Θεραπεία της νεφρικής βλάβης στην κοκκιωμάτωση Wegener

Στη φυσική πορεία χωρίς θεραπεία, η αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA έχει δυσμενή πρόγνωση: πριν από την εισαγωγή ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στην κλινική πράξη, το 80% των ασθενών με κοκκιωμάτωση Wegener πέθαιναν κατά το πρώτο έτος της νόσου. Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, πριν από την ευρεία χρήση κυτταροστατικών φαρμάκων, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης ήταν 38%. Με τη χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας για την κοκκιωμάτωση Wegener, η πρόγνωση αυτής της νόσου έχει αλλάξει: η χρήση επιθετικών θεραπευτικών σχημάτων επιτρέπει την επίτευξη αποτελέσματος στο 90% των ασθενών, εκ των οποίων το 70% βιώνει πλήρη ύφεση με αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ή σταθεροποίησή της, εξαφάνιση της αιματουρίας και εξωνεφρικά σημάδια της νόσου.

Δεδομένου ότι η πρόγνωση εξαρτάται από το χρονοδιάγραμμα έναρξης της θεραπείας για την κοκκιωμάτωση Wegener, η κύρια αρχή της θεραπείας είναι η έγκαιρη έναρξή της, ακόμη και αν δεν υπάρχουν μορφολογικά και ορολογικά δεδομένα.

Η θεραπεία της αγγειίτιδας που σχετίζεται με ANCA με νεφρική συμμετοχή έχει 3 φάσεις: επαγωγή ύφεσης, θεραπεία συντήρησης και θεραπεία των παροξύνσεων. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή.

• Πρόκληση ύφεσης.
  • Για την πρόκληση ύφεσης, χρησιμοποιείται παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 500-1000 mg ενδοφλεβίως για 3 ημέρες, ακολουθούμενη από τη συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης από το στόμα σε δόση 1 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα για τουλάχιστον 1 μήνα. Στη συνέχεια, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά σε δόση συντήρησης: μετά από 6 μήνες θεραπείας - 10 mg/ημέρα.
  • Η κυκλοφωσφαμίδη συνταγογραφείται ως παλμική θεραπεία σε δόση 800-1000 mg ενδοφλεβίως μία φορά το μήνα ή από το στόμα σε δόση 2-3 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα (150-200 mg/ημέρα) για 4-6 μήνες.
  • Στο αρχικό στάδιο της θεραπείας, δικαιολογείται η ταυτόχρονη «παλμική» θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη και κυκλοφωσφαμίδη. Οι δόσεις του φαρμάκου εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και τη σοβαρότητα της νεφρικής ανεπάρκειας: η μεθυλπρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση που δεν υπερβαίνει τα 500 mg ενδοφλεβίως για 3 ημέρες, η κυκλοφωσφαμίδη - 400-600 mg ενδοφλεβίως μία φορά σε ασθενείς με σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, με ρυθμό σπειραματικής διήθησης μικρότερο από 30 ml / min, σε ασθενείς που είναι επιρρεπείς στην ανάπτυξη λοιμώξεων και κυτταροπενίας. Τα διαστήματα μεταξύ των συνεδριών παλμικής θεραπείας σε τέτοιες καταστάσεις θα πρέπει να μειωθούν σε 2-3 εβδομάδες.
• Συντηρητική θεραπεία της κοκκιωμάτωσης Wegener.
  • Εάν επιτευχθεί ύφεση της νόσου μετά από 6 μήνες θεραπείας, η δόση της κυκλοφωσφαμίδης μειώνεται σε δόση συντήρησης (100 mg/ημέρα), την οποία ο ασθενής λαμβάνει για τουλάχιστον ένα ακόμη έτος. Μια εναλλακτική επιλογή για θεραπεία συντήρησης είναι η αντικατάσταση της κυκλοφωσφαμίδης με αζαθειοπρίνη σε δόση 2 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα.
  • Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας με κυτταροστατικά δεν έχει προσδιοριστεί. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία μπορεί να περιοριστεί σε 12 μήνες και, εάν επιτευχθεί κλινική και εργαστηριακή ύφεση, τα φάρμακα θα πρέπει να διακόπτονται, μετά την οποία ο ασθενής θα πρέπει να παραμένει υπό την επίβλεψη ειδικού. Ωστόσο, με αυτό το θεραπευτικό σχήμα, η διάρκεια της ύφεσης είναι συνήθως σύντομη. Επομένως, μετά την επίτευξη ύφεσης, συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας με κυτταροστατικά για άλλους 12-24 μήνες, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο παροξύνσεων. Και τα δύο σχήματα χορήγησης κυκλοφωσφαμίδης (παλμική θεραπεία και χορήγηση από το στόμα) είναι εξίσου αποτελεσματικά στην καταστολή της δραστηριότητας της αγγειίτιδας στην αρχή της θεραπείας. Ωστόσο, η συχνότητα των παροξύνσεων είναι υψηλότερη και η διάρκεια της ύφεσης είναι μικρότερη σε ασθενείς που λαμβάνουν εξαιρετικά υψηλές δόσεις φαρμάκων ενδοφλεβίως και, ως εκ τούτου, μετά από αρκετές συνεδρίες παλμικής θεραπείας, συνιστάται η μετάβαση σε από του στόματος κυκλοφωσφαμίδη.
  • Ο ρόλος της πλασμαφαίρεσης στη θεραπεία των αγγειίτιδων που σχετίζονται με ANCA με «ασθενή ανοσοποιητικό» χαρακτήρα δεν είναι σαφής. Πιστεύεται ότι στην κοκκιωμάτωση Wegener, η πλασμαφαίρεση ενδείκνυται σε περιπτώσεις ταχείας ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας (συγκέντρωση κρεατινίνης στο αίμα μεγαλύτερη από 500 μmol/l) και παρουσίας δυνητικά αναστρέψιμων αλλαγών στη βιοψία νεφρού. Συνιστάται η διεξαγωγή 7-10 συνεδριών πλασμαφαίρεσης με αντικατάσταση 4 l πλάσματος σε διάστημα 2 εβδομάδων. Η απουσία θετικού αποτελέσματος κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου καθιστά την περαιτέρω χρήση της μεθόδου ακατάλληλη.
• Θεραπεία των παροξύνσεων. Παρά την επαρκή θεραπεία κατά την έναρξη της νόσου, το 40% των ασθενών εμφανίζουν παροξύνσεις κατά μέσο όρο 18 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Συνήθως, παρατηρούνται οι ίδιες αλλοιώσεις όπως κατά την έναρξη της νόσου, αλλά είναι επίσης πιθανή η εμπλοκή νέων οργάνων. Η έξαρση της σπειραματονεφρίτιδας εκδηλώνεται με μικροαιματουρία και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Δεν συνιστάται να θεωρούνται οι διακυμάνσεις στην πρωτεϊνουρία ως αξιόπιστο σημάδι παροξύνσεων, καθώς η μέτρια πρωτεϊνουρία είναι πιθανή με την ανάπτυξη σπειραματοσκλήρυνσης. Η θεραπεία της κοκκιωμάτωσης Wegener και των παροξύνσεων απαιτεί την ίδια θεραπευτική προσέγγιση που χρησιμοποιείται κατά την έναρξη της νόσου. Για την παρακολούθηση της δραστηριότητας της κοκκιωμάτωσης Wegener και την έγκαιρη έναρξη θεραπείας για τις παροξύνσεις, προτείνεται να διεξαχθεί μελέτη του τίτλου ANCA σε δυναμική. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, παρατηρείται αύξηση των τίτλων ANCA κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της νόσου στο 25-77% των ασθενών, ωστόσο, οι τίτλοι ANCA δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως αποφασιστικός παράγοντας για τον προσδιορισμό ενδείξεων για την επανέναρξη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας ή τη διακοπή της, καθώς σε έναν αριθμό ασθενών η έξαρση δεν συνοδεύεται από αύξηση των τίτλων ANCA και η επιμονή υψηλών τίτλων παρατηρείται σε άτομα με σαφή κλινική ύφεση.

Θεραπεία υποκατάστασης νεφρού

Σχεδόν το 20% των ασθενών με κοκκιωμάτωση Wegener χρειάζονται αιμοκάθαρση κατά τη διάγνωση. Στους μισούς από αυτούς, η αιμοκάθαρση είναι ένα προσωρινό μέτρο που μπορεί να διακοπεί εντός 8-12 εβδομάδων. Ωστόσο, στην αρχή αυτού του τύπου θεραπείας, είναι σχεδόν αδύνατο να προσδιοριστεί σε ποιους ασθενείς, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία της κοκκιωμάτωσης Wegener, που διεξάγεται παράλληλα, θα οδηγήσει σε αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και στην εξαφάνιση της ανάγκης για αιμοκάθαρση. Στη συνέχεια, οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς αναπτύσσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου εντός περιόδου αρκετών μηνών έως 3-4 ετών. Οι ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση λόγω χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, κατά κανόνα, δεν έχουν εξωνεφρικά σημάδια αγγειίτιδας και δεν απαιτούν ανοσοκατασταλτική θεραπεία συντήρησης. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, αναπτύσσονται εξάρσεις της νόσου, γεγονός που χρησιμεύει ως ένδειξη για την επανέναρξη της ενεργού θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά, το σχήμα των οποίων προσαρμόζεται ανάλογα με το σχήμα αιμοκάθαρσης.

Η μεταμόσχευση νεφρού έχει πλέον πραγματοποιηθεί σε μικρό αριθμό ασθενών με κοκκιωμάτωση Wegener.