Σύνδρομο Churg-Strauss

Το σύνδρομο Churg-Strauss πήρε το όνομά του από τους επιστήμονες Churg και Strauss, οι οποίοι περιέγραψαν πρώτοι αυτήν την ασθένεια. Η ασθένεια είναι ένας ξεχωριστός τύπος αγγειίτιδας - αλλεργική αγγειίτιδα και κοκκιωμάτωση - που επηρεάζει κυρίως μεσαίου και μικρού μεγέθους αγγεία. Η ασθένεια συνδυάζεται επίσης με παθολογίες όπως η πνευμονία, η ηωσινοφιλία και το βρογχικό άσθμα. Προηγουμένως, αυτή η παθολογία θεωρούνταν ασθματικός τύπος οζώδους περιαρτηρίτιδας, αλλά τώρα ξεχωρίζει ως ανεξάρτητος νοσολογικός τύπος.

Το 1951, οι Churg και Strauss (Strauss) περιέγραψαν για πρώτη φορά το σύνδρομο σε 13 ασθενείς που έπασχαν από άσθμα, ηωσινοφιλία, κοκκιωματώδη φλεγμονή, νεκρωτική συστηματική αγγειίτιδα και νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα. Το 1990, το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) πρότεινε τα ακόλουθα έξι κριτήρια για τη διάγνωση του συνδρόμου Churg-Strauss:

1. Άσθμα (συριγμός, συριγμός κατά την εκπνοή).
2. Ηωσινοφιλία (περισσότερο από 10%).
3. Ιγμορίτιδα.
4. Πνευμονικές διηθήσεις (μπορεί να είναι προσωρινές).
5. Ιστολογικά ευρήματα αγγειίτιδας με εξωαγγειακά ηωσινόφιλα.
6. Πολλαπλή μονονευρίτιδα ή πολυνευροπάθεια.

Η παρουσία τεσσάρων ή περισσότερων κριτηρίων έχει ειδικότητα 99,7%.

Επιδημιολογία

Περίπου το 20% της αγγειίτιδας από την κατηγορία της οζώδους περιαρτηρίτιδας είναι το σύνδρομο Churg-Strauss. Αυτή η παθολογία αρχίζει να αναπτύσσεται κατά μέσο όρο σε ηλικία περίπου 44 ετών. Ταυτόχρονα, οι άνδρες είναι ελαφρώς πιο πιθανό να αρρωστήσουν με αυτήν - 1,3 φορές.

Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Churg-Strauss στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 1-3 περιπτώσεις ανά 100.000 ενήλικες ετησίως και περίπου 2,5 περιπτώσεις ανά 100.000 ενήλικες ετησίως παγκοσμίως.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες του συνδρόμου Churg-Strauss

Οι αιτίες αυτού του συνδρόμου δεν έχουν ακόμη εντοπιστεί. Ο μηχανισμός ανάπτυξης βασίζεται στην ανοσολογική φλεγμονή, στις καταστροφικές και πολλαπλασιαστικές διεργασίες και, επιπλέον, στη μείωση της διαπερατότητας των τοιχωμάτων των αγγείων, στον σχηματισμό θρόμβων αίματος, στην ανάπτυξη ισχαιμίας στην περιοχή της αγγειακής καταστροφής και της αιμορραγίας. Επιπλέον, ένας σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη του συνδρόμου είναι ο αυξημένος τίτλος των ANCA, ο οποίος εκτελεί εξουδετέρωση αντιγόνου των ενζύμων ουδετερόφιλων (κυρίως της πρωτεϊνάσης-3, καθώς και της μυελοϋπεροξειδάσης). Ταυτόχρονα, τα ANCA προκαλούν διαταραχή της διαενδοθηλιακής κίνησης των ενεργοποιημένων κοκκιοκυττάρων και επίσης προκαλούν πρόωρη αποκοκκίωση. Λόγω αλλαγών στα αγγεία, εμφανίζονται πνευμονικά διηθήματα σε όργανα και ιστούς με επακόλουθη ανάπτυξη νεκρωτικής οζώδους φλεγμονής.

Οι παράγοντες που πυροδοτούν την ανάπτυξη του συνδρόμου Churg-Strauss μπορεί να είναι μια βακτηριακή ή ιογενής λοίμωξη (για παράδειγμα, ρινοφαρυγγική λοίμωξη με σταφυλόκοκκους ή ηπατίτιδα τύπου Β), διάφορα αλλεργιογόνα, δυσανεξία σε ορισμένα φάρμακα, εμβολιασμός, υπερβολική ψύξη, στρες, εγκυμοσύνη ή τοκετός, καθώς και η έκθεση στον ήλιο.

Η παρουσία του HLA-DRB4 μπορεί να αποτελεί γενετικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη του συνδρόμου Churg-Strauss και μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα εμφάνισης αγγειιτιδικών εκδηλώσεων της νόσου.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παράγοντες κινδύνου

Αυτή η ασθένεια είναι αρκετά σπάνια και, παρόλο που πολλοί άνθρωποι εμπίπτουν σε παράγοντες κινδύνου, αναπτύσσεται μόνο σε ένα μικρό ποσοστό του πληθυσμού. Μεταξύ αυτών των παραγόντων είναι οι εξής:

• Ηλικία – οι περισσότεροι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο είναι στην ηλικιακή ομάδα 38-52 ετών. Σπάνια εμφανίζεται αυτή η παθολογία σε ηλικιωμένους ή παιδιά.
• Ο ασθενής έχει ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας ή άσθματος. Οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Churg-Strauss έχουν υποφέρει στο παρελθόν από μία από αυτές τις ασθένειες (και συχνά εμφανιζόταν σε σοβαρή μορφή).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Παθογένεση

Η παθογένεση της νόσου δεν έχει ακόμη μελετηθεί πλήρως. Αλλά σε κάθε περίπτωση, το γεγονός ότι έχει αλλεργική και ανοσοπαθολογική φύση, εμφανίζεται συχνά ως αποτέλεσμα του βρογχικού άσθματος και είναι επίσης κοντά στα συμπτώματα της οζώδους μορφής της περιαρτηρίτιδας, καθιστά δυνατό το συμπέρασμα ότι η βάση για την ανάπτυξή της είναι διάφορες ανοσολογικές διαταραχές.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Συμπτώματα του συνδρόμου Churg-Strauss

Εκτός από τις μη ειδικές εκδηλώσεις που παρατηρούνται επίσης στην περίπτωση της οζώδους περιαρτηρίτιδας (πρόκειται για κατάσταση πυρετού, απώλειας όρεξης, απώλειας βάρους και αδιαθεσίας), το κύριο σύμπτωμα είναι η διαταραχή της λειτουργίας των πνευμόνων. Ως αποτέλεσμα, ξεκινά σοβαρό βρογχικό άσθμα και εμφανίζεται σκουρόχρωση των πνευμόνων, κάτι που επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία θώρακος, η οποία συχνά εξαφανίζεται γρήγορα - πτητικός ELI.

Μεταξύ των κύριων συμπτωμάτων της παθολογίας είναι το σύνδρομο GRB, το οποίο συνήθως αποτελεί πρόδρομο της εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων συστηματικής αγγειίτιδας. Επίσης, συχνά παρατηρείται η προσθήκη λοιμωδών πνευμονικών παθολογιών με επακόλουθη ανάπτυξη βρογχικού άσθματος του τύπου που εξαρτάται από τη μόλυνση, καθώς και βρογχεκτασικής νόσου. Πνευμονικές διηθήσεις παρατηρούνται στα 2/3 των ασθενών με το σύνδρομο. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών διαγιγνώσκεται με πλευρίτιδα με αύξηση του αριθμού των ηωσινοφίλων στο πλευριτικό υγρό.

Όταν επηρεάζεται το γαστρεντερικό σύστημα, αρχίζουν να εμφανίζονται κοιλιακό άλγος, διάρροια και, σε σπάνιες περιπτώσεις, αιμορραγία. Η ανάπτυξη αυτών των συμπτωμάτων προκαλείται είτε από ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα είτε από αγγειίτιδα του εντερικού τοιχώματος. Η τελευταία ασθένεια μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα, πλήρη καταστροφή του εντερικού τοιχώματος ή εντερική απόφραξη.

Κλινικές εκδηλώσεις καρδιακών διαταραχών εμφανίζονται στο 1/3 όλων των ασθενών, αλλά ανιχνεύονται κατά την νεκροψία στο 62% των περιπτώσεων και αυτή είναι η αιτία θανάτου στο 23% των περιπτώσεων. Διάφορες αλλαγές στις μετρήσεις του ΗΚΓ παρατηρούνται σε περίπου τους μισούς ασθενείς. Περίπου το 1/3 όλων των περιπτώσεων της νόσου συνοδεύονται από την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας ή περικαρδίτιδας σε οξεία ή συμπιεστική μορφή. Σπάνια, οι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη αρτηριακή πίεση και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Δερματικές παθήσεις παρατηρούνται στο 70% των ασθενών - με SCS αυτό είναι ένα πιο συνηθισμένο σύμπτωμα από ό,τι με οζώδη περιαρτηρίτιδα. Μεταξύ των εκδηλώσεων:

• Αιμορραγικό εξάνθημα.
• Κόμβοι στο δέρμα και κάτω από αυτό.
• Ερυθρότητα του δέρματος.
• Κνίδωση;
• Μικροαποστήματα του δέρματος.
• Δικτυωτός χιτώνας.

Η νεφρική νόσος είναι το λιγότερο συχνό σύμπτωμα. Ωστόσο, δεν είναι τόσο επικίνδυνη όσο στην περίπτωση της κοκκιωμάτωσης Wegener ή της οζώδους περιαρτηρίτιδας. Περίπου οι μισοί ασθενείς με το σύνδρομο πάσχουν από εστιακή νεφρίτιδα, η οποία συχνά προκαλεί αρτηριακή υπέρταση. Ασθενείς με αντινετροφιλικά αντισώματα στο πλάσμα μπορεί να αναπτύξουν νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα.

Παθήσεις των αρθρώσεων (όπως πολυαρθραλγία ή πολυαρθρίτιδα) εμφανίζονται στους μισούς ασθενείς με αυτό το σύνδρομο. Συνήθως αναπτύσσουν μη προοδευτική μεταναστευτική αρθρίτιδα, η οποία επηρεάζει τόσο τις μικρές όσο και τις μεγάλες αρθρώσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται μυοσίτιδα ή μυαλγία.

Στάδια

Το σύνδρομο Churg-Strauss συνήθως περνάει από 3 κύρια στάδια (υπό όρους) καθώς αναπτύσσεται.

Στην αρχική περίοδο (μπορεί να διαρκέσει 30 χρόνια), οι ασθενείς υποφέρουν από συχνές αλλεργίες, όπως άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα και ρινίτιδα.

Στο στάδιο 2, ο αριθμός των ηωσινοφίλων στους ιστούς και το αίμα αρχίζει να αυξάνεται. Σε αυτό το στάδιο, οι ασθενείς συχνά διαγιγνώσκονται με σύνδρομο Loeffler, πνευμονική διήθηση με ηωσινοφιλία ή ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα.

Στο τρίτο στάδιο, οι ασθενείς εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις συστηματικής αγγειίτιδας.

[ 23 ], [ 24 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Μεταξύ των επιπλοκών της νόσου, η πιο επικίνδυνη είναι η πνευμονία, η οποία αναπτύσσεται υπό την επίδραση του Pneumocystis carini.

Το SCS είναι επικίνδυνο επειδή επηρεάζει διάφορα όργανα, όπως την καρδιά, τους πνεύμονες, το δέρμα, το γαστρεντερικό σωλήνα, τους μύες, τις αρθρώσεις και τα νεφρά. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η ασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Πιθανές επιπλοκές της νόσου:

• Διαταραχή της λειτουργίας των περιφερικών νεύρων.
• Κνησμός και έλκος του δέρματος, καθώς και μολυσματικές επιπλοκές.
• Φλεγμονή του περικαρδίου, ανάπτυξη μυοκαρδίτιδας και, επιπλέον, καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακές προσβολές.
• Σπειραματονεφρίτιδα, κατά την οποία οι νεφροί χάνουν σταδιακά τη λειτουργία διήθησης, με αποτέλεσμα τη νεφρική ανεπάρκεια.

Διαστρωμάτωση κινδύνου

Η Γαλλική Ομάδα Μελέτης Αγγειίτιδας έχει αναπτύξει ένα σύστημα πέντε σημείων (πέντε παραγόντων) που προβλέπει τον κίνδυνο θανάτου στο σύνδρομο Churg-Strauss χρησιμοποιώντας κλινικά χαρακτηριστικά. Αυτοί οι παράγοντες είναι:

1. Μειωμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη > 1,58 mg/dL ή 140 μmol/L)
2. Πρωτεϊνουρία (> 1 g/24 ώρες)
3. Γαστρεντερική αιμορραγία, καρδιακή προσβολή ή παγκρεατίτιδα
4. Βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα
5. Καρδιομυοπάθεια

Η απουσία οποιουδήποτε από αυτούς τους παράγοντες υποδηλώνει ηπιότερη πορεία, με ποσοστό θνησιμότητας 11,9% στα πέντε έτη. Η παρουσία ενός παράγοντα υποδηλώνει σοβαρή νόσο, με ποσοστό θνησιμότητας 26% στα πέντε έτη, και δύο ή περισσότεροι υποδηλώνουν πολύ σοβαρή νόσο: θνησιμότητα 46% στα πέντε έτη.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Διαγνωστικά του συνδρόμου Churg-Strauss

Μεταξύ των κύριων διαγνωστικών κριτηρίων είναι συμπτώματα όπως η ηωσινοφιλία, το βρογχικό άσθμα και το ιστορικό αλλεργιών. Επιπλέον, η ηωσινοφιλική πνευμονία, η νευροπάθεια, η φλεγμονή των παραρρινίων κόλπων, η εξωαγγειακή ηωσινοφιλία. Εάν ο ασθενής έχει τουλάχιστον 4 από αυτές τις ασθένειες, μπορεί να διαγνωστεί το SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Δοκιμές

Λαμβάνεται αίμα για γενική ανάλυση: για τη διάγνωση της νόσου, θα πρέπει να υπάρχει περίσσεια ηωσινοφίλων κατά 10% πάνω από τον κανονικό, καθώς και επιτάχυνση της διαδικασίας καθίζησης των ερυθροκυττάρων.

Μια γενική εξέταση ούρων θα πρέπει να αποκαλύψει την παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα, καθώς και την αύξηση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Διαβρογχική βιοψία, βιοψία δέρματος και υποδόριου ιστού: σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να ανιχνευθεί έντονη διήθηση ηωσινοφίλων στα τοιχώματα των μικρών αγγείων, καθώς και νεκρωτικές κοκκιωματώδεις διεργασίες στα αναπνευστικά όργανα.

Ανοσολογική ανάλυση για την ανίχνευση αυξημένων επιπέδων αντισωμάτων ANCA. Η έμφαση εδώ δίνεται στην αύξηση των επιπέδων της συνολικής IgE καθώς και των περιπυρηνικών αντισωμάτων με αντιμυελοϋπεροξειδάση.

[ 35 ], [ 36 ]

Ενόργανη διάγνωση

Αξονική τομογραφία των πνευμόνων – η διαδικασία περιλαμβάνει την απεικόνιση παρεγχυματικών συστάδων, που εντοπίζονται κυρίως στην περιφέρεια. Είναι επίσης αισθητό ότι τα τοιχώματα των βρόγχων έχουν παχυνθεί, με επέκταση σε ορισμένα σημεία, ενώ παρατηρούνται βρογχεκτασίες.

Μικροσκοπία εξιδρώματος στο πλευριτικό υγρό, καθώς και θεραπευτική βρογχοσκόπηση για την ανίχνευση ηωσινοφιλίας.

Διεξαγωγή ηχοκαρδιογραφήματος για την ανίχνευση συμπτωμάτων μιτροειδούς ανεπάρκειας, καθώς και του πολλαπλασιασμού του συνδετικού ιστού με την εμφάνιση ουλών στον καρδιακό μυ.

Διαφορική διάγνωση

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί το SCS από την οζώδη περιαρτηρίτιδα, την κοκκιωματώδη αγγειίτιδα, τη χρόνια ηωσινοφιλική διήθηση των πνευμόνων και την ηωσινοφιλική λευχαιμία.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Θεραπεία του συνδρόμου Churg-Strauss

Η θεραπεία του SCS είναι σύνθετη - κατά τη διάρκεια της θεραπείας χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά και γλυκοκορτικοστεροειδή. Γενικά, η θεραπεία είναι παρόμοια με τις αρχές της θεραπείας της οζώδους περιαρτηρίτιδας.

Φαρμακευτική αγωγή

Σε περίπτωση βλάβης του γαστρεντερικού σωλήνα, καθώς και των πνευμόνων, των νεφρών και του δέρματος, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά με πρεδνιζολόνη. Η θεραπευτική δόση είναι 60 mg/ημέρα. Μετά από 1-2 εβδομάδες τέτοιας χορήγησης, γίνεται μετάβαση σε περιοδική χρήση πρεδνιζολόνης με σταδιακή μείωση της δόσης. Μετά από 3 μήνες, εάν παρατηρηθεί βελτίωση της κατάστασης, η δόση συνεχίζει να μειώνεται, φτάνοντας σε δόση συντήρησης, η οποία αφήνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Εάν η πρεδνιζολόνη δεν έχει δώσει καμία επίδραση, καθώς και σε περίπτωση συμπτωμάτων διάχυτης διαταραχής του ΚΝΣ, ανεπάρκειας ροής αίματος και διαταραχών αγωγιμότητας, η υδροξυουρία συνταγογραφείται εσωτερικά σε δόση 0,5-1 g/ημέρα. Εάν ο αριθμός των λευκοκυττάρων έχει μειωθεί σε 6-10x109/l, είναι απαραίτητο να μεταβείτε στη χρήση του φαρμάκου σε σχήμα κάθε 2 ημέρες, την τρίτη ημέρα ή να διακόψετε τη λήψη του για 2-3 μήνες. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν και άλλα κυτταροστατικά - όπως κυκλοφωσφαμίδη ή αζαθειοπρίνη.

Εάν ο ασθενής έχει βρογχικό άσθμα, συνταγογραφούνται βρογχοδιασταλτικά.

Τα αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (όπως το ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόση 0,15-0,25 g/ημέρα ή η κουραντίλη σε δόση 225-400 mg/ημέρα) χρησιμοποιούνται ως προληπτικό μέτρο κατά της ανάπτυξης θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Μια συστηματική ανασκόπηση που διεξήχθη το 2007 έδειξε την αποτελεσματικότητα των υψηλών δόσεων στεροειδών.

Βιταμίνες

Δεδομένου ότι τα κορτικοστεροειδή επηρεάζουν αρνητικά την αντοχή των οστών, είναι απαραίτητο να αναπληρωθεί η απώλεια λαμβάνοντας την απαιτούμενη ποσότητα ασβεστίου, καθώς και καταναλώνοντας περίπου 2000 IU βιταμίνης D την ημέρα.

Πρόβλεψη

Το σύνδρομο Churg-Strauss χωρίς έγκαιρη θεραπεία έχει δυσμενή πρόγνωση. Σε περίπτωση πολυοργανικής βλάβης, η νόσος εξελίσσεται πολύ γρήγορα, αυξάνοντας τον κίνδυνο θανάτου ως αποτέλεσμα καρδιακής και πνευμονικής δυσλειτουργίας. Η επαρκής θεραπεία επιτρέπει 5ετή επιβίωση στο 60-80% των ασθενών.

Οι κύριες αιτίες θανάτου στο σύνδρομο Churg-Strauss είναι η μυοκαρδίτιδα και το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

[ 42 ], [ 43 ]