρωσης του γόνατος.
• Σύμπτωμα Behler: Όταν ο μηνίσκος έχει υποστεί βλάβη, το περπάτημα προς τα πίσω αυξάνει τον πόνο στην άρθρωση.
• Σύμπτωμα Dedushkin-Vovchenko. Η έκταση του ποδιού με ταυτόχρονη πίεση με τα δάχτυλα στην περιοχή της προβολής του πλάγιου ή έσω κονδύλου από μπροστά προκαλεί πόνο στην πλευρά του τραυματισμού.
• Σύμπτωμα Merke. Χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση βλάβης στον έσω και έξω μηνίσκο. Ο ασθενής, σε όρθια στάση, λυγίζει ελαφρά τα πόδια του στις αρθρώσεις του γονάτου και γυρίζει το σώμα εναλλάξ προς τη μία πλευρά και μετά προς την άλλη. Η εμφάνιση πόνου στην άρθρωση του γονάτου κατά την στροφή προς τα μέσα (σε σχέση με το πονεμένο πόδι) υποδηλώνει βλάβη στον έσω μηνίσκο, αλλά εάν ο πόνος εμφανίζεται κατά την στροφή προς τα έξω, υποδηλώνει βλάβη στον έξω μηνίσκο.
• Σύμπτωμα Gaidukov. Παρουσία υγρού στην άρθρωση του γόνατος. Σαφέστερη μετάδοση των εγκάρσιων κραδασμών στην περιοχή της άνω πτυχής κατά τη μέγιστη κάμψη της κνήμης (σε σύγκριση με μια άθικτη άρθρωση).
• Σύμπτωμα Payra. Η πίεση στην άρθρωση του γονάτου με τα πόδια σταυρωμένα προκαλεί οξύ πόνο.
• Σημείο Rauber. Σε περίπτωση παλαιάς βλάβης του μηνίσκου, εμφανίζεται εξόστωση στο άνω άκρο της κνήμης.
• Σύμπτωμα Hadzhistamov. Όταν η κνήμη κάμπτεται στο μέγιστο στην άρθρωση του γόνατος και οι πτυχές συμπιέζονται, το υγρό στην κοιλότητα μετακινείται στο πρόσθιο μέρος της άρθρωσης και σχηματίζει μικρές προεξοχές στις πλευρές του επιγονατιδικού συνδέσμου.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία βλάβης μηνίσκου

Σύμφωνα με τον W. Hackenbruch, τα τελευταία 15 χρόνια, η αρθροσκοπική μηνισκεκτομή έχει γίνει το «χρυσό πρότυπο» για τη θεραπεία τραυματισμών του μηνίσκου. Η αρθροσκόπηση επιτρέπει την ανίχνευση, τον ακριβή προσδιορισμό και την ταξινόμηση του τύπου της βλάβης του μηνίσκου. Η χαμηλή επεμβατικότητα της αρθροσκοπικής επέμβασης έχει οδηγήσει σε σημαντικά μικρότερη νοσηλεία σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Προηγουμένως, η ανοιχτή μηνισκεκτομή επέτρεπε μόνο μερική αφαίρεση του μηνίσκου. Η τρέχουσα ενδοσκοπική διαδικασία επιτρέπει τη μερική μηνισκεκτομή, δηλαδή την εκτομή μόνο του κατεστραμμένου τμήματος του μηνίσκου χρησιμοποιώντας ειδικά εργαλεία, διατηρώντας παράλληλα το λειτουργικά σημαντικό άκρο του μηνίσκου, το οποίο είναι απαραίτητο για την κανονική βιομηχανική της άρθρωσης και διατηρώντας τη σταθερότητά της, αποτρέποντας την ανάπτυξη αρθροπάθειας.

Σε νεαρούς ασθενείς στην οξεία περίοδο του τραυματισμού, η αρθροσκόπηση επέτρεπε τη συρραφή του μηνίσκου. Ο σημαντικότερος παράγοντας για την εκτέλεση συρραφής μηνίσκου είναι ο εντοπισμός της βλάβης του. Οι ρήξεις των περιφερειακών τμημάτων του μηνίσκου, που βρίσκονται στη ζώνη αιμάτωσης, επουλώνονται καλύτερα από τις ρήξεις των κεντρικών τμημάτων, όπου βρίσκεται η ανάγγεια ζώνη.

Η αρθροσκόπηση μας επέτρεψε να επανεξετάσουμε τον χρόνο έναρξης και τη διάρκεια της αποκατάστασης στην μετεγχειρητική περίοδο. Μετά την αρθροσκόπηση, είναι δυνατή η πρώιμη φόρτιση του άκρου, η πρώιμη ανάπτυξη των αρθρικών κινήσεων και η πρώιμη επιστροφή στην επαγγελματική δραστηριότητα.