Τραύμα: γενικές πληροφορίες

Η σωστή θεραπεία των τραυματικών τραυμάτων προάγει την επιταχυνόμενη επούλωση, ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών και βελτιστοποιεί το αισθητικό αποτέλεσμα.

[ 1 ]

Φυσιολογία των τραυματισμών

Η διαδικασία επούλωσης ξεκινά αμέσως μετά τον τραυματισμό με την πήξη του αίματος και την έναρξη της λειτουργίας των λευκών αιμοσφαιρίων. Τα ουδετερόφιλα και τα μονοκύτταρα απομακρύνουν ξένα υλικά (συμπεριλαμβανομένου του μη βιώσιμου ιστού) και βακτήρια. Τα μονοκύτταρα διεγείρουν επίσης την αντιγραφή και την επαναγγείωση των ινοβλαστών. Οι ινοβλάστες εναποθέτουν κολλαγόνο, συνήθως ξεκινώντας 48 ώρες μετά τον τραυματισμό και φτάνοντας στο μέγιστο στις 7 ημέρες. Η εναπόθεση κολλαγόνου ουσιαστικά ολοκληρώνεται μέχρι το τέλος του πρώτου μήνα, αλλά οι ίνες κολλαγόνου αποκτούν αντοχή πιο αργά επειδή είναι απαραίτητη η διασύνδεση μεταξύ των ινών. Η αντοχή εφελκυσμού μιας μετεγχειρητικής ουλής είναι μόνο 20% την τρίτη εβδομάδα, 60% τον τέταρτο μήνα και κορυφώνεται μέχρι το τέλος του έτους. Η αντοχή της ουλής δεν θα είναι ποτέ η ίδια όπως πριν από τον τραυματισμό.

Λίγο μετά τον τραυματισμό, τα επιθηλιακά κύτταρα μεταναστεύουν από τις άκρες του τραύματος στο κέντρο του. Μετά τη χειρουργική θεραπεία του τραύματος (πρωτογενής επούλωση), τα επιθηλιακά κύτταρα δημιουργούν ένα αποτελεσματικό προστατευτικό φράγμα για το νερό και τα βακτήρια τις πρώτες 24-48 ώρες μετά τον τραυματισμό και σχηματίζουν φυσιολογική επιδερμίδα εντός 5 ημερών. Σε τραύματα που δεν έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση (επούλωση με δευτερογενή σκοπό), η επιθηλιοποίηση επιβραδύνεται αναλογικά με το μέγεθος του ελαττώματος.

Στο δέρμα ασκούνται στατικές δυνάμεις, οι οποίες παράγονται από τη φυσική ελαστικότητα του ίδιου του δέρματος και των υποκείμενων μυών. Επειδή ο ουλώδης ιστός είναι ασθενέστερος από το περιβάλλον άθικτο δέρμα, αυτές οι δυνάμεις τεντώνουν την ουλή, κάτι που μερικές φορές καθίσταται απαράδεκτο από αισθητικής άποψης, ακόμη και μετά από ένα φαινομενικά επαρκές κλείσιμο του τραύματος. Η διεύρυνση της ουλής είναι ιδιαίτερα πιθανή όταν οι δυνάμεις τάνυσης είναι κάθετες στις άκρες του τραύματος. Αυτή η τάση (η οποία καθορίζει την αντοχή της ουλής) παρατηρείται ιδιαίτερα εύκολα σε ένα φρέσκο τραύμα: άνοιγμα των άκρων του τραύματος υπό κάθετη τάση και αντίστοιχα καλή προσαρμογή υπό παράλληλες δυνάμεις.

Κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 εβδομάδων μετά τον τραυματισμό, η ουλή είναι κόκκινη. Μετά τη σταδιακή αναδιαμόρφωση του κολλαγόνου, η ουλή συρρικνώνεται και γίνεται υπόλευκη.

Μερικοί ασθενείς, παρά τα πάντα, αναπτύσσουν μια υπερτροφική, αντιαισθητική ουλή που προεξέχει πάνω από το περιβάλλον δέρμα. Ένα χηλοειδές είναι μια υπερτροφική ουλή που εκτείνεται πέρα από τα άκρα του αρχικού τραύματος.

Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά τη διαδικασία επούλωσης περιλαμβάνουν την ισχαιμία των ιστών, τη μόλυνση ή έναν συνδυασμό και των δύο. Μπορούν να εμφανιστούν για διάφορους λόγους. Οι κυκλοφορικές διαταραχές σε μια σειρά από ασθένειες (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή ανεπάρκεια), η φύση του τραυματισμού (π.χ. σύνδρομο σύνθλιψης, το οποίο βλάπτει τη μικροκυκλοφορία) και παράγοντες που προκύπτουν κατά τη διόρθωση του τραύματος, όπως πολύ σφιχτά ράμματα και, ενδεχομένως, η χρήση αγγειοσυσπαστικών μαζί με τοπικά αναισθητικά. Ο κίνδυνος κυκλοφορικών διαταραχών στα κάτω άκρα είναι συνήθως υψηλότερος. Το αιμάτωμα στην περιοχή του τραύματος, η παρουσία ξένων σωμάτων (συμπεριλαμβανομένου του υλικού ράμματος), η καθυστερημένη θεραπεία (περισσότερες από 6 ώρες για ένα κάτω άκρο, περισσότερες από 12-18 ώρες για το πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής) και η σημαντική μικροβιακή μόλυνση προδιαθέτουν για βακτηριακό πολλαπλασιασμό. Τα μωλωπισμένα τραύματα είναι συνήθως έντονα μολυσμένα με μικροοργανισμούς.

Επιθεώρηση

Ο κλινικός ιατρός πρέπει πρώτα να εντοπίσει και να σταθεροποιήσει τους πιο σοβαρούς τραυματισμούς πριν επικεντρωθεί στις δερματικές βλάβες, παρά την μερικές φορές φρικτή εμφάνισή τους. Η ενεργός αιμορραγία από ένα τραύμα πρέπει να σταματήσει πριν προχωρήσει στην εξέταση. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα με την εφαρμογή άμεσης πίεσης στην περιοχή αιμορραγίας και, ει δυνατόν, με την ανύψωσή της. Η σύσφιξη των αιμορραγούντων αγγείων με εργαλεία θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του κινδύνου συμπίεσης των παρακείμενων νεύρων.

Στη συνέχεια, το τραύμα εξετάζεται για την ανίχνευση βλάβης σε παρακείμενες δομές, συμπεριλαμβανομένων των νεύρων, των τενόντων, των αιμοφόρων αγγείων και των οστών, καθώς και ξένων σωμάτων ή διείσδυσης σε σωματικές κοιλότητες (π.χ., κοιλιακή και θωρακική κοιλότητα). Η μη ανίχνευση αυτών των επιπλοκών είναι το πιο σοβαρό σφάλμα στη φροντίδα του τραύματος.

Η απώλεια αισθητικότητας περιφερικά του τραύματος υποδηλώνει πιθανή νευρική βλάβη. Η πιθανότητα αυξάνεται από τη βλάβη του δέρματος κατά μήκος των κύριων νευρικών στελεχών. Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο ευαισθησίας και κινητικής λειτουργίας. Ο προσδιορισμός του ορίου δύο σημείων είναι χρήσιμος για τραυματισμούς στο χέρι και στα δάχτυλα. Ο εξεταστής αγγίζει το δέρμα σε δύο σημεία, χρησιμοποιώντας, για παράδειγμα, έναν ανοιχτό συνδετήρα, μειώνοντας σταδιακά την απόσταση μεταξύ των σημείων και προσδιορίζοντας έτσι την ελάχιστη απόσταση που μπορεί να διακρίνει ο ασθενής χωρίς να κοιτάζει τον τραυματισμό. Ο κανόνας ποικίλλει ανάλογα με τον ασθενή και την τοποθεσία στο χέρι. Ο καλύτερος έλεγχος είναι μια πανομοιότυπη ζώνη στο μη τραυματισμένο άκρο.

Οποιοσδήποτε τραυματισμός κατά μήκος της πορείας του τένοντα υποδηλώνει τραυματισμό. Οι πλήρεις ρήξεις τένοντα συνήθως οδηγούν σε παραμόρφωση ηρεμίας (π.χ. πτώση ποδιού με ρήξη αχίλλειου τένοντα, απώλεια φυσιολογικής κάμψης με τραυματισμό του καμπτήρα των δακτύλων) λόγω ανισορροπίας των μυών μεταξύ των ανταγωνιστικών μυών. Οι μερικές ρήξεις τένοντα δεν θα οδηγήσουν σε παραμόρφωση ηρεμίας. Μπορεί να εκδηλωθούν μόνο ως πόνος ή απώλεια λειτουργίας κατά τη δοκιμασία κοπώσεως ή να ανακαλυφθούν κατά την εξερεύνηση του τραύματος. Η ωχρότητα του δέρματος, οι μειωμένοι σφυγμοί και πιθανώς η μειωμένη τριχοειδής επαναπλήρωση περιφερικά του τραυματισμού (όλα σε σύγκριση με την μη τραυματισμένη πλευρά) υποδηλώνουν την πιθανότητα σοβαρού τραυματισμού των αγγειακών δομών.

Μερικές φορές είναι πιθανή η βλάβη των οστών, ειδικά με διεισδυτικό τραύμα (π.χ., τραύμα από μαχαίρι, δάγκωμα), καθώς και σε περιοχές όπου βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από το δέρμα. Εάν ο μηχανισμός της βλάβης ή η θέση του τραύματος εγείρει αμφιβολίες, πραγματοποιείται ακτινογραφία έρευνας για να αποκλειστεί ένα κάταγμα.

Ανάλογα με τον μηχανισμό τραυματισμού, μπορεί να υπάρχουν ξένα σώματα στο τραύμα. Στην περίπτωση ενός τραύματος από γυαλί, είναι πολύ πιθανό να υπάρχουν θραύσματα, ενώ στην περίπτωση ενός αιχμηρού μεταλλικού τραύματος, η παρουσία των σωματιδίων του είναι σπάνια. Ο κίνδυνος τραυματισμού με άλλα αντικείμενα είναι μέτριος. Τα παράπονα των ασθενών για την αίσθηση ενός ξένου σώματος δεν πρέπει να αγνοούνται. Αυτά τα συμπτώματα είναι αρκετά συγκεκριμένα, αν και όχι πολύ ευαίσθητα. Συνιστώνται μέθοδοι οπτικής εξέτασης για όλα τα τραύματα που σχετίζονται με γυαλί, καθώς και με άλλα ξένα σώματα, εάν ο μηχανισμός τραυματισμού δίνει λόγο να τα υποψιαστούμε και είναι αδύνατο να εξεταστεί το τραύμα σε όλο του το βάθος για κάποιο λόγο. Στην περίπτωση γυαλιού ή ανόργανων υλικών (πέτρες, μεταλλικά θραύσματα), πραγματοποιείται ακτινογραφία επισκόπησης. Θραύσματα γυαλιού μικρότερα από 1 mm μπορεί να είναι ορατά. Οργανικά υλικά (π.χ., ροκανίδια, πλαστικό) σπάνια ανιχνεύονται στις ακτινογραφίες (αν και τα περιγράμματα μεγάλων αντικειμένων μπορούν να φανούν από την μετατόπιση των γύρω φυσιολογικών ιστών). Άλλες τεχνικές που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν την ηλεκτροακτινογραφία, τον υπέρηχο, την αξονική τομογραφία και την μαγνητική τομογραφία. Καμία από αυτές τις μεθόδους δεν είναι 100% ευαίσθητη, αλλά η αξονική τομογραφία έχει την καλύτερη ισορροπία μεταξύ ακρίβειας και πρακτικότητας. Σε όλες τις περιπτώσεις, συνιστάται υψηλός δείκτης υποψίας και προσεκτική εξέταση όλων των τραυμάτων.

Η διείσδυση του τραύματος στην κοιλιακή ή θωρακική κοιλότητα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε τυχόν τραύματα των οποίων ο πυθμένας δεν είναι προσβάσιμος για επιθεώρηση και στην τοποθεσία τους στην προβολή των παραπάνω κοιλοτήτων. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να προσπαθήσετε να προσδιορίσετε το βάθος του τραύματος με τυφλό καθετήρα - η καθετήρα δεν είναι διαγνωστικά αξιόπιστη και μπορεί να προκαλέσει πρόσθετο τραύμα. Ένας ασθενής με υποψία διεισδυτικού τραύματος στο στήθος θα πρέπει πρώτα να υποβληθεί σε ακτινογραφία και να την επαναλάβει μετά από 6 ώρες παρατήρησης. Οποιοσδήποτε πνευμοθώρακας, ακόμη και αργά αναπτυσσόμενος, θα γίνει ορατός κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου. Σε ασθενείς με κοιλιακά τραύματα, η επιθεώρηση του τραύματος διευκολύνεται με τοπική αναισθησία (το τραύμα μπορεί να διασταλεί οριζόντια εάν είναι απαραίτητο). Οι ασθενείς με τραύματα που διεισδύουν στην περιτονία υπόκεινται σε νοσηλεία για δυναμική παρατήρηση και θεραπεία. σε ορισμένες περιπτώσεις, η αξονική τομογραφία θα βοηθήσει στην αναγνώριση του αιμοπεριτοναίου.