Θεραπεία της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου

Η θεραπεία για ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο περιλαμβάνει:

• Πρόληψη λοιμώξεων μέσω ανοσοποίησης και αποφυγής επαφής με πιθανές πηγές μόλυνσης.
• Προληπτική συνεχής χρήση τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης σε δόση 5 mg/kg ημερησίως τριμεθοπρίμης και αντιμυκητιασικών φαρμάκων (ιτρακοναζόλη 200 mg/ημέρα από το στόμα, αλλά όχι περισσότερο από 400 mg/ημέρα).
• Το συντομότερο δυνατό, η αντιβακτηριακή και αντιμυκητιασική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά παρεντερικά σε υψηλές δόσεις όταν εμφανίζονται λοιμώδεις επιπλοκές. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και μπορεί να κυμαίνεται από αρκετές εβδομάδες (για πυώδη λεμφαδενίτιδα) έως αρκετούς μήνες (για ηπατικά αποστήματα).

Στην περίπτωση της ασπεργίλλωσης, προηγουμένως χρησιμοποιούνταν μακροχρόνια θεραπεία με αμφοτερικίνη (κατά προτίμηση λιποσωμική) σε δόση 1-1,5 mg/kg ημερησίως. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης αντοχής στην αμφοτερικίνη στην ασπεργίλλωση παραμένει υψηλή, επιπλέον, το προφίλ ασφάλειας του φαρμάκου αποτελεί περιοριστικό παράγοντα για τη χρήση του. Επομένως, τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει ολοένα και πιο διαδεδομένα νέα αντιμυκητιασικά φάρμακα, τα οποία έχουν αποδείξει τη δράση τους σε πολυάριθμες κλινικές μελέτες σε διάφορες ομάδες ανοσοκατεσταλμένων ασθενών με συστηματικές μυκητιάσεις - βορικοναζόλη (από την ομάδα των νέων αζολών) και κασποφουνγκίνη (από την ομάδα των εχινοκανδινών). Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνιστάται συνδυαστική θεραπεία και με τα δύο φάρμακα (για παράδειγμα, στην περίπτωση εμφάνισης μυκητιασικής λοίμωξης μετά από HSCT).

Για νοκαρδίωση ( Nocardia asteroides ) - υψηλές δόσεις TMP/SMK, εάν είναι αναποτελεσματικές - μινοκυκλίνη ή αμικασίνη+IMP. Nocardia brasiliensis - AMK/CL ή αμικασίνη+κεφτριαξόνη.

4. Χειρουργική θεραπεία σε περίπτωση επιφανειακών αποστημάτων (πυώδης λεμφαδενίτιδα) - η χρήση αυτής της μεθόδου είναι σημαντικά περιορισμένη. Σε περίπτωση αποστημάτων ήπατος και πνευμόνων, η συντηρητική θεραπεία με υψηλές δόσεις αντιβιοτικών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων είναι αποτελεσματική στις περισσότερες περιπτώσεις και η χειρουργική διάνοιξη συχνά συνοδεύεται από διαπύηση του μετεγχειρητικού τραύματος και σχηματισμό νέων εστιών. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατή η παρακέντηση του αποστήματος υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.
5. Χρήση μάζας κοκκιοκυττάρων που λαμβάνεται από δότες διεγερμένους με G-CSF.
6. Η χρήση υψηλών δόσεων γ-ιντερφερόνης (δόση ενηλίκων 50 mcg/m2 ^{υποδόρια} 3 φορές την εβδομάδα, για παιδιά: με επιφάνεια σώματος <0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg υποδόρια 3 φορές την εβδομάδα, με επιφάνεια σώματος >0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^{υποδόρια} 3 φορές την εβδομάδα) σε ορισμένους ασθενείς μειώνει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των λοιμωδών εκδηλώσεων.
7. Στο σχηματισμό αποφρακτικών κοκκιωμάτων - γλυκοκορτικοειδή μαζί με αντιβακτηριακή θεραπεία.

Μεταμόσχευση μυελού των οστών/μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων

Προηγουμένως, η μεταμόσχευση μυελού των οστών (BMT) ή η μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων (HSCT) σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο συνοδευόταν από αρκετά υψηλό ποσοστό αποτυχίας. Επιπλέον, αυτό συχνά συσχετιζόταν με μια μη ικανοποιητική προμεταμοσχευτική κατάσταση των ασθενών, ιδίως με μυκητιασική λοίμωξη, η οποία, όπως είναι γνωστό, μαζί με την GVHD, κατέχει μία από τις κορυφαίες θέσεις στη δομή της θνησιμότητας μετά τη μεταμόσχευση. Ωστόσο, πρόσφατα, λόγω της επέκτασης του οπλοστασίου αποτελεσματικών αντιμυκητιασικών φαρμάκων και της μείωσης της συχνότητας των θανατηφόρων μυκητιάσεων, καθώς και λόγω της ανάπτυξης της ίδιας της τεχνολογίας HSCT (αυτό αφορά, για παράδειγμα, νέα σχήματα προετοιμασίας που διατηρούν όργανα, μη μυελοαφαιρετικά, καθώς και τη βελτίωση της τυποποίησης HLA και, από αυτή την άποψη, μια ευρύτερη και πιο αποτελεσματική χρήση της HSCT από συμβατούς μη σχετιζόμενους δότες), τα προβλήματα της θνησιμότητας που σχετίζεται με την HSCT σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, σύμφωνα με πρόσφατες δημοσιεύσεις, μπορούν να λυθούν. Σε πολλές περιπτώσεις, η HSCT θα πρέπει να θεωρείται ως η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με CGD, η οποία επιτρέπει την εξάλειψη της ίδιας της αιτίας εμφάνισής της. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται στην περίπτωση HSCT από έναν συγγενή δότη συμβατό με HLA, ενώ η νεαρή ηλικία του ασθενούς σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση (χαμηλότερος κίνδυνος λοιμωδών επιπλοκών και GVHD).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Γονιδιακή θεραπεία

Επί του παρόντος, διεξάγεται ενεργή έρευνα, όχι μόνο πειραματική αλλά και κλινική, η οποία έχει δείξει τη θεμελιώδη δυνατότητα χρήσης γονιδιακής θεραπείας, τόσο σε φυλοσύνδετες όσο και σε αυτοσωμικές υπολειπόμενες μορφές χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου. Έχουν εμφανιστεί οι πρώτες αναφορές επιτυχημένων περιπτώσεων γονιδιακής θεραπείας ασθενών με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο.

Πρόβλεψη

Τα τελευταία 20 χρόνια, η πρόγνωση για τους ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο έχει βελτιωθεί σημαντικά. Το μέσο προσδόκιμο ζωής είναι 20-25 έτη με ποσοστό θνησιμότητας 2-3% ετησίως. Η πρόγνωση για τους ασθενείς των οποίων τα πρώτα συμπτώματα εμφανίστηκαν μετά από ένα έτος είναι σημαντικά καλύτερη από ό,τι για εκείνους των οποίων η νόσος ξεκίνησε στην πρώιμη παιδική ηλικία. Η υψηλότερη θνησιμότητα παρατηρείται στην πρώιμη παιδική ηλικία. Οι λοιμώδεις επιπλοκές είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χρόνια κοκκιωματώδης νόσος είναι μια κλινικά ετερογενής νόσος και η σοβαρότητά της ποικίλλει σημαντικά. Συγκεκριμένα, εξαρτάται από τον τύπο κληρονομικότητας της νόσου: είναι γενικά αποδεκτό ότι οι ασθενείς με φυλοσύνδετες μορφές χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου έχουν a priori χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση με τους ασθενείς με αυτοσωμικές υπολειπόμενες μορφές, αλλά έχουν επίσης περιγραφεί εξαιρέσεις σε αυτόν τον κανόνα.

[ 8 ], [ 9 ]