Θωρακικός παρασπονδυλικός αποκλεισμός

Θώρακος παρασπονδυλική αποκλεισμός - μια τεχνική που περιλαμβάνει την εισαγωγή του τοπικού αναισθητικού στη θωρακική νωτιαία νεύρα που προκύπτουν από τις μεσοσπονδύλιο τρήμα σύστοιχο σωματικά και συμπάθεια. Η προκύπτουσα αναισθησία ή αναλγησία είναι παρόμοια με την "μονόπλευρη" επισκληρίδια αναιμία. Το επίπεδο μπλοκ επιλέγεται με τέτοιο τρόπο ώστε να επιτυγχάνεται μία μονόδρομη, ομοιάζουσα με ταινία, τμηματική απόφραξη στο επιθυμητό μήκος χωρίς σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές. Ο παραπερατειακός αποκλεισμός είναι ένα από τα πιο απλά και οικονομικά αποδοτικά για την εφαρμογή, αλλά είναι το πιο δύσκολο στην εκπαίδευση, επειδή απαιτεί πολύπλοκες χωρικές ελιγμούς κατά τη μετακίνηση της βελόνας. Απαιτεί κάποια «μηχανιστική» ή μετρική σκέψη. Ο παραφυλαλικός αποκλεισμός χρησιμοποιείται συχνότερα για χειρουργικές επεμβάσεις στον μαστικό αδένα (μαστεκτομή, αισθητική χειρουργική) και στο στήθος.

Ενδείξεις

Ο παραφυλαλικός αποκλεισμός ενδείκνυται για επεμβάσεις στον μαστικό αδένα, ανακούφιση από τον πόνο μετά από θωρακικές επεμβάσεις ή κατάγματα νευρώσεων.

Ορόσημα

• Ακανθώδης διαδικασία στο επίπεδο των αντίστοιχων θωρακικών δερματώσεων
• Τοποθέτηση της βελόνας: 2,5 εκατοστά πλευρικά στη μέση γραμμή.
• Ο απώτερος στόχος. Εισαγωγή της βελόνας 1 cm πιο βαθιά από την εγκάρσια διαδικασία
• Τοπικό αναισθητικό: 3-5 ml ανά επίπεδο.

Ανατομία

Ο θωρακικός παρασπονδυλικός χώρος είναι μια σφηνοειδής περιοχή που βρίσκεται και στις δύο πλευρές της σπονδυλικής στήλης. Οι τοίχοι του σχηματίζονται τοιχωματικού υπεζωκότα πρόσθια έξω, σπονδυλικό σώμα, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος και το μεσοσπονδύλιο άνοιγμα έσω και το άνω άκρο-πίσω εγκάρσια απόφυση. Στο παρασπονδυλικό χώρο, τα νωτιαία νεύρα οργανώνονται σε μικρές δέσμες βυθισμένες στον λιπώδη ιστό. Σε αυτό το επίπεδο, δεν έχουν μια παχιά περιτοναϊκή μεμβράνη, έτσι ώστε να συγκρατούνται σχετικά εύκολα από τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού.

Μαστού παρασπονδυλική χώρος επικοινωνεί με το μεσοπλεύριο χώρο πλευρικά στο έσω επισκληρίδιο χώρο και παρασπονδυλική χώρο στην αντίθετη πλευρά από prespinal περιτονία. Ο μηχανισμός δράσης των παρασπονδυλική αποκλεισμού είναι η άμεση διείσδυση του τοπικού αναισθητικού στο νωτιαίο νεύρο, πολλαπλασιαστικό πλευρικά κατά μήκος του μεσοπλεύριου νεύρου και medially μέσω των μεσοσπονδύλιο τρήμα.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ζώνη αναισθησίας

Ο θωρακικός παρεγκεφαλικός αποκλεισμός συνοδεύεται από anisal αναισθησία του αντίστοιχου δερματομερούς. Η τελική εικόνα της δερματωματικής κατανομής της αναισθησίας είναι συνάρτηση του επιπέδου του όγκου και του όγκου του εγχυόμενου τοπικού αναισθητικού.

[6], [7], [8], [9]

Θέση του ασθενούς

Ο παραφυλαλικός αποκλεισμός πραγματοποιείται σε μια συγκεκριμένη θέση του ασθενούς. Ο ασθενής κάθεται ή βρίσκεται στο πλάι του, υποστηριζόμενος από έναν αναισθησιολόγο. Η πλάτη σκύβει προς τα εμπρός (κύφωση), παρόμοια με τη θέση που απαιτείται για την ανέγερση αναισθησίας. Τα πόδια του ασθενούς τοποθετούνται στο σκαμνί για να δημιουργήσουν μια πιο άνετη θέση γι 'αυτόν και έναν μεγαλύτερο βαθμό κύφωσης. Αυτό αυξάνει την απόσταση μεταξύ γειτονικών εγκάρσιων διεργασιών και διευκολύνει την κίνηση της βελόνας χωρίς επαφή με σχηματισμούς οστών.

Ο εξοπλισμός για τον παρεγκεφαλικό αποκλεισμό περιλαμβάνει:

• ένα σύνολο αποστειρωμένων πάνες και χαρτοπετσέτες.
• Σύριγγες των 20 ml με τοπικό αναισθητικό.
• Αποστειρωμένα γάντια, δείκτες και επιφανειακά ηλεκτρόδια,
• μία φορά βελόνα με διάμετρο 25 gage για διείσδυση του δέρματος, μία σπονδυλική βελόνα μήκους 10 cm και 22 giges σε διάμετρο του τύπου Quincke ή Tuohi.

Η παραϊατρική γραμμή βρίσκεται 2,5 εκατοστά πλάγια στη διάμεση γραμμή.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η σήμανση της θέσης κάθε εγκάρσιας διαδικασίας στο επίπεδο που πρόκειται να αποκλειστεί είναι, στην καλύτερη περίπτωση, περίπου κατά προσέγγιση. Από πρακτική άποψη, είναι καλύτερο να ορίσετε τη μεσαία γραμμή και να σχεδιάσετε μια γραμμή πλάτους 2,5 εκατοστών. Όλα τα σημεία εισαγωγής της βελόνας βρίσκονται στη γραμμή αυτή. Μόλις εντοπιστούν οι δύο πρώτες εγκάρσιες διεργασίες, οι άλλοι θα τις ακολουθήσουν στην ίδια απόσταση.

Πώς γίνεται ο παρεγκεφαλικός αποκλεισμός;

Διείσδυση του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Μετά την κατεργασία του δέρματος με αντισηπτικό διάλυμα, 8,6 ml του αραιωμένου διαλύματος τοπικής αναισθητικό εγχέεται υποδορίως κατά μήκος της γραμμής που υποδεικνύεται από παράμεση. Το διάλυμα εγχύεται αργά για να αποφεύγεται ο πόνος όταν χορηγείται με ένεση. Επαναλαμβανόμενες βελόνες πρέπει να εισάγονται σε αναισθητοποιημένη περιοχή του δέρματος. Η πρόσθετη ένεση του αγγειοδιασταλτικού βοηθά στην πρόληψη της διαρροής του σιροπιού στο σημείο της ένεσης. Όταν διενεργείται παρασπονδυλική αποκλεισμό περισσότερα επίπεδα 5-6 (ως παράδειγμα, για διπλής όψης μονάδα) για τη διείσδυση του δέρματος προτιμούν «χλωροπροκαΐνη ή χρήση της λιδοκαΐνης, προκειμένου να μειωθεί η συνολική δόση των μακράς δράσης τοπικό αναισθητικό.

Εισαγωγή της βελόνας. Η βελόνα εισάγεται κάθετα στο δέρμα. Πρέπει πάντοτε να δίνετε προσοχή στο βάθος και στον μεσο-πλευρικό προσανατολισμό. Πρέπει να παρακολουθείται ιδιαίτερα προσεκτικά για να αποφευχθεί η μεσαία κατεύθυνση (κίνδυνος έσω επισκληρίδιας ή ενδορραχιαίας ένεσης). Μετά από επαφή με την εγκάρσια διαδικασία, τραβιέται προς το δέρμα και ανακατευθύνεται προς τα επάνω ή προς τα κάτω έτσι ώστε να το παρακάμψει.

Ο τελικός στόχος είναι να κρατήσετε τη βελόνα 1 cm πιο βαθιά από το επίπεδο της εγκάρσιας διαδικασίας. Κάποια αίσθηση «αποτυχίας» μπορεί να προσδιοριστεί κατά τη στιγμή της διέλευσης μέσω του πλευρικού συνδέσμου, αλλά μπορεί να ληφθεί υπόψη ως ανατομικό ορόσημο. Η διαδικασία αποτελείται ουσιαστικά από τρεις ελιγμούς:

1. Ελάτε σε επαφή με την πλευρική διαδικασία αυτού του σπονδύλου και σημειώστε το βάθος με το οποίο επιτυγχάνεται αυτή η επαφή (συνήθως 2-4 cm).
2. Σφίξτε τη βελόνα στο επίπεδο του δέρματος και προς τα δεξιά 10 μοίρες φερόμενα ή κεφοιακά. 3). Περάστε την εγκάρσια διαδικασία, κρατήστε τη βελόνα 1 cm πιο βαθιά και εισαγάγετε 4-5 ml τοπικού αναισθητικού.

Η βελόνα πρέπει να οδηγείται έτσι ώστε να "παρακάμψει" την εγκάρσια διαδικασία από πάνω ή κάτω. Στο επίπεδο του Th7 και κάτω, συνιστάται να περπατάτε κατά μήκος της εγκάρσιας διαδικασίας, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εισαγωγής ενδοπλευρικών βελόνων. Ο σωστός παρεγκεφαλιδικός αποκλεισμός και η εισαγωγή των βελόνων είναι σημαντικοί τόσο για την ακρίβεια όσο και για την ασφάλεια. Μόλις επιτευχθεί η επαφή με την εγκάρσια διεργασία, η βελόνα παρεμποδίζεται έτσι ώστε τα δάχτυλα που την συγκρατούν να επιτρέπουν την εισαγωγή να περιορίζεται κατά 1 cm σε σχέση με την παρούσα θέση της βελόνας.

Η μεσαία γραμμή που συνδέει τις περιστροφικές διεργασίες, η παρασυγκεφαλική γραμμή που βρίσκεται 2,5 εκατοστά πλευρικά στη μέση γραμμή, η κάτω γωνία της ωμοπλάτης αντιστοιχεί στο επίπεδο Th7.

Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση μιας τεχνικής που βασίζεται στην απώλεια αντοχής για τον εντοπισμό του παρασπονδυλικού χώρου, αλλά μια τέτοια αλλαγή στην αντίσταση, ακόμη και στην καλύτερη περίπτωση, είναι πολύ λεπτή και αβέβαιη. Για το λόγο αυτό, είναι καλύτερο να μην σταματήσετε να δίνετε προσοχή στην απώλεια αντοχής, αλλά μετρήστε προσεκτικά την απόσταση από το δέρμα στην εγκάρσια διαδικασία και απλά μετακινήστε τη βελόνα 1 cm πιο βαθιά.

Μην κατευθύνετε ποτέ τη βελόνα medially λόγω του κινδύνου της μεσοσπονδύλιο τρήμα της, ακολουθούμενη από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Χρησιμοποιήστε κοινή λογική όταν μετακινείτε τη βελόνα. Το βάθος στο οποίο το καθορισμένο επαφή με τις εγκάρσιες αποφύσεις εξαρτάται από το σώμα του ασθενούς και το επίπεδο παρασπονδυλική αποκλεισμό. Βαθύτατη επαφή με τις εγκάρσιες αποφύσεις που σημειώνονται υψηλή θωρακικής (Τ1-Τ2) και τα χαμηλότερα επίπεδα οσφυϊκής L1-L5), όπου ο ασθενής μέσης κατασκευής προσδιορίζεται σε βάθος 6 cm. Πλησιέστερα στην επαφή με το δέρμα σημειώνεται στα κύτταρα μεσαία grudynoy (T5- Τ10) περίπου 2-4 cm. Ποτέ αποσυνδέσετε το σωλήνα από τη βελόνα της σύριγγας με τοπικό αναισθητικό σε όλη τη διαδικασία. Αντ 'αυτού, χρησιμοποιήστε μια βαλβίδα τριών θέσεων για να αλλάξετε από τη μια σύριγγα στην άλλη.

Επιλέγοντας ένα τοπικό αναισθητικό

Ο παραπερατειακός αποκλεισμός χρησιμοποιεί φάρμακα με μακροπρόθεσμη δράση.

Εάν δεν έχει προγραμματιστεί αναισθητικό των κάτω οσφυϊκών τμημάτων, ένας παρασυμπτωτικός αποκλεισμός δεν συνοδεύεται από ένα μπλοκ κινητήρα του άκρου και δεν επηρεάζει την ικανότητα του ασθενούς να περπατά και να διατηρεί τον εαυτό του.

Επιπλέον, σχετικά μικρές ποσότητες που εισάγονται σε διάφορα επίπεδα δεν αποτελούν απειλή όσον αφορά τη γενική απορροφητική δράση του τοπικού αναισθητικού. Οι ασθενείς που υποβάλλονται εκτεταμένες παρασπονδυλική αποκλεισμό σε πολλά επίπεδα, είναι προτιμότερη από την χρήση των αλκαλικοποιημένο χλωροπροκαΐνη για διείσδυση του δέρματος για να μειωθεί η συνολική δόση ενός τοξικού μακράς δράσης τοπικό αναισθητικό.

[10], [11]

Δυναμική του παρασπονδυλικού μπλοκ

Ο παραπερατειακός αποκλεισμός συνδέεται με ήπια δυσφορία για τον ασθενή. Η επαρκής καταστολή (midazolam 2-4 mg) είναι πάντα απαραίτητη για να διευκολυνθεί η εκτέλεση του μπλοκ. Για την αναισθητοποίηση της διαδικασίας - φαιντανύλη 50-150 mcg. Είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η υπερβολική καταστολή, καθώς ο παρασυμπαθητικός αποκλεισμός καθίσταται δύσκολος εάν ο ασθενής δεν μπορεί να κρατήσει την ισορροπία σε καθιστή θέση. Η εξάπλωση του παρεγκεφαλικού αποκλεισμού εξαρτάται από την κατανομή του αναισθητικού εντός του χώρου και την επίτευξη των ριζών του νεύρου στο επίπεδο της ένεσης. Όσο υψηλότερη είναι η συγκέντρωση και ο όγκος του τοπικού αναισθητικού που χρησιμοποιείται, τόσο ταχύτερη είναι η ανάπτυξη της αναισθησίας.

[12], [13], [14], [15], [16]

Επιπλοκές και μέτρα πρόληψης

Λοίμωξη. Είναι απαραίτητη η αυστηρή τήρηση των κανόνων ασηψίας.

Αιματώματα - Αποφύγετε την εισαγωγή πολλαπλών βελόνων σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά.

Η κοινή απορροφητική δράση - είναι σχετικά σπάνια στη διαδικασία, όπως ο παρεγκεφαλικός αποκλεισμός. Πρέπει να ληφθεί μέριμνα για την εισαγωγή μεγάλων ποσοτήτων αναισθητικών με μακράς διάρκειας δράσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. για διείσδυση του δέρματος, χρησιμοποιήστε το διάλυμα χλωροπροκαρίνης για να μειώσετε τη συνολική δόση αναισθητικού με μακροχρόνια δράση.

Νευρική βλάβη - μην κάνετε ένεση αναισθητικού διαλύματος εάν ο ασθενής παραπονείται για οξύ πόνο ή εμφανίζει προστατευτική αντίδραση κατά τη στιγμή της ένεσης.

Σύνολο ραχιαία αναισθησία - αποφευχθεί η μέση κατεύθυνση της βελόνας για την πρόληψη επισκληρίδια ή ενδορραχιαία χορήγηση μέσω των μεσοσπονδύλιο τρήμα, πριν τη χορήγηση εκτελεί πάντα δοκιμή αναρρόφησης για την παρουσία αίματος ή εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Η αδυναμία του τετρακέφαλου μηριαίου οστού μπορεί να συμβεί εάν δεν έχει καθοριστεί το επίπεδο του παρασπονδυλικού μπλοκ ή έχει πραγματοποιηθεί ένα μπλοκ κάτω από το L1 (μηριαίο νεύρο L2-L4).

Ο μυϊκός πόνος στη φύση που μοιάζει με μυϊκό σπασμό παρατηρείται μερικές φορές (πιο συχνά σε νέους άνδρες με καλά αναπτυγμένους μύες) όταν χρησιμοποιούνται χοντρές βελόνες όπως ο Tuohi. Προληπτικά μέτρα - η εισαγωγή ενός τοπικού αναισθητικού στους μύες πριν από τη μεταφορά του, η χρήση βελόνων μικρότερης διαμέτρου (22 gage) ή του τύπου Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]