Συμπτώματα της τουλαραιμίας σε ενήλικες

Τα συμπτώματα της τουλαραιμίας εμφανίζονται μετά από μια περίοδο επώασης, η οποία κυμαίνεται από μερικές ώρες έως 3 εβδομάδες (κατά μέσο όρο 3-7 ημέρες).

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του GP Rudnev (1960), διακρίνονται διάφορες μορφές τουλαραιμίας.

Μορφές τουλαραιμίας και ο μηχανισμός της μόλυνσης

Κλινική μορφή	Μηχανισμός μόλυνσης
Βουβωνικό (αδενικό)	Επαφή
Ελκώδης-βουβωνική (ελκοαδενική)	Διαβιβάσιμος
Οφθαλμοβουβονικό (οφθαλμοαγγειακό)	Αεροζόλ
Στηθαγχική-βουβωνική (στηθαγχική-αδενική)	Κοπρανο-στοματικό
Κοιλιακό (γαστρεντερικό)	Κοπρανο-στοματικό
Πνευμονική με βρογχίτιδα και πνευμονικές παραλλαγές (θωρακική)	Αεροζόλ
Γενικευμένη ή πρωτοπαθής σηπτική νόσος	-

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της μολυσματικής διαδικασίας, διακρίνονται οι ήπιες, μέτριες και σοβαρές μορφές τουλαραιμίας.

Ανάλογα με τη διάρκεια της πορείας, διακρίνονται η οξεία (έως 3 μήνες), η παρατεταμένη (έως 6 μήνες), η υποτροπιάζουσα τουλαραιμία και, επιπλέον, η αφανής (όταν απουσιάζουν συμπτώματα τουλαραιμίας), η οποία ανιχνεύεται κυρίως κατά τη διάρκεια επιδημικών εκρήξεων κατά τη διάρκεια εργαστηριακών εξετάσεων.

Η τουλαραιμία εμφανίζεται κυκλικά. Διακρίνονται οι ακόλουθες περίοδοι της νόσου: επώαση, αρχική, περίοδος κορύφωσης και περίοδος ανάρρωσης.

Τα συμπτώματα της τουλαραιμίας στην αρχική περίοδο είναι τα ίδια για όλες τις κλινικές μορφές. Συνήθως, η έναρξη είναι οξεία: με ρίγη, πυρετό και συμπτώματα μέθης. Η θερμοκρασία αυξάνεται στους 38-40 °C και υψηλότερα μέσα σε λίγες ώρες. Ταυτόχρονα, εμφανίζονται πονοκέφαλος, ζάλη, αδυναμία, κόπωση, μυϊκοί πόνοι (ειδικά στην οσφυϊκή περιοχή και στους μύες της γάμπας), απώλεια όρεξης, διαταραχές ύπνου και αυξημένη εφίδρωση. Είναι πιθανές βραδυκαρδία, υπόταση και ηπατοσπληνομεγαλία.

Η αρχική περίοδος διαρκεί 2-3 ημέρες. Αργότερα, εμφανίζονται συμπτώματα που χαρακτηρίζουν μια συγκεκριμένη κλινική μορφή, αλλά τα κοινά συμπτώματα για όλες τις μορφές είναι ο πυρετός, η χαρακτηριστική εμφάνιση του ασθενούς και η μέθη.

Η διάρκεια της εμπύρετης περιόδου είναι 2-3 εβδομάδες (από 5-7 έως 30 ημέρες), αλλά μερικές φορές, με υποτροπιάζουσα πορεία ή με την προσθήκη επιπλοκών, μπορεί να παραταθεί σε αρκετούς μήνες. Η φύση της καμπύλης της θερμοκρασίας μπορεί να είναι διαφορετική: υφέσιμη (κυρίως), ακανόνιστα διαλείπουσα, σταθερή, κυματιστή. Η περίοδος ανάρρωσης μπορεί να συνοδεύεται από παρατεταμένη υποπυρετική κατάσταση.

Η εμφάνιση των ασθενών είναι χαρακτηριστική: το πρόσωπο είναι πρησμένο και υπεραιμικό, σε σοβαρές περιπτώσεις - μπλε-μοβ (ειδικά γύρω από τα μάτια, τα χείλη, τους λοβούς των αυτιών). Συχνά παρατηρείται ένα χλωμό τρίγωνο γύρω από το πηγούνι, σημάδια επιπεφυκίτιδας, ένεση σκληρικών αγγείων, εντοπισμένες αιμορραγίες στον βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας. Είναι πιθανές ρινορραγίες. Οι ασθενείς είναι ευφορικοί.

Στο δέρμα, από την τρίτη ημέρα της νόσου, μπορεί να εμφανιστεί εξάνθημα ερυθηματώδους, βλατιδώδους ή πετεχιακής φύσης, το οποίο υποχωρεί με πεταλοειδή ή/και πιτυριαδική απολέπιση και μελάγχρωση. Σε ηλικιωμένους, μπορεί να εμφανιστεί οζώδες ερύθημα.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της τουλαραιμίας είναι η λεμφαδενίτιδα διαφόρων εντοπισμάτων, που παρατηρείται σε όλες τις μορφές της νόσου.

Η βουβωνική (αδενική) μορφή εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μόλυνσης εξ επαφής ή μετάδοσης. Ο βουβώνας συνήθως εντοπίζεται στην περιοχή των βουβωνικών, μηριαίων, αγκώνων και μασχαλιαίων λεμφαδένων. Η λεμφαδενίτιδα ανιχνεύεται 2-3 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου. Σταδιακά αυξανόμενοι, οι λεμφαδένες φτάνουν στο μέγιστο μέγεθός τους την 5η-8η ημέρα της νόσου. Εάν μια ομάδα περιφερειακών λεμφαδένων εμπλέκεται στη διαδικασία, μπορεί να σχηματιστεί ένα συσσωμάτωμα με σημάδια περιαδενίτιδας. Το μέγεθος του βουβώνα μπορεί να κυμαίνεται από το μέγεθος ενός φουντουκιού έως 10 cm. Το χρώμα του δέρματος πάνω από τον βουβώνα αρχικά παραμένει αμετάβλητο. η κινητικότητα είναι περιορισμένη, ο πόνος είναι ασθενής. Η εξέλιξη του βουβώνα είναι διαφορετική. Συχνότερα, εμφανίζεται πλήρης απορρόφηση (από το τέλος της 2ης εβδομάδας) ή σκλήρυνση. Λιγότερο συχνές είναι η υπερπύκνωση (από το τέλος της δεύτερης - αρχές της τρίτης εβδομάδας) και το αυθόρμητο άνοιγμα του βουβώνα με επακόλουθη ουλοποίηση. Σε αυτή την περίπτωση, το δέρμα από πάνω κοκκινίζει, ο λεμφαδένας συγχωνεύεται με το δέρμα και γίνεται πιο επώδυνος, και εμφανίζεται διακύμανση. Στη συνέχεια, σχηματίζεται ένα συρίγγιο, μέσω του οποίου απελευθερώνεται παχύ κρεμώδες πύον. Σε αυτή την περίπτωση, η επούλωση ή η απορρόφηση του βουβώνα συμβαίνει πολύ αργά, με κυματοειδή τρόπο, συχνά με ουλές και σκλήρυνση του λεμφαδένα. Από αυτή την άποψη, σε περίπτωση διαπύησης και διαυγούς διακύμανσης, συνιστάται το άνοιγμα του κόμβου: αυτό επιταχύνει την επούλωση.

Γίνεται διάκριση μεταξύ πρωτοπαθών (λόγω λεμφογενούς εξάπλωσης του παθογόνου) και δευτερογενών (λόγω αιματογενούς εξάπλωσης του παθογόνου) βουβώνων. Οι δευτερογενείς βουβώνοι δεν σχετίζονται με την πύλη εισόδου, είναι μικρότεροι από τους πρωτοπαθείς, δεν πυοφορούν και διαλύονται πλήρως.

Η έκβαση και η διάρκεια της βουβωνικής μορφής της τουλαραιμίας εξαρτώνται από την έγκαιρη εφαρμογή της συγκεκριμένης θεραπείας. Χωρίς πλήρη θεραπεία, τα συμπτώματα της τουλαραιμίας μπορεί να επιμένουν για 3-4 μήνες ή και περισσότερο.

Στην ελκώδη-βουβωνική (ελκοαδενική) μορφή της τουλαραιμίας, σε αντίθεση με τη βουβωνική, σχηματίζεται μια πρωτοπαθής βλάβη στο σημείο διείσδυσης του παθογόνου. Συνήθως αναπτύσσεται με μεταδοτική, λιγότερο συχνά - με λοίμωξη εξ επαφής. Η τοπική διαδικασία περνάει από τα στάδια μιας κηλίδας, μιας βλατίδας, μιας κυστίδας και μιας φλύκταινας, η οποία, ανοίγοντας, μετατρέπεται σε ένα ανώδυνο μικρό (5-7 mm) έλκος. Οι άκρες του είναι ανυψωμένες, η έκκριση είναι ορώδης-πυώδης, περιορισμένη. Σε 15% των περιπτώσεων, το έλκος παραμένει απαρατήρητο. Η συνήθης εντόπιση της πρωτοπαθούς βλάβης είναι τα ανοιχτά μέρη του σώματος (λαιμός, αντιβράχια, κνήμες).

Η τοπική δερματική εξεργασία συνοδεύεται από διόγκωση, πόνο στους περιφερειακούς λεμφαδένες και σχηματισμό βουβωνικού βλεννογόνου, χαρακτηριστικά συμπτώματα της τουλαραιμίας. Η λεμφαγγειίτιδα δεν είναι χαρακτηριστική της ελκώδους-βουβωνικής μορφής της τουλαραιμίας. Το έλκος επουλώνεται κάτω από την κρούστα μάλλον αργά - μέσα σε 2-3 εβδομάδες ή και περισσότερο. Μετά την απόρριψη της κρούστας, παραμένει μια αποχρωματισμένη κηλίδα ή ουλή.

Η στηθάγχη-βουβωνική (στηθάγχη-αδενική) μορφή εμφανίζεται όταν μολυνθεί με τροφή ή νερό, ιδιαίτερα όταν τρώγεται μη καλά μαγειρεμένο κρέας (συνήθως λαγός). Η κύρια βλάβη εντοπίζεται στις αμυγδαλές (συνήθως σε μία από αυτές) ή στην βλεννογόνο μεμβράνη του οπίσθιου τοιχώματος του φάρυγγα, στον ουρανίσκο. Η ειδική στηθάγχη χαρακτηρίζεται από υπεραιμία με μπλε απόχρωση και πρήξιμο των αμυγδαλών, γκριζωπό-λευκό νησιδώδες ή φιλμώδες επίχρισμα. Το επίχρισμα είναι δύσκολο να αφαιρεθεί και μοιάζει με διφθερίτιδα, αλλά δεν εξαπλώνεται πέρα από τις αμυγδαλές. Κάτω από το επίχρισμα, μετά από λίγες ημέρες, εμφανίζονται ένα ή περισσότερα αργά επουλούμενα, συχνά ουλώδη έλκη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η παθολογική διαδικασία στο βλεννογόνο του φάρυγγα περιορίζεται στα συμπτώματα της καταρροϊκής στηθάγχης. Συχνά εμφανίζονται πετεχίες. Ταυτόχρονα με την ανάπτυξη της στηθάγχης, παρατηρείται αυχενική (συνήθως υπογνάθια) λεμφαδενίτιδα με όλα τα σημάδια της τουλαραιμίας (μέγεθος - από καρύδι έως αυγό κότας). Μερικές φορές ο σχηματισμός ενός βουβώνα δεν συμπίπτει χρονικά με την ανάπτυξη της διαδικασίας στις αμυγδαλές, η λεμφαδενίτιδα αναπτύσσεται αργότερα. Με μαζική μόλυνση, είναι πιθανός ένας συνδυασμός στηθάγχης-βουβωνικής και κοιλιακής μορφής τουλαραιμίας, ειδικά σε άτομα με χαμηλή οξύτητα γαστρικού υγρού. Η ασθένεια εμφανίζεται με υψηλή θερμοκρασία και δηλητηρίαση.

Η διάρκεια της στηθάγχης από τουλαρεμία είναι από 8 έως 24 ημέρες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, τα ειδικά αντισώματα ανιχνεύονται αργά, γεγονός που περιπλέκει τη διάγνωση της νόσου.

Η κοιλιακή (γαστρεντερική) μορφή, καθώς και η βουβωνική στηθάγχη, εμφανίζονται με πεπτική λοίμωξη. Αυτή είναι μια από τις σπάνιες, αλλά πολύ σοβαρές μορφές της νόσου. Χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό και σοβαρή μέθη. Τυπικά συμπτώματα της τουλαραιμίας εμφανίζονται: έντονος πόνος ή κράμπες, διάχυτος ή εντοπισμένος σε μια συγκεκριμένη περιοχή πόνος στην κοιλιά, που συχνά μιμείται την εικόνα οξείας κοιλίας. Η γλώσσα καλύπτεται με γκριζο-λευκή επίστρωση, ξηρή. Ναυτία, έμετος, μετεωρισμός, διόγκωση του ήπατος και του σπλήνα είναι πιθανές. Από την αρχή της νόσου, παρατηρείται κατακράτηση κοπράνων ή χαλαρά κόπρανα χωρίς παθολογικές ακαθαρσίες.

Περιγράφονται περιπτώσεις ελκωτικών αλλοιώσεων της βλεννογόνου μεμβράνης του ειλεού και του λεπτού εντέρου, του πυλωρικού τμήματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Μερικές φορές είναι δυνατή η ψηλάφηση διευρυμένων και πυκνών μεσεντερικών λεμφαδένων ή των συσσωματωμάτων τους. Η λεμφαδενίτιδα μπορεί να συνοδεύεται από συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και με την υπερφόρτωση και το άνοιγμα των λεμφαδένων μπορεί να αναπτυχθεί περιτονίτιδα και εντερική αιμορραγία.

Η οφθαλμοβουβωνική (οφθαλμο-βουβωνική, οφθαλμική) μορφή εμφανίζεται όταν μολύνεται μέσω του επιπεφυκότα, όταν το παθογόνο εισέρχεται στο μάτι μέσω μολυσμένων χεριών, αερομεταφερόμενης σκόνης, κατά το πλύσιμο με νερό από μολυσμένες πηγές ή κατά το μπάνιο. Η οφθαλμική μορφή της τουλαραιμίας είναι αρκετά σοβαρή, αλλά παρατηρείται σχετικά σπάνια (1-2% των περιπτώσεων).

Χαρακτηριστική είναι η ανάπτυξη οξείας ειδικής, συχνά μονομερούς επιπεφυκίτιδας με σοβαρή δακρύρροια και πρήξιμο των βλεφάρων, έντονο πρήξιμο της μεταβατικής πτυχής του επιπεφυκότα, βλεννοπυώδης έκκριση. Κιτρινωπά-λευκά οζίδια μεγέθους κόκκου κεχρί, έλκη παρατηρούνται στην βλεννογόνο μεμβράνη του κάτω βλεφάρου. Η όραση δεν επηρεάζεται. Η διαδικασία συνοδεύεται από αύξηση και ελαφρά πόνο των παρωτιδικών, πρόσθιων τραχηλικών και υπογνάθιων λεμφαδένων. Η διάρκεια της νόσου είναι από 3 εβδομάδες έως 3 μήνες ή περισσότερο. Είναι δυνατή η ανάπτυξη επιπλοκών όπως η δακρυοκυστίτιδα (φλεγμονή του δακρυϊκού σάκου), η φλέγμα, η κερατίτιδα, η διάτρηση του κερατοειδούς.

Η πνευμονική (θωρακική) μορφή με πρωτοπαθή φλεγμονώδη διαδικασία στους πνεύμονες καταγράφεται στο 11-30% των περιπτώσεων τουλαραιμίας. Η μόλυνση γίνεται μέσω της αερομεταφερόμενης σκόνης (με εισπνοή μολυσμένης σκόνης κατά τη διάρκεια γεωργικών εργασιών).

Υπάρχουν δύο τύποι πνευμονικής μορφής: η βρογχίτιδα και η πνευμονική.

Η παραλλαγή της βρογχίτιδας, στην οποία επηρεάζονται οι λεμφαδένες, είναι σχετικά ήπια, με υποπυρετική θερμοκρασία σώματος, ξηρό βήχα, πόνο πίσω από το στέρνο (με την ανάπτυξη τραχειίτιδας). Ακούγεται δύσπνοια και διάσπαρτος ξηρός συριγμός. Η ακτινογραφία αποκαλύπτει αύξηση των τραχειοβρογχικών λεμφαδένων. Τα συμπτώματα της τουλαραιμίας εξαφανίζονται μετά από 10-14 ημέρες.

Η παραλλαγή της πνευμονίας είναι πιο σοβαρή και διαρκεί περισσότερο (έως 2 μήνες ή περισσότερο), με τάση υποτροπής και σχηματισμού αποστήματος. Ανιχνεύεται κλινική εικόνα πνευμονίας (εστιακή, τμηματική, λοβώδης ή διάχυτη), η οποία δεν έχει παθογνωμονικά σημεία.

Τα κλινικά ευρήματα είναι λιγοστά (αμβλύτητα του κρουστικού ήχου, ξηροί και υγροί ρόγχοι διαφόρων μεγεθών) και εμφανίζονται όψιμα. Ο υπεζωκότας μπορεί να εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία. Συχνά ανιχνεύονται ηπατο- και σπληνομεγαλία.

Ακτινολογικά, προσδιορίζεται αύξηση του πνευμονικού προτύπου (περιαγγειακά και περιβρογχικά διηθήματα), αύξηση των πυλαίων, παρατραχειακών και μεσοθωρακικών λεμφαδένων και πλευριτική συλλογή. Όλα αυτά τα σημάδια μπορούν να ανιχνευθούν όχι νωρίτερα από την 7η ημέρα της νόσου. Ως αποτέλεσμα της νέκρωσης των προσβεβλημένων περιοχών του πνεύμονα, μπορούν να σχηματιστούν κοιλότητες διαφόρων μεγεθών (σπηλιές τουλαραιμίας).

Η πρωτοπαθής πνευμονική μορφή της τουλαραιμίας θα πρέπει να διακρίνεται από τη δευτεροπαθή μορφή, η οποία αναπτύσσεται μεταστατικά και μπορεί να ενταχθεί σε οποιαδήποτε μορφή της νόσου σε μεταγενέστερη ημερομηνία.

Τα συμπτώματα της πνευμονικής τουλαραιμίας εξαφανίζονται εντελώς με έγκαιρη και σωστή θεραπεία · η θνησιμότητα δεν υπερβαίνει τα δέκατα του ενός τοις εκατό (στο παρελθόν - έως και 5%), αλλά χαρακτηρίζεται από μια μακρά (έως και 2 μήνες) πορεία, ανάπτυξη αποστημάτων, βρογχεκτασίες.

Οι υποτροπές, καθώς και η παρατεταμένη πορεία τους, εμφανίζονται συχνά με καθυστερημένη έναρξη ή ανεπαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία. Η ανάπτυξή τους οφείλεται στη μακροχρόνια επιμονή του παθογόνου. Διακρίνονται οι πρώιμες (μετά από 3-5 εβδομάδες) και οι όψιμες (μετά από αρκετούς μήνες ή και χρόνια) υποτροπές. Η βουβωνική τουλαραιμία επανεμφανίζεται συχνότερα: λεμφαδενίτιδα εντοπισμένη κοντά στον πρωτοπαθή βουβωνικό ιστό ή όχι μακριά από αυτόν, ελαφρά δηλητηρίαση, αδυναμία, εφίδρωση, διαταραχή ύπνου. Απουσιάζει πυρετός. μερικές φορές παρατηρείται υποπυρετική κατάσταση. Το μέγεθος του προσβεβλημένου λεμφαδένα είναι συνήθως μικρότερο από ό,τι στην πρωτοπαθή νόσο. η υπερπύκνωση εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά.

Οι επιπλοκές παρατηρούνται συχνότερα στη γενικευμένη μορφή της τουλαραιμίας. Είναι δυνατή η ανάπτυξη λοιμώδους τοξικού σοκ, μηνιγγίτιδας, μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, περικαρδίτιδας, μυοκαρδιακής δυστροφίας, πολυαρθρίτιδας, αυτόνομων νευρώσεων, περιτονίτιδας (λόγω διαπύησης και αυθόρμητου ανοίγματος των μεσεντερίων λεμφαδένων στην κοιλιακή μορφή), διάτρησης του κερατοειδούς, βρογχεκτασιών, αποστήματος και γάγγραινας των πνευμόνων (στην πνευμονική μορφή). Η πορεία οποιασδήποτε μορφής μπορεί να περιπλακεί από πνευμονία τουλαραιμίας.