Θεραπεία της ραγοειδίτιδας

Σε περιπτώσεις ραγοειδίτιδας, η έγκαιρη αιτιολογική διάγνωση, η έγκαιρη έναρξη αιτιοτροπικής και παθογενετικής θεραπείας με ανοσοδιορθωτικά φάρμακα και η ανοσοθεραπεία υποκατάστασης είναι σημαντικές για την πρόληψη της χρόνιας εξέλιξης, της αμφοτερόπλευρης οφθαλμικής βλάβης και των υποτροπών της ραγοειδίτιδας.

Το κύριο πράγμα στη θεραπεία της ραγοειδίτιδας είναι η πρόληψη της εμφάνισης επιπλοκών που απειλούν με απώλεια όρασης και η θεραπεία της νόσου που αποτελεί τη βάση των παθολογικών αλλαγών (εάν είναι δυνατόν). Υπάρχουν 3 ομάδες φαρμάκων: μυδριατικά, στεροειδή, συστηματικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Αντιμικροβιακά και αντιιικά φάρμακα χρησιμοποιούνται επίσης για τη θεραπεία της ραγοειδίτιδας μολυσματικής αιτιολογίας.

Μυδριατικά

Φάρμακα βραχείας δράσης

• Τροπικαμίδη (0,5% και 1%), διάρκεια δράσης έως 6 ώρες.
• Κυκλοπεντόλη (0,5% και 1%), διάρκεια δράσης έως 24 ώρες.
• Φαινυλεφρίνη (2,5% και 10%), διάρκεια δράσης έως 3 ώρες, αλλά χωρίς κυκλοπληγική δράση.

Μακράς δράσης: η ατροπίνη 1% έχει ισχυρή κυκλοπληγική και μυδριατική δράση, η διάρκεια δράσης είναι περίπου 2 εβδομάδες.

Ενδείξεις χρήσης

1. Για την ανακούφιση από την ενόχληση, την εξάλειψη του σπασμού του ακτινωτού μυός και του σφιγκτήρα, χρησιμοποιείται ατροπίνη, αλλά δεν συνιστάται η χρήση της περισσότερο από 1-2 φορές. Εάν εμφανιστούν σημάδια εξασθένησης της φλεγμονώδους διαδικασίας, είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί αυτό το φάρμακο με ένα βραχείας δράσης μυδριατικό, όπως τροπικαμίδη ή κυκλοπεντολάτη.
2. Τα βραχείας δράσης μυδριατικά χρησιμοποιούνται για την πρόληψη του σχηματισμού οπίσθιων συνεχειών. Σε χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα και μέτρια φλεγμονή, ενσταλάζονται μία φορά τη νύχτα για να αποφευχθεί η διαταραχή της προσαρμογής. Ωστόσο, οι οπίσθιες συνεχίες μπορούν επίσης να σχηματιστούν με μακροχρόνια διασταλμένη κόρη. Στα παιδιά, η μακροχρόνια ατροπινοποίηση μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη αμβλυωπίας.
3. Για τη ρήξη των σχηματισμένων συμφύσεων, χρησιμοποιείται εντατική ενστάλαξη μυδριατικών (ατροπίνη, φαινυλεφρίνη) ή οι υποεπιπεφυκοτικές ενέσεις τους (αδρεναλίνη, ατροπίνη και προκαΐνη).

Στεροειδή φάρμακα στη θεραπεία της ραγοειδίτιδας

Τα στεροειδή αποτελούν το κύριο συστατικό της θεραπείας της ραγοειδίτιδας. Οι επιλογές χορήγησης είναι: τοπικά, με τη μορφή σταγόνων ή αλοιφών, παραβολβικές ενέσεις, ενδοϋαλοειδικές ενέσεις, συστηματικά. Αρχικά, ανεξάρτητα από τη μέθοδο χορήγησης, τα στεροειδή συνταγογραφούνται σε υψηλές δόσεις με επακόλουθη σταδιακή μείωση ανάλογα με τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Τοπική θεραπεία με στεροειδή για ραγοειδίτιδα

Τα στεροειδή συνταγογραφούνται τοπικά για την πρόσθια ραγοειδίτιδα, καθώς η θεραπευτική τους συγκέντρωση σχηματίζεται μπροστά από τον φακό. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται ισχυρά στεροειδή φάρμακα, όπως η δεξαμεθαζόνη, η βηταμεθαζόνη και η πρεδνιζολόνη, σε αντίθεση με τη φθορομεθολόνη. Τα διαλύματα φαρμάκων διεισδύουν στον κερατοειδή καλύτερα από τα εναιωρήματα ή τις αλοιφές. Ωστόσο, η αλοιφή μπορεί να εφαρμοστεί τη νύχτα. Η συχνότητα ενστάλαξης οφθαλμικών σταγόνων εξαρτάται από τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας και μπορεί να κυμαίνεται από 1 σταγόνα κάθε 5 λεπτά έως 1 σταγόνα μία φορά την ημέρα.

Η θεραπεία της οξείας πρόσθιας ραγοειδίτιδας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Αρχικά, η θεραπεία πραγματοποιείται κάθε 15 λεπτά για αρκετές ώρες και στη συνέχεια η δόση μειώνεται σταδιακά σε 4 φορές την ημέρα για αρκετές ημέρες. Εάν η δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας υποχωρήσει, η συχνότητα των ενσταλάξεων μειώνεται σε 1 σταγόνα την εβδομάδα και η ενστάλαξη διακόπτεται μετά από 5-6 εβδομάδες. Προκειμένου να διαλυθεί το ινώδες εξίδρωμα και να αποφευχθεί η επακόλουθη ανάπτυξη γλαυκώματος με αποκλεισμό της κόρης, εγχέεται ενεργοποιητής πλασμινογόνου ιστού (12,5 mcg σε 0,1 ml) στον πρόσθιο θάλαμο χρησιμοποιώντας βελόνα.

Η θεραπεία της χρόνιας πρόσθιας ραγοειδίτιδας είναι αρκετά περίπλοκη λόγω της ύπαρξης της φλεγμονώδους διαδικασίας για αρκετούς μήνες, και μερικές φορές χρόνια. Σε περίπτωση επιδείνωσης της διαδικασίας (κύτταρα στο υγρό του πρόσθιου θαλάμου +4), η θεραπεία πραγματοποιείται όπως στην οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα. Όταν η διαδικασία υποχωρήσει (κύτταρα στο υγρό σε +1), ο αριθμός των ενσταλάξεων μειώνεται σε 1 σταγόνα ανά μήνα με επακόλουθη ακύρωση.

Μετά τη διακοπή της θεραπείας, ο ασθενής θα πρέπει να εξεταστεί εντός λίγων ημερών για να επιβεβαιωθεί η απουσία σημείων υποτροπιάζουσας ραγοειδίτιδας.

Επιπλοκές από τη χρήση στεροειδών

• γλαυκώμα;
• καταρράκτης που προκαλείται από τη χρήση στεροειδών φαρμάκων, τόσο τοπικά όσο και συστηματικά. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καταρράκτη εξαρτάται από τη δόση και το σχήμα του φαρμάκου.
• Οι επιπλοκές του κερατοειδούς είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν δευτερογενείς βακτηριακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις, κερατίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα και τήξη του κερατοειδούς λόγω αναστολής της σύνθεσης κολλαγόνου.
• Οι συστηματικές επιπλοκές που προκαλούνται από τη μακροχρόνια χρήση ναρκωτικών είναι συχνές στα παιδιά.

Ενέσεις στεροειδών παραβολβικού τύπου

Πλεονεκτήματα έναντι της τοπικής εφαρμογής:

• Βοηθούν στην επίτευξη θεραπευτικής συγκέντρωσης πίσω από τον φακό.
• Τα υδατικά διαλύματα φαρμάκων δεν είναι ικανά να διεισδύσουν στον κερατοειδή όταν εφαρμόζονται τοπικά, αλλά διεισδύουν διαδερμικά όταν χορηγούνται παραβολβικές ενέσεις.
• Μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με τη χορήγηση φαρμάκων όπως η ακετονίδη τριαμκινολόνης (κενάλογ) ή η οξική μεθυλπρεδνιζολόνη (δενομεδρόνη).

Ενδείξεις χρήσης

• Σοβαρή οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα, ειδικά σε ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, με την παρουσία ινώδους εξιδρώματος στον πρόσθιο θάλαμο ή στο υπόπυο.
• Ως πρόσθετη θεραπεία για χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα, ελλείψει θετικής δυναμικής από τοπική και συστηματική θεραπεία.
• Περιφερική ραγοειδίτιδα.
• Έλλειψη συναίνεσης του ασθενούς για τη χρήση τοπικής ή συστηματικής θεραπείας.
• Χειρουργική επέμβαση για ραγοειδίτιδα.

Αναισθησία επιπεφυκότα

• ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού, όπως η αμεθοκαΐνη, κάθε λεπτό σε διαστήματα 5 λεπτών.
• Ένα μικρό βαμβάκι εμποτισμένο σε διάλυμα αμεθοκαΐνης ή άλλης ουσίας τοποθετείται στον σάκο του επιπεφυκότα από την πλευρά της ένεσης για 5 λεπτά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Πρόσθια υπο-τένουσα ένεση

• 1 ml του στεροειδούς φαρμάκου τραβιέται σε σύριγγα των 2 ml και εισάγεται μια βελόνα μήκους 10 mm.
• ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς την αντίθετη κατεύθυνση από το σημείο της ένεσης (συνήθως προς τα πάνω).
• Χρησιμοποιώντας ανατομικές τσιμπιδάκια, πιάστε και σηκώστε τον επιπεφυκότα με την κάψουλα του Tenon.
• σε κάποια απόσταση από το βολβό του ματιού, μια βελόνα εισάγεται μέσω του επιπεφυκότα και της κάψουλας του Tenon στο σημείο σύλληψής τους.
• 0,5 ml του φαρμάκου εγχέεται αργά.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Οπίσθια ένεση υπο-τένον

• 1,5 ml του στεροειδούς φαρμάκου αναρροφάται σε μια σύριγγα των 2 ml και εισάγεται μια βελόνα μήκους 16 mm.
• ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς την αντίθετη κατεύθυνση από το σημείο της ένεσης: πιο συχνά - προς τη μύτη εάν η ένεση γίνεται στο υπερκροταφικό τεταρτημόριο.
• η παρακέντηση του βολβικού επιπεφυκότα γίνεται σε κοντινή απόσταση από το βολβό του ματιού, η βελόνα κατευθύνεται προς τον τροχιακό θόλο.
• Προωθήστε αργά τη βελόνα προς τα πίσω, κρατώντας την όσο το δυνατόν πιο κοντά στον βολβό του ματιού. Για να αποφύγετε βλάβη στον βολβό του ματιού, κάντε ελαφρές, διαλείπουσες κινήσεις με τη βελόνα και παρατηρήστε την περιοχή του σκληρού χιτώνα: η μετατόπιση της περιοχής του σκληρού χιτώνα υποδηλώνει διάτρηση του σκληρού χιτώνα.
• Εάν είναι αδύνατο να προωθήσετε περαιτέρω τη βελόνα, τραβήξτε ελαφρά το έμβολο προς το μέρος σας και, εάν δεν υπάρχει αίμα στη σύριγγα, εγχύστε 1 ml του παρασκευάσματος. Εάν η βελόνα βρίσκεται μακριά από τον βολβό του ματιού, ενδέχεται να μην επιτευχθεί επαρκής απορρόφηση της στεροειδούς ουσίας μέσω του σκληρού χιτώνα.

Μια εναλλακτική μέθοδος είναι η τομή του επιπεφυκότα και της κάψουλας του Tenon και η ένεση του φαρμάκου χρησιμοποιώντας μια τυφλή υπο-Tenon ή δακρυϊκή κάνουλα.

Ενδοϋαλική ένεση στεροειδών

Η ενδοϋαλοειδική ένεση του στεροειδούς ακετονιδίου τριαμκινολόνης (2 mg σε 0,05 ml) συνεχίζει να μελετάται. Το φάρμακο έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τη θεραπεία του κυστοειδούς οιδήματος της ωχράς κηλίδας σε χρόνια ραγοειδίτιδα.

Συστηματική θεραπεία με στεροειδή

Συστηματικά φάρμακα για τη θεραπεία της ραγοειδίτιδας:

• πρεδνιζολόνη 5 mg από το στόμα. Σε ασθενείς με αυξημένη οξύτητα του γαστρικού υγρού συνταγογραφούνται επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία.
• Ενέσεις αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης συνταγογραφούνται στους ασθενείς εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη λήψη του φαρμάκου από το στόμα.

Ενδείξεις για τη χρήση συστηματικής θεραπείας για ραγοειδίτιδα

• Επίμονη πρόσθια ραγοειδίτιδα ανθεκτική στην τοπική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ενέσιμης θεραπείας.
• Περιφερική ραγοειδίτιδα ανθεκτική στην οπίσθια υποτενωματική ένεση.
• Ορισμένα επεισόδια οπίσθιας ραγοειδίτιδας ή πανραγοειδίτιδας, ειδικά με σοβαρή αμφοτερόπλευρη εμπλοκή.

Γενικοί κανόνες για τη συνταγογράφηση φαρμάκων:

• Ξεκινούν με μεγάλες δόσεις του φαρμάκου, μειώνοντάς τες σταδιακά.
• Η συνιστώμενη αρχική δόση πρεδισολόνης είναι 1 mg ανά kg σωματικού βάρους, λαμβανόμενη μία φορά το πρωί.
• Καθώς η δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας μειώνεται, η δόση του φαρμάκου μειώνεται σταδιακά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων.
• Όταν συνταγογραφείται το φάρμακο για περίοδο μικρότερη των 2 εβδομάδων, δεν υπάρχει ανάγκη σταδιακής μείωσης της δόσης.

Οι παρενέργειες της συστηματικής θεραπείας εξαρτώνται από τη διάρκεια χορήγησης του φαρμάκου:

• Η βραχυπρόθεσμη θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε δυσπεπτικές και ψυχικές διαταραχές, ηλεκτρολυτική ανισορροπία, ασηπτική νέκρωση του τριχωτού της κεφαλής και των μηρών. Μερικές φορές αναπτύσσεται υπεροσμωτικό υπεργλυκαιμικό κώμα.
• Η μακροχρόνια θεραπεία οδηγεί στην ανάπτυξη συνδρόμου Cushing, οστεοπόρωσης, καθυστέρησης ανάπτυξης στα παιδιά, επιδείνωσης ασθενειών όπως η φυματίωση, ο διαβήτης, η μυοπάθεια και η εμφάνιση καταρράκτη.

Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα

Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα διακρίνονται σε: αντιμεταβολίτες (κυτταροτοξικά), αναστολείς Τ-κυττάρων.

Ενδείξεις χρήσης:

1. Ραγοειδίτιδα με απειλή απώλειας όρασης, αμφοτερόπλευρη, μη μολυσματική αιτιολογία, με συχνές εξάρσεις, ελλείψει αποτελέσματος από τη θεραπεία με στεροειδή.
2. Έντονες παρενέργειες λόγω της χρήσης στεροειδών φαρμάκων. Όταν αρχικά συνταγογραφείται μια σωστά επιλεγμένη δόση ενός ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου, η διάρκεια χορήγησης είναι 6-24 μήνες. Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται σταδιακά και διακόπτεται τους επόμενους 6-12 μήνες. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται μεγαλύτερη διάρκεια χορήγησης του φαρμάκου κατά την παρακολούθηση της δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Αντιμεταβολικοί παράγοντες

Αζαθειοπρίνη

• Ενδείξεις: Νόσος του Μπεχτσέτ:
• Δόση: 1-3 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους (δισκία των 50 mg) το πρωί ή η δόση επιλέγεται ξεχωριστά.
• παρενέργειες: καταστολή της οστικής ανάπτυξης, γαστρεντερικές και ηπατοτοξικές επιπλοκές.
• έλεγχος: γενική αίματος κάθε 4-6 μήνες και δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας κάθε 12 ημέρες.

Μεθοτρεξάτη

• Ενδείξεις: μια ομάδα χρόνιας ραγοειδίτιδας μη μολυσματικής αιτιολογίας, ανθεκτική στη θεραπεία με στεροειδή.
• Δόση: 7,5-25 mg μία φορά την εβδομάδα.
• παρενέργειες: καταστολή της οστικής ανάπτυξης, ηπατοτοξικές εκδηλώσεις, πνευμονία. Όταν λαμβάνεται το φάρμακο σε μικρές δόσεις, είναι σπάνιες, παρατηρούνται συχνότερα γαστρεντερικές διαταραχές.
• έλεγχος: γενική αίματος και δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας κάθε 1-2 μήνες.

Μυκοφαινολάτη μοφετίλη

• Ενδείξεις: Δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Προτείνεται για χρήση ως εναλλακτική θεραπεία.
• Δοσολογία: 1 g 2 φορές την ημέρα.
• παρενέργειες: γαστρεντερικές διαταραχές και καταστολή της οστικής ανάπτυξης.
• έλεγχος: γενική εξέταση αίματος αρχικά εβδομαδιαίως για 4 εβδομάδες, στη συνέχεια λιγότερο συχνά.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Αναστολείς Τ κυττάρων

Κυκλοσπορίνη

• ενδείξεις: Νόσος Behcet, περιφερική ραγοειδίτιδα, σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Harada, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα Birdshoi, συμπαθητική οφθαλμία, αγγειίτιδα αμφιβληστροειδούς.
• Δόση: 2-5 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους μία φορά κάθε 2 δόσεις.
• παρενέργειες: υπέρταση, υπερτρίχωση, υπερπλασία του βλεννογόνου των ούλων, νεφροτοξικές και ηπατοτοξικές διαταραχές.
• έλεγχος: μέτρηση αρτηριακής πίεσης, γενική αίματος και προσδιορισμός ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας.

Τακρόλιμους (FK 506)

• Ενδείξεις: δεν έχουν μελετηθεί πλήρως. Χρησιμοποιείται ως εναλλακτική λύση στις κυκλοσπορίνες ελλείψει θετικής επίδρασης από τη χρήση τους ή την εμφάνιση σοβαρών παρενεργειών.
• δόση: 0,05-0,15 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους μία φορά την ημέρα.
• παρενέργειες: νεφροτοξικές και γαστρεντερικές διαταραχές, υπεργλυκαιμία, νευρολογικές διαταραχές.
• έλεγχος: παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, της νεφρικής λειτουργίας, προσδιορισμός της γλυκόζης στο αίμα εβδομαδιαίως, στη συνέχεια λιγότερο συχνά.

Πρόληψη της ραγοειδίτιδας

Η πρόληψη της ραγοειδίτιδας είναι ένα σύνθετο πρόβλημα που σχετίζεται με την εξάλειψη της επίδρασης δυσμενών περιβαλλοντικών παραγόντων, καθώς και με την ενίσχυση των αμυντικών μηχανισμών. Δεδομένου ότι είναι πιθανές η ενδομήτρια και η πρώιμη μόλυνση των παιδιών, καθώς και η χρόνια μόλυνση των ανθρώπων με διάφορα ιογενή και βακτηριακά παθογόνα λόγω της ευρείας κατανομής τους στη φύση, τα κύρια μέτρα για την πρόληψη της ραγοειδίτιδας θα πρέπει να περιλαμβάνουν:

1. πρόληψη νέων ασθενειών και επιδεινώσεων χρόνιων λοιμώξεων (τοξοπλάσμωση, φυματίωση, έρπης, κυτταρομεγαλοϊός, ερυθρά, γρίπη κ.λπ.) σε έγκυες γυναίκες, ειδικά σε οικογενειακές και άλλες εστίες λοιμώξεων.
2. εξάλειψη των επιπτώσεων δυσμενών περιβαλλοντικών παραγόντων (υποθερμία, υπερθέρμανση, επαγγελματικοί κίνδυνοι, άγχος, αλκοόλ, τραυματισμοί στα μάτια), ειδικά σε άτομα που πάσχουν από συχνά κρυολογήματα, χρόνιες λοιμώξεις, διάφορες εκδηλώσεις αλλεργιών, συνδρομικές ασθένειες, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.
3. πρόληψη της μετάδοσης της λοίμωξης σε ευπαθή άτομα, λαμβάνοντας υπόψη τις πηγές και τις οδούς μόλυνσης σε σχέση με τον τύπο του μολυσματικού παράγοντα, ειδικά κατά την περίοδο επιδημικής εξάπλωσης ιογενών και βακτηριακών λοιμώξεων σε παιδικές ομάδες και ιατρικά ιδρύματα.