Τραυματισμός από εισπνοή

Ο τραυματισμός από εισπνοή είναι η βλάβη στην αναπνευστική οδό, τους πνεύμονες και το σώμα στο σύνολό του λόγω εισπνοής προϊόντων καύσης κατά τη διάρκεια πυρκαγιάς.

Το εισπνευστικό τραύμα μπορεί να απομονωθεί ή να συνδυαστεί με εγκαύματα δέρματος, επιδεινώνοντας σημαντικά την πορεία της εγκαυματικής νόσου και επιδεινώνοντας την πρόγνωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Βλαπτικοί παράγοντες, παθογένεση αναπνευστικής ανεπάρκειας σε εισπνεόμενο τραύμα

Οι βλαβεροί παράγοντες του καπνού μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

1. Ο αέρας θερμαίνεται από τη φλόγα.
2. Χημικά συστατικά του καπνού που επηρεάζουν την αναπνευστική οδό και το πνευμονικό παρέγχυμα.
3. Προϊόντα καύσης που έχουν συστηματική τοξική επίδραση.

Λόγω του αντανακλαστικού κλεισίματος της γλωττίδας, η θερμική βλάβη στην αναπνευστική οδό συνήθως εμφανίζεται πάνω από τον λάρυγγα. Ωστόσο, εάν το θύμα χάσει τις αισθήσεις του, είναι πιθανή η θερμική επίδραση του θερμού αέρα στα κάτω τμήματα.

Μεταξύ των χημικών συστατικών του καπνού που ερεθίζουν τον βλεννογόνο της αναπνευστικής οδού, τα πιο σημαντικά είναι η ακρολεΐνη, το υδροχλωρικό οξύ, το διισοκυανικό τολουόλιο και το διοξείδιο του αζώτου. Υπό την επίδραση αυτών των ουσιών, εμφανίζεται ερεθισμός, νέκρωση και απόρριψη του βλεννογόνου της αναπνευστικής οδού. Η φλεγμονώδης απόκριση που ακολουθεί τη βλάβη του βλεννογόνου οδηγεί σε οίδημα των τοιχωμάτων της αναπνευστικής οδού, απώλεια ινώδους και πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων στον αυλό των βρόγχων. Αυτές οι διεργασίες προκαλούν απόφραξη της αναπνευστικής οδού. Το βάθος διείσδυσης τοξικών ερεθιστικών προϊόντων στην αναπνευστική οδό εξαρτάται από τη διαλυτότητά τους στο νερό. Όταν τα τοξικά προϊόντα διεισδύουν στις κυψελίδες, το επιφανειοδραστικό και το κυψελιδικό επιθήλιο καταστρέφονται, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη κυψελιδικού οιδήματος και παρεγχυματικής πνευμονικής ανεπάρκειας.

Μεταξύ των ουσιών που δεν έχουν σημαντική επίδραση στην αναπνευστική οδό και το πνευμονικό παρέγχυμα, αλλά έχουν συστηματική τοξική επίδραση, οι πιο επικίνδυνες είναι το μονοξείδιο του άνθρακα (CO), το οποίο είναι προϊόν ατελούς καύσης άνθρακα, και οι ατμοί υδροκυανικού οξέος (НСN), που σχηματίζονται κατά την καύση πολυουρεθάνης. Το μονοξείδιο του άνθρακα προκαλεί αιματική υποξία, σχηματίζοντας μια σταθερή ένωση με την αιμοσφαιρίνη - καρβοξυαιμοσφαιρίνη. Επιπλέον, το μονοξείδιο του άνθρακα έχει άμεση τοξική επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα, προκαλώντας σοβαρή εγκεφαλοπάθεια. Η βλάβη του ΚΝΣ λόγω δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα μπορεί να αναπτυχθεί καθυστερημένα, αρκετές ημέρες μετά τη δηλητηρίαση. Οι μηχανισμοί της νευροτοξικής επίδρασης του μονοξειδίου του άνθρακα δεν είναι πλήρως κατανοητοί.

Το υδροκυανικό οξύ, που διεισδύει μέσω της εισπνοής με τη μορφή ατμών, μπλοκάρει το μιτοχονδριακό ένζυμο κυτοχρωμική οξειδάση, προκαλώντας σοβαρή υποξία ιστών, συνοδευόμενη από μεταβολική οξέωση.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας σε τραύματα εισπνοής περιλαμβάνει:

• απόφραξη των αεραγωγών λόγω φλεγμονώδους οιδήματος των βρογχικών τοιχωμάτων, απόφραξη του αυλού των αεραγωγών από νεκρωτικές μάζες, συσσωματώματα λευκοκυττάρων και ινώδες,
• οξεία βλάβη στο πνευμονικό παρέγχυμα λόγω τοξικής βλάβης στις κυψελίδες και καταστροφής του επιφανειοδραστικού παράγοντα,
• κεντρική αναπνευστική ανεπάρκεια και υποξία ιστών λόγω συστηματικής δηλητηρίασης με μονοξείδιο του άνθρακα και ατμούς υδροκυανικού οξέος.

Το θύμα μπορεί να έχει έναν από τους μηχανισμούς ανάπτυξης της ΟΝΑ, καθορίζοντας την αντίστοιχη κλινική εικόνα, ή 2-3 μηχανισμοί μπορεί να υπάρχουν ταυτόχρονα.

Κλινικά συμπτώματα, διαγνωστικά κριτήρια

Σημάδια εισπνεόμενου τραύματος είναι ο ξηρός βήχας, ο πονόλαιμος και οι πολλαπλοί ξηροί συριγμοί κατά την ακρόαση. Ωστόσο, αυτά τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και δεν επιτρέπουν αξιόπιστη διάγνωση και αξιολόγηση της σοβαρότητας του εισπνεόμενου τραύματος. Η μειωμένη συνείδηση του θύματος υποδηλώνει δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα και ατμούς υδροκυανικού οξέος.

Η εξέταση αίματος του θύματος για επίπεδα καρβοξυαιμοσφαιρίνης μπορεί να δώσει μια ιδέα για τη σοβαρότητα της δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα:

• 10-20% - ήπια δηλητηρίαση,
• 20-50% - μέτρια δηλητηρίαση,
• περισσότερο από 50% - σοβαρή δηλητηρίαση.

Ωστόσο, η ανίχνευση χαμηλών συγκεντρώσεων καρβοξυαιμοσφαιρίνης στο αίμα δεν αποκλείει τη δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα, καθώς έχει περάσει σημαντικός χρόνος από τη στιγμή του τραυματισμού έως τη μελέτη, καθώς και η εισπνοή 100% οξυγόνου στο στάδιο που προηγείται της ανάλυσης, μπορεί να οδηγήσει στην αποικοδόμηση ενός σημαντικού μέρους της καρβοξυαιμοσφαιρίνης.

Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις για την επιβεβαίωση της δηλητηρίασης με ατμούς υδροκυανικού οξέος. Η σοβαρή μεταβολική οξέωση που δεν διορθώνεται με ρυθμιστικά διαλύματα αποτελεί ένδειξη δηλητηρίασης από υδροκυανικό οξύ.

Η ανάλυση αερίων αίματος μπορεί να αποκαλύψει υπερκαπνία λόγω απόφραξης των αεραγωγών ή υποξαιμία λόγω παρεγχυματικής πνευμονοπάθειας.

Οι ακτινογραφικές εκδηλώσεις του εισπνεόμενου τραύματος είναι μη ειδικές. Όταν το πνευμονικό παρέγχυμα έχει υποστεί βλάβη από τοξικά προϊόντα, παρατηρείται μια εικόνα χαρακτηριστική του ALI/ARDS.

Η πιο ενημερωτική μέθοδος εξέτασης που επιβεβαιώνει το γεγονός της εισπνοής καπνού είναι η ινοβρογχοσκόπηση, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση εναποθέσεων αιθάλης στην βλεννογόνο μεμβράνη της αναπνευστικής οδού. Κατά κανόνα, η πρωτογενής ινοβρογχοσκόπηση δεν επιτρέπει την αξιολόγηση της σοβαρότητας της βλάβης στην βλεννογόνο μεμβράνη, καθώς καλύπτεται με ένα στρώμα αιθάλης. Ένα έμμεσο σημάδι σοβαρού τραυματισμού από εισπνοή είναι η ατονία των τοιχωμάτων της αναπνευστικής οδού, η πυκνή στερέωση αιθάλης στα τοιχώματα της τραχείας και των βρόγχων.

Μετά από 1-2 ημέρες καθαρισμού της βλεννογόνου μεμβράνης από την αιθάλη, η ινοβρογχοσκόπηση μπορεί να αξιολογήσει τη σοβαρότητα της βλάβης της. Υπάρχουν τέσσερις τύποι βλάβης (τέσσερις βαθμοί σοβαρότητας) στα εγκαύματα της αναπνευστικής οδού: καταρροϊκό, διαβρωτικό, ελκώδες, νεκρωτικό.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Κριτήρια για ύποπτο τραυματισμό από εισπνοή

Η υποψία τραυματισμού από εισπνοή θα πρέπει πάντα να τίθεται εάν υπάρχει ιστορικό παρουσίας του θύματος σε κλειστό, καπνιστό δωμάτιο κατά τη διάρκεια πυρκαγιάς. Τα σωματικά σημεία που υποδηλώνουν πιθανό τραυματισμό από εισπνοή περιλαμβάνουν εγκαύματα στο πρόσωπο, εναποθέσεις αιθάλης στις ρινικές οδούς και στη γλώσσα. Η ακρόαση αποκαλύπτει ξηρό συριγμό στους πνεύμονες. Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε τραυματισμό από εισπνοή μπορεί να αναπτυχθεί αργά, εντός 12-36 ωρών μετά την εισπνοή προϊόντων καύσης. Επομένως, όλα τα θύματα με υποψία τραυματισμού από εισπνοή θα πρέπει να νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας για παρατήρηση για 24-48 ώρες, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της αναπνευστικής δυσχέρειας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Πρώτες βοήθειες για τραυματισμό από εισπνοή

Όλα τα θύματα με ύποπτο εισπνεόμενο τραύμα, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων, θα πρέπει να νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Εάν ο ασθενής έχει μειωμένη συνείδηση, απαιτείται εξέταση αίματος για τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε καρβοξυαιμοσφαιρίνη. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε ακτινογραφία θώρακος, ιατρική και διαγνωστική ινοβρογχοσκόπηση, ανάλυση αρτηριακού αίματος για περιεκτικότητα σε οξυγόνο και διοξείδιο του άνθρακα και προσδιορισμό της οξεοβασικής ισορροπίας εντός των πρώτων 2 ωρών. Εάν εντοπιστούν στον ασθενή καταρροϊκές ή διαβρωτικές αλλοιώσεις του τραχειοβρογχικού δέντρου σε συνδυασμό με την απουσία συμπτωμάτων ΟΝΑ και μειωμένη συνείδηση, ενδείκνυται έγχυση, αντιβακτηριακή και νεφελοποιητική θεραπεία για 24-48 ώρες. Η ανίχνευση ελκωτικών και νεκρωτικών αλλοιώσεων του βλεννογόνου της αναπνευστικής οδού κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης μπορεί να χρησιμεύσει ως ένδειξη για προφυλακτική έναρξη μηχανικού αερισμού.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία με έγχυση

Η χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων και διαλυμάτων γλυκόζης σε μεμονωμένα τραύματα εισπνοής είναι απαραίτητη για τα θύματα που βρίσκονται σε τεχνητό αερισμό. Δεδομένης της τάσης συσσώρευσης ελεύθερου νερού στα τοιχώματα των βρόγχων και των κυψελίδων που επηρεάζονται από τον καπνό, θα πρέπει να επιλέγεται ο ελάχιστος δυνατός όγκος υγρού για να εξασφαλίζεται διούρηση 0,5-1 ml/(kg × h) και θα πρέπει να πραγματοποιείται καθημερινή ακτινογραφική παρακολούθηση για την πρόληψη υπερενυδάτωσης και πνευμονικού οιδήματος.

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Η πιο συχνή επιπλοκή του εισπνεόμενου τραύματος, η οποία επηρεάζει τη σοβαρότητα της νόσου και τη θνησιμότητα, είναι η βρογχοπνευμονία. Η καθημερινή ακτινογραφία των πνευμόνων είναι απαραίτητη. Η αντιβακτηριακή θεραπεία πρέπει να ξεκινά από τη στιγμή της εμφάνισης διηθήσεων στους πνεύμονες και κλινικών συμπτωμάτων βρογχοπνευμονίας. Τις περισσότερες φορές, οι πνευμονίες που εμφανίζονται σε εισπνεόμενο τραύμα προκαλούνται από Gram-θετικούς μικροοργανισμούς. Η Gram-αρνητική λοίμωξη συνήθως εμφανίζεται αργότερα και αποκτάται στο νοσοκομείο. Συνιστάται η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων ή η βρογχοκυψελιδική πλύση για την απομόνωση της καλλιέργειας των μικροοργανισμών και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία με νεφελοποιητή

Η θεραπεία με νεφελοποιητή θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά την εισαγωγή του θύματος στο νοσοκομείο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εισπνεόμενη θεραπεία μπορεί να ανακουφίσει την αναπτυσσόμενη απόφραξη των αεραγωγών.

Το θεραπευτικό σχήμα με νεφελοποιητή που χρησιμοποιείται από τους συγγραφείς περιλαμβάνει ένα m-αντιχολινεργικό, ένα γλυκοκορτικοειδές που προορίζεται για χορήγηση με εισπνοή και ένα βλεννολυτικό:

• Ακετυλοκυστεΐνη 200 mg 2-3 φορές την ημέρα.
• Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (Atrovent) διάλυμα 0,025% για εισπνοή - 2 ml.
• Βουδεσονίδη (Benaport) - εναιώρημα για εισπνοή 0,5 mg/ml - 2 ml.
• Αμβροξόλη - εισπνεόμενο διάλυμα 7,5 mg/ml - 2 ml Η χρήση βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών είναι γενικά αναποτελεσματική. Η παρεντερική χρήση γλυκοκορτικοειδών είναι αναποτελεσματική, επιπλέον, αυξάνουν τη συχνότητα εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών.

Αναπνευστική υποστήριξη σε αναπνευστική ανεπάρκεια

Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε περίπου 30% των περιπτώσεων εισπνεόμενου τραυματισμού.

Η απόφραξη των αεραγωγών σχετίζεται κυρίως με την ανάπτυξη φλεγμονώδους οιδήματος και όχι βρογχόσπασμου. Αυτό εξηγεί την καθυστέρηση στην ανάπτυξη της ΟΝΑ έως και 12-36 ώρες.

Συνιστάται η διενέργεια τραχειακής διασωλήνωσης με σωλήνα μεγάλης διαμέτρου (τουλάχιστον 7,5 mm) για να διασφαλιστεί η πιο βολική απολύμανση της αναπνευστικής οδού, να μειωθεί η πιθανότητα απόφραξης του σωλήνα από υπολείμματα και να διασφαλιστεί η ασφάλεια της βρογχοσκόπησης με οπτικές ίνες.

Η σκοπιμότητα της τραχειοστομίας παραμένει αντικείμενο συζήτησης. Τα επιχειρήματα υπέρ της τραχειοστομίας περιλαμβάνουν τη διευκόλυνση της απολύμανσης του τραχειοβρογχικού δέντρου και τον αποκλεισμό πρόσθετου τραύματος στον λάρυγγα που έχει προσβληθεί από το έγκαυμα. Ωστόσο, η τραχειοστομία σε περίπτωση εισπνεόμενου τραύματος σχετίζεται με σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό επιπλοκών - ρήξεις και στένωση της τραχείας, κάτι που προκαλείται από την εξαιρετική ευπάθεια της προσβεβλημένης βλεννογόνου μεμβράνης.

Κατά την έναρξη του τεχνητού αερισμού και την επιλογή της βέλτιστης λειτουργίας, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η σοβαρότητα των αποφρακτικών και παρεγχυματικών αλλαγών σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Αυτό γίνεται πιο εύκολα χρησιμοποιώντας μια γραφική οθόνη αναπνευστήρα. Συνιστάται να προσδιοριστεί η αντίσταση των αεραγωγών, η αναλογία peO2/FiO2 και η «λανθάνουσα» PEEP (auto-PEEP).

Σε περίπτωση σοβαρών αποφρακτικών διαταραχών, απαιτείται αερισμός με έλεγχο όγκου, με αναλογία εισπνοής/εκπνοής 1:4-1:5 και αναπνευστικό ρυθμό που δεν υπερβαίνει τους 11-12 ανά λεπτό. Ο έλεγχος της PaCO2 είναι απαραίτητος - οι σοβαρές αποφρακτικές διαταραχές μπορούν να οδηγήσουν σε υψηλή υπερκαπνία, η οποία παραδόξως αυξάνεται ως απόκριση στην αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού και του ανά λεπτό αναπνευστικού όγκου.

Οι αρχές του μηχανικού αερισμού στην παρεγχυματική πνευμονική ανεπάρκεια που προκαλείται από εισπνευστική βλάβη δεν διαφέρουν από τον μηχανικό αερισμό στο ALI/ARDS.